Selasa, 24 November 2009 LAPORAN PENDAHULUAN CARSINOMA NASOFARING
PENDAHULUAN CARSINOMA NASOFARING A. LATAR BELAKANG Nasofaring letaknya tertinggi di antara bagian-bagian lain dari faring, tepatnya di sebelah dorsal dari cavum nasi dan dihubungkan dengan cavum nasi oleh koane. Nasofaring tidak bergerak, berfungsi dalam proses pernafasan dan ikut menentukan kualitas suara yang dihasilkan oleh laring. Nasofaring merupakan rongga yang mempunyai batas-batas sebagai berikut: Atas : Basis kranii. Bawah : Palatum mole Belakang : Vertebra servikalis Depan : Koane Lateral : Ostium tubae Eustachii, torus tubarius, fossa rosenmuler (resesus faringeus). Pada atap dan dinding belakang nasofaring terdapat adenoid atau tonsila faringika. Karsinoma Nasofaring adalah tumor ganas yang berasal dari epitel mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring. Carsinoma Nasofaring merupakan karsinoma yang paling banyak di THT. Didapatkan lebih banyak pada pria dari pada wanita, dengan perbandingan 3 : 1 pada usia / umur rata-rata 30 –50 th. Sebagian besar klien datang ke THT dalam keadaan terlambat atau stadium lanjut. Oleh karena itu penting bagi perawat untuk mempelajari patofisiologi, manifestasi klinis, prosedur diagnostik dan asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien carsinoma nasofaring beserta keluarganya. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Mengaplikasikan ilmu yang sudah didapat secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan carsinoma nasofaring secara komprehensif di ruang Kenanga RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 2. Tujuan khusus a. Mampu melaksanakan pengkajian secara menyeluruh pada klien carsinoma nasofaring b. Mampu menganalisa dan menentukan masalah keperawatan pada klien carsinoma nasofaring c. Mampu melakukan intervensi dan implementasi untuk mengatasi masalah keperawatan yang timbul pada klien carsinoma nasofaring d. Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada klien carsinoma nasofaring
KONSEP DASAR CARSINOMA NASOFARING A. PENGERTIAN Carsinoma nasofaring adalah tumor ganas yang tumbuh di daerah nasofaring dengan prediksi difosa Rosenmuller dan atap nasofaring. Letaknya kadang tersembunyi dan berhubungan dengan banyak daerah vital sehingga diagnosa dini sulit untuk ditegakkan (Mansjoer, 1999: 110). B. ETIOLOGI Penyebab timbulnya Carsinoma nasofaring masih belum jelas. Namun banyak yang berpendapat bahwa berdasarkan penelitian-penelitian epidemiologik dan eksperimental, ada 5 faktor yang mempengaruhi yakni : 1. Faktor genetik (Banyak pada suku bangsa Tionghoa/ras mongolid). 2. Faktor virus (Virus EIPSTEIN BARR) 3. Faktor lingkungan (polusi asap kayu bakar, atau bahan karsinogenik misalnya asap rokok dll). 4. Iritasi menahun : nasofaringitis kronis disertai rangsangan oleh asap, alkohol dll. 5. Hormonal : adanya estrogen yang tinggi dalam tubuh. Menurut Sjamsuhidajat (1998), Mansjoer (1999), Iskandar (1989) yang menyebabkan terjadinya carsinoma nasofaring yaitu Virus Epstein Barr yang masuk pada mediator-mediator dibawah ini :
1. Kebiasaan makan yaitu mengkonsumsi ikan asin secara terus menerus, karena adanya zat nitrosamine sebagai mediator. 2. Keadaan sosial-ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup. Dikatakan bahwa udara yang penuh dengan asap dirumah-rumah yang kurang baik ventilasinya di Cina, Indonesia, dan Kenya, dan juga pembakaran dupa dirumah-rumah di Hongkong. 3. Adanya kontak dengan zat karsinogen seperti benzopyrenen, benzoanthracene, gas kimia, asap industri, asap kayu. 4. Adanya radang kronis daerah nasofaring yang dapat menjadikan rentan terhadap karsinogen lingkungan. C. KLASIFIKASI 1. Menurut Histopatologi : Well differentiated epidermoid carcinoma.♣ - Keratinizing - Non Keratinizing. Undifferentiated epidermoid carcinoma = anaplastic carcinoma♣ - Transitional - Lymphoepithelioma. Adenocystic carcinoma♣ 2. Menurut bentuk dan cara tumbuh Ulseratif ♣ Eksofilik : Tumbuh keluar seperti polip.♣ Endofilik : Tumbuh di bawah mukosa, agar sedikit lebih tinggi dari♣ jaringan sekitar (creeping tumor) 3. Klasifikasi Histopatologi menurut WHO (1982) Tipe WHO 1♣ - Karsinoma sel skuamosa (KSS) - Deferensiasi baik sampai sedang. - Sering eksofilik (tumbuh dipermukaan). Tipe WHO 2♣ - Karsinoma non keratinisasi (KNK). - Paling banyak pariasinya. - Menyerupai karsinoma transisional Tipe WHO 3♣ - Karsinoma tanpa diferensiasi (KTD). - Seperti antara lain limfoepitelioma, Karsinoma anaplastik, “Clear Cell Carsinoma”, varian sel spindel. - Lebih radiosensitif, prognosis lebih baik. 4. Klasifikasi TNM Menurut UICC (1987) pembagian TNM adalah sebagai berikut :♣ - T1 = Tumor terbatas pada satu sisi nasofaring - T2 = Tumor terdapat lebih dari satu bagian nasofaring. - T3 = Tumor menyebar ke rongga hidung atau orofaring. - T4 = Tumor menyebar ke endokranium atau mengenai syaraf otak.
- N1 = Metastasis ke kelenjar getah bening pada sisi yang sama, mobil, soliter dan berukuran kurang/sama dengan 3 cm. - N2 = Metastasis pada satu kelenjar pada sisi yang sama dengan ukuran lebih dari 3 cm tetapi kurang dari 6 cm, atau multipel dengan ukuran besar kurang dari 6 cm, atau bilateral/kontralateral dengan ukuran terbesar kurang dari 6 cm. - N3 = Metastasis ke kelenjar getah bening ukuran lebih besar dari 6 cm. - M0 = Tidak ada metastasis jauh. - M1 = Didapatkan metastasis jauh. Penentuan Stadium♣ - Stadium I T1 N0 M0 - Stadium II T2 N0 M0 - Stadium III T3 N0 M0 T1 – 3 N1 M0 - Stadium IV T4 N0 – 1 M0 Semua T N2 – 3 M0 Semua T Semua N M1
D. PATHOFISIOLOGI Pada kanker nasofaring ini disebabkan oleh virus Epstein-Barr melalui mediator ikan asin, makanan yang diawetkan (mengandung nitrosamine), kontak dengan zat karsinogen (asap industri, gas kimia) dan juga dapat dikarenakan radang kronis daerah nasofaring. Setelah itu, virus masuk berkembang biak kemudian menyerang bagian telinga dan hidung khususnya. Dengan hidupnya virus Epstein-Barr didaerah nasofaring (dekat telinga dan hidung), membuat sel-sel kanker berkembang sehingga membuat terjadinya sumbatan atau obstruksi pada saluran tuba eusthacius dan hidung. Sumbatan yang terjadi dapat menyebabkan baik gangguan pendengaran maupun gangguan penghidu, sehingga merupakan gangguan persepsi sensori. E. LOKASI Lokasi ditemukannya carsinoma nasofaring biasanya adalah: 1. Fossa Rosenmulleri 2. Sekitar tuba Eustachius 3. Dinding belakang nasofaring 4. Atap nasofaring F. TANDA DAN GEJALA 1. Gejala Setempat Gejala Hidung: - Pilek dari satu atau kedua lubang hidung yang terus-menerus/ kronik - Lendir dapat bercampur darah atau nanah yang berbau - Epistaksis dapat sedikit atau banyak dan berulang - Dapat juga hanya berupa riak campur darah - Obstruksio nasi unilateral atau bilateral bila tumor tumbuh secara eksofilik Gejala Telinga: - Kurang pendengaran
- Tinitus - OMP 2. Gejala karena tumbuh dan menyebarnya tumor Merupakan gejala yang timbul oleh penyebaran tumor secara ekspansif, infiltratif dan metastasis. a.. Ekspansif Ke muka, tumor tumbuh ke depan mengisi nasofaring dan menutuk koane sehingga timbul gejala obstruksi nasi/hidung buntu.Α Ke baΑwah, tumor mendesak palatum mole sehingga terjadi “bombans palatum mole” sehingga timbul gangguan menelan/sesak. b. Infiltratif Ke atas :Α Melalui foramen ovale masuk ke endokranium, maka terkena dura dan timbul sefalgia/sakit kepala hebat, Kemudian akan terkena N VI, timbul diplopia, strabismus. Bila terkena N V, terjadi Trigeminal neuralgi dengan gejala nyeri kepala hebat pada daerah muka, sekitar mata, hidung, rahang atas, rahang bawah dan lidah. Bila terkena N III dan IV terjadi ptosis dan oftalmoplegi. Bila lebih lanjut lagi akan terkena N IX, X, XI dan XII. Ke samping :Α Masuk spatium parafaringikum akan menekan N IX dan X : Terjadi Paresis palatum mole, faring dan laring dengan gejala regurgitasi makan-minum k e kavum nasi, rinolalia aperta dan suara parau. Menekan N XI : Gangguan fungsi otot sternokleido mastoideus dan otot trapezius. Menekan N XII : Terjadi Deviasi lidah ke samping/gangguan menelan 3. Gejala karena metastasis melalui aliran getah bening Terjadi pembesaran kelenjar leher yang terletak di bawah ujung planum mastoid, di belakang ungulus mandibula, medial dari ujung bagian atas muskulus sternokleidomastoideum, bisa unilateal dan bilateral. Pembesaran ini di sebut tumor colli. 4. Gejala karena metastasis melalui aliran darah Akan terjadi metastasis jauh yaitu paru-paru, ginjal, limpa, tulang dan sebagainya. Gejala di atas dapat dibedakan antara : a. Gejala Dini : Merupakan gejala yang dapat timbul waktu tumor masih tumbuh dalam batas batas nasofaring, jadi berupa gejala setempat yang disebabkan oleh tumor primer (gejala-gejala hidung dan gejala-gejala telinga seperti di atas). b. Gejala Lanjut : Merupakan gejala yang dapat timbul oleh karena tumor telah tumbuh melewati batas nasofaring, baik berupa metastasis ataupun infiltrasi dari tumor. Sebagai pedoman: Ingat akan adanya tumor ganas nasofaring bila dijumpai TRIAS : - Tumor colli, gejala telinga, gejala hidung. - Tumor colli, gejala intrakranial (syaraf dan mata), gejala hidung dan telinga. - Gejala Intrakranial, gejala hidung dan telinga. G. KOMPLIKASI Dengan adanya karsinoma nasofaring dapat terjadi metastasis jauh ke tulang, hati, dan paru dengan gejala khas nyeri pada tulang, batuk-batuk, dan gangguan fungsi hati.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dapat dilakukan pemeriksaan diantaranya yaitu : a. Foto tengkorak, yaitu foto bagian/ potongan anteriposterior, lateral, dan waters menunjukkan massa jaringan lunak didaerah nasofaring. b. Foto dasar tengkorak dapat terlihat destruksi atau erosi tulang didaerah fosa serebri media. c. CT scan daerah kepala dan leher terlihat adanya massa dengan terlihat adanya kesuraman. CT scan dengan kontras menunjukkan massa yang besar mengisi sisi posterior dari rongga hidung dan nasofaring dengan perluasan ke sisi kiri dalam daerah nasofaring. d. Biopsi dari hidung dan mulut Biopsi sedapat mungkin diarahkan pada tumor/ daerah yang dicurigai. Biopsi minimal dilakukan pada dua tempat (kiri dan kanan), melalui rinoskopi anterior, bila perlu dengan bantuan cermin melalui rinoskopi posterior. Bila perlu Biopsi dapat diulang sampai tiga kali. Bila tiga kali Biopsi hasil negatif, sedang secara klinis mencurigakan dengan karsinoma nasofaring, biopsi dapat diulang dengan anestesi umum. Biopsi melalui nasofaringoskopi dilakukan bila klien trismus atau keadaan umum kurang baik. Biopsi kelenjar getah bening leher dengan aspirasi jarum halus dilakukan bila terjadi keraguan apakah kelenjar tersebut suatu metastasis. e. Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, ginjal untuk melihat/mendeteksi metastasis. I. PENATALAKSANAAN a. Radioterapi Sebelumnya persiapan pasien dengan oral hygiene, dan apabila infeksi/kerusakan gigi harus diobati terlebih dahulu. Dosis yang diberikan 200 rad/hari sampai 6000-6600 rad untuk tumor primer, sedangkan kelenjar leher yang membesar diberi 6000 rad. Jika tidak ada pembesaran kelenjar diberikan juga radiasi efektif sebesar 4000 rad. Ini dapat diberikan pada keadaan kambuh atau pada metastasis tulang yang belum menimbulkan keadaan fraktur patologik. Radiasi dapat menyembuhkan lesi, dan mengurangi rasa nyeri. b. Kemoterapi Sebagai terapi tambahan dan diberikan pada stadium lanjut. Biasanya dapat digabungkan dengan radiasi dengan urutan kemoterapi-radiasi-kemoterapi. Kemoterapi yang dipakai yaitu Methotrexate (50 mg IV hari 1 dan 8); Vincristin (2 mg IV hari1); Platamin (100 mg IV hari 1); Cyclophosphamide (2 x 50 mg oral, hari 1 s/d 10); Bleomycin (15 mg IV hari 8). Pada kemoterapi harus dilakukan kontrol terhadap efek samping fingsi hemopoitik, fungsi ginjal dan lain-lain. c. Operasi Tindakan operasi berupa diseksi leher radikal, dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar, dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN CARSINOMA NASOFARING A. PENGKAJIAN 1. Wawancara Menurut Sjamsuhidajat (1998), Mansjoer (1999), Iskandar (1989), informasi yang perlu
didapatkan pada wawancara adalah sebagai berikut : a. Menanyakan kepada pasien mengenai gejala-gejala yaitu pada telinga (sumbatan muara tuba dan otitis media) atau adanya gangguan pendengaran. Selain itu, tanyakan pada pasien mengenai gejala hidung seperti epistaksis dan sumbatan hidung. b. Menanyakan kepada pasien apakah mempunyai riwayat kanker, kebiasaan makan makanan yang asin-asin, mengenai keadaan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup. Apakah pasien sering kontak dengan zat karsinogen, juga adanya radang kronis. 2. Dasar data pengkajian klien a. Aktivitas/istirahat Gejala : kelemahan dan/atau keletihan, perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misal nyeri, ansietas, berkeringat malam. b. Neurosensori Gejala : gangguan pendengaran dan penghidu, adanya pusing, sinkope. c. Nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri terjadi pada bagian nasofaring, terasa panas. d. Pernapasan Gejala : adanya asap pabrik atau industri. Tanda : pada pemeriksaan penunjang dapat terlihat adanya sumbatan seperti massa. e. Makanan/cairan Gejala : anoreksia, mual/muntah. Tanda : perubahan pada kelembaban/turgor kulit. 3. Pemeriksaan fisik Inspeksi : Pada bagian leher terdapat benjolan, terlihat pada benjolan warna kulit mengkilat. Palpasi : Pasien saat dipalpasi adanya massa yang besar, selain itu terasa nyeri apabila ditekan. Pemeriksaan THT:Α Otoskopi : Liang telinga, membran timpani.Α Rinoskopia anterior :Α o Pada tumor endofilik tak jelas kelainan di rongga hidung, mungkin hanya banyak sekret. o Pada tumor eksofilik, tampak tumor di bagian belakang rongga hidung, tertutup sekret mukopurulen, fenomena palatum mole negatif. Rinoskopia posterior :Α o Pada tumor indofilik tak terlihat masa, mukosa nasofaring tampak agak menonjol, tak rata dan paskularisasi meningkat. o Pada tumor eksofilik tampak masa kemerahan. Faringoskopi dan laringoskopi :Α Kadang faring menyempit karena penebalan jaringan retrofaring; reflek muntah dapat menghilang. X – foto : tengkorak lateral, dasar tengkorak, CT ScanΑ
PATHWAY KEPERAWATAN Faktor genetic, virus, faktor lingkungan, iritasi menahun, h ormonal, kebiasaan makan ikan asin, karsinogen, faktor tidak diketahui
Mediator: Virus Epstein Barr CARSINOMA NASOFARING Terbentuknya massa Perubahan struktur dan mukosa hidung/ telinga Menginvasi ke arah atas Gangguan aliran limfe dan vena Obstruksi/ gangguan pada tuba eustachius sampai ke dalam tosa kranial dan lateral Edema pada mukosa hidung Obstruksi saluran pernapasan oleh massa, secret, dan perdarahan Kemoterapi / radioterapi Operasi / pembedahan Penurunan pemasukan oral dan peningkatan metabolisme tumor Trauma tindakan operasi Kurang informasi tentang penyakit kanker dan pengobatan serta perawatan post operasi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre Operatif ¬ I. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (obstruksi jaringan saraf telinga dan hidung). II. Perubahan persepsi-sensori: gangguan pendengaran dan penghidu berhubungan dengan perubahan status organ indera (obstruksi). III. Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan efek kemoterapi atau radiasi IV. Ansietas berhubungan dengan tindakan operatif yang akan dilakukan. Post Operatif ¬ I. Nyeri (akut) berhubungan dengan efek tindakan operatif II. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operatif C. INTERVENSI Pre Operatif ¬ Dx I : Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (obstruksi jaringan saraf telinga dan hidung). Tujuan : Pasien diharapkan nyeri dapat terkontrol, dengan criteria hasil : pasien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri 1, wajah terlihat rileks, pasien dapat beristirahat. Intervensi : 1. Kaji keluhan nyeri (karakteristik, intensitas, lokasi, lama, faktor yang memperburuk). Rasional : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien, mengidentifikasi nyeri untuk memilih intervensi yang tepat.
2. Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang. Rasional : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala.
3. Berikan kompres dingin pada bagian yang nyeri. Rasional : Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi. 4. Ajarkan teknik relaksasi dengan distraksi dan napas dalam. Rasional : Membantu mengendalikan nyeri dan mengalihkan perhatian dari rasa nyeri. 5. Kolaborasi medis, berikan analgesik untuk mengurangi nyeri. Rasional : Analgesik mampu menekan saraf nyeri. Dx II : Perubahan persepsi-sensori : gangguan pendengaran dan penghidu berhubungan dengan perubahan status organ indera (obstruksi). Tujuan : Pasien diharapkan persepsi sensori : pendengaran dan penghidu membaik dengan kriteria hasil : indera pendengaran tidak terganggu, ketajaman pendengaran dan penghidu membaik. Intervensi : 1. Kaji ketajaman pendengaran dan penghidu. Rasional : Menentukan kebutuhan individu dan pilihan intervensi yang sesuai. 2. Kolaborasi medis dengan tindakan kemoterapi/radioterapi, selanjutnya dapat dilakukan tindakan operatif. Rasional : Dapat mengurangi obstruksi yang ada di telinga atau hidung, sehingga pasien dapat merasa nyaman. Dx III : Nutrisi, perubahan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan efek kemoterapi atau radiasi. Tujuan : Pasien diharapkan kebutuhan nutrisi dalam tubuh terpenuhi, dengan kriteria hasil : nafsu makan bertambah, tidak mual. Intervensi : 1. Pantau masukan makanan setiap hari. Rasional : Mengidentifikasi defisiensi nutrisi. 2. Identifikasi pasien yang mengalami mual/muntah yang diantisipasi. Rasional : Mual/muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi muali secara u mum tidak berespons terhadap obat antiemetik. 3. Kolaborasi medis dengan pemberian aniemetik pada jadwal reguler sebelum atau selama dan setelah pemberian agen antineoplastik dengan sesuai. Rasional : Mual/muntah paling menurunkan kemampuan dan efek samping psikologis kemoterapi yang menimbulkan stress. 4. Sajikan makanan selagi hangat. Rasional : Dengan sajian makanan hangat lebih mengurangi mual. 5. Dorong pasien untuk makan sedikit tapi sering. Rasional : Kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi dengan baik. Dx IV : Ansietas berhubungan dengan tindakan operatif yang akan dilakukan. Tujuan : Pasien diharapkan tingkat kecemasan berkurang dengan kriteria hasil : wajah rileks, tidak gelisah.
Intervensi : 1. Dorong pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan. Rasional : Memberikan kesempatan untuk memeriksa rasa takut realistis serta kesalahan konsep tentang diagnosis. 2. Beri lingkungan terbuka dimana pasien merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menolak untuk bicara. Rasional : Membentu pasien untuk merasa diterima pada adanya kondisi tanpa perasaan dihakimi dan meningkatkan rasa terhormat dan kontrol. 3. Berikan informasi akurat, konsisten mengenai prognosis. Hindari memperdebatkan tentang persepsi pasien terhadap situasi. Rasional : Dapat menurunkan ansietas dan memungkinkan pasien membuat keputusan/pilihan berdasarkan realita. 4. Tingkatkan rasa tenang dan lingkungan yang tenang. Rasional : Memudahkan istirahat, menghemat energi, dan meningkatkan kemampuan koping. Post Operatif ¬ Dx I : Nyeri (akut) berhubungan dengan efek tindakan operatif. Tujuan : Pasien diharapkan tingkat nyeri berkurang, dengan kriteria hasil : wajah terlihat rileks, tidak tegang, tidak gelisah. Intervensi : 1. Kaji keluhan nyeri (karakteristik, intensitas, lokasi, lama, faktor yang memperburuk). Rasional : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien, mengidentifikasi nyeri untuk memilih intervensi yang tepat. 2. Anjurkan untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang. Rasional : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala. 3. Anjurkan teknik relaksasi dengan distraksi dan napas dalam. Rasional : Membantu mengendalikan nyeri dan mengalihkan perhatian dari rasa nyeri. 4. Berikan kompres dingin pada hari I post operatif, dan pada hari III selanjutnya dengan kompres hangat untuk mengurangi nyeri. Rasional : Kompres dingin dapat mengurangi nyeri, sedangkan kompres hangat untuk vasodilatasi. 5. Kolaborasi medis, berikan analgesik untuk mengurangi nyeri. Rasional : Analgesik mamapu menekan saraf nyeri. Dx II : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post operatif. Tujuan : Pasien diharapkan tidak adanya tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil : luka operasi cepat kering, balutan terlihat bersih. Intervensi : 1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi. Rasional : Untuk memudahkan memberikan intervensi kepada pasien. 2. Monitor tanda-tanda vital. Rasional : Merupakan tanda adanya infeksi apabila terjadi peradangan. 3. Lakukan ganti balutan pada hari ke III/V post operatif. Rasional : Sehingga kebersihan terjaga dan tidak menjadi tempat berkembangbiak kuman.
4. Kolaborasi medis dengan pemberian antibiotik. Rasional : Antibiotik dapat mencegah sekaligus membunuh kuman penyakit untuk berkembang biak. D. EVALUASI Pre Operatif ¬ Dx I ~ Nyeri terkontrol ~ Skala nyeri 1 ~ Wajah terlihat rileks, tidak gelisah Dx II ~ Indera pendengaran dan penghidu tidak terganggu, dan menjadi membaik Dx III ~ Kebutuhan nutrisi dalam tubuh dapat terpenuhi ~ Nafsu makan bertambah, tidak mual Dx IV ~ Kecemasan pasien berkurang ~ Wajah terlihat rileks, tidak gelisah
Post Operatif ¬ Dx I ~ Nyeri terkontrol ~ Skala nyeri 1 ~ Wajah tidak tegang, dan tenang Dx II ~ Tidak adanya tanda-tanda infeksi ~ Luka terlihat kering ~ Balutan terlihat bersih
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta. Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta. Dunna, D.I. Et al. (1995). Medical Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach. 2 nd Edition : WB Sauders.
Lab. UPF Ilmu Penyakit THT FK Unair. (1994). Pedoman Diagnosis Dan Terapi Lab/UPF Ilmu Penyakit THT. Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soetom Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya. Makalah Kuliah THT. Tidak dipublikasikan Prasetyo B, Ilmu Penyakit THT, EGC Jakarta Rothrock, C. J. (2000). Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta. Sjamsuhidajat & Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta. Soepardi, Efiaty Arsyad & Nurbaiti Iskandar. (2000). Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT. Edisi kekempat. FKUI : Jakarta. Sri Herawati. (2000). Anatomi Fisiologi Cara Pemeriksaan Telinga, Hidung, Teng gorokan. Laboratorium Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya.
PATHWAY KEPERAWATAN Faktor genetic, virus, faktor lingkungan, iritasi menahun, h ormonal, kebiasaan makan ikan asin, karsinogen, faktor tidak diketahui Mediator: Virus Epstein Barr CARSINOMA NASOFARING Terbentuknya massa Perubahan struktur dan mukosa hidung/ telinga Menginvasi ke arah atas Gangguan aliran limfe dan vena Obstruksi/ gangguan pada tuba eustachius sampai ke dalam tosa kranial dan lateral Edema pada mukosa hidung Obstruksi saluran pernapasan oleh massa, secret, dan perdarahan Kemoterapi / radioterapi Operasi / pembedahan Penurunan pemasukan oral dan peningkatan metabolisme tumor Trauma tindakan operasi Kurang informasi tentang penyakit kanker dan pengobatan serta perawatan post operasi
TIDAK PERLU KELILING DUNIA WELCOME TO THE NURSE ASRAMA
keperawatan
Sabtu, 17 Januari 2009 CA NASOFARING LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA KLIEN DENGAN CA NASOFARING
A. PENGERTIAN Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang tumbuh di daerah nasofaring dengan predileksi di fossa Rossenmuller dan atap nasofaring. Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. (Efiaty & Nurbaiti, 2001 hal 146) B. EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI Urutan tertinggi penderita karsinoma nasofaring adalah suku mongoloid yaitu 2500 kasus baru pertahun. Diduga disebabkan karena mereka memakan makanan yang diawetkan dalam musim dingin dengan menggunakan bahan pengawet nitrosamin. (Efiaty & Nurbaiti, 2001 hal 146). Insidens karsinoma nasofaring yang tinggi ini dihubungkan dengan kebiasaan makan, lingkungan dan virus Epstein-Barr (Sjamsuhidajat, 1997 hal 460). Selain itu faktor geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau parasit juga sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini. Tetapi sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus EEB yang cukup tinggi (Efiaty & Nurbaiti, 2001 hal 146).
C. Tanda dan Gejala Gejala karsinoma nasofaring dapat dikelompokkan menjadi 4 bagian, yaitu antara lain : 1. Gejala nasofaring Adanya epistaksis ringan atau sumbatan hidung.Terkadang gejala belum ada tapi tumor sudah tumbuh karena tumor masih terdapat dibawah mukosa (creeping tumor) 2. Gangguan pada telinga Merupakan gejala dini karena tempat asal tumor dekat muara tuba Eustachius (fosa Rosenmuller). Gangguan dapat berupa tinitus, tuli, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia) 3. Gangguan mata dan syaraf Karena dekat dengan rongga tengkorak maka terjadi penjalaran melalui foramen laserum yang akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI sehingga dijumpai diplopia, juling, eksoftalmus dan saraf ke V berupa gangguan motorik dan sensorik. Karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI dan XII jika penjalaran melalui foramen jugulare yang sering disebut sindrom Jackson. Jika seluruh saraf otak terkena disebut sindrom unialteral. Prognosis jelek bila sudah disertai destruksi tulang tengkorak. 4. Metastasis ke kelenjar leher Yaitu dalam bentuk benjolan medial terhadap muskulus sternokleidomastoid yang akhirnya membentuk massa besar hingga kulit mengkilat. Hal inilah yang mendorong pasien untuk berobat. Suatu kelainan nasofaring yang disebut lesi hiperplastik nasofaring atau LHN telah diteliti dicina yaitu 3 bentuk yang mencurigakan pada nasofaring seperti pembesaran adenoid pada orang dewasa, pembesaran nodul dan mukositis berat pada daerah nasofaring. Kelainan ini bila diikuti bertahun – tahun akan menjadi karsinoma nasofaring. (Efiaty & Nurbaiti, 2001 hal 147 -148). D. Pemeriksaan Penunjang
a. Nasofaringoskopi b. Untuk diagnosis pasti ditegakkan dengan Biopsi nasofaring dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung dan mulut. Dilakukan dengan anestesi topikal dengan Xylocain 10 %. c. Pemeriksaan CT-Scan daerah kepala dan leher untuk mengetahui keberadaan tumor sehingga tumor primer yang tersembunyi pun akan ditemukan. d. Pemeriksaan Serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk mengetahui infeksi virus E-B. e. Pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosis. (Efiaty & Nurbaiti, 2001 hal 148 - 149). E. Penatalaksanaan Medis a. Radioterapi merupakan pengobatan utama b. Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher ( benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran atau timbul kembali setelah penyinaran dan tumor induknya sudah hilang yang terlebih dulu diperiksa dengan radiologik dan serologik) , pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan antivirus. Pemberian ajuvan kemoterapi yaitu Cis-platinum, bleomycin dan 5-fluorouracil. Sedangkan kemoterapi praradiasi dengan epirubicin dan cis-platinum. Kombinasi kemo-radioterapi dengan mitomycin C dan 5-fluorouracil oral sebelum diberikan radiasi yang bersifat “RADIOSENSITIZER”. F. Pengkajian a. Faktor herediter atau riwayat kanker pada keluarga misal ibu atau nenek dengan riwayat kanker payudara b. Lingkungan yang berpengaruh seperti iritasi bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu. c. Kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu dan kebiasaan makan makanan yang terlalu panas serta makanan yang diawetkan ( daging dan ikan). d. Golongan sosial ekonomi yang rendah juga akan menyangkut keadaan lingkungan dan kebiasaan hidup. (Efiaty & Nurbaiti, 2001 hal 146) e. Tanda dan gejala : Aktivitasϖ Kelemahan atau keletihan. Perubahan pada pola istirahat; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas. Sirkulasiϖ Akibat metastase tumor terdapat palpitasi, nyeri dada, penurunan tekanan darah, epistaksis/perdarahan hidung. Integritas egoϖ Faktor stres, masalah tentang perubahan penampilan, menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, kehilangan kontrol, depresi, menarik diri, marah. Eliminasiϖ Perubahan pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urin, perubahan bising usus, distensi abdomen. Makanan/cairanϖ Kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahanpe ngawet), anoreksia, mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi makanan,perubahan berat badan, kakeksia, perubahan kelembaban/turgor kulit.
Neurosensoriϖ Sakit kepala, tinitus, tuli, diplopia, juling, eksoftalmus Nyeri/kenyamananϖ Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri telinga (otalgia), rasa kaku di daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran Pernapasanϖ Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok), pemajanan Keamananϖ Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen, pemajanan matahari lama / berlebihan, demam, ruam kulit. Seksualitasϖ Masalah seksual misalnya dampak hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan. Interaksi sosialϖ Ketidakadekuatan/kelemahan sistem pendukung (Doenges, 2000)
H. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi 1. Nyeri berhubungan dengan kompresi/destruksi karingan saraf Tujuan : rasa nyeri teratasi atau terkontrol Kriteria hasil : mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan relaksasi nyeri . Intervensi : Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi, frekuensi, durasiΣ Berikan tindakan kenyamanan dasar (reposisi, gosok punggung) dan aktivitas hiburan.Σ Dorong penggunaan ketrampilan manajemen nyeri (teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi) musik, sentuhan terapeutik.Σ Evaluasi penghilangan nyeri atau kontrolΣ Kolaborasi : berikan analgesik sesuai indikasi misalnya Morfin, metadon atau campuran narkotik.Σ
2. Gangguan sensori persepsi berubungan dengan gangguan status organ sekunder metastase tumor Tujuan : mampu beradaptasi terhadap perubahan sensori pesepsi Kriteria hasil : mengenal gangguan dan berkompensasi terhadap perubahan Intervensi : Tentukan ketajaman penglihatan, apakah satu atau dua mata terlibat.Σ Orientasikan pasien terhadap lingkunganΣ Observasi tanda-tanda dan gejala disorientasiΣ Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur Σ Bicara dengan gerak mulut yang jelasΣ Bicara pada sisi telinga yang sehatΣ 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah sekunder kemoterapi radiasi
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi. Kriteria hasil : Melaporkan penurunan mual dan insidens muntah♣ Mengkonsumsi makanan dan cairan yang adekuat♣ Menunjukkan turgor kulit normal dan membran mukosa yang lembab♣ Melaporkan tidak adanya penurunan berat badan tambahan♣ Intervensi : Sesuaikan diet sebelum dan sesudah pemberian obat sesuai dengan kesukaan dan toleransi pasienΣ Berikan dorongan higiene oral yang seringΣ Berikan antiemetik, sedatif dan kortikosteroid yang diresepkanΣ Pastikan hidrasi cairan yang adekuat sebelum, selama dan setelah pemberian obat, kaji masukan dan haluaran.Σ Pantau masukan makanan tiap hari.Σ Ukur TB, BB dan ketebalan kulit trisep (pengukuran antropometri)Σ Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori, kaya nutrien dengan masukan cairan adekuat.Σ Kontrol faktor lingkungan (bau dan panadangan yang tidak sedap dan kebisingan)Σ 4. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder imunosupresi Tujuan : tidak terjadi infeksi Kriteria hasil : Menunjukkan suhu normal dan tanda-tanda vital normal♣ Tidak menunjukkan tanda-tanda inflamasi : edema setempat, eritema, nyeri.♣ Menunjukkan bunyi nafas normal, melakukan nafas dalam untuk menegah disfungsi dan infeksi respiratori♣ Intervensi : Kaji pasienterhadap bukti adanya infeksi :Σ Σ Periksa tanda vital, pantau jumlah SDP, tempat masuknya patogen, demam, menggigil, perubahan respiratori atau status mental, frekuensi berkemih atau rasa perih saat berkemih Tingkatkan prosedur cuci tangan yang baik pada staf dan pengunjung, batasi pengunjung yang mengalami infeksi.Σ Tekankan higiene personalΣ Pantau suhuΣ Kaji semua sistem (pernafasan, kulit, genitourinaria)Σ 5. Resti kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologi, efek radiasi kemoterapi Tujuan : integritas kulit tetap terjaga Kriteria hasil : Menunjukkan perubahan yang minimal pada kulit dan menghindari trauma pada area kulit yang sakit Intervensi : Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping kanker Σ
Mandikan dengan menggunakan air hangat dan sabun ringanΣ Hindari menggosok atau menggaruk areaΣ Anjurkan pasien untuk menghindari krim kulit apapun, bedak, salep apapun kecuali diijinkan dokter.Σ Hindarkan pakaian yang ketat pada aea tersebutΣ Oleskan vitamin A dan D pada area tersebutΣ Tinjau ulang efek samping dermatologis yang dicurigai pada kemoterapi.Σ 6. Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral behubungan dengan efek samping agen kemoterapi radiasi Tujuan : tidak terjadi gangguan pada membran mukosa Kriteria hasil : Menunjukkan mukosa oral yang bersih dan utuh♣ Tidak menunjukkan adanya ulserasi atau infeksi pada rongga mulut♣ Melaporkan tidak adanya nyeri, kesulitan menelan dan dehidrasi♣ Intervensi : Kaji kesehatangigi dan hihiene oral secara periodik Σ Kaji rongga mulut tiap hari, perhatikan perubahan pada integritas membran mukosa oralΣ Σ Instruksikan mengenai perubahahn diet misalnya hindari makanan panas atau pedas, anjurkan penggunaan sedotan, mencerna makanan lembut atau diblender. Pantau dan jelaskan tanda-tanda tentang superinfeksi oralΣ Σ Mulai program higiene oral : gunakan pencuci mulut dari salin hangat, larutan pelarut dari hidrogen peroksida, sikat dengan sikat gigi/benang gigi, pertahankan bibir lembab dengan pelumas bibir. 7. Gangguan harga diri berhubugan dengan efek samping radioterapi: kehilangan rambut Tujuan : gangguan harga diri teratasi Kriteria hasil : Mengungkapkan perubahan gaya hidup tentang perasaan tidak berdaya, putus asa Intervensi : Tinjau ulang efek samping yang diantisipasi berkenaan dengan pengobatan tertentuΣ Dorong diskusi tentang/pecahkan masalah tentang efek kanker Σ Akui kesulitan yang mungkin di alamiΣ Evaluasi struktur pendukung yang ada dan digunakan oleh pasien /orang terdekatΣ Beri dukungan emosi untuk pasien/orang terdekat selama tes diagnostik dan fase pengobatanΣ Gunakan sentuhan selama interaksiΣ 8. Konstipasi/diare berhubungan dengan iritasi mukosa GI sekunder kemoterapi Tujuan : gangguan defekasi tidak terjadi Kriteria hasil : Mempertahankan konsistensi atau pola defekasi umum
Intervensi : Kaji bising usus, gerakan usus termasuk frekuensi, konsistensi.Σ Pantau masukan dna haluaran serta berat badanΣ
Dorong masukan cairan adekuat, peningkatan serat diet, latihanΣ Pastikan diet yang tepat; hindari makanan tinggi lemak, makanan serat tinggi, kafein tinggi.Σ Periksa infeksi bila tidak defekasi selama 3 hari atau distensi abdomen.Σ Berikan cairan IV, agen antidiare, laksatif.Σ 9. Resiko terhadap perdarahan berhubungan dengan gangguan sistem hematopoetik Tujuan : perdarahan dapat teratasi Kriteria hasil : Tanda dan gejala perdarahan teridentifikasi♣ Tidak menunjukkan adanya darah feses, urin atau emesis♣ Tidak menunjukkan perdarahan gusi♣ Intervensi : Kaji terhadap potensial perdarahan : pantau jumlah trombositΣ Kaji terhadap perdarahan : petekhie, penurunan Hb Ht, perdarahan dari orifisium tubuhΣ Σ Instruksikan cara-cara meminimalkan perdarahan : gunakan sikat gigi halus, hindari cairan pembilas mulut komersial, hindari makanan yang sulit dikunyah Lakukan tindakan meminimalkan perdarahan : hindariΣ mengukur suhu rektal, hindari suntikan IM, lembabkan bibir dengan petrolatum, mempertahankan masukan cairan Gunakan pelunak feses atau tingkatkan serat dalam diet.Σ (Doenges, 2000)
