RESUME IGD
OKTOBER 2010
LAPORAN IGD IDENTITAS
Nama
: Ny. S
Usia
: 37 Tahun
Alamat
: Harjamukti RT 03/03 Cmangis - Depok
NO. RM
: 07 80 53
Tanggal Masuk: 15 Oktober 2010 Jam Ma Masuk
:17.40
Keluhan Utama
Os mengeluh Lemas selama 3 hari yang lalu di seluruh badan dan tidak bisa di gerakan Keluhan Tambahan
Tidak bisa bergerak, sesak nafas, mual (-), muntah (-), Os tdak bisa makan dan minum, os dirawat di klinik 1 harim riwayah HT(-), DM (-)
R.
S
M
E
I
L
I
A STIKes Binawan
RESUME IGD
OKTOBER 2010
Pengkajian Primary survey
A : Tidak ada sumbatan d jalan nafas, B : Pola nafas teratur 27 x/menit pattent, dalam,tidak menggunakan otot bantu nafas, penafasan cuping hidung (-) C : capillary revile >2“, tidak ada sianosis, nadi= 130x/ menit, td = 127/63 D : E= 4, V=5, M=1 E : tidak terdapat pemaparan
Secondary survey
Head to toe 1.
Kepala: -
-
Rambut Kotor dan bau, keluarga mengatakan dari sakt os tidak pernah mandi bentuk kepala normochal,
-
mata anemis +/+
-
mata Unikterik +/+
-
hidung tidak ada sumbatan
-
mukosa bibir kering
-
mukosa mulut kemerahan,lembab, tidak ada stomatitis
-
sakit tenggorokan (-)
-
Kaku kuduk (-)
2. Dada -
Tidak ada lesi,kebiruan,kemerahan,bengkak, tdak ada fraktur antar iga
-
Pergerakan dada simetris
-
Pernafasan 27 x/ menit
-
Suara nafas vesikuler
-
Bunyi jantung normal, mur-mur (-), Galop (-) R.
S
M
E
I
L
I
A STIKes Binawan
RESUME IGD
OKTOBER 2010
3. Peut -
Tidak ada lesi,kemerahan, bengkak Nyeri tekan epgastrik (+) Bu (+)
4. Eliminasi -
BAB : Bab Lancar
-
BAK : t.a.k
-
Mengeluarkan keringat berlebih
5. Ekstremitas -
Tidak ada kelainan sendi
-
Tidak ada fraktur dan riwayat fraktur
-
Kuku jari tangan dan kaki sianosis
-
Ekstremitas tidak dapat digerakan
-
Teraparase Kekuatan tonus otot
1111
1111
1111
1111
R.
S
M
E
I
L
I
A STIKes Binawan
RESUME IGD
OKTOBER 2010
ANALISA DATA
R.
S
M
E
I
L
I
A STIKes Binawan
No
Data S: -
O: -
Diagnosa Keperawatan Pola nafas tidak efektif
Os mengatakan sesak nafas
OKTOBER 2010
RESUME IGD Os menggunakan otot bantu pernafasan Td :127/63 mmHg N : 130 x/ ment S : 36,8 °C P : 27 x/ menit
S: O:
Gangguan perfusi Jariangan
-
os terlihat bernafas cepat dan dangkal - N : 130 x/ ment S : 36,8 °C P : 27 x/ menit - Kuku tangan dan kaki sianosis - Kaplarry revile > 2 detik S: -
Gangguan Mobilisasi fisik os mengatakan lemas os mengatakan badan tidak bisa digerakan
O: -
tonus otot 1111 1111
-
1111 1111
GCS= 10
S: -
Gangguan Komunkasi Verbal Os mengatakan suaranya tidak bisa keluar dan tidak mampu bicara
O: -
Os tidak mengeluarkan suara hanya dengan bahasa bibir
R.
S
M
E
I
L
I
A STIKes Binawan
S: -
Keluarga mengatakan os tidak bisa makan sejak lemas
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tdak adekuat
RESUME IGD
OKTOBER 2010
IMPLEMENTASI
R.
S
M
E
I
L
I
A STIKes Binawan
Jam Tindakan Paraf 19.00 - Monitor TTV Td :127/63 mmHg N : 130 x/ ment S : 36,8 °C P : 27 x/ menit - Pemasangan Infus h/ infuse di pasang dengan ass 20 tpm - Cek lab DR II, ot/pt, paket Jantung,AGD, Ur/Cr,elektrolt Sampel (+), hasil (-) - Pemberian O2, NRM 10 ml - Saturasi O2 = 80 Memposisikan semifoler/duduk - Membatu os untuk berkomunikasi h/ os minta untuk memiringkan tubuhnya ke kiri - Memasang kateter No. 18 - EKG (+) - Ro thorax(+) - Personal Hygine - Memberkan Laxis 2 ampul bolus - Memantau TTV Td :117/40 mmHg N : 148 x/ ment S : 36 °C P : 40 x/ menit Saturasi 02 = 84 - Meminta persetujuan keluarga untuk pemasangan intubasi h/ keluarga menolak - Menerima dan melaporkan Hasil LAB h/ hb : 16,8 L : 37,4 Ht : 47 Tr : 438 Na : 141 Ca : 4,7 Cl : 101 K : 9,7 Ur : 30 Cr : 0,71 GDS : 124 SGOT : 19 SGPT : 38 Jantung CK : 192 CKMB : 1 - Mengevaluasi keadaan umum pasen h/ os mengatakan sesak berkurang - Memberikan os minum h/ os tidak bisa menelan - Obervasi TTV Td :101,71 mmHg
RESUME IGD
Evaluasi S: - Os mengatakan sesak nafas berkurangOKTOBER 2010 O: - Os tidak mempergunakan otot bantu nafas - Kuku terlihat sanosis - Obervasi TTV Td :101,71 mmHg N : 144 x/ ment S : 36 °C P : 48 x/ menit Saturasi 02 = 85 - Os masih tidak dapat mengerkan tubuh - Os tdak dapat mengeluarkan suara - Terpasang kateter no.18 - EKG (+) - Ro thorax(+) - Os terlihat bersh
A: Masalah belum teratasi P: Stop intervensi (os APS)
R.
S
M
E
I
L
I
A STIKes Binawan
RESUME IGD
OKTOBER 2010
R.
S
M
E
I
L
I
A STIKes Binawan
