Laporan Kasus
RINITIS ALERGIKA PERSISTEN DENGAN MODERATE SEVERE
Oleh:
Oleh:
Wildan Aulia Firdaus, S. Ked. 0510710145
Pembimbing:
dr. H. Lukmantya, Sp. THT-KL (K)
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK - KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
2011
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. A F
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Pasuruan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Penjual jajan
Suku
: Jawa
Register
: 10952273
Tanggal pemeriksaan
: 26 Januari 2011
ANAMNESIS (auto) Keluhan utama : Pilek lama Anamnesis khusus : Pasien mengeluhkan pilek selama kurang lebih delapan bulan, warna cairan yang keluar bening, dan encer, selain itu cairan tidak berbau. Cairan
keluar
semakin
banyak
apabila
pasien
sedang
bekerja
membersihkan rumah, dan apabila terkena asap rokok. Selain itu pasien juga mengeluhkan hidung buntu, jika sedang serangan. Pasien juga mengeluh bersin > 5 kali, tapi kadang kadang saja. Serangan kurang lebih dalam seminggu > 4 x. Hal ini mengganggu aktivitasnya sebagai penjual kue, ataupun aktivitas sehari -hari dan pada saat tidur. Pasien sudah mencoba membeli obat diwarung, tetapi sampai saat ini tidak ada perubahan. Riw HT (-), Riw DM (-), riwayat alergi (makanan atau obat) tidak diingat, riwayat asma (-), riwayat keluarga asma (+) ibunya, riwayat penyakit kulit (-)
ANAMNESIS UMUM THT : Telinga Korek telinga -/-
Hidung Rinore +/+
Nyeri telinga -/-
Lama +
Bengkak -/-
Terus-menerus -
Otore -/-
Kumat-kumatan +
Tuli -/-
Cair/lendir/nanah cair
Tinitus -/-
Campur darah/bau -
Vertigo -
Hidung buntu +/+
Mual -
Terus-menerus -
Muntah -
Kumat-kumatan +
Mau jatuh Muka menceng -/-
Bersin +/+ Dingin/lembab Debu rumah + Asap rokok + Berbau -/Mimisen -/Nyeri hidung -/Suara sengau -
Tenggorok
Laring
Sukar menelan -
Suara parau -
Sakit menelan -
Afonia -
Badan panas -
Sesak nafas -
Trismus -
Rasa sakit -
Ptyalismus -
Rasa mengganjal -
Rasa mengganjal Rasa berlendir Rasa kering -
STATUS PRAESENS tanggal 26 Januari 2011 Status Generalis Keadaan umum : baik
RR : 20x/m
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : -
Gizi : baik
Stridor inspirasi : -
Anemia : -/-
Retraksi suprasternal : -
Tensi : 110/70 mmHg
Interkostal : -
Nadi : 80x/m
Epigastrial : -
Suhu badan : -
Thorak -jantung : tidak diperiksa
Muntah : -
-paru : tidak diperiksa
Kejang : -
Abdomen : tidak diperiksa
Nistagmus : Parese/paralise n.fasialis: -
Status Lokalis THT Telinga
Hidung
Tenggorok
Pembengkakan -/-
Deformitas -/-
Pal molle N/N
Fluktuasi -/-
Hematoma -/-
Uvula N/N
Fistel auris kongen -/-
Krepitasi -/-
Tonsil :
Infiltrat/abses -/-
Nyeri, di -/-
T1 / T1
Nyeri tekan di -/-
Rinoskopi anterior :
Hiperemi -/-
MAE : dbn/dbn
Vestibulum N
Detritus -/-
Hiperemi -/-
Kavum nasi :
Kripta melebar -/-
Edema -/-
Luas N
Arkus ant N/N
Penyempitan -/-
Mukosa pucat +/+
Arkus post N/N
Furunkel -/-
Massa -/-
Faring
Fistel -/-
Sekret + encer/ + encer
Sekret, sifat -/Granulasi -/Polip -/-
Konka edema & hiperemi -/Septum N Fenomena pal molle +/+
Edema + Hiperemi + Granulae + Lendir +
Kolesteatoma -/Foetor -/-
Gb.
Gb.
Membran timpani : N Warna putih/putih Perforasi -/Pulsasi -/RC +/+ Rinoskopi posterior
Gb.
Sekret nasofaring Septum nasi N Kauda konka N Meatus nasi N Massa choana -/Muara tuba eustachii N
Tes pendengaran Weber : Lateralisasi Schwabach : N Rinne : +
Atap nasofaring N Transiluminasi SF T/T SM T/T
Laringoskopi indirek Hipofaring N Epiglotis N Supraglotis N Aritenoid N Korda vokalis N Edema Massa Gerak N Subglotis N Regio colli : pembesaran KGB -/-
•
PEMERIKSAAN PENUNJANG
o
Skin Prick Test
o
Tes Provokasi hidung
RESUME •
Anamnesis : o
Pasien mengeluhkan pilek berwarna bening, dan encer, dan tidak berbau. Cairan keluar semakin banyak apabila terkena debu
o
Pasien juga mengeluhkan hidung buntu, jika sedang serangan.
o
Pasien juga mengeluh bersin > 5 kali, tapi kadang kadang saja.
o
Serangan kurang lebih dalam seminggu > 4 x.
o
Hal ini mengganggu aktivitasnya
o
Pasien sudah mencoba membeli obat diwarung, tetapi sampai saat ini tidak ada perubahan.
o
•
riwayat keluarga asma (+)
Pemeriksaan Fisik (26-01-2011) o
o
Status generalis :
Keadaan umum baik,
Kesan gizi cukup
Status lokalis :
Rinoskopi anterior : Mukosa Cavum Nasi Edema warna pucat/ Livid, sekret encer
•
•
Faring : Edema, Hiperemi, dan terdapat granule
WORKING DIAGNOSIS o
Rinitis Alergica Persisten dengan moderate severe
o
Faringitis kronis
RENCANA TERAPI o
Antihistamin pada saat serangan: dapat dipakai CTM 3 x 2-4 mg. Untuk yang non sedatif dapat dipakai: loratadin, setirizin (1X sehari 10 mg) atau fleksofenadin (2X sehari 60 mg). Desloratadine adalah turunan baru loratadine yang punya efek dekongestan. Antihistamin baru non sedatif cukup aman untuk pemakaian jangka panjang.
o
Kortikosteroid
(deksametason,
betametason),
untuk
serangan akut yang berat. Ingat kontra indikasi. Diberikan dengan tappering off . o
Dekongestan lokal: tetes hidung, larutan efedrin ½-1%, atau oksimetazolin 0.025%-0.05%, bila diperlukan, dan tidak boleh lebih dari seminggu.
o
Dekongestan oral: pseudo-efedrin, 2-3 x 30-60 mg sehari. Dapat
dikombinasi
dengan
antihistamin.
(triprolidin
+
pseudo-efedrin, setirizin + pseudo-efedrin, loratadin + psedoefedrin) o
Steroid semprot hidung untuk rinitis persisten sedang berat.
•
•
MONITORING o
Keluhan subyektif pasien
o
Tekanan darah
KIE o
Menganjurkan
pada
pasien
agar
menghindari
agen
penyebab yang dapat memicu terjadinya serangan, seperti pemakaian masker dan menjaga agar ventilasi rumah tetap baik. o
Menjelaskan
kepada
pasien
dan
keluarga
mengenai
penyakit yang penderita o
Menganjurkan agar pasien meningkatkan kondisi tubuh pasien,
karena
dapat
membantu
penyembuhan.
Peningkatan kondisi tubuh ini antara lain dapat dilakukan dengan cara
•
Olah raga pagi.
Makanan yang baik.
Istirahat yang cukup dan hindari stres.
PROGNOSIS o
Dubia et bonam, prognosa pada pasien ini baik asalkan dapat menghindari agen penyabab terjadinya rhinitis allergic.
