Case Report Session
TUMOR MAMMAE Subdiv Bedah Onkologi
Disusun oleh : Tita Rosita
C11.04.0040
Preceptor : Prof. Dr. Pisi Lukito, SpB-Onk, SpBD
BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2006
STATUS PASIEN I. KETERANGAN UMUM Nama
: Ny.SJ
Umur
: 57 tahun
(No. RM : 524862)
Jenis kelamin : Wanita Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Jl Parakan Aat No.24, Bandung
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Tanggal pemeriksaan: 7 Agustus 2006 II. ANAMNESIS Keluhan utama : Benjolan di payudara kiri Anamnesa khusus : Sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengetahui adanya benjolan di payudara kiri, benjolan tersebut mula-mula sebesar kelereng dan dirasakan makin membesar sehingga sampai sebesar telur ayam. Benjolan disertai rasa nyeri yang hilang timbul, adanya puting susu yang tertarik sejak 3 bulan SMRS dan menjadi berwarna lebih merah. Keluarnya cairan dari puting susu dan timbul luka disangkal oleh penderita. Riwayat adanya benjolan di tempat lain disangkal oleh penderita. Keluhan nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak nafas, maupun sakit kepala hebat disangkal. Penderita belum pernah mengobati keluhannya. Penderita pertama kali melahirkan usia 18 tahun dan mempunyai 5 orang anak dengan memberikan ASI masing-masing anak kurang lebih selama 2 tahun. Pertama kali menstruasi saat usia 17 tahun. Penderita menopouse pada saat berusia 50 tahun. Penderita memakai pil KB sejak kelahiran anak pertama sampai menopouse. Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80x/ menit
HR
: 80x/menit
Respirasi
: 20x / menit
Suhu
: 37,2 ˚C
Status generalis: Kepala
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Eksoftalmus (-), retraksi palpebra (-)
Leher
: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar Tekanan vena jugularis tidak meningkat KGB tidak teraba membesar
Thorax
: Bentuk dan gerak simetris Vocal fremitus normal kanan = kiri, sonor, vesicular
breath
sound normal kanan=kiri, ronkhi (-) Bunyi jantung murni reguler Abdomen : Datar lembut, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal Ekstremitas: edema (-/-), siaosis (-/-) Kulit teraba lembab dan hangat Tremor (-/-) Status Lokalis: a/r mammae sinistra Massa tumor Lokasi
: kuadran lateral atas, bagian tengah
Ukuran
: 6X3X2 cm
Konsistensi
: Keras
Permukaan
: Rata
Bentuk dan batas tumor : tidak teratur, batas tidak tegas Massa terfiksir ke M. Pectoralis, Nyeri tekan (+)
Perubahan kulit : Kemerahan (+) Dimpling (+) Edema (-) Nodul satelite (-) Gambaran kulit jeruk (-) Ulserasi (-) Puting susu : Tertarik (+) Erosi (-) Krusta (-) Discharge (-) Status KGB : KGB aksila (-) KGB infraclavikula (-) KGB supraclavikula (-) IV. RESUME -
Seorang wanita, 57 tahun, menikah, ibu rumah tangga, SMP, 5 anak, laktasi masing-masing 2 tahun, menarche 17 tahun, menopause 50 tahun, memakai pil KB lahir anak pertama – menopause. Benjolan di payudara kiri lateral atas, ketahuan
1 tahun yang lalu,
membesar ± 8 x, nyeri (+) hilang timbul, puting susu tertarik, kemerahan (+), keluar cairan dari puting susu (-), luka (-), benjolan di tempat lain (-), nyeri tulang (-), rasa penuh di ulu hati (-), batuk (-), sesak nafas (-), sakit kepala hebat (-). Pengobatan sebelumnya (-), keluhan serupa di keluarga (-). -
Pemeriksaan fisik, status generalis: dalam batas normal.
-
Status lokalis a/r mammae sinistra Massa tumor Kuadran lateral atas, sentral, ukuran 6X3X2 cm, keras, rata, tidak teratur, batas tidak tegas, terfiksir ke M. Pectoralis, nyeri tekan (+).
Perubahan kulit Kemerahan (+), dimpling (+), edema (-), nodul satelite (-), gambaran kulit jeruk (-), ulserasi (-) Nipple : Tertarik (+), erosi (-), krusta (-) , Discharge (-) Status KGB : KGB aksila (-), KGB infraclavikula (-), KGB supraclavikula (-) V. MENARIK KESIMPULAN : Benjolan di payudara yang disangka maligna VI. DIAGNOSIS BANDING 1. Yang paling mungkin Tumor Mammae Sinistra Lateral Atas, dengan infiltrasi ke kulit dan dinding dada, belum metastase ke kelenjar getah bening aksila dekstra dan belum metastase jauh suspek karsinoma mammae duktal infiltratif. 2. Tumor Mammae Sinistra Lateral Atas, dengan infiltrasi ke stroma dan subkutis, belum metastase ke kelenjar getah bening aksila dekstra dan belum metastase jauh suspek tumor filoid maligna. VII. DIAGNOSIS KERJA Tumor Mammae Sinistra Lateral Atas, dengan infiltrasi ke kulit dan dinding dada, belum metastase ke kelenjar getah bening aksila dekstra dan belum metastase jauh suspek karsinoma mammae duktal infiltratif. VIII. PEMBAHASAN Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan adanya benjolan di payudara kiri lateral atas, ketahuan 1 tahun yang lalu, membesar ± 8 x, nyeri (+) hilang timbul, puting susu tertarik, kemerahan (+), keluar cairan dari puting susu (-), luka (-), benjolan di tempat lain (-), tanda-tanda metastase tumor (-). Riwayat kelainan serupa di keluarga (-). Faktor resiko pada penderita ini adalah wanita, usia 57 tahun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya massa yang cenderung ganas terlihat dari bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, nyeri tekan (+). Invasif ke kulit dan dinding dada ditandai terfiksir ke M. Pectoralis, kemerahan
(+), dimpling (+), puting susu tertarik (+). Metastase ke KGB aksila, infraklavikula dan supraklavikula (-). Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditarik kesimpulan bahwa didapatkan benjolan di payudara kiri yang di cenderung ganas, invasif, belum metastase ke KGB, belum metastase jauh. Diagosis histopatologi lebih mengarah ke karsinoma mammae duktal infiltratif karena sifatnya yang invasif dan merupakan jenis kanker yang terbanyak adalah tipe duktal. Tumor filoides dapat disingkarkan karena tidak didapatkan adanya pertumbuhan tumor yang sangat cepat. IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG -
-
Lab: (tanggal 2-8-2006) Hb
: 13,8 mg/dl
L
: 6500/mm3
Ht
: 41%
Tr
: 293.00/mm3
SGOT/SGPT
: 24/15
Ureum/Kreatinin
: 29/0,7
Na/K
: 143/4,7
D-Dimer
: 0,55
USG hepar (2 Agustus 2006) : Tidak tampak metastase intrahepatal USG hepatobilier saat ini tidak ada kelainan
-
Foto Rongent Thorax: kesan dalam batas normal
X. DIAGNOSIS KERJA Tumor Mammae Sinistra Lateral Atas, dengan infiltrasi ke kulit dan dinding dada, belum metastase ke kelenjar getah bening aksila dekstra dan tidak metastase jauh suspek karsinoma mammae duktal infiltratif.
VII. PENATALAKSANAAN Biopsi Insisi Rencana mastektomi radikal VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
