LAPORAN KASUS
Identitas
Nama
: Ny. AA
Umur
: 60 tahun
Bangsa
: Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Alamat
: W. Utara
Pendidikan
: SMA
Status Perkawinan : Belum Kawin MRS
: 20 April 2015
Anamnesis Utama
Keluhan Utama
: Perut kembung
Riwayat Penyakit Sekarang : -
Riwayat obat
perut kembung sejak ± 4 bulan yang lalu
-
nyeri perut (+)
-
mual muntah (+)
-
nafsu makan menurun (+)
-
berat badan menurun (+)
-
post kemoterapi III dengan Carboplatin + Brexel
: (-)
Riwayat Keluarga
: keluarga yang menderita sakit kista ovarium (+)
Riwayat operasi
: Tahun 2009 :
Operasi
kista
ovarium
dan
dilakukan
pemeriksaan PA dan didapatkan hasil ganas (malignancy) Riwayat Penyakit Dahulu
: hipertensi, jantung, hati, paru-paru, ginjal, hati, kencing manis disangkal.
BAK
: biasa
BAB
: biasa
Riwayat keputihan
: ( – )
Anamnesis Obstetrik-Ginekologi
A. Hal perkawinan dan kehamilan dahulu Penderita belum menikah.
B. Hal haid Menarche
: 14 tahun
Siklus
: teratur
Lama haid
: 3-5 hari, sakit waktu haid hingga tidak dapat bekerja ( – )
Menopause
: (+) sejak 9 tahun yang lalu
C. Penyakit, operasi, dan pemeriksaan dahulu Keputihan
: ( – )
Penyakit kelamin
: ( – )
Pemeriksaan ginekologi sebelumnya
: ( – )
Pemeriksaan PA terdahulu
: Tahun 2009 : opera si ganas (malignancy)
kista ovarium → hasil
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
: sakit sedang
2. Kesadaran
: compos mentis
3. Tensi
: 110/70 mmHg
4. Nadi
: 68 x/menit
5. Pernapasan
: 22 x/menit
6. Suhu badan
: 36,8 C
7. Pupil
: isokor
8. Kepala
: conj. an +/+, scl.ict. – / –
9. Gigi & Mulut
: tak
10. Tenggorokan
: hiperemis ( – )
11. Thoraks
: tak
12. Jantung
: bising ( – )
13. Paru-paru
: rh – / – , wh – / –
14. Perut
: cembung, ascites (+)
15. Hati
: dbn
16. Limpa
: dbn
17. Kelamin
: tak
18. Tangan
: akral hangat
19. Kaki
: akral hangat, edema (-)
Status Lokalis
:
Abdomen
Inspeksi
: cembung
Palpasi
: teraba massa lunak sebesar 2 jari diatas pusat, terfiksasi perm. licin
Perkusi
: WD (+)
Auskultasi
: BU (+)
Status Ginekologi :
Inspeksi
:
fluksus ( – ), fluor ( – ), vulva/vagina tak ada kelainan
Inspekulo
:
tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia
PD
:
tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia
RT
:
teraba full bawah massa
Laboratorium :
Hb
: 9,4 g/dl
Leukosit
: 7214/uL
Trombosit
: 791 10^3
CA 125
: 732.50 U/ml : tampak gambaran massa padat dari adneksa (kesan: tumor padat ovarium)
USG
Diagnosa kerja
Sikap
:
:
P
60 tahun dengan Ca Ovarium post kemoterapi sesi III + hipoalbuminemia + anemia + asites
- perbaiki keadaan umum, transfusi PRC hingga HB >10 g/dl - VIP albumin 3x2 tab - observasi tanda vital
Follow Up : 20-04-2015
S
: -kontrol untuk persiapan kemoterapi ke IV
O
: KU cukup kesadaran compos mentis T :110/70 mmHg, N :68 x/m, R :22 x/m, S :36,8 ̊ C
Hb : 9,4 gr/dl (tanggal 14-04-2015) Albumin : 2,96 gr/dl (tanggal 14-04-2015) A
: P 60 tahun dengan Ca Ovarium post kemoterapi sesi III + hipoalbuminemia + anemia + asites
P
: -MRS -transfusi -vip albumin Advice :
-MRS -transfusi -vip albumin
21-04-2015
S
:-
O
: KU cukup, kesadaran : compos mentis T :130/80 mmHg, N :88 x/m, R :28 x/m, S :37 ̊ C
A
: P 60 tahun dengan Ca Ovarium post kemoterapi sesi III + hipoalbuminemia + asites + anemia
P
: - perbaiki KU untuk transfusi PRC sampai HB ≥ 10 gr/dl - vip albumin 3x2 caps - pemeriksaan lab lengkap
