ii
1
39
LAPORAN KASUS
KANKER PAYUDARA
Pembimbing:
dr. Tiur R Purba, Sp.B
Disusun Oleh:
M.Insanul Kamil Rery (110100303)
Marco A.S Tambunan (110100279)
Khalishaturrahmi Nst (110100269)
Reyhana Gathari (110100103)
Tririn Rinanti (110100244)
Rezky Pamaska (110100005)
Neila Fawza P.S (110100002)
Kobinath (100100317)
Rhea Tiara Dinata (110100029)
M. Alfarisyi Z (110100145)
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR RSUP HAJI ADAM MALIK
MEDAN
2016
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan hidayah-Nya sehingga makalah ini dapat penulis selesaikan tepat pada waktunya.
Pada kesempatan ini, penulis menyajikan makalah mengenai Kanker Payudara. Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Departemen Ilmu Bedah Universitas Sumatera Utara, Medan.
Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan pula terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Tiur R Purba, Sp.B atas kesediaan beliau sebagai pembimbing dalam penulisan makalah ini. Besar harapan, melalui makalah ini, pengetahuan dan pemahaman kita mengenai kanker payudara semakin bertambah.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih belum sempurna, baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan makalah ini. Atas bantuan dan segala dukungan dari berbagai pihak baik secara moral maupun spiritual, penulis ucapkan terima kasih. Semoga makalah ini dapat memberikan sumbangan bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan.
Medan, Juni 2016
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Pengantar i
Daftar Isi ii
Bab 1 Pendahuluan 1
1.1. Latar Belakang 1
1.2. Tujuan Penulisan 2
Bab 2 Tinjauan Pustaka 3
2.1. Definisi Kanker Payudara 3
2.2. Faktor Risiko Kanker Payudara 3
2.3. Patogenesis Kanker Payudara 8
2.4. Gejala Klinis Kanker Payudara 9
2.5. Penegakan Diagnosis Kanker Payudara 11
2.6. Penatalaksanaan Kanker Payudara 26
2.7. Prognosis 30
Bab 3 Laporan Kasus 31
Bab 4 Diskusi Kasus 36
Bab 5 Kesimpulan 38
Daftar Pustaka 39
BAB 1
PENDAHULUAN
Latar Belakang1
Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6% dan terdapat kecenderungan dari tahun ketahun insidensinya meningkat.
Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini dapat diderita pada laki-laki dengan frekuensi sekitar 1 %. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan.
Tingkat kelangsungan hidup kanker payudara sangat bervariasi di seluruh dunia, mulai dari 80% atau lebih di Amerika Utara, Swedia dan Jepang untuk sekitar 60% di negara-negara berpenghasilan menengah dan bawah 40% di negara-negara berpenghasilan rendah. Tingkat kelangsungan hidup yang rendah di negara-negara kurang berkembang dapat terjadi oleh kurangnya program deteksi dini, serta oleh kurangnya kemampuan diagnosis, pengobatan, dan fasilitas yang memadai. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal.
Tujuan Penulisan
Memahami definisi, faktor risiko, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan kanker payudara.
Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.
Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP Haji Adam Malik Medan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Kanker Payudara2
Kanker juga disebut neoplasia malignan yang merupakan jenis penyakit yang ditandai oleh kerusakan DNA sehingga tumbuh kembang sel tidak berlangsung normal. Sel kanker ini memiliki dua buah ciri khas, yaitu: pertama, sel-sel kanker tidak mampu membelah dan melakukan diferensiasi dengan cara yang normal, dan kedua, sel-sel kanker memiliki kemampuan menginvasi jaringan sekitarnya serta bermetastasis ke tempat yang jauh. Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau lobulus payudara.
2.2 Faktor Risiko Kanker Payudara3,8
Terdapat berbagai faktor hormonal dan non hormonal yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup, lingkungan, dan adanya riwayat tumor junak. Separuh dari orang yang memiliki berbagai faktor-faktor diatas akan menderita kanker payudara.
Usia
Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia di bawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun. Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause.
Genetik dan Familial
Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi genetik terhadap kelainan ini. Seseorang dicurigai mempunyai faktor predisposisi genetik herediter sebagai penyebab kanker payudara yang dideritanya jika (1) menderita kanker payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun, dengan atau tanpa riwayat keluarga; (2) menderita kanker payudara sebelum berusia 50 tahun, dan satu atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara atau kanker ovarium (3)menderita kanker payudara bilateral (4) menderita kanker payudara pada usia berapapun, dan dua atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara; serta (5) laki-laki yang menderita kanker payudara.
Risiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu, anak, kakak atau adik kandung) menderita kanker payudara, meningkat dua kali lipat, dan meningkat lima kali lipat bila ada dua anggota keluarga tingkat pertama yang menderita kanker payudara. Walaupun faktor familial merupakan faktor risiko kanker payudara yang signifikan, 70-80% kanker payudara timbul secara sporadis.
Berdasarkan hasil pemetaan gen yang dilakukan baru-baru ini, mutasi germline pad agen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan 13 ditetapkan sebagai gen predisposisi kanker payudara dan kanker ovarium herediter. Gen BRCA1 terutama menimbulkan kanker payudara ER (-). BRCA2 juga banyak ditemukan pada penderita kanker payudara laki-laki.
Gen ATM menupakan gen yang mengatur perbaikan DNA. Penderita kanker payudara familial cenderung mengelami mutasi gen ini. Mutasi gen CHEK2 meningkatkan risiko kanker payudara hingga dua kali lipat. Pada wanita yang mengalami mutasi CHEK2 dan beberapa familinya menderita keganasan payudara, risiko wanita tersebut terkena kanker payudara jauh lebih meningkat lagi, dan pada laki-laki bisa 10 kali lipat bilamana ada delesi pada CHEK2 dari gen regulator siklus sel ini. Mutasi pada gen supresor tumor p53 meningkatkan risiko terkena kanker payudara dan juga kanker lainnya seperti leukemia, tumor otak, dan sarkoma.
Reproduksi dan hormonal
Faktor reproduksi dan hormonal juga berperan besar menimbulkan kelainan ini. Usia menarche yang lebih dini, yakni di bawah 12 tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yakni di atas 55 tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 2 kali.
Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya pada usia di atas 35 tahun mempunyai risiko tertinggi mengidap terkena kanker payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen juga turut meningkatkan risiko kanker payudaranya: penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risikonya sebesar 1,24 kali; penggunaan terapi sulih-hormon pascamenopause meningkatkan risiko sebesar 1,35 kali bila digunakan lebih dari 10 tahun; dan penggunaan estrogen penguat kandungan selama kehamilan meningkatkan risiko sebesar dua kali lipat. Sebaliknya, menyusui bayi menurunkan risiko terkena kanker payudara terutama jika masa menyusui dilakukan selama 27-52 minggu. Penurunan risiko ini diperkirakan karena masa menyusui mengurangi masa menstruasi seseorang.
Gaya hidup
Berat badan
Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan risiko kanker payudara; sebaliknya, obesitas pramenopause justru menurunkan risikonya. Hal ini disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormon endogen. Walaupun menurunkan kadar hormon seks terikat-globulin dan menurunkan pajanan terhadap estrogen, obesitas pramenopause meningkatkan kejadian anovulasi sehingga menurunkan pajanan payudara terhadap progesteron. Pada masa pascamenopause, penurunan risiko kanker payudara yang disebabkan oleh obesitas pramenopause secara bertahap menghilang, dan peningkatan bioavabilitas estrogen yang terjadi pada masa ini akan meningkatkan risiko kanker payudara.
Aktifitas fisik
Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan risiko sebesar 30%. Olahraga rutin pada pascamenopause juga menurunkan risiko sebesar 30-40%. Untuk mengurangi risiko terkena kanker payudara American Cancer Society merekomendasikan olahraga selama 45-60 menit setiap harinya.
Merokok
Merokok terbukti meningkatkan risiko kanker payudara.
Alkohol
Lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi alkohol secara berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara. Alkohol meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga memengaruh responsivitas tumor terhadap hormon.
Kumpulan analsisi terakhir membuktikan bahwa risiko relatif kanke rpayudara meningkat dari 7% kini menjadi 10% untuk setiap drink tambahan per harinya, dan keduanya berbanding lurus. Walupun tidak semua data konsisten, konsumsi alkohol lebih berkorelasi kuat dengan kanker payudara ER (estrogen receptor) dan PR (progesteron receptor) positif sesuai dengan perkiraan.
Lingkungan
Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah mejalani terapi penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan limfoma Hodgkin maupun non Hodgkin, mereka berisiko menderita keganasan payudara secara signifikan. Risiko keganasan payudara terutama meningkat jika terapi penyinaran dilakukan pada usia dewasa muda saat payudara sedang berkembang.
Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja juga berisiko menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia tersebut yaitu pestisida atau DDT yang sering kali mencemari bahan sehari-hari. Jenis pekerjaan lain yang berisiko mendapat pajanan karsinogenik terhadap timbulnya kanker payudar antara lain, penata kecantikan kuku yan tiap harinya menghirup uap pewarna kuku, penata radiologi, dan tukang cat yang sering menhirup cadmium dari larutan catnya.
Untuk mengestimasi resiko relatif kanker payudara digunakan metode gail, faktor resiko pada wanita dimasukkan ke dalam tabel penilaian berdasarkan beberapa kategori . Metode Gail telah banyak di pergunakan di Amerika Serikat. Tabel metode gail dapat dilihat dibawah ini.
2.1. Estimasi Resiko Relatif dengan Metode Gail 8
Variabel
Resiko relatif
Usia Menarche (tahun)
14
12 – 13
< 12
1,00
1,10
1,21
Riwayat penyakit payudara yang benign, usia < 50 thn
0
1
2
1,02
1,27
1,62
Usia Peratama Kali Melahirkan
< 20 thn
Riwayat keluarga penderita Kanker Payudara
0
1
2
20 – 24 thn
Riwayat keluarga penderita Kanker Payudara
0
1
2
25 – 29 thn
Riwayat keluarga penderita Kanker Payudara
0
1
2
30 thn
Riwayat keluarga penderita Kanker Payudara
0
1
2
1,00
2,61
6,80
1,24
2,68
5,78
1,55
2,76
4,91
1,93
2,83
4,17
Patogenesis Kanker Payudara4,5
Ekspresi Gen Dalam Kanker Payudara
Terdapat 2 jenis reseptor estrogen yang wujud antaranya adalah alfa (α) dan beta (β) (dikenali sebagai ERα dan ERβ). Berbagai macam jaringan dalam tubuh manusia mengekspresikan reseptor ERα antaranya adalah payudara, ovarium, endometrium manakala ginjal, otak paru-paru dan beberapa organ lain mengekspresikan reseptor ERβ. Peranan ERβ berhubungan dengan karsiogenesis tetap kontroversi manakala peranan protein ERα sebagai penyebab kanker sudah jelas.
Kedua subtipe ER memiliki ikatan DNA yang kuat dan bertempat dalam inti dan sitosol sel. Apabila estrogen masuk kedalam sel, ia akan berikatan dengan ER dan komplex tersebut akan bermigrasi ke dalam nucleus dan menyebabkan proses traskripsi protein yang selanjutnya menyebabkan perubahan pada sel. Oleh karena sifat proliferasi estrogen, stimulasi selular dapat memberikan efek negative pada pasien yang memiliki jumlah receptor yang banyak didalam sel.
Peranan Estrogen Dalam Perkembangan Kanker Payudara
Dua hipotesa yang dapat menjelaskan efek estrogen dalam pembentukan tumor :
Efek genotoksik hasil estrogen dengan cara memproduksi radikal (initiator).
Peranan hormone estrogen dalam menginduksi proliferasi kanker serta sel premalignant (promoter).
Peranan Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2)
HER 2 termasuk dalam famili epidermal growth factor receptor (EGFR) dari proto-oncogen dan dipercayai bahwa ia tidak mempunyai ligan. Walaubagaimanapun protein ini menunjukan sifat untuk membentuk kluster di dalam membran sel tumor payudara yang ganas. Mekanisme karsiogenesis HER 2 masih belum diketahui namun ekspresi yang berlebihan dapat memicu pertumbuhan tumor dengan cepat, menurukan rentan hidup, meningkatkan risiko rekurensi setelah operasi disertai dengan respon yang tidak efektif terhadap kemoterapi.
2.4. Gejala Klinis Kanker Payudara6
Massa Tumor
Sebagian terbesar bermanifestasi sebagai massa payudara yang tidak nyeri, sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang. Massa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas.
Perubahan Kulit
Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mamae, ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung.
Perubahan kulit jeruk (peau d'orange): ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah.
Nodul satelit kulit: ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentul nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar.
Invasi, ulserasi kulit: ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan warna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut "tanda kembang kol".
Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut "karsinoma mamae inflamatorik", tampil sebagai keseluruhan kulit mamae berwarna merah bengkak, mirip peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker mamae waktu hamil atau laktasi.
Perubahan Papilla Mamae
Retraksi, distorsi papilla mamae: umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar.
Sekret papilar: sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.
Perubahan eksematoid: merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (penyakit paget). Klinis tampak areola papilla mamae tererosi, berkrusta, secret, deskuamasi, sangat mirim eskim.
Pembesaran Kelenjar Limfe Regional
Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter atau multiple, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat membesar.
2.5. Penegakan Diagnosis Kanker Payudara2,3,6,7
Prosedur diagnosis pada kanker payudara terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (Suyatno & Pasaribu, 2014).
Anamnesis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik ditujukan terutama untuk mengidentifikasi identitas penderita, faktor resiko, perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat penyakit yang pernah diderita.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Amati ukuran, simetri kedua mamae, perhatikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit (misal cekungan, kemerahan, udem, erosi, nodul satelit, peau d'orange, dll.). perhatikan kedua papilla mamae apakah simetri, ada retraksi, distorsi, erosi dan kelainan lain.
Palpasi
Payudara
Umumnya dalam posisi baring, juga dapat kombinasi duduk dan baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah jarum jam atau searah jarum jam palpasi dengan lembut. Kemudian dengan lembut pijat areola mamae, papilla mamae, lihat apakah keluar sekret. Jika terdapat benjolan, harus secara rinci diperiksa dan catat lokasi, ukuran, konsistensi, kondisi batas, permukaan mobilitas, nyeri tekan, dll. dari massa itu. Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang, agar m. pektoralis mayor berkerut. Jika tumor dan kulit atau dasar melekat, mobilitas terkekang, kemungkinan kanker sangat besar.
Kelenjar Limfe
Pemeriksaan kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk. Ketika memeriksa aksila kanan dengan tangan kiri topang siku kanan pasien, dengan ujung jari kiri palpasi seluruh fosa aksila secara berurutan. Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya, akhirnya periksa kelenjar supraklavikukar.
Pemeriksaan Penunjang
Untuk mendukung pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan Rontgen toraks, USG abdomen (hepar), dan bone scanning. Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magnetic resonance imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey. Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mammogram, biopsi harus selalu dilakukan. Jenis biopsi dapat dilakukan yaitu biopsy jarus halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB), core biopsy (jarum besar), biopsi terbuka dan sentinel node biopsy.
Mamografi
Mamografi memegang peranan mayor dalam deteksi dini kanker payudara, sekitar 75% kanker terdeteksi paling tidak satu tahun sebelum ada gejala atau Universitas Sumatera Utara 15 tanda. Tipe pemeriksaan mamografi adalah skrining dan diagnostik. Skrining mamografi dilakukan pada wanita yang asimptomatik. Skrining mamografi direkomendasikan setiap 1-2 tahun untuk usia 50 tahun atau lebih. Pada kondisi tertentu direkomendasikan sebelum usia 40 tahun (misal wanita yang keluarga tingkat pertama menderita kanker payudara). Mamografi diagnostik dilakukan pada wanita yang simptomatik, tipe ini lebih rumit dan digunakan untuk menentukan ukuran yang tepat, lokasi abnormalitas payudara, untuk evaluasi jaringan sekitar dan getah bening sekitar payudara.
Ultrasonografi Payudara
Ultrasonografi Payudara melihat lesi hipoekoik dengan tepi tidak teratur (irregular) dan shadowing disertai orientasi vertikal kemungkinan merupakan lesi maligna. USG secara umum diterima untuk membedakan masa kistik dengan solid dan sebagai pengarah untuk biopsi serta pemeriksaan skrining pasien usia muda. Peran USG lain adalah untuk evaluasi metastasis ke organ viseral.
MRI
MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan instrumen yang sensitif untuk deteksi kekambuhan lokal pasca BCT atau augmentasi payudara dengan implant, deteksi multifocal cancer dan skrining pasien usia muda dengan densitas payudara yang padat yang memiliki risiko tinggi.
Imunohistokimia
Pemeriksaan imunohistokima yang dilakukan untuk membantu terapi target, antara lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR (progesterone receptor), c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p-53, Ki67, dan Bcl2. Kanker payudara yang cenderung memiliki prognosis yang lebih baik pada kanker payudara yang memiliki ER(+) atau PR (+) karena masih peka terhadap terapi hormonal. Kanker payudara memiliki sejenis protein pemicu pertumbuhan yang disebut HER2/neu. Pada pernderita kanker payudara HER2(+) memiliki gen HER2/neu yang dieksperikan secara berlebihan. Kanker payudara yang memiliki status ER(-), PR(-), HER2/neu (-), yang disebut sebagai triple negated, cenderung agresif dan prognosisnya buruk.
FNAB
Merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa di payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk evaluasi lesi kistik. Dengan jarus halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa di bawah mikroskop. Walaupun paling mudah dilakukan, specimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan merupakan biopsi yang memberikan informasi sitologi, belum menjadi gold standart untuk diagnosis definitif.
Core Biopsy
Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar sehingga dapat diperoleh spesimen silinder jaringan tumor. Core biopsy dapat membedakan tumor yang noninvasif dengan yang invasif serta grade tumor. Core biopsy dapat digunakan untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada mamografi.
Biopsi Terbuka
Biopsi terbuka dilakukan bila pada mamogradi terlihat adanya kelainan yang mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Bila hasil mamografi positif tetapi FNAB negatif, biopsi terbuka perlu dilakukan.
Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor dan biopsi insisional hanya mengambil sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.
Needle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsi eksisional yang dilakukan dengan panduan jaruna dan kawat yang diletakkan dalam jaringan payudara pada lokasi lesi berdasarkan hasil mamografi.
Sentinel Node Biopsy
Biopsi ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limf aksila dan parasternal (internal mammary chain) dengan cara pemetaan limfatik. Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan perwarna biru. Apabila tidak dijumpai adanya sentinel node, diseksi kelenjar limf aksila tidak perlu dilakukan. Sebaliknya, jika sentinel node positif sel tumor, diseksi kelenjar limf aksila harus dilakukan, walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor teriso;asi dengan ukuran kurang dari 0,2mm.
Bone Scan, Foto Toraks dan USG Abdomen
Bone scan bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang. Foto toraks dan USG abdomen rutin dilakukan untuk melihat adanya metastasis di paru, pleura, mediastinum, tulang-tulang dada dan organ visceral (terutama hepar).
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transmirase, alkali-fosfatase, kalsium darah, penanda tumor "CA 15-3:CEA").
Pemeriksaan enzim transmirase penting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium untuk memprediksi adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut.
Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA (dalam kombinasi) lebih penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara,dan belum merupakan penanda diagnosis ataupun skrining.
Grading
Keganasan payudara dibagi menjadi tiga grade bedasarkan derajat diferensiasinya. Gambaran sitology nucleus sel tumor dibandingkan dengan nucleus sel epitel payudara normal. Grade I artinya berdiferensiasi buruk, grade II diferensiasi sedang, dan grade III diferensiasinya baik.
Grading histologi (disebut juga Bloom-Ricardson grade) menilai formasi tubulus, hiperkromatik nucleus, dan derajat mitosis sel tumor dibandingkan dengan histologi normal sel-sel payudara. Grade histologi ini uga dibagi tiga namun dengan urutan yang terbalik disbanding grade nuclear yaitu, Grade I berdiferensiasi baik, grade II berdiferensiasi sedang, grade III berdiferensiasi buruk.
Staging
AJCC (American Joint Committee on Cancer) menyusun panduan penentuan stadium dan derajat tumor ganas payudara menurut system TNM berdasarkan pada:
Tumor Primer
T : kanker primer
TX : kanker primer tak dapat dinilai (missal telah direksesi)
T0 : tak ada bukti lesi primer
Tis : karsinoma in situ.mencakup karsinoma in situ duktal atau karsinoma in situ lobular, penyakit Paget papila mamae tanpa nodul (penyakit Paget dengan nodul diklasifikasikan menurut ukuran nodul).
T1 : diameter tumor <= 2 cm
Tmic : infiltrasi mikro <= 0,1 cm
T1a : diameter terbesar > 0,1 cm, tapi <= 0,5 cm
T1b : diameter terbesar > 0,5 cm, tapi <= 1 cm
T1c : diameter terbesar > 1 cm, tapi <=2 cm
T2 : diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi <= 5 cm
T3 : diameter tumor terbesar > 5 cm
T4 : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding toraks atau kulit (dinding toraks termasuk tulang iga, m.interkostales dan m. seratus anterior, tak termasuk m. pektorales).
T4a : menyebar ke dinding toraks
T4b : udem kulit mamae (termasuk peau d'orange) atau ulserasi, atau nodul satelit di mamae ipsilateral.
T4c : terdapat 4a dan 4b sekaligus
T4d : karsinoma mamae inflamatorik
Kelenjar getah bening regional
N : kelenjar limfe regional
NX : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai (missal sudah diangkat sebelumnya)
N0 : tak ada metastasis kelenjar limfe regional
N1 : di fosa aksilar ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobil
N2 : kelenjar limfe metastatic fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar
N2a : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain
N2b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar
N3 : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral
N3a : metastasis kelenjar limfe infraklavikular
N3b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar
N3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular
Patologi
pT- : tumor primer (sama dengan klasifikasi T, pada tepi irisan seputar specimen harus tak terlihat tumor secara makroskopik, adanya lesi ganas yang hanya tampak secara microskopik pada tepi irisan tidak mempengaruhi klasifikasi)
N- : kelenjar limfe regional
pNx : kelenjar limfe regional tak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya)
pN0 : secara histologik tak ada metastasis kelenjar limfe, tapi tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk kelompok sel tumor terisolasi (ITC)
pN0 (i-) : histologis tak ada metastasis kelenjar limfe, imunohistologi ITC positif
pN0 (mol-) : histologist tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan molekuler ITC negatif (RT-PCR)
pN0 (mol+) : histologist tak ada metastasis kelenjar limfe, pemeriksaan molekuler ITC negatif (RT-PCR)
pN1mi : mikrometastasis (diameter terbesar >0,2 mm, tapi 2 mm).
pN1 : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatic, atau dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanda bukti klinis
pN1a : di aksila ipsilateral terdapat 1-3 kelenjar limfe metastatic, dan minimal satu kelenjar limfe metastatic berdiameter maksimal >2 mm.
pN1b : dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis
pN1c : pN1a disertai pN1b
pN2 : di aksila ipsilateral terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatik, atau bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar
pN2a : di aksila terdapat 4-9 kelenjar limfe metastatic berdiameter maksimal >2 mm.
pN2b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral tapi tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar.
pN3 : di aksila ipsilateral terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe matastatik; atau metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral; atau bukti klinis menunjukkan matastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral; atau secara klinis negative, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanpa bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatic kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral.
pN3a : di aksila terdapat 10 atau lebih kelenjar limfe metastatik, dan minimal satu kelenjar limfe metastatik berdiameter terbesar >2 mm, atau metastasis kelenjar limfe infraklavikular.
pN3b : bukti klinis menunjukkan metastasis kelenjar limfe mamaria interna disertai metastasis kelenjar limfe aksilar ipsilateral, atau secara klinis negatif, dari diseksi kelenjar limfe sentinel secara mikroskopik ditemukan metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral, tapi tanda bukti klinis, namun terdapat lebih dari 3 kelenjar limfe aksilar metastatic.
pN3c : metastasis kelenjar limfe supraklavikular
M – metastasis jauh
Klafikasi stadium klinis:
Stadium 0 : TisN0M0
Stadium 1 : T1N0M0
Stadium IIA : T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0
Stadium IIB : T2N1M0, T3N0M0
Stadium IIIA : T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1-2M0
Stadium IIIB : T4, N apapun, M0; IIIC : T apapun, N3 M0
Stadium IV : T apapun, N apapun, M1
Klasifikasi Histologi Kanker Payudara (Klasifikasi WHO 2010)
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan WHO Histological Classification of Tumours of the Breast , tahun 2012 sebagi berikut : 1. Karsinoma in situ :
Ductal carcinoma in situ
Lobular carcinoma in situ
Karsinoma invasive :
Invasive carcinoma of no special type (NST)
Subtipe : Pleomorphic carcinoma, Carcinoma with osteoclast-like stromal giant, cells, Carcinoma with choriocarcinomatous features, Carcinoma with melanocytic features
Invasive Lobular carcinoma
Subtipe : Classic , Solid, Alveolar, Pleomorphic, Tubulolobular, mixed lobular.
Tubular carcinoma
Cribriform carcinoma
Mucinous carcinoma
Carcinoma with medullary features
Subtipe : Medullary carcinoma, Atypical medullary , invasive carcinoma with medullary features.
Carcinoma with apocrine differentiation
Carcinoma with signet ring cell differentiation
Invasive micropapillary carcinoma
Metaplastic carcinoma of no special type
Subtype : low grade adenosquamous carcinoma, fibromatosis-like metaplastic carcinoma, squamous cell carcinoma, spindle cell carcinoma, metaplastic carcinoma with mesenchymal differentiation, mixed metaplastic carcinoma, myoepithelial carcinoma.
Rare types
Carcinoma with neuroendocrine features
Secretory carcinoma
Invasive papillary carcinoma
Acinic cell carcinoma
Mucoepidermoid carcinoma
Polymorphous carcinoma
Oncocytic carcinoma
Lipid-rich carcinoma
Glicogen-rich clear cell carcinoma
Sebaceous carcinoma
Salivary gland/skin adnexal type tumours
Epithelial-myoepithelial tumors
Subtipe : Adenomyoepithelioma with carcinoma, adenoid cystic carcinoma.
Intraductal papillary carcinoma
Encapsulated papillary carcinoma
Solid papillary carcinoma
Subtype : in situ, invasive.
Paget's disease of the nipple
1. Non invasive carcinoma
a) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya.Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal.Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform.Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
Gambar 1: Ductal carcinoma in situ (A) dan sel-sel kanker menyebar keluar dari duktus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)
b) Lobular carcinoma in situ (LCIS)
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.
Gambar 2: Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
I. Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.
b. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.
II. Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
3. Paget's disease dari papilla mammae
Paget's disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
Penatalaksanaan Kanker Payudara1,2
Tatalaksana kanker payudara meliputi tindakan operasi, kemoterapi, radioterapi, terapi hormone, targeting therapy, terapi rehabilitasi medic, serta terapi paliatif.
a. Operasi (pembedahan)
Merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara. Berbagai jenis operasi pada kanker payudara memiliki kerugian dan keuntungan yang berbeda-beda.
Classic Radical Mastectomy adalaah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pectoral tanpa ada metastasis jauh.
Modified Radical Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor dan fasia pectoral serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini dilakukan pada stadium dini dan lokal lanjut.
3) Skin Sparing Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple areola komplek dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara dan dilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi sarat untuk BCT.
4) Nipple Sparing Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jarungan payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini juga harus disertai rekonstruksi payudara dan dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2cm atau kurang, lokasi perifer dan potong beku sub areola: bebas tumor.
5) Breast Concerving Treatment adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksila serta radioterapi.
b. Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat sistemik, berbeda dengan pembedahan atau radiasi yang lebih bersifat lokal/setempat. Obat sitostotika dibawa melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus blood-brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem saraf pusat. Ada 3 jenis kemoterapi yaitu adjuvant, neoadjuvan, dan primer (paliatif).
Terapi adjuvant diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau radiasi. Tujuan terapi adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis).
Terapi neoadjuvan diberikan mendahului/ sebelum pengobatan/ tindakan yang lain seperti pembedahan atau penyinaran. Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil.
Terapi primer sebagai pengobatan utama pada tumor ganas yang diberikan pada kanker yang bersifat kemosensitif.
Regimen yang sering digunakan mengandung kombinasi siklofosfamid (C), metotreksat (M), dan 5-FU (F). Oleh karena doksorubisin merupakan salah satu zat tunggal yang paling aktif, zat ini sering digunakan dalam kombinasi tersebut.
c. Radioterapi
Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan gangguan proses replikasi dan menurunkan risiko rekurensi lokal dan berpotensi untuk menurunkan mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara.
d. Terapi hormonal
Adjuvan hormonal terapi diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) dana atau progesterone reseptor (PR) tanpa memandang usia, status menopause, status kgb aksila maupun ukuran tumor.
e. Terapi Target (Biologi)
Terapi ini ditujukan untuk menghambat proses yang berperan dalam pertumbuhan sel-sel kanker. Terapi untuk kanker payudara adalah tra stuzumab (Herceptin), Bevacizumab (Avastin) dan Lapatinib ditosylate (Tykerb).
Penatalaksanaan menurut stadium:
Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.
Kanker payudara stadium dini dini / operabel (stadium I dan II, tumor <= 3 cm) Dilakukan tindakan operasi :
Mastektomi
Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi persyaratan tertentu)
Terapi adjuvan operasi (Kemoterapi adjuvant) bila :
Grade III
TNBC
Ki 67 bertambah kuat
Usia muda
Emboli lymphatic dan vaskular
KGB > 3
Radiasi bila :
Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)
Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor
Tumor sentral / medial
KGB (+) > 3 atau dengan ekstensi ekstrakapsuler
Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy. 6
Indikasi BCT :
Tumor tidak lebih dari 3 cm
Atas permintaan pasien
Memenuhi persyaratan sebagai berikut : Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas dan/atau terletak sentral Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan kosmetik Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular carcinoma in situ (LCIS) Belum pernah diradiasi dibagian dada Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau skleroderma Memiliki alat radiasi yang adekuat
3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
a) Operabel (IIIA)
Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target
Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan kemoterapi adjuvant, dengan/tanpa hormonal, dengan/ tanpa terapi target
Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastektomi simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target
b) Inoperabel (IIIB)
Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal terapi
Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi + kemoterapi + radiasi + terapi hormonal + dengan/tanpa terapi target
Kemoradiasi preoperasi dengan/tanpa operasi dengan/ tanpa radiasi adjuvan dengan/ kemoterapi + dengan/ tanpa terapi target
Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
4. Kanker payudara stadium lanjut
Prinsip :
Sifat terapi paliatif
Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi hormonal)
Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan
Prognosis
Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita keganasan payudara diperkirakan buruk juka usianya muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya triple negative yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan respone reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif. Persentase harapan hidup lima tahun penderita payudara dapat dilihat pada tabel 2.2. dibawah ini.
Stadium
Persentasi harapan hidup 5 tahun
0
100%
I
100%
IIA
92%
IIB
81%
IIIA
67%
IIIB
54%
IIIC
??
IV
20%
BAB 3
LAPORAN KASUS
REKAM MEDIS
Nama : Juliati
No.MR : 00.66.05.28
Tempat/Tgl Lahir : Sibulan/01 Februari 1978
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. P.Sumatera LK III Kota Tebing Tinggi
Tanggal Masuk : 23 Juni 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Borok pada payudara kiri
Telaah :
Hal ini dialami pasien dalam 2 bulan ini. Awalnya pasien mengeluhkan adanya benjolan sejak 1 tahun yang lalu, benjolan sebesar kelereng. Benjolan terletak pada payudara kiri, konsistensi keras, nyeri (-), perubahan warna kulit payudara (-), kulit seperti jeruk (-), kulit payudara tertarik (-), kelainan pada puting seperti puting tertarik (+), keluar cairan dari puting (-). Kemudian benjolan dirasakan semakin membesar dan lama kelamaan pecah lalu menjadi borok. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan dan berat badan yang menurun sebanyak 10 kg dalam 6 bulan ini. Riwayat menarche saat usia 11 tahun, pasien berusia 22 tahun saat melahirkan anak pertama dan pasien menyusui selama 2 tahun, pemakaian KB suntik (-). Riwayat penggunaan obat-obatan hormonal (-). Konsumsi alkohol (-), riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-), riwayat terpapar radiasi (+), pasien bekerja sebagai buruh pabrik lampu mobil selama 10 tahun. Pasien telah berobat alternative namun tidak ada perbaikan, sehingga pasien memutuskan untuk datang ke dokter. Pasien sebelumnya sudah melakukan pemeriksaan histopatologi dengan hasil invasive ductal carcinoma dan sudah mendapat kemoterapi 3x.
RPT : -
RPO : tidak jelas
Status Presens
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
HR : 84 x/menit, reg
RR : 22 x/menit
Temp : 36,8 °C
Karnofsky Score : 50%
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata : Palpebra anemis (+/+), Refleks cahaya (+/+), Pupil Isokor.
T/H/M : Tidak ada kelainan
Leher : JVP R+2 cmH2O
Thorax : Inspeksi : simetris fusiformis
Ukuran dan bentuk kedua payudara tidak simetris, ukuran payudara kiri lebih besar daripada payudara kanan. Warna kulit payudara kiri dan kanan tidak sama, luka dijumpai pada payudara kiri. Pemekaran pembuluh darah (-), tarikan pada kulit (-), peau de orange (-), retraksi puting (+), ekzema pada puting/areola (-), nipple discharge (-). Benjolan di axilla (+), benjolan di infra dan supra klavikula (-).
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan, kesan normal
Teraba pembesaran KGB di aksila sebelah kiri, nodul berukuran 1cm, mobile.
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : SP: Vesikuler, ST: -
Abdomen : Inspeksi : Simetris
Palpasi : seopel
Perkusi : timpani
Auskultasi : Normoperistaltik
Ekstremitas : dalam batas normal
Gambaran Klinis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (24-06-2016):
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Darah Lengkap
Hb
9,2
12-16
Ht
30
38 – 44
Leukosit
9600
4,5 – 11,0
Trombosit
1.103.000
150.000 – 450.000
Kadar Gula Darah
KGD (sewaktu)
101
<200
Diagnosis: (L) Breast Ca T4bN1M0 + anemia sedang + trombositosis
Pengobatan :
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Rencana Tindakan:
1. Transfusi PRC 175cc
USG liver
Foto thorax
Kemoterapi
Follow up
Tanggal
S
O
A
P
Terapi
Rencana
23/06/2016-24/06/2016
Luka borok (+),
nyeri (+), lemas (+)
Sens : CM
TD : 110/70 mmHg,
HR : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit,
T 36.8°C
Hasil lab:
Hb: 9,2 g/dL
RBC: 3,67 jt/uL
WBC: 9600/uL
PLT: 1.103.000/uL
Ht : 30%
Pemeriksaan Histopatologi:
Invasive Ductal Carcinoma
(L) Breast Ca T4bN1M0 + Post NAC 3x + Anemia derajat sedang
-IVFD RL 20 gtt/hari
- Inj. ranitidin 50 mg/12 jam
-Inj ketorolac 30 mg/ 8 jam
-Transfusi PRC 450cc
-Kemoterapi ditunda (Kemoterapi jika Hb>10)
-Cek lab post transfusi
25/06/2016-26/06/2016
Luka borok (+),
nyeri (+), lemas (+)
Sens : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg,
HR : 76 x/menit,
RR : 16 x/menit,
T :36.8°C
(L) Breast Ca T4bN1M0 + Post NAC 3x
-IVFD RL 20 gtt/hari
- Inj. ranitidin 50 mg/12 jam
-inj ketorolac 30 mg/ 8 jam
Kemoterapi ditunda, menunggu hasil Lab post tranfusi
BAB 4
DISKUSI KASUS
Teori
Kasus
Faktor Resiko:
Umur > 35 tahun
Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun
Tidak menikah
Menarche <12 tahun
Menopause >55 tahun
Pernah operasi tumor jinak payudara
Riwayat kanker payudara kontralateral
Mendapat terapi hormonal yang lama
Operasi ginekologi
Radiasi
Riwayat keluarga
Wanita
Usia: 38 tahun
Menarche 11 tahun
Riwayat terpapar radiasi 10 tahun
Anamnesis
Keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau de'orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak.
Adanya gejala metastasis jauh :
Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis
Paru : efusi, sesak nafas
Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif
Tulang : nyeri, patah tulang
Pemeriksaan Fisik
I: bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau d'orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema
P: apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya
Anamnesis
Luka borok pada payudara kiri akibat pecahnya benjolan yang dialami pasien sejak 1 tahun lalu.
Thoraks::
I: asimetris, Ukuran dan bentuk kedua payudara tidak simetris, ukuran payudara kiri lebih besar daripada payudara kanan.
P: stem fremitus kiri = kanan, luka dijumpai pada payudara kanan. Terdapat pembesaran KGB axial kiri nodul berukuran 1 cm.
Pemeriksaan Penunjang
Mammografi
USG
MRI
Biopsi
Biomarker
Histopatologi : Invasive Ductal Carcinoma
Tatalaksana
Masektomi Partial
Skin Spacing Masektomi
NSP
BCT
Kemoterapi
Radioterapi
Terapi Hormonal
Tatalaksana
Kemoterapi
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Transfusi PRC 175 cc
BAB 5
KESIMPULAN
Perempuan, 38 tahun di diagnosis dengan (L) Breast Ca T4bN1M0 + Post Neo adjuvant Chemotherapy 3x + anemia derajat sedang.
DAFTAR PUSTAKA
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan nasional penanganan kanker: Kanker payudara. 2015. Jakarta: Bakti husada; hal.1-22.
Suyatno & Pasaribu ET. Bedah Onkologi : Diagnosis dan Terapi. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto. 2014.
Sjamsuhidayat, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2011.
Chalasani, P. (2016). Breast Cancer. Medscape. Retrieved June 19, 2016, from http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#a6
Wong, E., Chaudhry , S., & Rossi , M. (2015, April 24). Breast Cancer. Retrieved June Sunday, 2016, from McMaster Pathophysiology Review: http://www.pathophys.org/breast-cancer/
Mintian, Yang, Wang Yi. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed.2. Jakarta: Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
Manuaba, Wibawa Tjakra. 2010. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. Jakarta: Sagung Seto.
Brunicardi F. Charles, et al.2010. Schwartz's Priciple of Surgery. Ed 10. New York: Mc-GrawHill
Sjamsuhidajat R, et al. 2016. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3.Jakarta: ECG
