Endokarditis

ENDOKARDITIS

Definisi

Endokarditis Infektif (EI) adalah infeksi mikroba pada permukaan endotel   jantung jantung yang dapat mengenai mengenai satu atau beberapa beberapa katup jantung, jantung, endokardiu endokardium m mural, atau defek septal. Endokarditis dapat dibagi menjadi : 1.  Native valve (acute and subacute) endocarditis



endokarditis pada katup

asli 2.   Prosthe Prosthetic tic valve valve (early (early and late) late) endocard endocarditi itiss



endokardit endokarditis is katup



endokarditi endokarditiss pada

 prostetik  3.   Endoc Endocard ardit itis is relat related ed to intrav intraveno enous us drug drug use  penyalahguna narkoba intravena

Etiologi

Mikroba penyebab endokarditis infektif : 1. Streptococcus viridans (α hemolytic ) : 55% kasus a. “Oral origin ” - Strept. mitior , Strept. mutans -Strept. milleri -Strept. sangius   b. b. “Dig “Diges esti tive ve orig origin in””

Streptococcus bovis - Enterococcus   Enterococcus faecalis

2. Staphylococcus :

-15-20% kasus -Staphlococcus aureus -Coagulase

–ve

strephylococci

(Streph.

 Epidermidis ) 3. Gram Gram negat negatif if basi basilli lli : 5 % kasu kasuss 4. Jamur Jamur & golon golongan gan lainnya lainnya : 15-2 15-20% 0% kasu kasuss Sedangkan mikroba lain jarang misalnya Chlamydia dan Coxiella sp yang sering memberikan hasil kultur darah negative.

Epidemiologi

Inside Insiden n di Amerik Amerikaa Serika Serikatt berkis berkisar ar antara antara 1,4 sampai sampai 4,2 kasus per  100000 orang tiap tahun. Endokarditis Infektif biasanya lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan rasio sekitar 2 : 1. Epide Epidemio miolog logii endoka endokardi rditis tis infekt infektif if selama selama 50 tahun tahun terakh terakhir ir ini telah telah   ban banya yak k beru beruba bah. h. Kala Kalau u dulu dulu seba sebagi gian an besa besarr pasi pasien en endo endoka kard rdit itis is infek infekti tif  f  mempunyai penyakit dasar seperti penyakit jantung reumatik, penyakit jantung kongen kongenital ital atau atau sifili sifiliss sebaga sebagaii penyeb penyebab ab kelain kelainan an endoka endokard, rd, namun namun dengan dengan meni mening ngka katn tnya ya

inte interv rven ensi si

meni mening ngka katn tnya ya

angk angkaa

medi medis, s,

peny penyal alah ah

surg surgik ikal al

dan dan

guna guna nark narkob obaa

yang yang

terp terpen enti ting ng

intr intrav aven ena, a,

adal adalah ah

maka maka keja kejadi dian an

endokarditis infektif karena penyebab di atas semakin meningkat. Meningkatn Meningkatnya ya angka kematian kematian berhubung berhubungan an dengan dengan peningkatan peningkatan umur, infek infeksi si yang yang meng mengen enai ai katu katup p aort aorta, a, pena penang ngan anan an gaga gagall jantu jantung ng kong konges esti tif, f, kompli komplikas kasii dengan dengan sistem sistem saraf saraf pusat pusat dan penyak penyakit it yang yang mendas mendasari. ari. Angka Angka kematian juga bervariasi tergantung pada organisme penginfeksi. Mortalitas pada  penyakit native valve endocarditis endocarditis berkisar antara 16-27%. Mortalitas pada pasien dengan prosthetic valve infections lebih tinggi. Lebih dari 50% dari infeksi terjadi kira-kira 2 bulan setelah operasi.

Patofisiologi •

Adanya kerusakan endotel jantung yang disebabkan oleh trauma dan aliran turbulen pada permukaan endotel jantung.

•

Selanjutnya akan mengakibatkan deposisi fibrin dan agregasi trombosit, sehi sehing ngga ga akan akan terb terben entu tuk k lesi lesi nonbacte nonbacterial rial thrombot thrombotic ic endocard endocardial  ial  (NTBE).

•

Jika Jika terjad terjadii infeks infeksii mikroo mikroorga rganis nisme, me, yang yang masuk masuk ke dalam dalam sirkul sirkulasi asi melalui infeksi fokal atau trauma, maka endokarditis non bacterial akan menjadi endokarditis infektif.

•

Fakt Faktor or-f -fak akto torr yang yang terd terdap apat at pada pada bakt bakter erii sepe sepert rtii deks dekstr tran an,, ikat ikatan an fibronekti fibronektin n dan asam teichoic berpengaru berpengaruh h terhadap terhadap perlekatan perlekatan bakteri bakteri dengan matriks fibrin-trombosit pada katup yang rusak.

Terdapat efek destruksi local akibat infeksi intrakardiak. Koloni kuman

•

  pad padaa katu katup p jant jantun ung g dan dan jari jaring ngan an seki sekita tarn rnya ya dapa dapatt meng mengak akib ibat atka kan n kerusakan dan kebocoran katup, terbentuk abses atau perluasan vegetasi ke  perivalvular. Adanya Adanya vegetas vegetasii fragmen fragmen septic septic yang yang terlep terlepas, as, dapat dapat mengak mengakibat ibatkan kan

•

terjadinya tromboemboli, mulai dari emboli paru (vegetasi katup trikuspid) atau sampai ke otak (vegetasi sisi kiri), yang merupakan emboli septik, Vegetasi akan melepas bakteri secara terus-menerus ke dalam sirkulasi

•

(bakterimia kontinus), yang mengakibatkan gejala konstitusional seperti demam, malaise, tak nafsu makan, penurunan berat badan dan lain-lain. Respon Respon antibo antibodi di humora humoralda ldan n selula selularr terhada terhadap p infeks infeksii mikroo mikroorga rganis nisme me

•

deng dengan an keru kerusa saka kan n jari jaring ngan an akib akibat at komp komple leks ks imun imun atau atau inte intera raks ksii komple komplemen men-ant -antibo ibodi di dengan dengan antige antigen n yang yang menetap menetap dalam dalam jaringa jaringan. n. Manifestasi klinis endokarditis infektif dapat berupa : petekie, Osler’s

node, atritis, glomerulonefritis, dan faktor reumatoid positif.

Gejala •

Pada beberapa penderita sering ditemukan gejala-gejala yang nonspesifik  dan bahkan kadang-kadang sampai tanpa gejala.

•

Gejala Gejala yang yang sering sering ditemuka ditemukan n adalah adalah demam demam yang yang hilang hilang timbul timbul dan menggigil dengan keluhan yang paling sering seperti anoreksia, penurunan  berat badan, lemas, pusing myalgia, berkeringat pada malam hari, batuk  dan nyeri dada.

•

Sebagian besar memiliki riwayat penyakit jantung atau kelainan katub.

•

Sesa Sesak k nafa nafas, s, batu batuk k dan dan nyeri nyeri dada dada meru merupa paka kan n kelu keluha han n utam utamaa pada pada   penyalahguna narkoba intravena.

•

Timbul gejala karena komplikasi seperti gagal jantung, gejala emboli pada organ tubuh yang terkena misalnya gejala neurologist, sakit dada, sakit  perut kiri atas, hematuria, tanda ischemi di ekstremitas dsb.

•

Timbul tanda-tanda karena kelainan vaskuler seperti :

o

 Ptechiae , bercak pada kulit atau mukosa yang kelihatan pucat.

o

Splinter hemorrhages , bercak kemerahan di bawah kulit.

o

Osler node, nodulus berwarna kemerahan yang menonjol dan sakit, terdapat pada kulit tangan atau kaki, terutama pada ujung jari.

o

 Janeway lesion, bercak kemerahan pada telapak tangan atau kaki.

Pemeriksaan Fisik 

Dida Didapa patt tand tanda-t a-tan anda da infl inflam amas asii umum umum sepe sepert rtii anem anemia ia,, peni pening ngka kata tan n temperatut, berkeringat, penurunan berat badan dan lain-lain. Adanya panas badan yang yang tinggi tinggi,, bising bising jantun jantung g dan hematu hematuria ria,, sering sering ditemu ditemukan kan pada pada 80-90% 80-90%   penderita penderita endokarditi endokarditis. s. Sedangkan Sedangkan gejala-gejala gejala-gejala seperti seperti splenomeg splenomegali, ali, kelainan kelainan neurologist, gejala emboli, dan manifestasi kulit dari endokarditis hanya terlihat  pada sebagian kecil dari penderita. Pemeriksaan fisis yang cukup penting adalah ditemukannya murmur yang merupa merupakan kan petunj petunjuk uk lokasi lokasi keterl keterlibat ibatan an katup katup (80-85 (80-85%). %). Pada Pada endoka endokardi rditis tis infekt infektif if dengan dengan keterli keterlibat batan an katup katup tricus tricuspid pid murmur murmur ditemu ditemukan kan pada pada 30-50% 30-50% kasus pada presentasi presentasi awal. Murmur yang khas adalah blowing  holosistolik pada garis sternal sinistra sinistra bawah dan terdengar lebih jelas pada saat inspirasi ( Rivello). Sedangkan Endokarditis Infektif pada katup jantung sinistra, Carvallo maneuver ). murmur ditemukan pada lebih dari 90%.

Pemeriksaan Penunjang •

Pemeriksaan laboratorium 1. Kultur da darah Pemeriksaan yang terpenting adalah kultur darah. Kultur darah ini  paling tidak diambil 3x (dianjurkan 6x) dalam waktu yang berbeda dalam beberapa jam. Pemeriksaan kultur darah terdiri atas satu botol untuk kuman aerob dan satu botol untuk kuman anaerob dan diencerkan sekurangkurangnya 1:5 dalam broth media. Minimal jumlah darah yang diambil 5 ml, lebih baik 10 ml pada

orang dewasa. Pengambilan sample darah waktu temperature mencapai  puncaknya tidak memperbaiki sensitivitas dari pemeriksaan kultur  darah. Apabila kultur darah negatif, bias dilakukan pemeriksaan ulang dengan media khusus untuk pertumbuhan mikroba seperti Brucella, Legionella, dsb. 2. Pemerik Pemeriksaa saan n hemato hematolog logis is lain lain Anemia terdapat pada endokarditis subakut. Leukositosis pada endokarditis akut. Dapat ditemukan proteinuria dan hematuria mikroskopik pada sekitar 50% kasus. LED walaupun tidak spesifik, tapi meningkat pada lebih dari 90% kasus. Berkurangnya C3, C4, dan CH50 merupakan bukti adanya endokarditis sub akut. •

Ekokardiografi o

Pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan kelainan jantung yang mendasarinya.

o

Adanya vegetasi merupakan petanda yang membantu diagnosis.

o

Pemeriksaan ekokardiografi transthoracic dapat mendeteksi adanya vegetasi, tetapi pemeriksaan ekokardiografi transoesophagal lebih sensitive (65% disbanding 95%) terutama untuk pemeriksaan katub mitral dan katub buatan.

o

Ekokardiografi transoesophagal lebih sensitive untuk deteksi arcus aorta, abses pada septum dan perforasi pada daun katub jantung.

•

Pemeriksaan EKG o

Pemeriksaan EKG tidak khas dan biasanya EKG hanya menggambarkan kelainan jantung yang mendasarinya.

o

Perubahan EKG akibat endokarditis infektif infektif dapat terlihat dengan adanya perpanjangan PR interval atau AV blok yang bias merupakan pertanda adanya abses pada arcus aorta atau septum interventrikularis.

•

CT Scan  membantu untuk melokalisasi abses.

•

Cardiac catheterization dapat menentukan derajat kerusakan katup.

Diagnosis

Kriteria diagnosis atas dasar The Duke Endocarditis Services (tahun 1994) 1. Diagno Diagnosis sis Endoka Endokardi rditis tis pasti pasti a.  Kriteria Patologi Mikroorganisme dibuktikan dengan cara kultur atau histologi pada vegetasi atau dari suatu vegetasi yang teremboli atau pada suatu abses intrakardiak atau Lesi patologi adanya vegetasi atau abses intrakardiak yang secara histologi dibuktikan aktif endokarditis.  b.  Kriteria Klinis : menggunakan definisi spesifik, sebagai berikut - Memenuhi 2 kriteria mayor atau - Memenuhi 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor atau - Memenuhi 5 kriteria minor.

Kriteria mayor  1. Kultur darah positif untuk endokarditis infektif  a. Mikroorganisme khas untuk endokarditis infektif di dapat dari 2 kultur terpisah : •

Streptococci viridans , Streptococcus bovis atau grup HACEK, atau

•

Community acquires Staphylococcus aureus atau enterococci , tanpa ada fokus primer.

 b. Kultur darah positif menetap didapatkan berulang mikroorganisme yang konsisten dengan endokarditis infektif dari : •

Kultur darah diambil terpisah selang 12 jam atau

•

Semua kdari tiga atau mayoritas dari ≥ 4 kultur darah terpisah (dengan sample awal dan akhir diambil terpisah ≥ 1 jam)

2. Bukti adanya keterlibatan endokardium a. Positif Ekokardiagram untuk adanya endokarditis infektif  •

Kelainan massa intrakardiak pada katup atau subvalavar atau di jalur jet aliran regurgitasi, atau pada materi yang ditaruh di  jantung tanpa ada alternative anatomi lain atau

•

Abses, atau

•

Tonjolan baru pada katup buatan, atau

 b. Bising regurgitasi dari katup (meningkatnya derajat atau  perubahan murmur tidak cukup)

Kriteria Minor  •

Predisposisi : kondisi penyakit jantung yang mendasarinya atau  penggunaan obat intravena.

•

Demam : lebih atau sama dengan 38°C

•

Fenomena immunologi : glomerulonephritis, osler’s nodes , roth

 spot , rheumatoid factor . •

Bukti mikrobiologi : kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor sebagaimana disebutkan sebelumnya.

2. Diagno Diagnosis sis Endok Endokard arditi itiss Infekti Infektiff belum belum pasti pasti ( possible diagnosis) Memenuhi salah satu kriteria klinis, tetapi tidak memenuhi kriteria

rejected endocarditis . 3. Diagno Diagnosis sis Endok Endokard arditi itiss Infekti Infektiff ditolak ditolak (rejected diagnosis ) •

Terdapat bukti kuat yang menunjang gejala disebabkan penyakit lain

•

Perbaikan manifestasi endokarditis dengan pengobatan antibiotik  dalam waktu 4 hari atau kurang

•

Tidak ditemukan bukti endokarditis infektif pada operasi atau otopsi sesudah pengobatan dengan

•

antibiotik 4 hari atau kurang

Diagnosis Banding

Pneumonia, meningitis, abses otak, malaria, perikarditis akut.

Penatalaksanaan

1. Antibiotika Setelah pemeriksaan kultur darah, pemberian antibiotik bisa dimulai. Sebaiknya antibiotika diberikan sesuai dengan hasil test sensitivitas dari mikroba yang ditemukan pada pemeriksaan kultur darah. Apabila dicurigai penyebab endokarditis infektif adalah golongan streptococcus maka bisa diberikan : •

Benzyl penicillin 2 gr iv setiap 4 jam

•

Gentamycin 80 iv setiap 12 jam

Sedangkan apabila dicurigai golongan staphylococcus maka dapat diberikan : •

Flucloxacillin 3 gr setiap 6 jam

•

Gentamycin 80 mg setiap 12 jam

Pemberian obat-obatan di atas harus diberikan selama 4 minggu. Pada penderita yang sensitive terhadap penicillin bias diberikan Vancomycin 1 gr iv 2x sehari atau Teicoplanin iv (400 mg 3x/sehari selam 3 hari, kemudian 400 mg iv setiap hari). Pemberian Gentamycin dan Vancomycin harus dimonitor secara seksama karena adanya efek ototoxicity dan nephrotoxicity pada kedua obat. 2. Pengobatan Pengobatan bila bila terjadi terjadi gagal jantung jantung bias bias diberikan diberikan obat-oba obat-obatan tan seperti seperti digitalis, diuretika, & vasodilator. Apabila terjadi komplikasi pada organ lain, bias diberikan obat-obatan sesuai dengan komplikasi yang terjadi. 3. Pemb embedaha ahan Tindakan pembedahan diperlukan pada keadaan :

1. Gagal Gagal jantun jantung g akibat akibat tidak tidak berfung berfungsin sinya ya katub katub 2. Adanya Adanya infeksi infeksi (septicemia (septicemia)) yang tidak bias bias diatasi diatasi dengan dengan pemberi pemberian an antibiotika yang optimal 3. Kambuh Kambuh setelah setelah pengobatan pengobatan antibiotik antibiotikaa yang yang optimal optimal 4. Embo Emboli li mult multip iple le 5. Endoka Endokardi rditis tis pada pada katu katub b buat buatan an 6. Perlua Perluasan san infeks infeksii intrak intrakard ardiak  iak  7. Endokardi Endokarditis tis pada pada lesi jantun jantung g akibat akibat penyakit penyakit jantung jantung bawaan 8. Endo Endoka kard rdit itis is kare karena na jamu jamur  r  9. Adanya Adanya infeksi infeksi para para valvar valvar seperti seperti abses pada arcus aorta 10. Aneurisma sinus valsava valsava dan obstruksi katub jantung Indikasi pembedahan dan saat pembedahan yang tepat sangat diperlukan  pada penanganan kasus endokarditis mengingat resiko mortalitas dan morbiditas yang tinggi.

Komplikasi

Kompli Komplikas kasii endoka endokardi rditis tis infekt infektif if dapat dapat terjadi terjadi pada pada setiap setiap organ, organ, sesuai sesuai dengan patofisiologi terjadinya manifestasi klinis. 

•

Jantung

: katup jantung

regurgitasi, gagal jantung, abses

•

Paru Paru

: emboli emboli paru, paru, pneumo pneumonia nia,, pneumo pneumotor toraks aks,, empiem empiemaa dan abses

•

Ginjal

: glomerulonefritis

•

Otak

: pe perdarahan subaraknoid, strok emboli, infark serebral

Profilaksis

Hing Hingga ga saat saat ini ini belu belum m ada ada bukt buktii yang yang defi defini niti tive ve,, bahw bahwaa pemb pember eria ian n antibiotika profilaksis menurunkan resiko terjadinya endokarditis infektif. Tetapi dianjurkan untuk memberikan antibiotika profilaksis pada penderita dengan resiko terjadi endokarditis yang menjalani berbagai tindakan seperti : 1. Pencabutan Pencabutan gigi gigi dan perawatan perawatan gigi gigi yang memungkink memungkinkan an terjadinya terjadinya  bakterimia

2. Pemb embedaha ahan 3. Biopsi Biopsi saluran saluran pencern pencernaan aan dengan dengan menggunaka menggunakan n endosko endoskopi pi 4. Berbag Berbagai ai proced procedure ure pemer pemeriks iksaan aan urolo urologi gi 5. Pemasa Pemasanga ngan n pace pace maker maker perm permane anent nt

A. Profil Profilaks aksis is standa standar  r 

Penisilin 2 gram (oral), 1 jam sebelum

- Untuk pencabutan gigi atau

tindakan

tindakan pada traktus

Dan 1 gram, 6 jam sesudahnya

respiratorius

B. Prof Profil ilak aksi siss khusu khususs 1.

Parenteral,

untuk penderita resiko tinggi

Ampisilin 2 gram + Gentamycin 1,5 mg/Kg BB 1/2 jam sebelum tindakan

tindakan gastrointestinal atau urogenital

2.

Untuk alergi

 penisilin parenteral

Vancomycin 1 gram pelan-pelan iv + Gentamycin 1,5 gram/Kg BB 1 jam sebelum tindakan

3.

Oral (penderita

Erythromycin 1 gram 1 jam sebelum

alergi penisilin) untuk 

tindakan dan 0,5 gram 6 jam sesudah

tindakan pada traktus

tindakan

respiratorius Amoksisilin 3 gram 1 jam sebelum dan 4.

Oral untuk  

1,5 gram 6 jam sesudah tindakan

tindakan minor traktus gastrointestinal atau urogenital

Sefazolin 2 gram iv pada waktu induksi anestesi, diulang 8 jam dan 16 jam

5.

Parenteral

untuk tindakan operasi

kemudian Vancomycin 1 gram pelan, 1  jam pada waktu induksi anestesi

  bedah jantung

kenudian 0,5 gram 8 jam dan 16 jam

sesudahnya. Pember Pemberian ian profil profilaks aksis is di atas tidak tidak selalu selalu bias bias menjam menjamin in penceg pencegaha ahan n terhadap endokarditis, dan perlu diingat bahwa pemberiannya harus disesuaikan dengan kondisi dan keadaan penderita saat itu.

Prognosis •

Endo Endoka kard rdit itis is akut akut yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh S.au S.aureu reuss memi memili liki ki angk angkaa kematian yang tinggi (40%), kecuali saat berkaitan dengan penyalahguna narkoba intavena.

•

Endokrditis yang disebabkan oleh Streptococcus memiliki angka kematian sekitar 10%.

•

Seba Sebagi gian an besa besarr prog progno nosi siss berg bergan antu tung ng pada pada terj terjad adii

atau atau tida tidakn knya ya

komplikasi yang menyertai.

Sumber : Hersunati,Nani B.1996. Buku   Buku Ajar Kardiologi.Jakarta:Balai Penerbit FKUI. Sudoyo,Aru W.2006. Buku  Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi .Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI.  IV .Jakarta:Pusat Aminuddin,Muhammad & Lefi,Achmad.2003. Pedoman   Pedoman Diagnosis dan Terapi

 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Edisi 3 .Surabaya.Lab/SMF Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK UNAIR RSUD dr.Soetomo. Marill,Keith A.2008. Endocarditis  Endocarditis . Diambil dari www.emedicine.com/emerg/TOPIC164.HTM