KASUS 3 IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. N
Usia
: 45 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Karyamukti
Tanggal Berobat
: 7 Juni 2015
ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada mulut dikarenakan sariawan sejak seminggu yang lalu Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Puskesmas Pataruman 2 Banjar dengan keluhan nyeri pada mulut dikarenakan sariawan sejak seminggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti menusuk, dirasakan secara terus menerus, semakin sakit jika kontak dengan benda lain. Pasien mengaku jarang mengalami sariawan, tidak menggosok gigi dengan keras. Pasien menyangkal adanya sariawan lain selain yang dikeluhkan. Adanya nyeri lain ataupun luka pada mulut disangkal, perdarahan pada mulut disangkal, alergi disangkal, bengkak pada gusi disangkal, demam disangkal, sesak disangkal, mual muntah disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada keluarga. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan pedas, jarang mengonsumsi buah buahan, rajin menggosok gigi, kadangkadang makan makanan dengan konsistensi keras.
Riwayat Alergi Alergi obat –obatan disangkal Alergi makanan disangkal Alergi cuaca disangkal. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 79x/menit, regular, kuat angkat
BB
: 50 kg
TB
: 150 cm
IMT
: 20.2 kg/m2 (normoweight)
Pernapasan
: 20x/menit, regular
Suhu
: 36,7o C
STATUS GENERALIS Kepala
: Normocephal
Mata
: Sklera ikterik /, konjungtiva anemis /
Hidung
: Sekret /, septum deviasi ()
Telinga
: Normotia, otorhea /, sekret /
Mulut
: Mukosa bibir lembab, terlihat stomatitis pada langitlangit mulut di belakang gigi incisivus, lesi berwarna putih bulat dengan ukuran kira-kira 0.2 cm x 0.2 cm
Leher
: Pembesaran KGB (), pembesaran tiroid ()
Paru I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga , spider nevi , sikatriks – P : Krepitasi , masa , fremitus lapang paru kiri – kanan P : Sonor pada seluruh lapang paru A : Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi napas tambahan Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba pada IC V line midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat P: kanan atas: IC II line parasternalis dextra, kanan bawah: IC IV linea parasternalis dextra, kiri atas: IC II linea parasternalis sinistra, kiri bawah: IC IV linea medioclavicularis sinistra. A: BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen I : Scar (), spider nevi () A : BU (+) normal P : Timpani di seluruh kuadran abdomen P : Supel Ekstremitas
Atas : CRT <2 detik, akral hangat, udem /, turgor kulit normal Bawah : CRT <2 detik, akral hangat, udem /, turgor kulit normal
RESUME Wanita, 45 tahun, keluhan nyeri pada mulut dikarenakan sariawan sejak seminggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti menusuk, dirasakan secara terus menerus, semakin sakit jika kontak dengan benda lain.. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya stomatitis pada langitlangit mulut di belakang gigi incisivus, lesi berwarna putih bulat dengan ukuran kira-kira 0.2 cm x 0.2 cm. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. Stomatitis kontak 2. Stomatitis et causa kurangnya intake nutrisi RENCANA TERAPI 1. Parasetamol 500 mg 3 x 1 2. Tablet vitamin C 1 x 1 3. Tablet Zinc 1 x 1 EDUKASI 1. Menjaga kebersihan mulut dan gigi serta menggosok gigi secara pelanpelan.
2. Memperbanyak porsi sayuran dan konsumsi buahbuahan serta mengurangi konsumsi makanan dengan konsistensi keras.
