Laporan Kasus Internsip DHF

PENDAHULUAN

I.

Definisi Demam berdarah dengue (dengue ( dengue haemorrhagic fever /DHF) /DHF) adalah penyakit penyakit infeksi infeksi

yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui melalui gigitan nyamuk  Aedes aegypti dan  Aedes albopictus  albopictus  dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Penyakit ini banyak ditemukan didaerah tropis seperti Asia enggara, !ndia, "ra#il, Amerika termasuk  di seluruh pelosok !ndonesia, ke$uali di tempat%tempat ketinggian lebih dari &''' meter di atas permukaan air laut.&, Demam berdarah dengue di !ndonesia pertama kali di$urigai terangkit di *urabaya  pada tahun &+-, tetapi kepastian virologiknya baru diperoleh pada tahun &+'. Demam  berdarah dengue pada orang deasa dilaporkan pertama kali oleh *andana (&+') yang kemudian se$ara drastis meningkat dan menyebar hampir ke seluruh daerah di !ndonesia. Faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus Demam "erdarah Dengue sangat kompleks, yaitu0 &. Pertum Pertumbuh buhan an pend pendudu uduk k yang yang ting tinggi gi . 1rbanisasi 1rbanisasi yang tidak teren$ana teren$ana dan dan tidak tidak terkendali terkendali 2. idak idak ada kontro kontroll vektor vektor nyamuk nyamuk yang yang efektif efektif di daerah daerah endemis endemis 3. Pening Peningkata katan n saran saranaa trans transpor portasi tasi.. Di !ndonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka  pola teradinya penyakit agak berbeda untuk setipa tempat. Di 4aa pada umumnya infeksi virus dengue teradi mulai aal 4anuari, 4anuari, meningkat meningkat terus sehingga sehingga kasus terbanyak terdapat  pada sekitar bulan April April 5 6ei setiap tahun.

II.

Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang

termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 2' nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 3 7 &'. erdapat 3 serotipe virus tipe yaitu D89%&, D89%, D89%2, dan D89%3 yang semuanya dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n dema demam m deng dengue ue atau atau demam demam berd berdara arah h deng dengue ue keemp keempat at seroty serotype pe ditemukan di !ndonesia dengan D89%2 merupakan se rotype terbanyak. 2 III.

Cara Penularan 1

erdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu yaitu manusi manusia, a, virus virus dan vektor vektor perant perantara. ara.:i :irus rus dengue dengue ditula ditularkan rkan kepada kepada manusi manusiaa melalui melalui nyamu nyamuk k Aedes aegypti aegypti,, aedes aedes albopi albopi$tu $tus, s, aedes aedes polyn polynesie esiensis nsis dan beberap beberapaa spesies yang lain dapat uga menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang  berperan. Aedes tersebut mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. ;emudian virus yang berada dikelenar liur berkembang biak  dalam aktu - 5 &' hari (e7trinsi$ (e7trinsi$ in$ubationperiod in$ubationperiod)) sebelum sebelum dapat di tularkan tularkan kembali  pada manusia pada saat gigitan berikutnya. *ekali virus dapat masuk dan berkembang  biak di dalam tubuh nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Ditubuh manusia, virus memerlukan aktu masa tunas 3 5  hari (intrinsi$ in$uba in$ubatio tion n period period)) sebelum sebelum menimb menimbulk ulkan an penya penyakit. kit. Penula Penularan ran dari dari manusi manusiaa kepada kepada nyamuk nyamuk dapat teradi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami mengalami viremia, viremia, yaitu  hari sebelum panas sampai < hari setelah demam timbul. 2

IV.

Patogenesis :irus :irus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk n yamuk dan infeksi pertama kali mungkin memberi geala seperti DD. =eaksi tubuh merupakan reaksi yang biasa terlihat

 pada infeksi oleh virus. =eaksi yang amat berbeda akan tampak bila seseorang mendapat infe infeks ksii beru berula lang ng deng dengan an tipe tipe viru viruss deng dengue ue yang yang berla berlain inan an.. =e%in =e%infek feksi si ini ini akan akan menyebabkan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, antibodi, sehingga sehingga menimbulka menimbulkan n konsentrasi konsentrasi kompleks antigen antibodi (kompleks virus antibodi) yang tinggi. 2,3 erdapatnya komplek virus%antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal sebagai  berikut 0&,< &. ;omp ;omplek lekss viru virus%a s%ant ntib ibod odii akan akan meng mengak akti tiva vasi si siste sistem m komp komplem lemen en,, bera beraki kiba batt dilepa dilepaska skanny nnyaa anafila anafilatok toksin sin >2a dan >< >2 dan >< menurun masing%masing sebanyak 22? dan -+?. 9yata 9yata pada pada DHF pada masa masa renata renatan n terdap terdapat at penuru penurunan nan kadar  kadar  komplemen komplemen dan dibebaskan dibebaskannya nya anafilatoksi anafilatoksin n dalam umlah -besar, alupun  plasma mengandung inaktivator ampuh terhadap anafilatoksin, >2a Dan $2a >2a dan dan >
2

membebaskan histamin dan ini terbukti dengan ditemukannya kadar histamin yang meningkat dalam air seni 3 am pada pasien DHF. . imbul mbulny nyaa agre agrega gasi si trom trombo bosi sitt yang ang mele melepa pask skan an ADP akan akan meng mengal alam amii metamo metamorfo rfosis. sis. romb rombosi ositt yang yang mengala mengalami mi kerusa kerusakan kan metamo metamorfo rfosis sis akan akan dimusnahka dimusnahkan n oleh sistem retikuloend retikuloendotel otel dengan dengan berakibat berakibat trombositop trombositopenia enia hebat dan perdarahan. Pada keadaan agregasi, trombosit akan melepaskan amin vasoaktif vasoaktif (histamin (histamin dan serotonin) serotonin) yang bersifat meninggika meninggikan n permeabilitas permeabilitas kapi kapiler ler dan dan melep melepask askan an trom trombo bosi sitt fakto faktorr !!! !!! yang yang meran merangs gsan ang g koag koagul ulasi asi intravaskular.

2. eradi eradinya nya aktivasi aktivasi faktor faktor Hageman (faktor (faktor @!!) @!!) dengan akibat akibat akhir akhir teradinya teradinya  pembekuan intravaskular intravas kular yang meluas. Dalam proses aktivasi ini, plasminogen akan menadi plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin yang  penghan$uran fibrin menadi fibrin degradation produ$t. Disamping itu aktivasi akan akan merangs merangsang ang sistem sistem kinin kinin yang yang berper berperan an dalam dalam proses proses mening meninggin ginya ya  permeabilitas dinding pembuluh darah.

V.

Manifestasi Klinik  !nfek !nfeksi si viru viruss deng dengue ue memp mempun unya yaii spe$t spe$tru rum m klin klinis is yang yang luas luas mula mulaii dari dari ansimtomatik (silent dengue infection), demam dengue dengue (DD), demam berdarah dengue dengue ( D"D), D"D), dan demam berdar berdarah ah dengue dengue disertai disertai syok syok ( dengue dengue syok 

sindrom,D**). ,2 !. DD  Demam akut selama % hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut0    ! !. 

9yeri kepala, kepala, nyeri nyeri retroorbita, retroorbita, mialgia, mialgia, manifest manifestasi asi perdara perdarahan, han, dan leukopenia. leukopenia. Dapa Dapatt dise disert rtai ai trom trombo bosi sito tope peni nia. a. Hari Hari ke%2%< ke%2%< BBC BBC fase fase pemuli pemulihan han (saat (saat suhu suhu turun) turun),, klinis klinis memb membaik. aik. D"D Demam Demam tinggi tinggi mend mendada adak k selama selama % hari hari disertai disertai nyeri nyeri kepala, kepala, nyeri nyeri retroo retroorbi rbita, ta,



mialgia dan nyeri perut. 1i torn torni iu uet posit ositif if.. =uam =uam kuli kulitt 0 petek petekia iae, e, ekim ekimos osis, is, purp purpur ura. a. Perdar Perdaraha ahan n mukosa/s mukosa/salu aluran ran $erna/s $erna/salu aluran ran kemih kemih 0 epistaks epistaksis, is, perda perdaraha rahan n gusi, gusi,

 

hematemesis, melena, hematuri. Hepatomegali. Perem Perembes besan an plasma plasma00 efus efusii pleu pleura ra,, efusi efusi peri perika kard rd,, atau atau perem perembe besan san ke rongga rongga

 

 peritoneal.  rombosit sitopeni enia.  Hemokonsentrasi. 3



Hari ari ke 2%< 2%< BB BBC C fase fase kriti ritiss (saa (saatt suh suhu turu turun) n),, per peral alan anan an peny enyakit akit dapat apat

 berkembang menadi syok  ! ! !. D** 6anifestasi klinis seperti D"D, disertai kegagalan sirkulasi (syok). Eeala syok 0     

Anak Anak gelisa gelisah, h, hing hingga ga terad teradii penur penuruna unan n kesad kesadaran aran,, sianos sianosis. is. 9afas 9afas $epa $epat, t, nadi nadi teraba teraba lemb lembut ut hing hingga ga tida tidak k terab teraba. a. ekana ekanan n dara darah h turu turun, n, tekana tekanan n nadi nadi  &' &' mmHg mmHg.. Akra Akrall din dingi gin, n, $apil $apilla lary ry refill refill turu turun. n. Diur Diures esis is turu turun, n, hing hingga ga anur anuria ia

Deraat D"D menurut GH ahun ahun &+< 0  Derajat I : Demam diikuti geala tidak spesifik. *atu%satunya manifestasi perdarahan adalah

tes torniuet yang positif atau mudah memar. Derajat II : Eeala yang ada pada tingkat ! ditambah dengan perdarahan spontan. Perdarahan

 bisa teradi di kulit atau di tempat lain. Derajat III: ;egagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang $epat dan lemah, tekanan

nadi menurun ('mmHg) atau hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. Derajat IV : *yok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak 

dapat diperiksa.

IV.

Diagnosis

;riteria ;linis "erdasarkan ;riteria GH &+
. Hemokonsentrasi (kadar Ht K '? dari orang normal) Diangnosis D"D bila terdapat minimal dua geala klinis ditambah  geala laboratoris.

V. PENATALAKANAAN PENATALAKANAAN Pengobatan D"D bersifat suportif simptomatik dengan tuuan memperbaiki sirkulasi dan men$egah timbulnya renatan dan timbulnya ;oagulasi !ntravaskuler Diseminata (;!D). 

Penatalaksanaan Penatalaksanaan De!a! "er#ara$ Dengue

Perb Perbed edaa aan n

pato patofi fisi siol olog ogik ik

utam utamaa

anta antara ra

Dema Demam m

Deng Dengue ue/D /Dem emam am

"erd "erdar arah ah

Dengue/Demam *yok sindrom dan penyakit lain, ialah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma, dan gangguan hemostasis. Penatalaksanaan fase demam pada Demam "erdarah Dengue dan Demam Dengue tidak auh berbeda, bersifat simptomatik dan suportif yaitu pemberian $airan oral untuk men$egah dehidrasi. 6asa kritis ialah pada atau setelah hari sakit yang ketiga yang memperlihatkan memperlihatkan penurunan penurunan taam hitung trombosit dan peningkatan taam hematokrit yang menunukkan adanya kehilangan $airan, bservasi tanda vital, kadar hematokrit, trombosit dan umlah urin  am sekali (minimal &  am sekali) perlu dilakukan. ;un$i keberhasilan pengobatan D"D ialah ketepatan volume repla$ement atau penggantian volume, sehingga dapat men$egah syok. , "ila "ila pada pada syok syok D"D D"D tida tidak k berh berhasi asill diata diatasi si selam selamaa 2' meni menitt deng dengan an resu resusit sitasi asi kristaloid maka $airan koloid harus diberikan (ada 2 enis Ldekstan, gelatin dan hydro7y ethyl star$h) sebanyak &'%2'ml/kg""/am.setelah teradi perbaikan, segera $airan ditukar kembali dengan kristaloid. Apabila setelah pemberian $airan resusitasi kristaloid dan koloid syok  masih menetap sedangkan kadar hematokrit turun, diduga telah teradi perdarahan, maka dianurkan dianurkan pemberian transfusi darah segar. segar. *etelah keadaan keadaan klinis membaik, tetesan $airan kristaloid dikurangi bertahap sesuai dengan keadaan klinis dan kadar hematokrit. Pemberian suspensi trombosit umumnya diperlukan dengan pertimbangan bila teradi perdarahan se$ara klinis. "ila diperlukan suspense trombosit maka pemberiannya diikuti dengan pemberian fresh fresh fro# fro#en en plasm plasmaa (FFP (FFP)) yang masih masih meng mengan andu dung ng fakt faktor or%f %fak akto torr pemb pembek ekuan uan untu untuk  k  men$egah agregasi trombosit yang lebih hebat. "ila kadar hemoglobin rendah dapat pula diberikan  pa$ked red $ell (P=>). *etelah *etelah fase krisis krisis terlamp terlampau, au, $airan $airan ekstra ekstravask vaskula ularr akan akan masuk masuk kembal kembalii dalam dalam intrav intravask askula ularr sehing sehingga ga perlu perlu dihenti dihentikan kan pember pemberian ian $airan $airan intrav intravena ena untuk untuk men$eg men$egah ah

5

teradinya edem paru. Pada fase penyembuhan (setelah hari ketuuh) bila terdapat penurunan kadar kadar hemogl hemoglobi obin, n, bukan bukan berarti berarti perdar perdaraha ahan n tetapi tetapi teradi teradi hemodi hemodilus lusii sehing sehingga ga kadar  kadar  hemoglobin akan kembali ke aal seperti saat anak masih sehat. Pada anak yang aalnya menderita anemia akan tampak kadar hemoglobin rendah, hati%hati tidak perlu diberikan transfusi.,

Alogaritma penatalaksanaan D"D deraat !! &

6

Alogaritma penatalaksanaan D"D deraat !!!&

7

VI.

Ko!%likasi &.  8nsefalopati dengue dapat teradi pada D"D dengan maupun tanpa syok.

8nse 8nsefa falo lopa pati ti deng dengue ue dapa dapatt ter terad adii pada pada D"D D"D deng dengan an maup maupun un tanp tanpaa syok,$ syok,$end enderu erung ng teradi teradi edema edema otak otak dan alkalos alkalosis, is, maka maka bila bila syok syok teratasi teratasi $airan $airan diganti dengan $airan yang tidak mengandung H>2%, dan umlah $airan harus segera dikurangi. Marutan laktar ringer dekstrosa segera ditukar dengan larutan 9a$l (',+?) 0 glukosa (
&''mg/kg &''mg/kgbb/ha bb/hari ri N kloramfeniko kloramfenikoll < mg/kgbb/ha mg/kgbb/hari). ri). 1sahakan 1sahakan tidak memberikan memberikan obat%obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, anti muntah) untuk mengurangi  beban detoksifikasi obat dalam hati. . ;ela ;elain inan an Ein Eina all ;elain ;elainan an ginal ginal akibat akibat syok syok yang yang berkep berkepan anang angan an dapat dapat teradi teradi gagal gagal ginal ginal akut.Dalam keadaan syok harus yakin benar baha penggantian volume intravas$ular  telah telah bena benar% r%be bena narr terp terpen enuh uhii deng dengan an baik baik.. Apabi pabila la diur diuresi esiss belu belum m men$ men$uk ukup upii ml/kg ml/kgbb/ bb/am, am, sedang sedangkan kan $airan $airan yang yang diberik diberikan an sudah sudah sesuai sesuai kebutu kebutuhan han,, maka maka selanutnya furosemid & mg/kgbb dapat diberikan. Pemantauan tetap dilakukan untuk   umlah diuresis, kadar ureum, dan kreatinin. etapi etapi apabila diuresis tetap belum men$ukupi, pada umumnya syok uga belum dapat dikoreksi dengan baik, maka  pemasangan >:P ($entral venous pressure) perlu dilakukan untuk pedoman  pemberian $airan selanutnya. 2. 8dema pa paru 8dema paru adalah komplikasi yang mungkin teradi sebagai akibat pemberian $airan yang berlebihan. Pemberian $airan pada hari sakit ketiga sampai kelima sesuai  panduan yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan edema paru oleh karena  perembesan plasma masih teradi. etapi etapi pada saat teradi reabsorbsi plasma dari ruang ekstravaskular, ekstravaskular, apabila $airan diberikan diberikan berlebih berlebih (kesalahan (kesalahan teradi bila hanya melihat melihat penuru penurunan nan hemogl hemoglobi obin n dan hemato hematokri kritt tanpa tanpa memper memperhat hatika ikan n hari hari sakit), sakit),  pasien akan mengalami distress pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan ditunang dengan gambaran edem paru pada foto roentgen dada.

LAP'(AN KAU IDENTITA :

 9A6A

0 An. An. !A

489!* ;8MA6!9

0 Maki%Maki 9



A9EEA A9EEAM M MAH!=/16 MAH!=/161= 1= 0 '& Agustu Agustuss ''/ & ahun ahun "8=A GA;1 MA MAH!=

0 -'' gr gram

PA=1*/M8H

0 *pontan letak belakang kepala/ bidan

;8"A9E*AA9

0 !ndonesia

AEA6A

0 !slam

 9A6A !"1/161=

0 9y. OE/ 2' tahun

P8;8=4AA9 !"1

0 !bu =umah angga

 9A6A AOAH/161= AH/161=

0 n. "A/ 22 tahun tahun

P8;8=4AA9 AOAH

0 Petani

P89D!D!;A9 AOAH

0 *6P

D89EA9 D!AE9*A

0 DHF Erade !!!

naik turun turun KELUHAN UTAMA :  Panas naik

P8=;AG!9A9 P8=;AG!9A9 !

P8=;AG!9A9 P8=;AG!9A9 !

seak seak  < hari hari sebelum sebelum masuk masuk rumah rumah sakit, sakit,

 perdarahan hidung & hari *6=* Panas dialami penderita seak  < hari sebelum masuk rumah sakit. Panas teraba tiba% tiba tinggi. tinggi. Penderita Penderita lalu minum obat penurun panas, dengan obat penurun penurun panas demam turun tapi tapi tidak tidak sampai sampai normal normal,, kemudi kemudian an naik naik lagi. lagi. Panas Panas tidak tidak diserta disertaii dengan dengan keang keang dan menggi menggigil gil.. Perdar Perdarahan ahan dari dari hidung hidung & hari hari sebelum sebelum masuk masuk rumah rumah sakit. sakit. "atuk "atuk bringu bringuss disangkal

10

6ual muntah disangkal  9afsu makan turun seak sakit. A9A698*!* A98 9A 9 AAM AM 0 A9> di puskemas tidak teratur sebanyak < kali *untikan   kali *elama hamil ibu penderita dalam keadaan sehat

P89OA;! OA9E *1DAH P8=9AH D!AMA6! 0 6orbili

0%

:ari$ella

0N

Pertussis

0%

Diarrhea

0N

>a$ing

0%

"atuk/Pilek

0N

IMUNIAI

DA*A=

1MA9EA9

!

!!

! !!

">E

N

N

N

PM!

N

N

N

DP

N

>A6PA;

N

N

N 11

!

!!

!! !

H8PA!!*

N

N

N

PEME(IKAAN )IIK 

1mur

0 & tahun

"erat "adan

0 3< kg

inggi "adan

0 &3 $m

;eadaan umum

0 tampak sakit sedang

Ei#i

0 baik  

*ianosis

0 ( %)

Anemia

0 ( %)

!kterus

0 (%)

;eang

0 (%)

;eadaan mental

0 ;ompos 6entis

:ital sign 0 ensi0 -'/' mmHg ;ulit

90 &-7/menit

==0 -7/menit

0 Garna arna

0 sao sao matang matang

Mapisan lemak

0 $ukup

urgor urgor

0 kembali $epat

 e  edema

0 ( %)

;epala0

"entuk

0 normo$ephal

12

*"0 2,Q>

=ambut

0 hitam, tidak mudah di$abut

1bun%ubun

0 menutup

6ata 6ata

0 87o 87oph phta talmu lmuss / 8nop 8nopht htalm almus us %/%, %/%, ekanan ekanan bola mata 0 normal pada perabaan ;onungtiva 0 anemis %/% *klera 0 ikterik %/% =efleks kornea 0 normal normal Pupil 0 bulat, bulat, isokor, refleks $ahaya N/N Mensa 0 ernih Fundus 0 tidak tidak dievaluasi dievaluasi :isus :isus 0 tidak dievaluasi Eerakan 0 normal

elinga elinga 0 sekret %/% Hidung 0 sekret %/% 6ulut 0 "ibir 0 sianosis (%) Midah 0 beslag (%) Eigi 0 karies (%) 6ukosa mulut0 basah Eusi 0 perdarahan (%) "au pernapasan 0 foetor (%) enggorokan 0 onsil 0  & % & hiperemis (%)  Faring 0 hiperemis (%) Meher 0 rakea

0 letak ditengah 13

;elenar

0 pembesaran ;E" (%)

;aku kuduk 0 (%) hora7

0 Paru aru%par %paru u

0 !n !nspek speksi si 0 sim simet etri ris, s, retr retrak aksi si (%) (%) Palpasi 0 stem fremitus kanan B kiri Perkusi 0 sonor kanan B kiri

Auskultasi 0 *P "ronkovesikuler, =honki %/% ,Ghee#ing %/% 4antung

0 Detik antung 0 &-7/menit !ktus kordis kordis 0 tidak tampak  "atas kiri 0 Minea midklavikularis sinistra "atas kanan 0 Minea parasternalis de7tra "atas atas 0 !>* !!%!!!

"ising 0 (%) Abdo Abdome men n

0 "en "entu tuk k 0 $emb $embun ung, g, lema lemas, s, bisi bising ng usus sus (N) (N) norm normal al Main%lain 0 nyeri tekan epigastrium (N) Mien 0 tidak teraba Hepar0 tidak teraba

Eenitalia

0 Maki%laki normal

;elenar

0 pembesaran (%)

Anggota gerak 0 akral hangat, >=  R ulang

0 deformitas (%)

=eflek leks

0 =ef =eflleks fi fisio siologis N/ N/N, =e =efle fleks pa patologis gis %/ %/% 14

DIA*N'I

Diagnosis

0 DH DHF grade !!!

TE(API

% !:FD =M '$$/kg""/se$epatnya, selanutnya sesuai protokol % para$etamol 27 <''mg k/p % !n asam traneksamat 27 & iv k/p % oralit ad lib % imboost &7& tab % P$v 5 rombosit rombosit rutin/  am % bs :* / am

(EUME

Anak laki%laki, & tahun, "" 3< ;g, " &3 $m 6=* 2'/&/'&< ;eluhan0 Panas naik turun seak  < hari sebelum masuk rumah sakit, perdarahan dari hidung & hari *6=* ;10 ;10 tam tampa pak k sak sakit it sed sedang ang D0 -'/' mmHg

;es0 es0 ;o ;ompos mpos menti entiss

90 &-7/menit

=0 -7/menit

;epala0 konuntiva anemis %/%, sklera ikterus %/%, P>H (%), hora70 simetris, retraksi (%)  >or0 bising (%)

15

*"0 2,< o>

 Pulmo0 *p. "ronkovesikuler, =h %/%, Gh %/% Abdomen0 $embung, lemas, "1 (N) 9, 98(N) Hepar0 tidak teraba

Mien0 tidak teraba

8kstremitas0 akral dingin, >= I R % erapi !:FD =M '$$/kg""/se$epatnya, selanutnya sesuai protokol % para$etamol 27 <''mg k/p % !n asam traneksamat 27 & iv k/p % ralit ad lib % !mboost 7& tab % =anitin @& in % P$v rutin/  am

Hasil laboratorium0 Hematokrit

0 32,-

Hb

0 &<,&

Meukosit

0 &''/mm2

rombosit

0 -.'''/mm 2

DD= (%) G!DAM (%)

)'LL'+ UP

2'/&/'&<

4am 2.'' G!A

* 0 Demam (%), Akral dingin dingin (%), 9yeri uluh hati (N) 16

P>:0 3? rombosit0-'.'''/mm rombosit0-' .'''/mm 2  0 ;1 ; 1 0 ampak sakit sedang, D0 &''/'

90 &&'7/m

;es 0 >6 =0 '7/m

*0 2,- '>

;ep 0 $on.an %/%, s$l i$t %/%, P>H %/% ho 0 *imetris, retraksi (%) Pulmo 0 *p. "ronkovesikuler, =h %/%, Gh%/% Abd 0 Datar, lemas, "1(N) 9,98(N) 87t 0 Akral hangat, >=R A 0 DHF Erade !!! P 0 % !F:D =M &' $$/kg""/amB 2' $$/am %

 Terapi  Terapi lain lanjut

2&/&/'&<

4am '.'' G!A

* 0 Demam (%), Akral dingin (%), 9yeri uluh hati (N)

P>:0 2-,-? rombosit0+'.'''/m2

 0 ;1 0 ampak sakit, D0 &''/-'

90 +7/m

;es 0 >6 =0 &-7/m

;ep 0 $on.an %/%, s$l i$t %/%, P>H %/% ho 0 *imetris, retraksi (%) Pulmo 0 *p. "ronkovesikuler, =h %/%, Gh%/% Abd 0 Datar, lemas, "1(N) 9, H0 ttb M0 ttb 87t 0 Akral hangat, >=R

17

*0 2, '>

2&/&/'&<

4am &.'' G!A

* 0 Demam (%), Akral dingin (%), 9yeri uluh hati (N)

P>:0 2-,-? rombosit0+'.'''/m2

 0 ;1 0 ampak sakit, D0 &''/-'

;es 0 >6

90 +7/m

=0 &-7/m

*0 2,< '>

;ep 0 $on.an %/%, s$l i$t %/%, P>H %/% ho 0 *imetris, retraksi (%) Pulmo 0 *p. "ronkovesikuler, =h %/%, Gh%/% Abd 0 Datar, lemas, "1(N) 9 ,98 (N), H0 ttb M0 ttb 87t 0 Akral hangat, >=R P 0 % !F:D =M $$/kg""/amB 3 3 $$/amB 3%< gtt/ mnt makro %

 Terapi  Terapi lain lanjut

2&/&/'&<

4am '.'' G!A

* 0 Demam (%), Akral dingin (%), 9yeri uluh hati (%)

P>:0 23? rombosit 0 &'&.'''/mm2

 0 ;1 0 ampak sakit, D0 &''/'mmHg

;es 0 >6 90 +-7/m

=0 37/m

;ep 0 $on.an %/%, s$l i$t %/%, P>H %/% ho 0 *imetris, retraksi (%) Pulmo 0 *p. "ronkovesikuler, =h %/%, Gh%/% Abd 0 Datar, lemas, "1(N) 9, H0 ttb M0 ttb 87t 0 Akral hangat, >=R

18

*0 2,' '>

A 0 DHF Erade !!! P 0 % !F:D =M <$$/kg""/amB &'$$/am %

 Terapi  Terapi lain lanjut

&//'&<

4am .'' G!A

* 0 Demam (%), 9yeri uluh hati (%)

P>:0 23?

trombosit0&'&.'''/mm2  0 ;1 0 ampak sakit, D0 +'/'mmHg

;es 0 >6

90 &''7/m

=0 37/m

*0 2,' '>

;ep 0 $on.an %/%, s$l i$t %/%, P>H %/% ho 0 *imetris, retraksi (%) Pulmo 0 *p. "ronkovesikuler, =h %/%, Gh%/% Abd 0 Datar, lemas, "1(N) 9, H0 ttb M0 ttb 87t 0 Akral hangat, >=R A 0 DHF Erade !!! P 0 % !F:D =M <$$/kg""/amB &'$$/am % %

Ranitidin stop  Traneksamat  Traneksamat inj stop

PEM,AHAAN Diag Diagno nosis sis pada pada kasu kasuss ini ini adala adalah h demam demam berd berdar arah ah deng dengue ue grad gradee !!!, !!!, diteg ditegak akan an  berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik fis ik dan pemeriksaan penunuang. Pada pasien ini dari hasil anamnesis anamnesis didapatkan didapatkan panas dialami penderita seak  < hari sebelum masuk rumah sakit. Panas teraba tiba% tiba tinggi, Panas tidak disertai dengan keang dan menggigil. Panas tidak turun sampai normal normal dengan dengan pemberian pemberian obat penurun penurun panas. Perdarahan Perdarahan dari hidung hidung dialami dialami seak  & hari sebelum sebelum masuk rumah sakit,riayat sakit,riayat trauma atau menggaruk menggaruk hidung disang disangkal kal pasien pasien,, Perdar Perdaraha ahan n teradi teradi bersam bersamaan aan dengan dengan demam, demam, dari dari pemerik pemeriksaan saan fisik  fisik  19

ditemu ditemukan kan nadi nadi teraba teraba $epat $epat yaitu yaitu &-7/m &-7/meni enit, t, tekana tekanan n darah darah -'/' -'/' mmHg, mmHg, dari dari hasil hasil laboratorium laboratorium didapatkan didapatkan hematoktrit hematoktrit 3
Eambar &. Demam bifasik pada D"D 

.

6ani 6anife festa stasi si perd perdara araha han n0 a. ui torniket (N)  b. pete$hie, ekhimosis ataupun purpura $. perdarahan mukosa traktus gastrointestinal, epistaksis, perdarahan gusi 2. Hepa Hepato tome meg gali. ali.

;riteria Maboratorium0 &. .

rombo rombositop sitopenia enia (umla (umlah h trombosit trombosit  &''.''' &''.'''/ml). /ml). Hemokonsen Hemokonsentrasi, trasi, dilihat dilihat dari dari peningka peningkatan tan hematokri hematokritt C'? menurut menurut standar umur dan enis kelamin.

Pembagian Deraat D"D menurut GH ahun ahun &+< 0 & Derajat I : Demam diikuti geala tidak spesifik. *atu%satunya manifestasi perdarahan adalah

tes torniuet yang positif atau mudah memar. Derajat II : Eeala yang ada pada tingkat ! ditambah dengan perdarahan spontan. Perdarahan

 bisa teradi di kulit atau di tempat lain.

20

Derajat III: ;egagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang $epat dan lemah, tekanan

nadi menurun ('mmHg) atau hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. Derajat IV : *yok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak 

dapat diperiksa. Dua geala klinis pertama ditambah  geala laboratoris dianggap $ukup untuk  menegakkan diagnogsis kera D"D.

Eambar . Patogenesis Dan *pektrum ;linis D"D (GH, &++) -

Etiologi Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 2' nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 3 7 &'. erdapat 3 serotipe virus tipe yaitu D89%&, D89%, D89%2, dan D89%3 yang semuanya dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n dema demam m deng dengue ue atau atau demam demam berd berdara arah h deng dengue ue keemp keempat at seroty serotype pe ditemukan di !ndonesia dengan D89%2 merupakan se rotype terbanyak. 2,3

Cara Penularan

21

erdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara.:irus dengue ditularkan kepada manusia melalui nyamuk  Aedes aegypti, aedes albopi$tus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat  uga menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang berperan. Aedes tersebut mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. ;emudian virus yang berada dikelenar liur berkembang biak dalam aktu - 5 &' hari (e7trin (e7trinsi$ si$ in$uba in$ubatio tionpe nperio riod) d) sebelu sebelum m dapat dapat di tularka tularkan n kembal kembalii pada pada manusi manusiaa pada pada saat gigitan gigitan berikutny berikutnya. a. *ekali *ekali virus dapat masuk dan berkembang berkembang biak di dalam tubuh nyamuk  tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). <,  Ditubuh manusia, virus memerlukan aktu masa tunas 3 5  hari (intrinsi$ in$ubation period) sebelum menimbulkan  penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk dapat teradi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu  hari sebelum panas sampai < hari setelah demam timbul. 

Patogenesis :irus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama kali mungkin memberi geala seperti DD. =eaksi tubuh merupakan reaksi yang biasa terlihat  pada infeksi oleh virus. =eaksi yang amat berbeda akan tampak bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. =e%infeksi ini akan menyebabkan suatu suatu reaksi reaksi anamne anamnestik stik antibo antibodi, di, sehing sehingga ga menimb menimbulk ulkan an konsen konsentras trasii komple kompleks ks antige antigen n antibodi (kompleks virus antibodi) yang tinggi.  erdapatnya komplek virus%antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal sebagai  berikut 0 3. ;omp ;omplek lekss viru virus%a s%ant ntib ibod odii akan akan meng mengak akti tiva vasi si siste sistem m komp komplem lemen en,, bera beraki kiba batt dilepa dilepaska skanny nnyaa anafila anafilatok toksin sin >2a dan >< >2 dan >< menurun masing%masing sebanyak 22? dan -+?. 9yata 9yata pada pada DHF pada masa masa renata renatan n terdap terdapat at penuru penurunan nan kadar  kadar  komplemen komplemen dan dibebaskan dibebaskannya nya anafilatoksi anafilatoksin n dalam umlah -besar, alupun  plasma mengandung inaktivator ampuh terhadap anafilatoksin, >2a Dan $2a >2a dan dan >
22

membebaskan histamin dan ini terbukti dengan ditemukannya kadar histamin yang meningkat dalam air seni 3 am pada pasien DHF. <. imbul mbulny nyaa agre agrega gasi si trom trombo bosi sitt yang ang mele melepa pask skan an ADP akan akan meng mengal alam amii metamo metamorfo rfosis. sis. romb rombosi ositt yang yang mengala mengalami mi kerusa kerusakan kan metamo metamorfo rfosis sis akan akan dimusnahka dimusnahkan n oleh sistem retikuloend retikuloendotel otel dengan dengan berakibat berakibat trombositop trombositopenia enia hebat dan perdarahan. Pada keadaan agregasi, trombosit akan melepaskan amin vasoaktif vasoaktif (histamin (histamin dan serotonin) serotonin) yang bersifat meninggika meninggikan n permeabilitas permeabilitas kapi kapiler ler dan dan melep melepask askan an trom trombo bosi sitt fakto faktorr !!! !!! yang yang meran merangs gsan ang g koag koagul ulasi asi intravaskular.

. eradi eradinya nya aktivasi aktivasi faktor faktor Hageman (faktor (faktor @!!) @!!) dengan akibat akibat akhir akhir teradinya teradinya  pembekuan intravaskular intravas kular yang meluas. Dalam proses aktivasi ini, plasminogen akan menadi plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin yang  penghan$uran fibrin menadi fibrin degradation produ$t. Disamping itu aktivasi akan akan merangs merangsang ang sistem sistem kinin kinin yang yang berper berperan an dalam dalam proses proses mening meninggin ginya ya  permeabilitas dinding pembuluh darah.

Eambar 2. Hipotesis infeksi sekunder

-

Pe!eriksaan Pe!eriksaan Penunjang Pemeri Pemeriks ksaa aan n labo laborat rator oriu ium m melip meliput utii kada kadarr hemo hemogl glob obin in,, kada kadarr hema hemato tokr krit, it, uml umlah ah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (seak hari ke 2). rombositopenia umumnya diumpai pada hari ke 2%seak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai diumpai mulai hari ke 2 demam.< Pada Pada D"D D"D yang yang diserta disertaii manifes manifestasi tasi perdar perdarahan ahan atau ke$uri ke$urigaan gaan teradi teradiny nyaa ganggu gangguan an 23

koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (P, AP, Fibrinogen, D%Dimer, atau FDP). FDP). Pemerik Pemeriksaan saan lain lain yang yang dapat dapat dikera dikerakan kan adalah adalah albumi albumin, n, *E/* *E/*EP EP,, ureum/ ureum/ kreatin kreatinin. in. 1ntuk 1ntuk membuk membuktik tikan an etiolog etiologii D"D, D"D, dapat dapat dilaku dilakukan kan ui diagno diagnosti$ sti$ melalu melaluii  pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga enis ui etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. 9amun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, aktu yang lama (lebih dari &5 minggu), serta biaya yang relatif mahal. leh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse transcriptionpolymerase chain reaction (=%P>=). + Pemerik Pemeriksaan saan =%P =%P>= >= memberi memberikan kan hasil hasil yang yang lebih lebih sensiti sensitiff dan lebih lebih $epat $epat bila bila diband dibanding ingkan kan dengan dengan isolas isolasii virus, virus, tapi tapi pemeri pemeriksa ksaan an ini uga uga relatif relatif mahal mahal serta serta mudah mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi !g6 dan !gE%anti dengue. !munoserologi berupa !g6 terdeteksi mulai hari ke 2%<, meningkat sampai minggu ke 2 dan menghilang setelah '%+' hari. Pada infeksi primer, !gE mulai terdeteksi pada hari ke &3, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke . *alah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spes spesif ifik ik viru viruss Deng Dengue ue,, yaitu aitu anti antige gen n nons nonstr truc uctu tura rall pro protein tein 1 (9*& (9*&). ). Antig ntigen en 9*& 9*& diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. 6asih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai mengenai berapa lama antigen 9*& dapat terdeteksi terdeteksi dalam darah. *ebuah kepustakaan men$atat dengan metode 8M!*A, antigen 9*& dapat terdeteksi dalam kadar tinggi seak hari pertama sampai hari ke & demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke < pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen 9*& dengan metode 8M!*A uga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (--,? dan &''?). + leh karena berbagai keunggulan tersebut, GH menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen  9*& sebagai ui dini terbaik untuk pelayanan primer. Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan 1*E.

Penatalaksanaan Pada Pada dasarny dasarnyaa terapi terapi D"D adalah adalah bersifa bersifatt suport suportif if dan simtom simtomati atis. s. Penatal Penatalaks aksana anaan an dituukan dituukan untuk untuk mengganti mengganti kehilangan $airan akibat kebo$oran kebo$oran plasma dan memberikan memberikan

24

terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi$airan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik se$ara klinis maupun laboratoris. Proses kebo$oran kebo$oran plasma plasma dan teradinya trombositopenia trombositopenia pada umumnya umumnya teradi antara hari ke 3 hingga  seak demam berlangsung. Pada hari ke% proses kebo$oran plasma akan  berkurang dan $airan $air an akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. erapi erapi $airan pada kondis kondisii tersebu tersebutt se$ara se$ara bertah bertahap ap dikura dikurangi ngi.. *elain *elain pemant pemantaua auan n untuk untuk menilai menilai Apaka Apakah h  pemberian $airan sudah $ukup atau kurang, pemantauan terhadap kemungkinan teradinya keleb kelebih ihan an $airan $airan serta serta tera teradi diny nyaa efusi efusi pleu pleura ra ataup ataupun un asite asitess yang masif masif perl perlu u selalu selalu diaspadai. &' erapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang  berat) dan pemberian makanan dengan kandung%an gi#i yang $ukup, lunak dan tidak  mengandung #at atau bumbu yang mengiritasi saluaran $erna. *ebagai terapi simptomatis, dapat dapat diberi diberikan kan antipir antipiretik etik berupa berupa paraset parasetamo amol, l, serta serta obat obat simpto simptomat matis is untuk untuk mengat mengatasi asi keluha keluhan n dispep dispepsia. sia. Pember Pemberian ian aspirin aspirin ataupun ataupun obat obat anti anti inflama inflamasi si nonster nonsteroid oid sebaik sebaiknya nya dihi dihind ndar arii kare karena na beri berisi siko ko ter terad adin iny ya perd perdar arah ahan an pada pada salu salura ran n $ern $ernaa baga bagaia ian n atas atas (lambung/duodenum (lambung/duodenum). ).&' Protok Protokol ol pember pemberian ian $airan $airan sebaga sebagaii kompon komponen en utama utama penatal penatalaks aksana anaan an D"D deasa deasa mengikuti < protokol,menga$u pada protokol GH. Protokol ini terbagi dalam < kategori, sebagai berikut0&. Penanganan tersangka D"D tanpa syok (gambar 3). . Pemberian $airan pada tersangka D"D deasa di ruang raat (gambar <). 2. Penatalaksanaan D"D dengan peningkatan hematokrit C'? (gambar ). 3. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada D"D deasa <. atalaksana atalaksana sindroma syok dengue pada deasa. (gambar )

Eambar 3. Penanganan tersangka D"D tanpa syok -

25

Eambar <. Pemberian $airan pada tersangka D"D deasa di ruang raat-

Eambar . Penatalaksanaan D"D dengan peningkatan hematokrit C'?

26

-

Eambar . atalaksana sindroma syok dengue pada deasa

-

Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi $airan khususnya pada  penatalaksanaan demam berdarah dengue0 pertama adalah enis $airan dan kedua adalah  umlah serta ke$epatan $airan $a iran yang akan diberikan. ;arena tuuan terapi $airan $a iran adalah untuk  mengganti kehilangan $airan di ruang intravaskular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer  laktat, ringer asetat, $airan salin) maupun koloid dapat diberikan. && GH menganurkan menganurkan terapi kristaloid sebagai $airan standar pada terapi D"D karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. 4enis $airan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di intravaskular,

27

aman dan relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.&%2 *e$ara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana D"D aman aman dan efektif efektif."e ."ebera berapa pa efek sampin samping g yang yang dilapo dilaporka rkan n terkait terkait dengan dengan penggu penggunaa naan n kristaloid kristaloid adalah edema, asidosis asidosis laktat, laktat, instabilitas instabilitas hemodinam hemodinamik ik dan hemokonsen hemokonsentrasi. trasi. ;ristal ;ristaloid oid memilik memilikii aktu aktu bertah bertahan an yang yang singka singkatt di dalam dalam pembul pembuluh uh darah. darah. Pember Pemberian ian larutan =M se$ara bolus (' ml/kg "") akan menyebabkan efek penambahan volume vas$ular  hanya dalam aktu yang singkat sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskul (ekstravaskular) ar) dengan dengan perbanding perbandingan an &02, sehingga dari ' ml bolus tersebut dalam aktu satu am hanya < ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan &< ml masuk ke dalam ruang interstisial. kebo$oran plasma yang teradi serta seberapa auh proses tersebut masih akan berlangsung. Pada kondisi D"D deraat & dan , $airan diberikan untuk kebutuhan rumatan (maintenance) dan untuk mengganti $airan akibat kebo$oran plasma. *e$ara praktis, kebutuhan kebutuhan rumatan pada pasien deasa dengan berat badan <' kg, adalah sebanyak sebanyak kurang kurang lebih ''' ml/3 amL sedangkan pada kebo$oran plasma yang teradi seba%nyak ,<%
Ko!%likasi 8nse 8nsefal falop opati ati deng dengue ue dapa dapatt tera teradi di pada pada D"D D"D deng dengan an maup maupun un tanp tanpaa syok syok.. 8nsefalopati dengue dapat teradi pada D"D dengan maupun tanpa syok,$enderung teradi edema otak dan alkalosis, maka bila syok teratasi $airan diganti dengan $airan yang tidak  mengan mengandun dung g H>2%, H>2%, dan umlah umlah $airan $airan harus harus segera segera dikuran dikurangi. gi. Maruta Marutan n laktar laktar ringer  ringer 

28

dekstrosa segera ditukar dengan larutan 9a$l (',+?) 0 glukosa (:P ($entral venous pressure) perlu dilakukan untuk pedoman  pemberian $airan selanutnya. <. 8dema pa paru 8dema paru adalah komplikasi yang mungkin teradi sebagai akibat pemberian $airan yang berlebihan. Pemberian $airan pada hari sakit ketiga sampai kelima sesuai  panduan yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan edema paru oleh karena  perembesan plasma masih teradi. etapi etapi pada saat teradi reabsorbsi plasma dari ruang ekstravaskular, ekstravaskular, apabila $airan diberikan diberikan berlebih berlebih (kesalahan (kesalahan teradi bila hanya melihat melihat penuru penurunan nan hemogl hemoglobi obin n dan hemato hematokri kritt tanpa tanpa memper memperhat hatika ikan n hari hari sakit), sakit),  pasien akan mengalami distress pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan ditunang dengan gambaran edem paru pada foto roentgen dada.

29