Laporan Kasus Endokarditis Infektif

LAPORAN KASUS A. IDENTI IDENTITA TAS S PAS PASIEN IEN

 Nama

: Nn. R 

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 20 tahun

Alamat

: Dusun Lopi-Lopi

MRS

: 7 Septemer 20!"

MR

: 7"-20-!0

B. ANAM ANAMNE NESI SIS S

#eluhan utama

: Demam

Anamnesis terpimpin

:

Dialami se$ak 7 hari seelum masuk Rumah Sakit% ti&ak terus-menerus% atuk  ti&ak a&a% sesak napas a&a ka&an'-ka&an'% n(eri &a&a ti&ak a&a. D)*% ortopneu &isan'kal. Mual ti&ak a&a% muntah ti&ak a&a% ri+a(at e&ema ekstremitas ti&ak  a&a% ri+a(at atuk malam hari ti&ak a&a. Ri+a(at Ri+a(at &i&ia'nosis &i&ia'nosis &en'an Pen(akit Jantun' ,a+aan. Ri+a(at amenore se$ak ulan maret.

Ri+a(at Pen(akit Dahulu : −

Ri+a(at Pen(akit $antun' a+aan

−

Ri+a(at hipertensi ti&ak a&a

−

Ri+a(at &iaetes mellitus ti&ak a&a

−

Ri+a(at pen(akit $antun' &alam keluar'a ti&ak a&a

C. PEME PEMERIK RIKSA SAAN AN FIS FISIS IS Status generalis #ea&aan umum: Sakit se&an'i/i ,aikompos mentis 1S ! *3M"45 ,,: 3" k'% 6,: ! 8m% 9M6: !%" k'm2 Tanda vital 6ekanan 6ekanan &arah : !00"0 mm;'

 Na&i Pernapasan Suhu

: !20 <menit : 23 <menit nit 0 : = 

Peeri!saan Ke"ala dan Le#er Mata : Anemis 1>5% ikterus 1-5 ,iir : Sianosis 1-5 Leher : J4P R>2 8m ;2)% Peeri!saan T#$ra!s 9nsp 9nspek eksi si : Sime Simetr tris is kiri kiri &an &an kana kanan n Palp Palpas asii : Mass Massaa tum tumor 11-5% n(er n(erii teka tekan n 1-5% 1-5% ?o8a ?o8all @rem @remiitus tus sim simetri etriss kesa kesan n

normal Perkusi : Paru kiri : Sonor   Paru kanan : Sonor   ,atas paru-hepar : 9S 94 &ekstra ,atas ,atas paru paru elakan' elakan' kanan kanan : 4 6h. 6h. 4999 4999 &ekstr &ekstraa ,ata ,atass par paru u el elak akan an' ' kir kirii : 4 4 6h. 6h. 9 9 sin sinis istr traa Auskultasi Auskultasi : ,un(i pernapasan: pernapasan: ?esikuler% ?esikuler% ,un(i tamahan: rhonki --% rhonki --% wheezing  - --

Peeri!saan 9nspe nspek ksi : Palpasi : Perk Perkus usii :

%antung Apeks $ant antun' ti&ak tampak  Apeks $an $anttun' ti&ak te teraa% thrill 1-5 ,ata ,atass $ant $antun un' ' atas atas : 9S 9S 99 Line Lineaa para parast ster erna nali liss sini sinist stra ra ,ata ,atass $ant $antun' un' kanan kanan : 9S 9S 94 Linea Linea para parast ster ernal nalis is &e
,atas $antun' kiri : 9S 4 Linea aksilaris anterior sinistra Ausk Auskul ulta tasi si : ,un( ,un(ii $an $antu tun' n' S 99 9999 re' re'ul ular ar%% murmur  1-5%  1-5%

Peeri!saan A&d$en 9nspeksi : Datar% ikut 'erak na@as Ausk Auskul ulta tasi si : Peri Perist stal alti tik k 1>5 1>5 kesa kesan n nor norma mall Palp Palpas asii : Mas Massa tum tumor or 11-5% n( n(eri eri teka tekan n 1-5 1-5% hepa heparr ter teraa aa  $ari $ari &i &i a+a a+ah h

Perk Perkus usii

ar8us 8osta% lien ti&ak teraa : 6impani pani 1>5% 1>5% As8it s8ites es 1-5

Peeri!saanE!streitas *
*&ema &orsum pe&is -D. PEMERIKSAAN PENUN%AN' EK' ()*+),+-)/0

• • • • • •

• • •

9nterpretasi: Ritme ;eart Rate A
: sinus takikar&i : !2 tpm : normoa
La&$rat$riu ()*+),+-)/0 TEST

RESULT

NORMAL 1ALUES

C,

!2% < !0 mm

3%0  !0%0 < !0 mm

R,

2%!7 < !0" mm

3%0  "%0 < !0 mm

;,

% 'r&l

!2%0  !"%0 'r&l

;6

!=%3 E

7%0  37%0E

PL6

!=3 < !0 mm

!0  300 < !0 mm

Ureum

3 m'&l

!0 - 0 m'&l

reatinin

!%0 m'&l

M1F!%5G H1F!%!5 m'&l

!33 m'&l

!30 m'&l

S)6

23 m'&l

F = Ul

SP6

2" m'&l

F 3! Ul

 Natrium

!3 mmoll

!  !3 mmoll

#alium

%! mmoll

%  %! mmoll

lori&a

!02 mmoll

7  !!! mmoll

Ran&om ,loo& lu8ose

E. DIA'NOSIS − −

Infective Endocarditis PDA

F. TERAPI Bed rest  •  )2 2 Lpm ?ia nasal 8annula • 94HD Nal 0%E 00 8823 $am •

•

Para8etamol ! 'ram!2 $am&rips

'. RENCANA Periksa Darah len'kap • Urinalisa • #ultur &arah • *8hokar&io'ra@i • Ront'en 6hora< •

TIN%AUAN PUSTAKA ENDOKARDITIS

PENDA2ULUAN

Proli@erasi &ari mikroor'anisme pa&a en&othelium $antun' men'hasilkan en&okar&itis in@ekti@. Lesi prototipe &i tempat in@eksi% ?e'etasi % a&alah massa &ari @irin  platelet% koloni mikro &ari mikroor'anisme &an sel in@lamasi (an' ti&ak 8ukup. 9n@eksi  palin' serin' meliatkan katup $antun' 1aik aslin(a maupun prosthetik5 tetapi $u'a &apa t timul pa&a sisi &en'an tekanan ren&ah &ari septum ?entrikel pa&a sisi (an' men'alami &e@ek% pa&a a'ian mural en&okar&ium &imana kerusakan (an' men(impan' &ari keiasaan &i &arah atau en&a asin'% atau alat intra8ar&ial sen&iri. Proses analo' meliatkan samun'an aretri?enosus 1patent &u8tus arteriosus5% atau koartasio aorta &inamakan in@e8ti?e en&arteritis. *n&o8ar&itis &apat &klasi@ikasikian menurut e?olusi temporal pen(akit% tempat in@eksi% pen(ea in@eksi% atau @aktor resiko pre&isposisi seperti pen''unaan oat in$eksi. Dimana setiap kriteria klasi@ikasi memerikan teraputik &an pro'nostik &i&alamn(a. #lasi@ikasi en&okar&itis akut &an suakut pertama kali &i'unakan untuk men''amarkan  pen(akit &an +aktu (an' a&a hin''a kematianG saat ini &iaplikasikan penampakkan &an  perkeman'an in@eksi hin''a &ia'nosis. *n&okar&itis akut &itan&ai &en'an &emam @eris% kerusakan struktur $antun' &en'an 8epat% se8ara hemato'en menu$u tempat ekstra  $antun'% &an $ika ti&ak &itan'ani% akan men'hasilkan kematian &alam min''u-min''u selan$utn(a. Sua8ute en&o8ar&itis &iikuti &en'an masa in&olentG men(eakan kerusakan struktur $antun' leih lamat% $ika men'enai semuan(aG se8ara $aran' &iseakan in@eksi metastatisG &an se8ara ertahap men$a&i pro'ressi@ ke8uali a&a komplikasi ke$a&ian emoli utama atau rupture aneurisma. Di ne'ara erkeman'% insi&en &ari en&okar&itis er?ariasi &ari !. hin''a ".2 kasus per !00%000 populasi per tahun. Di tahun akhir !=0 an &i area metropolitan Unite& States 1Phila&elphia5% en&o8ar&itis timul pa&a . oran' per !00%000 populasi pertahun. ,a'aimanapun% seten'ah &ari kasus ini merupakan konsekues &ari pen''unaan oat in$eksi. 9nsi&en en&okar&itis menin'kat pa&a oran'-oran' tua. An'ka kumulati@ &ari en&okar&iis katup prostetik a&alah !. hin''a .0E pa&a ! tahun setelah pen''antian

katup &an  hin''a "E pa&a  tahunG resiko men$a&i leih esar selama " ulan pertama setelah pen''antian katup.

DEFINISI

*n&okar&itis a&alah pera&an'an pa&a katup &an permukaan en&otel $antun' 1Ari@  MuttaIin% 2005: 2==5. *n&okar&itis pertama kali &itemukan oleh Ri?era tahun !3". *n&okar&itis &ia'i men$a&i &ua% (aitu en&okar&itis in@ekti@ &an en&okar&itis noni@eksi. *n&okar&itis akterialistis ialah in@eksi kuman (an' men(eran' katup $antun'% en&okar&ium% &an epitel pemuluh &arah (an' &iseakan oleh era'ai kuman &an  eerapa pen(akit &asar 1N'asti(ah% 2005.

9lustrasi *n&okar&itis 9n@ekti@ 

*n&okar&itis in@ekti@ atau en&okar&itis akterialis merupakan pen(akit (an' &iseakan in@eksi mikroa pa&a lapisan en&otel $antun'% &itan&ai oleh ?e'etasi (an'  iasan(a ter&apat pa&a katup $antun' 1,a(er et al.% !!: 375. Pre?alensi palin' serin' ter$a&i pa&a pasien &en'an kelainan katup karena rematik &an ini serin' ter$a&i &i Ne'ara

se&an' erkeman'. Ju'a pa&a anak-anak (an' men$alani operasi $antun' untuk  men'oreksi kelainan $antun' kon'enital.

ANATOMI FISIOLO'I

1i5.Ukuran &an ,entuk  Jantun' a&alah or'an eron''a erentuk keru8ut tumpul (an' memiliki empat ruan' &an terletak antara ke&ua paru-paru &i a'ian ten'ah ron''a toraks. Dua perti'a $antun' terletak &iseelah kiri 'aris mi&sternalis. Jantun' (an' &ilin&un'i me&iastinum ini  eukuran kuran' leih seesar kepalan tan'an pemilikn(a.

Din&in' $antun'

1ii5.Peri8ar&ium Peikar&ium a&alah kanton' er&in&in' 'an&a (an' &apat memesar &an men'e8il% (an' memun'kus $antun' &an pemuluh &arah esar. #anton' ini melekat pa&a &ia@ra'ma% sternum% &an pleura (an' memun'kus paru-paru. Di &alam perikar&ium ter&apat &ua lapisan% (akni lapisan% (aitu lapisan @irosa luar &an lapisan serosa &alam. Ron''a  peri8ar&ial a&alah ruan' potensial antara memran ?is8eral &an pariental 1*nthel% 200: 22=-225. Din&in' $antun' ter&iri &ari ti'a lapisan% (aitu:

a. *pikar&ium luarG tersusun &ari lapisan sel-sel mesotelial (an' era&a &i atas  $arin'an ikat.  . Miokar&ium ten'ahG ter&iri &ari $arin'an otot $antun' (an' erkontraksi untuk  memompa &arah. #ontraksi miokar&ium menekan &arah keluar ruan' menu$u arteri esar. 8. *n&okar&ium &alamG tersusun &ari lapisan en&otelial (an' melapisi pemuluh &arah (an' memasuki &an menin''alkan $antun' 1*nthel% 200: 225 1iii5.Hisiolo'i Jantun' Hun'si utama $antun' a&alah memompa &arah ke seluruh tuuh% &imana pa&a saat memompa% otot-otot $antun' 1miokar&ium5 (an' er'erak. Untuk @un'si terseut% otot  $antun' mempun(ai kemampuan untuk menimulkan ran'san'an listrik. Akti?itas kontraksi $antun' untuk memompa &arah ke seluruh tuuh selalu &i&ahului oleh akti?itas listrik. Akti?itas listrik ini &imulai pa&a no&us sinoatrial 1no&us SA5 (an' terletak pa&a 8elah antara ?ena 8a?a superior &an atrium kanan. No&us SA men'a+ali 'eloman' &epolarisasi se8ara spontan% sehin''a memn(eakan timuln(a potensial aksi (an' &isearkan melalui sel-sel otot atrium% no&us atrio?entrikuler 1no&us A45% erkas ;is% seraut Purkin$e% &an akhirn(a ke seluruh otot ?entrikel.

ETIOLO'I

,an(ak spesies &ari akteri &an $amur telah &iaporkan men(eakan episo&e spora&i8 en&okar&itisG namun &emikian% $umlah ke8il &ari $enis akteri men(eakan kasus (an' ma(oritas. Mikroor'anisme pen(ea er?ariasi &i tipe klinis utama en&okar&itis% sea'ian &ikarenakan pere&aan tempat masuk akteri 1portals o@ entr(5. #a?itas oral% kulit% &an traktus respiratorius a'ian atas merupakan tempat primer   erturutan untuk $enis ?iri&ans strepto8o88i% staph(lo8o88i% &an ;A*# or'anisms

1;aemophilus% A8tinoa8illus% ar&ioa8terium% *ikenella% an& #in'ella5 men(eakan en&okar&itis katup (an' &i&apat &ari komunitsas. Strepto8o88us o?is erasal &ari traktus 'astrointestinal% &imana &kaitkan &en'an  poli &an tumor kolon% &an entero8o88i (an' memasuki pemuluh &arah &ari traktus 'enitourinar(. *n&okar&itis katup asal nosokomial leih esar konsekuensi untuk   akteremia (an' menin'kat melalui kateter intra?as8ular &an leih $aran' luka nosokomial &an in@eksi traktus urinarius. *n&okar&itis men(eakan komplikasi hin''a "-2E episo&e kateter (an' erkaitan &en'an akteremia Staph(lo8o88us aureusG an'ka tertin''i &i&eteksi &en'an pemeriksaan transesopha'eal e8ho8ar&io'raph( 16**5 s8reenin' *n&okar&itis katup prostetik menin'kat &alam 2 ulan &ari peme&ahan katup se8ara umum merupakan hasil &ari kontaminasi intra operati@ &ari prosthesis atau komplikasi post operati?e akteremia. Nosokomial se8ara alami pa&a in@eksi ini &ire@leksikan pa&a pen(ea mikro primer : 8oa'ulase-ne'ati?e staph(lo8o88i% S. aureus% @a8ultati?e 'ram-ne'ati?e a8illi% &iphtheroi&s% &an $amur. 6empat masuk &an or'anisme  pen(ea kasus &imulai  !2 ulan setelah peme&ahan a&alah sama untuk mereka &en'an en&o8ar&itis katup komunitas &i&apat. ,ukti epi&emiolo'is men'an$urkan ah+a en&okar&itis katup prostheti8 akiat koa'ulasi ne'ati@ sta@ilokokus (an' ha&ir antara 2 &an !2 ulan setelah peme&ahan serin'kali nosokomial pa&a aslin(a tetapi &en'an onset (an' terlamat. Seti&akn(a =E &ari koa'ulasi ne'ati@ sta@ilokokus (an' men(eakan en&okar&itis katup prostheti8 &alam !2 ulan a&alah resisten methi8illin-resistantG an'ka resisten methi8illin menurun hin''a 2E &iantara sta@ilokokus koa'ulasi ne'ati@ (an' men(eakan en&o8ar&itis prostheti8 (an' tampak !2 ulan setelah peme&ahan katup. 6rans?enous pa8emaker lea& &anatau implante& &e@irillator&ikaitkan &en'an en&okar&itis iasan(a merupakan in@eksi nosokomial. *piso&e utama timul &alam min''u-min''u implantasi atau peruahan 'enerator &an &iseakan oleh S. aureus atau koa'ulasi ne'ati@ sta@ilokokus. *n&okar&itis (an' timul &iantara pen''una oat in$eksi% terutama ketika in@eksi meliatkan katup trikuspi&% serin'kali &iseakan oleh 'olon'an

S. aureus% an(ak &ari mereka resisten methi8illin. 9n@eksi katup sisi kiri sea'ai tamahan &ari etiolo'i (an' er?ariasi &an meliatkan katup anormal% serin'kali kerusakan salah satun(a oleh episo&e en&okar&itis. Se$umlah kasus ini &iseakan oleh Pseu&omonas aeru'inosa &an an&i&a% &an kasus spora&ik &iseakan mikroor'anisme (an' ti&ak iasa seperti ,a8illus% La8toa8illus% &an or(nea8terium. *n&okar&itis polimikroial timul leih serin' pa&a  pen''una oat in$eksi &aripa&a pasien (an' ti&ak men''unakan oat in$eksi. #eha&iran ;94 pa&a populasi ini ti&ak se8ara si'ni@ikan men'akiatkan pen(ea en&okar&itis. Dari  hin''a !E pasien &en'an en&okar&itis mempun(ai kultur &arah ne'ati@G satu perti'a hin''a seten'ah &ari kasus ini% kulturn(a ne'ati@ &ikarenakan paparan antiiotik  seelumn(a. Sisa pasien ini &iin@eksi oleh or'anisme @asti&ious% seperti p(ri&o
PAT2O'ENESIS

#e8uali $ika terluka% en&othelium normal resisten terha&ap in@eksi oleh kean(akan akteri &an terha&ap pementukan tromus. #erusakan en&othelial 1pa&a tempat pen'aruh ?elositas tin''i atau pa&a sisi &en'an tekanan ren&ah &ari lesi struktural  $antun'5 men(eakan aliran (an' ti&ak semestin(a &an akan memuat in@eksi lan'sun' oleh mikroor'anisme ?irulent atau perkeman'an &ari platelet @irin-tromus tak  terin@eksi -seuah kon&isi (an' &inamakan nona8terial thromoti8 en&o8ar&itis 1N,6*5. 6romus selan$utn(a akan men$a&i tempat akteri menempel selama akteremia transient.

Lesi $antun' serin'kali (an' &ihasilkan pa&a N,6* a&alah re'ur'itasi mitral% stenosis aorta% re'ur'itasi aorta% &e@ek septum ?entrikel% &an pen(akit $antun' kon'enital kompleks. Lesi ini &ihasilkan &ari pen(akit $antun' rheumatik 1terutama &i&unia  erkeman'% &imana &emam rematik tetap merupakan pre?alensin(a5% prolaps katup mitral% pen(akit $antun' &e'enerati@% mal@ormasi kon'enital. N,6* $u'a menin'kat sea'ai hasil &ari kea&aan hiperkoa'ulasiG @enomena ini menin'katkan entitas klinik  maranti8 en&o8ar&itis 1?e'etasi tak terin@eksi (an' terlihat pa&a pasien &en'an mali'nansi &an pen(akit kronis5 &an untuk ?e'etasi &en'an komplikasi s(stemi8 lupus er(thematosus &an antiphospholipi& antio&( s(n&rome. )r'anisme (an' men(eakan en&okar&itis se8ara umum memasuki aliran &arah &ari permukaan mukosa% kulit atau tempat @okal in@eksi. #e8uali untuk akteri (an' leih ?irulent 1S. aureus5 (an' isa melekat se8ara lan'sun' ke en&othelium (an' inta8t atau  $arin'an suen&othelial (an' terpapar% mikroor'anisme &i&alam &arah melekat ke tromi. Jika resisten terha&ap akti?itas akterisi&al serum &an pepti&a mikroi8i&al (an' &ilepaskan oleh platelet% or'anisme erproli@erasi &an memasuki kea&aan prokoa'ulan  pa&a tempat oleh @aktor $arin'an &ari monosit (an' melekat atau% pa&a kasus ini S. aureus% &ari monosit &an en&othelium (an' inta8t. Deposisi @irin% &ihasilkan &ari @aktor   $arin'an &ari kaska&e koa'ulasi% erkominasi &en'an a're'asi platelet% &istimulasi oleh @aktor $arin'an &an se8ara in&epen&en oleh mikroor'anisme erproli@erasi% &an men$a&i ?e'etasi terin@eksi. #onsekuensi pato@isiolo'is &an mani@estasi klinis &ari en&okar&itis-lain &ari 'e$ala konstitusional% &imana merupakan hasil &ari pro&uksi sitokin menin'kat &ari kerusakan ke struktur intra8ar&ialG emolisasi @ra'ment ?e'etasi men'akiatkan in@eksi atau in@ark &ari $arin'an lainG in@eksi hemato'en &ari tempat terseut selama akteremiaG &an kerusakan $arin'an akiat &eposisi sirkulasi kompleks imun atau respon imun terha&ap &eposisi anti'en akterial. MANIFESTASI KLINIS

Sin&rom klinis &ari in@e8ti?e en&o8ar&itis san'at er?ariasi antara presentasi akut &an suakut. *n&okar&itis katup asal 1aik &i&apat &alam komunitas maupun nosokomial5% en&okar&itis katup prostheti8% &an en&okar&itis akiat pen''unaan oat in$eksi mema'i mani@estasi klinis &an laoratorium. Meskipun huun'ann(a ti&ak  asolut% tetapi mikroor'anisme pen(ea se8ara primer ertan''un' $a+a terha&ap masa en&okar&itis. K-;emol(ti8 strepto8o88us% S. aureus% &an pneumo8o88i se8ara tipikal men'hasilkan kea&aan akut% meskipun sekali-sekali men(eakan pen(akit suakut. *n&okar&itis (an' &iseakan oleh Staph(lo8o88us lu'&unensis 1spesies &en'an koa'ulasi ne'ati@5 atau oleh enterokokkus &apat menampakkan 'e$ala (an' akut. *n&okar&itis suakut se8ara tipikal &ihasilkan oleh streptokokus ?iri&ans% entero8o88i% sta@ilokokus 8oa'ulase-ne'ati?e% &an kelompok ;A*#. *n&o8ar&itis (an' &iseakan oleh spesies ,artonella &an a'en &ari &emam B% . urnetii% merupakan in&olent  pen'e8ualian. Penampakan klinis &ari en&okar&itis ti&ak spesi@ik. ,a'aimanapun% 'e$ala ini  pa&a pasien @erile &en'an anormalitas ?askular atau pola kelakuan 1pen''unaan oat in$eksi5 (an' merupakan pre&isposisi terha&ap en&okar&itis men(arankan &ia'nosis% sea'aimana akteremia &en'an or'anisme (an' serin'kali men(eakan en&okar&itis% lain hal-emoli arterial (an' ti&ak &apat &i$elaskan% &an inkompeten8e katup $antun'  pro'ressi@. Pa&a pasien &en'an presentasi suakut% &emam se8ara t(ipikal pa&a 'ra&e (an' ren&ah% $aran'kali meleihi .3 o 1!0 oH5G sealikn(a% suhu antara .3 &an 30 o 1!0 &an !03 oH5 serin'kali &i8uri'ai sea'ai en&okar&itis akut. Demam &apat n(ata atau asen pa&a pasien (an' leih tua usian(a atau se8ara lemah atau oran' penan&a &en'an 'a'al 'in$al atau $antun'.

MANIFESTASI KLINIS KARDIAL

Meskipun isin' $antun' iasan(a merupakan in&ikasi &ari pre&isposisi patolo'i  $antun' &ian&in'kan &en'an en&o8ar&itis% kerusakan ?al?ular &an ruptur kor&a &apat men'hasilkan isin' re'ur'itasi aru. Pa&a en&o8ar&itis akut (an' meliatkan katup normal% isin' &i&en'ar han(a pa&a 0-3E pasien% tetapi pa&a akhirn(a ter&eteksi hin''a =E. a'al $antun' kon'esti@ timul pa&a 0-30E pasienG iasan(a merupakan konsekuensi &ari &is@un'si ?askular tetap sesekali akiat en&okar&itis terkait miokar&itis atau @istula intrakar&ial. Pro'resi &ari 'a'al $antun' er?ariasiG 'a'al akiat &is@un'si katup aorta erkeman' leih 8epat &ian&in'kan &en'an &is@un'si katup mitral. Perluasan &ari in@eksi &iluar katup ke&alam annulus (an' erseelahan atau $arin'an miokar&ial men'hasilkan ases peri?al?ular as8esses% &imana pa&a 'ilirann(a akan men(eakan @istula 1&ari akar aorta ke&alam ruan' $antun' atau &iantara ruan'an  $antun'5 &en'an isin' aru. Ases erlan$ut &ari anulus katup aorta ke epi8ar&ium% men(eakan peri8ar&itis. Perluasan in?ekri ke&alam $arin'an para ?al?ular ke aik  kanan atau kuspis non koroner katup aorta &apat men''an''u sistem kon&ulsi pa&a septum inter?entrikular atas% men'akiatkan &era$at er?ariasi &ari lok $antun'. Meskipun ases peri?al?ular menin'kat &ari katup mitral &apat se8ara potensial men''an''u $alur kon&uksi &ekat no&us atrio?entrikularis atau pa&a un&le ;is  proksimal% 'an''uan seperti ini timul ti&ak serin'. *moli terha&ap arteri koronaria &apat men'hasilkan in@ark miokar&% meskipun &emikian in@ark transmural emoli $aran'.

MANIFESTASI KLINIS NON KARDIAL

Mani@estasi peri@er non supurati@ klasik &ari en&okar&itis suakut terkait &en'an &urasi in@eksi% &an &en'an &ia'nosis &an pen'oatan (an' leih a+al% Men$a&i leih ti&ak  serin'. Sealikn(a% emoli septik leih serin' pa&a pasien &en'an en&okar&itis S. aureus akut. e$ala muskuloskeletal% termasuk arthritis in@lamasi &an n(eri pin''an'% iasan(a timul &en'an se'era &en'an pen'oatan tetapi harus &ie&akan &ari in@eksi metastatik  @okal. Se8ara hemato'en @okal in@eksi meliatkan an(ak or'an tetapi se8ara klinis leih serin' &iuktikan pa&a kulit% spleen% 'in$al% sistem skeletal% &an menin'es. *moli arterial

se8ara klinis timul leih pa&a 0E pasien. 4e'etasi  !0 mm pa&a &iameter 1&iukur  &en'an e8ho8ar&io'raph(5 &an terlokasi pa&a katup mitral merupakan leih serin' untuk  men$a&i emoli &aripa&a (an' leih ke8il &iametern(a atau ?e'etasi non-mitral. #e$a&ian emoli serin'kali &en'an in@ark meliatkan ekstremitas% spleen% 'in$al% usus atau otak  serin'kali &i&apatkan pa&a presentasi. Den'an pen'oatan antiiotik @rekuensi &ari ke$a&ian emoli menurun &ari ! per !000 pasien hin''a ke !%2 per !000 pasien-setelah min''u keti'a. *moli timul telat atau pen'oatan anti-mikroialn(a 'a'al. e$ala neurolo'is% leih serin' &ihasilkan &ari strokes emoli% timul leih pa&a 30E pasien. #omplikasi neurolo'is lain termasuk menin'itis purulent atau aseptik% per&arahan intrakranial akiat in@ark hemora'ik atau ruptur miositik aneurisma% ke$an'% &an ense@alopati. 1M(8oti8 aneur(sms a&alah &ilatasi @okal arteri (an' timul pa&a titik  &in&in' arteri (an' melemah oleh in@eksi pa&a ?asa ?asorum atau &imana emoli septik  telah menetap5. Mikroases &i otak &an menin'es timul leih serin' pa&a en&okar&itis S. aureusG se8ara peme&ahan ases &i&rainase $aran'. Deposisi imun kompleks pa&a &asar memran men(eakan h(po8omplementemi8 'lomerulonephritis &i@@use &an &is@un'si 'in$al% &imana se8ara tipikal menin'kat &en'an terapi antimikroial (an' e@ekti@. 9n@ark 'in$al emoli men(eakan n(eri @lank &an hematuria tetapi $aran'kali men(eakan &is@un'si 'in$al.

MANIFESTASI

DARI

KONDISI

SPESIFIK

3AN'

MERUPAKAN

PREDISPOSISI

Pa&a hampir &ari 0E pasien (an' men&erita en&okar&itis (an' erhuun'an &en'an pen''unaan oat in$eksi% in@eksi han(a teratas pa&a katup trikuspi&. Pasien pasien ini &atan' &en'an 'e$ala &emam% pin'san atau tanpa murmur% &an 1pa&a 7E kasus5 penemuan 'e$ala-'e$ala pulmonal% antara lain atuk-atuk% n(eri &a&a pleuritik% in@iltrat no&ular pulmonal% &an a&akalan(a &itemukan p(opneumothora<. 9n@eksi (an' men'enai katup pa&a a'ian kiri &ari $antun' &isertai &en'an 8iri-8iri klinis tipikal &ari en&okar&itis.

*n&okar&itis nosokomial 1&i'amarkan sea'ai hasil &ari pera+atan rumah sakit selama ulan pertama &an palin' serin' &itemukan erupa akteremia intra?askular (an'  erhuun'an &en'an kateter5% $ika ti&ak erhuun'an &en'an peralatan intrakar&iak (an' terpasan'% mempun(ai mani@estasi klinis (an' tipikal. *n&okar&itis (an' erhuun'an &en'an aliran lan'sun' kateter arteri pulmonal serin' 8r(pti8% &en'an 'e$ala (an' tertutupi oleh pen(akit kritis (an' men(ertai% &an iasan(a ter&ia'nosa saat autopsi. Pa8emaker lea& trans?enous  &anatau implantasi &e@irilator (an' erkaitan &en'an en&okar&itis umumn(a men(ertai pa&a implantasi inisial atau pen''antian unit 'eneratorG mun'kin &apat erhuun'an &en'an in@eksi kanton' 'enerator (an' $elas &an 8r(pti8G &an men'hasilkan &emam% murmur minimal% &an 'e$ala pulamonal (an' sama &en'an (an' &itemui pa&a pe8an&u &en'an en&oka&ritis trikuspi&. *n&okar&itis katup prostheti8 ha&ir &isertai &en'an 8iri-8iri klinis (an' khas. #asus timul &alam "0 hari &ari peme&ahan katup 1seran'an a+al5 tanpa mani@estasi ?askuler peri@er &an mun'kin &isamarkan oleh pen(akit pen(erta (an' erhuun'an &en'an peme&ahan seelumn(a. Pa&a seran'an a+al &an penamahan penun&aan  presentasi% in@eksi para?al?ular merupakan hal (an' umum &an serin' men'akiatkan &ehis8an8e katup parsial% murmur re'ur'itasi% 'a'al $antun' kon'esti@% atau 'an''uan &ari sistem kon&uksi.

DIA'NOSIS Kriteria Du!e.

Dia'nosa &ari en&okar&itis in@ekti@ &ite'akkan &en'an pasti han(a saat &itemukan ?e'etasi pa&a peme&ahan $antun'% pa&a autopsi% atau &ari arteri 1emolus5 &itemukan se8ara histolo'is &an mikroiolo'is. Meskipun &emikian% skema &ia'nosa (an' memiliki sensiti?itas &an

spesi@isitas

tin''i (an' &ikenal

sea'ai

Duke 8riteria% telah

&ikeman'kan er&asarkan pa&a penemuan klinis% laoratoris% &an e8ho8ar&io'ra@ik. Dokumentasi &ari dua !riteria utaa4 satu !riteria utaa dan tiga !riteria in$r4

atau lia !riteria in$r  &apat memerikan &ia'nosa klinis &ari en&okar&itis teratas.

Dia'nosa &ari en&okar&itis &itolak $ika &ia'nosa alternati@ telah &ite'akkan% $ika 'a$ala telah tertan'ani &an ti&ak mun8ul kemali selama 3 hari terapi antiiotik% atau $ika  peme&ahan atau autops( Kriteria a5$r 1. #ultur iakan &arah (an' positi@ :  A. Mikror'anisme khas (an' men(eakan *9 &ari 2 ahan kultur &arah &iamil se8ara terpisah 1i5 Streptokokus ?iri&ans% Streptokokus o?is atau kelompok ;A*# atau 1ii5 )r'anisme (an' &i&apat &ari komunitas (aitu Sta@ilokokus aureus atau enterokokus tanpa @okus primer atau B. Mikroor'anisme pen(ea *9 &ari kultur &arah positi@ persisten : 1i5  2 ahan kultur &arah positi@ (an' &iamil &en'an $arak !2 $am   atau 1ii5  atau  3 kultur &arah positi@ &en'an $arak +aktu antara pen'amilan  pertama &an erikutn(a ! $am. 2. ,ukti keterliatan en&okar&ium :  A. *kokar&io'ra@i positi@ : 1i5 Massa intrakar&iak (an' er'erak pa&a katup atau struktur pen&ukun'% pa&a  $alan aliran re'ur'itasi% atau pa&a en&a (an' &itanam &imana ti&ak ter&apat  pen$elasan anatomik lain atau 1ii5 Ases atau 1iii5 De@ek aru pa&a katup uatan atau B. Re'ur'itasi katup (an' aru pa&a ekokar&io'ra@i Kriteria in$r !. Haktor pre&isposisi erupa kelainan $antun' atau pemakaian oat intra?ena 2. Panas a&an: Suhu tuuh  =  . Henomena ?askular erupa emoli arteri% in@ark paru% aneurisma mikotik% per&arahan intrakranial% per&arahan kon$un'ti?a &an lesi Janeway 4. Henomena imunolo'i : no&us Osler % Roth’s Spot % 'lomerulone@ritis% @a8tor rematoi&. 5. ,ukti mikroiolo'is% seperti kultur &arah positi@ tetapi ti&ak memenuhi kriteria ma(or seperti tertulis &iatas atau ukti serolo'i &ari in@eksi or'anisme pen(ea *9. 6. *kokar&io'ra@i : erhuun'an &an'an *9 namun ti&ak memenuhi kriteria ma(or.

Penampakan )slers No&e

Setelah 3 hari terapi antimikroa ti&ak men'hasilkan ukti histolo'is &ari en&okar&itis. Pen(akit (an' ti&ak &i'olon'kan sea'ai en&okar&itis teratas atau &itolak  &apat &ipertiman'kan sea'ai kasus (an' kemun'kinan a&alah en&okar&itis in@ekti@ $ika satu kriteria ma(or &an satu kriteria minor atau ti'a kriteria minor teri&enti@ikasi. #eutuhan i&enti@ikasi &ari 8iri-8iri klinis &ari en&okarsitis untuk klasi@ikasi sea'ai kemun'kinan

en&okar&itis

in@eksi

menin'katkan spesi@isitas &ari skema

tanpa

menurunkan sensiti?itasn(a se8ara si'ni@ikan. Peran &ari akteremia &an penemuan e8ho8ar&io'ra@ik &alam &ia'nosis &ari en&okar&itis &itekankan se8ara +a$ar &alam kriteria Duke. #ultur &arah multiple (an' &i&apatkan sepan$an' +aktu positi@% konsisten &en'an karakteristik &ensitas ren&ah alami erkelan$utan &ari akteremia &ari pasien &en'an en&okar&itis 1!00 or'anisme per milliliter5. Diantara pasien en&okar&itis ti&ak tertan'ani (an' se8ara mutlak mempun(ai hasil kultur &arah (an' positi@% E &ari seluruh &ari seluruh kultur &arah menun$ukkan hasil (an' positi@% &an pa&a =E &ari kasus satu &ari &ua set kultur inisial men'an&un' mikroor'anisme. #riteria &ari &ia'nosis terkait se8ara si'ni@ikan terha&ap spesies &ari mikroor'anisme (an' &iisolasi &ari kultur &arah. Untuk memenuhi kriteria ma(or% isolasi &ari mikroor'anisme aik (an' men(eakan en&okar&itis atau akteremia pa&a kea&aan

tanpa en&okar&itis 1seperti.% S. aureus% entero8o88i5 harus &ilakukan se8ara erulan' &an  pa&a kea&aan &imana a&an(a @okus in@eksi primer. )r'anisme-or'anisme (an' $aran' men(eakan en&okar&itis tetapi umumn(a men'kontaminasi kultur &arah 1seperti : &iphtheroi&s% spe8ies koa'ulase-ne'ati@5 harus &iisolasi se8ara erulan' $ika isolasi (an' &ilakukan ertu$uan untuk men8ari kesesuaian &en'an kriteria ma(or. De6initi6 End$!arditis In6e!ti6  !. Kriteria "at$l$gi :  A. Mikroor'anisme : &apat &iisolasi &ari kultur &arah atau ?e'etasi atau &ari suatu ases intrakar&iak. B. Ditemukan lesi-lesi patolo'ik seperti ?e'etasi atau ases intrakar&iak (an' &ikon@irmasi &en'an pemeriksaan histolo'i menun$ukkan en&okar&itis 2. Kriteria !lini! :  A. 2 kriteria ma(or atau B. ! kriteria ma(or &an  minor atau C.  kriteria minor  Keung!inan End$!arditis In6e!ti6  6emuan men'arah ke *9 namun ti&ak 8ukup untuk memenuhi kriteria &e@ini@ tapi ti&ak termasuk kelompok (an' &itolak  Dit$la!  !. 6e'akn(a &ia'nosis alternati@ untuk mani@estasi en&okar&itis atau 2. Mani@estasi en&okar&itis men'hilan' &en'an terapi antiiotik selama 3 hari atau . 6i&ak ter&apat kelainan patolo'i saat operasi atau otopsi setelah pemerian terapi antiiotik selama 3 hari

1i5 #ultur Darah. 9solasi &ari mikroor'anisme kausati@ &ari kultur &arah merupakan hal (an' kritis  ukan han(a untuk keperluan &ia'nosa tetapi $u'a untuk menemukan kerentana n &ari anti mikroa &an untuk peren8anaan &ari pen'oatan. #arena ti&ak a&an(a terapi aniiotik  (an' utama% &ari total ti'a set kultur &arah% (an' i&ealn(a terpisah antara (an' pertama &en'an (an' terakhir selama ! $am% seaikn(a &iamil &ari tempat ?enipun8ture (an'

 ere&a selam leih &ari 23 $am. Jika hasil &ari kultur erlan$ut ne'ati@ setelah 3= sampai 72 $am% &ua atau ti'a kultur &arah tamahan% termasuk kultur lisis sentri@u'asi% seaikn(a &iamil% &an pihak laoratorium seaikn(a &imintai untuk memuru mikroor'anisme se8ara 8epat &en'an 8ara memperpan$an' masa inkuasi &an memuat sukultur spesial. 6erapi anti mikroa empiris seaikn(a ti&ak &ierikan se8ara inisial terha&ap pasien &en'an en&okar&itis suakut (an' stail se8ara hemo&inamik% khususn(a pa&a mereka (an' telah menerima antiiotik selama 2 min''uG $a&i% ila &iperlukan% kultur &arah tamahan &apat &iamil tanpa &ipen'aruhi oleh e@ek pen'oatan empiris. Pasien &en'an en&okar&itis akut atau &en'an 'an''uan hemo&inamik (an' mun'kin memutuhkan  peme&ahan se'era% harus &ierikan terapi empiris se8epatn(a setelah ti'a set &ari kultur  &arah inisial &iamil.

Strepto8o88us K haemol(ti8us pa&a kultur ,loo& A'ar

1ii5 6es Non-#ultur Darah untuk Menentukan A'en Pen(ea. U$i serolo'i &apat &i'unakan untuk men'i&enti@ikasi eerapa or'anisme (an' men(eakan en&okar&itis (an' sulit untuk &iemukan &en'an kultur &arah seperti: ,ru8ella% ,artonella% Le'ionella% &an . urnetii. )r'anisme-or'anisme patho'en $u'a &apat &ii&enti@iksi pa&a ?e'etasi &en'an 8ara kultur% &en'an pemeriksaan mikroskopik  &en'an pe+arnaan khusus 1(aitu pe+arnaan perio&i8 a8i& S8hi@@ untuk memeriksa 6.

+hipplei5% &an &en'an men'unakan Polimerase 8hain rea8tion untuk men&apatkan mikroa unik DNA atau !"S rRNA. 1iii5 *8ho8ar&io'ra@i. Pemeriksaan $antun' &en'an men''unakan e8ho8ar&io'ra@i &apat memerikan kon@irmasi anatomis &ari en&okar&itis in@ekti@% pen'ukuran &ari ?e'etasi% men&eteksi komplkikasi intra8ar&ia8% &an penilaian @un'si $antun'. Seuah stu&i &ua &iimensi &en'an +arna men'alir &an terus menerus seperti pulsasi Dopler memerikan hasil (an' optimal. 6ransthora8i8 e8ho8ar&io'raph( 166*5 ti&ak memiliki e@ek in?asi@ &an luar iasa spesi@ikG akan tetapi% ti&ak &apat men''amarkan ?e'etasi (an' er&iameter 2 mm% &an  pa&a 20E &ari pasien se8ara tekhnis ti&ak a&ekuat &iseakan oleh emh(sema atau keiasaan tuuh. Ja&i% 66* &apat men&eteksi ?e'etasi han(a pa&a "E &ari pasien &en'an en&okar&itis klinis (an' telah &ipastikan 1&en'an kata lain% alat ini memiliki sensiti?itas seesar "E5. Selain itu% 66* ti&ak a&ekuat untuk men'e?aluasi katup  prostheti8 atau men&eteksi komplikasi intra8ara&ia8. 6** aman &i'unakan &an se8ara si'ni@ikan leih sensiti@ &ari a&a 66*. Alat terseut &apat men&eteksi ?e'etasi pa&a 0E  pasien &en'an en&okar&itis (an' telah &ipastikanG meskipun &emikian sutu&i (an' memerikan hasil ne'ati@ palsu ter8atat pa&a " sampai !=E &ari pasien en&okar&itis. 6** merupakan meto&e (an' optimal untuk men&ia'nosa en&okar&itis prostheti8atau untuk men&eteksi ases miokar&ium% per@orasi katup% atau @istula intra8ar&ia8.

4e'etasi pa&a katup trikuspi& (an' terlihat pa&a ekokar&io'ra@i. 4e'etasi &itan&ai oleh panah

Para ahli leih memilih e?aluasi e8ho8ar&io'ra@i &ari semua pasien &en'an &ia'nosa klinis en&okar&itisG a'aimanapun% tes seaikn(a ti&ak &i'unakan untuk  men(arin' pasien-pasien &en'an kultur &arah positi@ atau pa&a pasien &en'an 'e$ala &emam (an' ti&ak &iketahui pen(ean(a. Pa&a pasien (an' hasil tes seelumn(a menun$ukkan kemun'kinan ren&ah akan en&okar&itis 1E5% hasil pemeriksaan 66*  erkualitas tin''i (an' menun$ukkan hasil ne'ati@ 8ukup untuk menia&akan &ia'nosa en&okar&itis. Pa&a para pasien (an' kea&aan tuuh mereka men(ulitkan untuk ela$ar  &en'an 66* &an pa&a mereka (an' mun'kin mempun(ai en&okar&itis katup prostheti8 atau (an' memiliki resiko tin''i akan komplikasi intra8ar&ia8% 6** a&alah mo&alitas ima'in' (an' leih &ipilih. Pa&a pasien &en'an hasil tes seelumn(a menun$ukkan a&an(a kemun'kinan en&okar&ris erkisar &ari  sampai 0E% e?aluasi inisial &en'an men''unakan 6** sea'ai pen''anti &ari strate'i sekuensial &ari 66*% &imana $ika ne'ati@% akan &ilan$utkan &en'an 6**% ini merupakan lan'kah (an' men''unakan ia(a (an' e@ekti@. ;asil 6** (an' ne'ati@ saat en&okar&itis ti&ak &imasukkan &alam &ia'nosa tetapi a'ak men$amin pen'ulan'an &ari stu&i &alam 7 sampai !0 hari &en'an tekhnik  multiplanar (an' optimal. 1i?5 Stu&i-Stu&i Lainn(a.

,an(ak stu&i-stu&i laoratorium lainn(a (an' ti&ak memantu &alam e?luasi &ia'nosa namun pentin' &alam penatalaksanaan pasien-pasien &en'an en&okar&itisG stu&i-stu&i (an' &imaksu& antara lain ;itun' Darah Len'kap% pen'ukuran ka&ar  kreatinin% ra&io'ra@i thorak% &an *lektrokar&io'ra@i. 6in'kat se&imentasi eritrosit% ka&ar  -reakti@ protein% titer kompleks imun sirkulasi% &an konsentrasi @aktor rheumatoi& se8ara umum iasan(a menin'kat pa&a en&okar&itis. #ateterisasi $antun' er'una se8ara utama untuk untuk menilai potensi arteri koroner pa&a in&i?i&u (an' leih tua (an' akan melaksanakan peme&ahan untuk en&okar&itis.

P*N),A6AN Prinsip &asar &alam pen'oatan en&okar&itis a&alah memasmi kuman pen(ea se8epat mun'kin% tin&akan operasi pa&a saat (an' tepat ila &iperlukan% &an men'oati komplikasi (an' ter$a&i. Pen'oatan me&ikamentosa

Pa&a pasien en&okar&itis akterial suakut &en'an kon&isi (an' stail% pemerian antiiotika seaikn(a menun''u hasil kultur teresistensi. Sealikn(a pa&a pasien en&okar&itis akterial suakut &en'an kon&isi (an' memuruk atau pa&a pasien en&okar&itis akut perlu pemerian antiiotika se8epat mun'kin sesuai &en'an stan&ar  antiiotika se8ara empiris. Apaila or'anisme pen(ea tak &iketahui pemerian antiiotika &apat se8ara empiris sesuai &en'an 'amaran klinisn(a% en&okar&itis akterial suakut atau en&okar&itis akterial akut.

6ael !. Pen'oatan en&okar&itis in@ekti@ (an' &iseakan oleh kokus 'ram positi@  Peng$&atan se7ara e"iris Untuk A,* : Na@silin 2 'ram3 $am > ampisilin 2 'ram3 $am > 'entamisin !% m'k',,= $am Untuk S,* : Ampisilin 2 'ram3 $am > 'entamisin !% m'k',,= $am.

Peng$&atan se7ara "e&eda#an 6in&akan peme&ahan &iperlukan pa&a kea&aan :

- 'a'al $antun' ti&ak &apat &iatasi &en'an oat-oatan - septikemia (an' ti&ak respon &en'an pen'oatan antiiotika - emoli multipel - relapsing endocarditis - en&okar&itis pa&a katup uatan - perluasan in@eksi intrakar&iak  - en&okar&itis pa&a lesi $antun' (an' perlu tin&akan koreksi e&ah seperti 8a8at $antun'  a+aan - en&okar&itis oleh karena $amur 

Saat untuk melakukan tin&akan peme&ahan san'at pentin'% sea ila  peme&ahan &ilakukan terlalu a+al resiko mortalitas &an mori&itas akan tin''i% tapi sealikn(a ila tin&akan peme&ahan &ilakukan terlamat% pasien &apat menin''al oleh

karena kon&isi hemo&inamik (an' memuruk atau timuln(a komplikasi (an' erat sehin''a tin&akan peme&ahan tak erhasil menolon' pen&erita. 9n&ikasi &an saat  peme&ahan (an' tepat san'at &iperlukan pa&a penan'an an kasus en&okar&itis.

P*N*A;AN Pemerian pro@ilaksis antiiotika &iperlukan pa&a tin&akan pen8autan 'i'i atau tin&akan peme&ahan% untuk men8e'ah ter$a&in(a akteriamia pa&a pasien &en'an lesi  $antun'. 6ael 2. Stan&ar pro@ilaksis terha&ap en&okar&itis in@ekti@  A. Pr$6ila!sis standar + untu! "en7a&utan gigi atau tinda!an "ada tra!tus res"irat$rius. B. "r$6ila!sis !#usus . Parenteral4 untu! "enderita resi!$ tinggi4 tinda!an gastr$intestinal atau

: Penisilin 2 'ram 1oral5% ! $am seelum tin&akan &an ! 'ram% " $am sesu&ahn(a. : Ampisilin 2 'ram > entamisin !% m'#',,  $am seelum tin&akan.

ur$genital

: 4ankomisin ! 'ram pelan-pelan i.?. > -. Untu! alergi "enisilin "arenteral

entamisin

!%

'ram#',, !

$am

seelum tin&akan.

: *ritromisin ! 'ram ! $am seelum 8. Oral ("enderita alergi "enisilin0 untu!  tinda!an "ada tra!tus res"irat$rius

tin&akan &an 0% 'ram " $am sesu&ah tin&akan.

: Amoksisilin  'ram ! $am seelum &an 9. Oral untu! tinda!an in$r tra!tus

!% 'ram " $am sesu&ah tin&akan.

gastr$intestinal atau ur$genital

: Se@a/olin 2 'ram i.?. pa&a +aktu in&uksi

:. Parenteral untu! tinda!an $"erasi &eda# ;antung

anestesi% &iulan' = $am &an !" $am kemu&ian. : 4ankomisin ! 'ram pelan% ! $am pa&a +aktu in&uksi anestesi kemu&ian 0% 'ram = $am &an !" $am sesu&ahn(a.

DAH6AR PUS6A#A !5 ;arrisonOs Prin8iple o@ 9nternal Me&i8ine% !"th e&ition. 200 25 ANDR*CS MM% 4)N R*N H: Patient sele8tion 8riteria an& mana'ement 'ui&elines @or outpatient parenteral antiioti8 therap( @or nati?e ?al?e in@e8ti?e en&o8ar&itis. lin 9n@e8t Dis :20% 200! 5 ,A*R AS et al: Dia'nosis an& mana'ement o@ in@e8ti?e en&o8ar&itis an& its 8ompli8ations. ir8ulation =:2"% != DURA# D6 1e&5: 9n@e8ti?e en&o8ar&itis. 9n@e8t Dis lin North Am !":2% 2002 35 #AR;M*R AC: 9n@e8tions o@ prostheti8 ?al?es an& intra?as8ular &e?i8es% in Man&ell% Dou'las% an& ,ennettOs Prin8iples an& Pra8ti8e o@ 9n@e8tious Diseases% th e&% L Man&ell et al 1e&s5. Ne+ ork% hur8hill Li?in'stone% 2000% pp 0!7 Q: 9n@e8ti?e en&o8ar&itis% in ;eart Disease% "th e&% * ,raun+al& et al 1e&s5. Phila&elphia% Saun&ers% 2000 5 L9 JS et al: Propose& mo& i@i8ations to the Duke 8riteria @or the &ia'nosis o@  in@e8ti?e en&o8ar&itis. lin 9n@e8t Dis 0:"% 2000 "5 ML)NA#9S *% ALD*RC))D S,: 9n@e8ti?e en&o8ar&itis in a&ults. N*n'l J Me& 3:!!=% 200!

75 Mellors J% ;or+it/ R% ;ar?e( M% ;or+it/ S 1!=75.  A simple in&e< to i&enti@( o88ult a8terial in@e8tion in a&ults +ith a8ute une
,uku

A$ar

#ar&iolo'i%

Hakultas

en&okar&itis% hal 23!-233. 200.

ke&okteran

uni?ersitas

in&onesia%