ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT DENGAN STROKE
A. DEFINISI A. DEFINISI Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal danatau global, yang berlangsung !" #am atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata$mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. %ila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa #am &kebanyakan '($!( menit), tapi kurang dari !" #am, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas &transient ischamia attack*+IA). Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan dan kecacatan neurologis yang yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. Stroke secara umum merupakan defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung !" #am sebagai akibat dari terganggunya terganggunya pembuluh darah otak. &udak dan -allo, '/) Stroke digunakan untuk menamakan sindrome hemiparese atau hemiparalisis akibat lesi 0ascular, yang secara tiba tiba daerah otak tidak menerima darah karena arteri yang memperdarahi daerah tersebut tersumbat, putus atau pecah. %. E+I121-I %. E+I121-I '.
Infark otak&3(4)
a.
Emboli
')
Emboli kardiogenik
a)
Fibrilasi atrium atau aritmia lain
b)
+rombus +rombus mural 0entrikek kiri
c)
5enyakit katup mitral atau aorta
d)
Endokarditis
!)
Emboli paradoksal &foramen o0ale paten)
6.
Emboli arkus aorta
b.
Aterotrombotik&penyakit Aterotrombotik&penyakit pembuluh darah sedang$besar)
')
5enyakit ekstrakarnial
a)
Arteri karotis interna
b)
Arteri 0ertebralis
!)
5enyakit intrakarnial
a)
Arteri karotis interna
b)
Arteri serebri media
c)
Arteri basilaris
d)
2akuner &oklusi arteri perforans kecil)
!.
5endarahan intraserebral &'74)
a.
ipertensif
b.
8alformasi arteri$0ena
c.
Angiopati amiloid
6.
5endarahan subaraknoid &74)
".
5enyebab lain &dapat menimbulkan infark atau pendarahan)
a.
+rombosis +rombosis dinus dura
b.
Diseksi arteri karotis atau 0ertebralis
c.
9askulitis askulitis sistem saraf pusat
d.
5enyakit moya$moya &oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)
e.
8igren
f.
:ondisi hiperkoagulasi
g.
5enyalah gunaan obat &kokain atau amfetamin)
h.
:elainan hematologis &anemia sel sabit, polisitemia, atau leukimia)
i.
8iksoma atrium
;.
5A+1FISI121-I
+rombosis &penyakit trombo $ oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. +anda$tanda +anda$tanda trombosis selebral ber0ariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. %eberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau ke#ang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak ter#adi secara tiba$tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis paralysis berat pada beberapa #am atau hari. +rombosis ter#adi biasanya ada kaitannya dengan kerusa kan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. 5roses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. %agian intima arteria sereberi men#adi tipis dan berserabut , sedangkan sel < sel ototnya menghilang. 2amina elastika interna robek dan ber#umbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. 5lak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat < tempat yang melengkung. melengkung. +rombi +rombi #uga dikaitkan dengan tempat < tempat khusus tersebut. 5embuluh < pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin #arang adalah sebagai berikut = arteria karotis interna, 0ertebralis bagian atas dan basilaris bawah. ilangnya intima akan membuat #aringan ikat terpapar. +rombosit +rombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan permukaan dinding pembuluh darah darah men#adi kasar. +rombosit akan melepasakan en>im, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna. Embolisme = embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. 5enderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. :ebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam #antung, sehingga masalah
!.
5endarahan intraserebral &'74)
a.
ipertensif
b.
8alformasi arteri$0ena
c.
Angiopati amiloid
6.
5endarahan subaraknoid &74)
".
5enyebab lain &dapat menimbulkan infark atau pendarahan)
a.
+rombosis +rombosis dinus dura
b.
Diseksi arteri karotis atau 0ertebralis
c.
9askulitis askulitis sistem saraf pusat
d.
5enyakit moya$moya &oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)
e.
8igren
f.
:ondisi hiperkoagulasi
g.
5enyalah gunaan obat &kokain atau amfetamin)
h.
:elainan hematologis &anemia sel sabit, polisitemia, atau leukimia)
i.
8iksoma atrium
;.
5A+1FISI121-I
+rombosis &penyakit trombo $ oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. +anda$tanda +anda$tanda trombosis selebral ber0ariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. %eberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau ke#ang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak ter#adi secara tiba$tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis paralysis berat pada beberapa #am atau hari. +rombosis ter#adi biasanya ada kaitannya dengan kerusa kan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. 5roses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. %agian intima arteria sereberi men#adi tipis dan berserabut , sedangkan sel < sel ototnya menghilang. 2amina elastika interna robek dan ber#umbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. 5lak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat < tempat yang melengkung. melengkung. +rombi +rombi #uga dikaitkan dengan tempat < tempat khusus tersebut. 5embuluh < pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin #arang adalah sebagai berikut = arteria karotis interna, 0ertebralis bagian atas dan basilaris bawah. ilangnya intima akan membuat #aringan ikat terpapar. +rombosit +rombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan permukaan dinding pembuluh darah darah men#adi kasar. +rombosit akan melepasakan en>im, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna. Embolisme = embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. 5enderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. :ebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam #antung, sehingga masalah
yang dihadapi sebenarnya sebenarnya adalah perwu#udan dari penyakit penyakit #antung. 8eskipun lebih #arang ter#adi, embolus #uga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian < bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas. 5erdarahan serebri = perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus -5D1 &-angguan 5embuluh Darah 1tak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. 5erdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstra0asasi darah ter#adi di daerah otak dan atau subaraknoid, sehingga #aringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi #aringan otak, sehingga mengakibatkan 0asospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. %ekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. :arena ker#a en>im < en>im akan ter#adi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua #aringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler < kapiler baru sehingga terbentuk #alinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut < serabut astroglia yang mengalami proliferasi. 5erdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. :ebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. ipertensi atau ata u gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme. D.
8ANIFES+ASI :2INIS
'.
mendadak, nyeri kepala.
!.
5araesthesia, paresis,5legia sebagian badan.
6.
Dysphagia
".
Aphasia
7.
-angguan penglihatan
?.
5erubahan kemampuan kognitif
E.
FA:+1@ FA:+1@ @ESI:1
ang ang tidak dapat diubah= usia, #enis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat riwa yat +IA atau strok, penyakit #antung koroner, fibrilasi atrium, dan hetero>igot atau homo>igot untuk homo sistinuria. ang ang dapat diubah= hipertensi, diabetes melitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruit karotis asimtomatis, hiperurisemia, dan dispidemia.
F.
S+@1:E A:B+ DI BNI+ -ACA+ DA@B@A+
Caktu adalah otak merupakan ungkapan yang menun#ukan betapa pentingnya pengobatan stroke sedini mungkin, karena #endela terapi dari strok hanya 6$? #am. 5enatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat ,emegang peranan besar dalam menentukan dasil akhir pengobatan. al yang harus di lakukan adalah= '.
Stabilitasi pasien dengan tindakan A%;
!.
5ertimbangkan intubasi bil a kesadaranstupor atau koma tau gagal napas
6.
5asang #alur infus intra0ena dengan larutan salin normal (,4 dalam air dan salin (,"74,
karena dapat memperhebar edema otak ".
%erikan oksigen !$" litermenit melalui kanul hidung
7.
angan memberikan makanan atau minuman lewat mulut
?.
%uat rekaman elektrokardiogram &E:-) dan lakukan foto rongen toraks
/.
Ambil sampel untuk pemeriksaan darah= pemeriksaan darah perifer lengkap dengan
trombosit, kimia darah &glukosa, elektrolit, ureum dan kreatinin), .asa protrombin, dan masa tromboplastin parsial 3.
ika ada indikasi, lakukan tes$tes berikut=#adar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan
skrining toksilogi . '(.
+egakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis ;+ Scan atau resonansi magnetik bila alat tersedia. %ila tidak ada,dengan skor Sirira#
untuk menentukan #enis stroke.
-.
ASBAN :E5E@ACA+AN
'.
5EN-:AIAN
'.
5erubahan pada tingkat kesadaran atau responi0itas yang dibuktikan dengan gerakan,
menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang !.
Ada atau tidaknya gerakan 0olunteer atau in0olunter ekstremitas, tonus otot, postur
tubuh, dan posisi kepala. 6.
:ekakuan atau flaksiditas leher.
".
5embukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi
okular. 7.
Carna wa#ah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.
?.
:ualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan
tekanan arteri. /.
:emampuan untuk bicara
3.
9olume cairan yang diminum dan 0olume urin yang dikeluarkan setiap !" #am.
!. 5ENA+A2A:SANAAN a. 5hase Akut= 5ertahankan fungsi 0ital= #alan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi @eperfusi dengan trombolityk atau 0asodilation= Nimotop 5encegahan peningkatan +I: 8engurangi edema cerebral dengan diuretik b. 5ost phase akut 5encegahan spatik paralisis dengan antispasmodik 5rogram fisiotherapi 5enangan masalah psikososial c.
5ertolongan 5ertama 5ada 5asien Stroke
5ertolongan 5ertama 5ada Stroke &Dengan cara mengeluarkan darah pada setiap u#ung #ari tangan dan u#ung daun telinga). Ada satu cara terbaik untuk memberikan pertolongan pertama kepada orang yang mendapat serangan S+@1:E. ;ara ini selain dapat menyelamatkan nyawa si penderita, #uga tidak menimbulkan efek sampingan apapun. 5ertolongan pertama ini di#amin merupakan pertolongan -ACA+ DA@B@A+ yang dapat berhasil '((4. Sebagaimana diketahui, orang yang mendapat serangan S+@1:E, seluruh darah di tubuh akan mengalir sangat kencang menu#u pembuluh darah di otak. Apabila kegiatan pertolongan diberikan terlambatsedikit sa#a, maka pembuluh darah pada otak tidak akan kuat menahan aliran darah yang mengalir dengan deras dan akan segera pecah sedikit demi sedikit. Dalam menghadapi keadaan demikian #angan sampai panik tetapi harus tenang. Sipenderita harus tetap berada ditempat semula dimana ia ter#atuh &mis= dikamar mandi, kamar tidur, atau dimana sa#a). AN-AN DI5INDA:AN sebab dengan memindahkan si penderita dari tempat semula akan mempercepat perpecahan pembuluh darah halus di otak. 5enderita harus dibantu mengambil posisi duduk yang baik agar tidak ter#atuh lagi, dan pada saat itu pengeluaran darah dapat dilakukan. ang terbaik ialah menggunakan A@B8 SBN+I:, namun apabila tidak ada, maka A@B8 AI+ A@B8 5EN+B2 5ENI+I dapat dipakai dengan terlebih dahulu disterilkan dulu dengan cara dibakar diatas api. Segera setelah #arum steril, lakukan 5ENBSB:AN pada '( BBN- A@I +AN-AN. +itik penusukan kira$kira 'cm dari u#ung kuku. Setiap #ari cukup ditusuk ' kali sa#a dengan harapan setiap #ari mengeluarkan ' tetes darah. 5engeluaran darah #uga dapat dibantu dengan cara dipencet apabila darah ternyata tidak keluar dari u#ung #ari. Dalam #angka waktu kira$ kira '( menit, si penderita akan segera sadar kembali. %ila mulut sipenderita tampak mencong tidak normal, maka :EDBA DABN +E2IN-A sipenderita A@BS DI+A@I:$+A@I: sampai berwarna :emerah$merahan. Setelah itu lakukanlah ! :A2I 5ENBSB:AN pada masing$masing BBN- %ACA DABN +E2IN-A sehingga darah keluar sebanyak ! tetes dari setiap u#ung daun telinga. Dengan demikian dalam beberapa menit bentuk mulut sipenderita akan kembali normal. Setelah keadaan sipenderita pulih dan tidak ada kelainan yang berarti, maka bawalah
sipenderita dengan hati$hati ke dokter atau rumah sakit terdekat untuk mendapatkan pertolongan lebih lan#ut. 6.
5A+CAS
".
DIA-N1SA :E5E@ACA+AN
a.
:erusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol
b.
5erfusi #aringan tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. 1edem otak
c.
:urang perawatan diri b.d kelemahan fisik
d.
:erusakan komunikasi 0erbal b.d kerusakan otak
e.
@esiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik
f.
@esiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer
7.
IN+E@9ENSI :E5E@ACA+AN
No
Diagnosa
'.
+u#uan:
Inter0ensi
@asional
:erusakan mobilitas fisik b.d penuruna n kekuatan otot
N1; = Ambulasi@18
normal dipertahankan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 7G!" #am := o
Sendi tidak kaku
o
+idak ter#adi atropi otot
NI; =
'.+erapi latihan 8obilitas sendi o
elaskan pada klienHkelg tu#uan latihan pergerakan sendi.
o
8onitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan
o
-unakan pakaian yang longgar
o
:a#i kemampuan klien terhadap pergerakan
o
Encourage @18 aktif
o
A#arkan @18 aktifpasif pada klienkeluarga.
o
Bbah posisi klien tiap ! #am.
o
:a#i perkembangankema#uan latihan
!. Self care Assistance o
8onitor kemandirian klien
o
bantu perawatan diri klien dalam hal= makan,mandi, toileting.
o
A#arkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien.
5ergerakan aktifpasif bertu#uan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi
:etidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri sehari$hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat ter#aga !.
5erfusi #aringan cerebral tidak efektif b.d perdarahan otak, oedem
o
N1;= perfusi
#aringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 G !" #am perfusi #aringan adekuat dengan indikator = o
5erfusi #aringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit,
urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi
NI; = 5erawatan sirkulasi
5eningkatan perfusi #aringan otak Aktifitas = '.
8onitor status neurologik
!.
monitor status respitasi
6.
monitor bunyi #antung
".
letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral
7.
kelola obat sesuai order
?.
berikan 1ksigen sesuai indikasi
'.
mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan
potensial peningkatan +I: dan mengetahui lokasi. 2uas dan kema#uan kerusakan SS5 !.
:etidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakanpeningkatan
+I: 6.
%radikardi dapat ter#adi sebagai akibat adanya kerusakan otak.
".
8enurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase H meningkatkan sirkulasi
7.
5encegahanpengobatan penurunan +I:
?.
8enurunkan hipoksia
6.
@esiko infeksi b.d penurunan pertahan primer
N1; = @isk ;ontrol Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 6 G !" #am klien tidak mengalami infeksi := o
:lien bebas dari tanda$tanda infeksi
o
:lien mampu men#elaskan tandaHge#ala infeksi
'.
8engobser0asi H melaporkan tanda H ge#ala infeksi, seperti kemerahan, hangat, rabas
NI; = ;egah infeksi
dan peningkatan suhu badan !.
mengka#i suhu klien netropeni setiap " #am, melaporkan #ika temperature lebih dari 63(;
6.
8enggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengka#i suhu
".
;atat dan laporkan nilai laboratorium
7.
:a#i warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat
pada setiap perubahan ?.
Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan
system imun '.
1nset infeksi dengan system imun diakti0asi H tanda infeksi muncul
!.
:lien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas
biasanya tanda H sering merupakan satu$satunya tanda 6.
Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat
".
Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien H pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan
menyeluruh 7.
Dapat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama
terhadap mikroorganisme ?.
Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein
".
Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
N1; = Self ;are Assistance& mandi,
berpakaian, makan, toileting. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 G !" #am :lien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri := $:lien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri NI; = Self ;are '.
1bser0asi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan.
!.
%antu klien dalam posisi duduk, yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan '
#am setelah makan 6.
indari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian
".
Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering
'.
Dengan menggunakan inter0ensi langsung dapat menentukan inter0ensi yang tepat untuk
klien !.
5osisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi
6.
:onser0asi energi meningkatkan toleransi akti0itas dan peningkatan kemampuan
perawatan diri ".
Bntuk meningkatkan nafsu makan
7.
@esiko kerusakan intagritas kulit b.d faktor mekanik
N1;= mempertahankan integritas
kulit Setelah dilakukan perawatan 7 G !" #am integritas kulit tetap adekuat dengan indikator = +idak ter#adi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitus
NI;=
%erikan mana#emen tekanan '.
2akukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai
!.
8onitor kulit adanya area kemerahanpecah!
6.
monitor area yang tertekan
".
berikan masage pada punggungdaerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area
yang pecah! 7.
monitor status nutrisi
'. 8eningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal$gatal la#utan kerusakan integritas kulit◊!. 8enandakan ge#ala awal 6.
Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg men#adi pencetus lecet
".
8emperlancar sirkulasi
7.
Status nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit.
?
:urang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan
N1; = 5engetahuan
klien meningkat := $:lien dan keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan 5endidikan kesehatan '.
8engka#i kesiapan dan kemampuan klien untuk bela#ar
!.
8engka#i pengetahuan dan ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan
pengaruhnya terhadap keinginan bela#ar
NI; =
6.
%erikan materi yang paling penting pada klien
".
8engidentifikasi sumber dukungan utama dan perhatikan kemampuan klien untuk
bela#ar dan mendukung perubahan perilaku yang diperlukan 7.
8engka#i keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien
?.
E0aluasi hasi pembela#arn klie lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang
dia#arkan 5roses bela#ar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya dan lingkungan Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi Informasi akan lebih mengena apabila di#elaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku
DAF+A@ 5BS+A:A
Nenk. !('(. 5emeriksaan Neurologis Fungsi ;erebral. Smelt>er ;. Su>anne, %runner H Suddarth, %uku A#ar :eperawatan 8edikal %edah,
akarta, E-; ,!((! 8uttain,Arif.!((3.%uku A#ar Asuhan :perawatan 5ada :lien dengan -angguan Sistem 5ersarafan.akarta. 8ans#oer, Arief, dkk, !(((, :apita Selekta :edokteran ilid I, 8edia Aesculapius, akarta.
ASBAN :E5E@ACA+AN 5ADA 5ASIEN -ACA+ DA@B@A+ DEN-AN +@AB8A :E5A2A
A.
DEFINISI
+rauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang ter#adi akibat in#ury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. &Suriadi H @ita uliani, !((') %.
:2ASIFI:ASI
:lasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala -lasgow &S:-)= '.
8inor
a.
S:- '6 < '7
b.
Dapat ter#adi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 6( menit.
c.
+idak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
!.
Sedang
a.
S:- < '!
b.
:ehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 6( menit tetapi kurang dari !" #am.
c.
Dapat mengalami fraktur tengkorak.
6.
%erat
a.
S:- 6 < 3
b.
:ehilangan kesadaran dan atau ter#adi amnesia lebih dari !" #am.
c.
uga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
;.
E+I121-I
'.
:ecelakaan, #atuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
!.
:ecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
6.
;edera akibat kekerasan.
D.
5A+1FISI121-I
;edera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. ;edera percepatan &aselerasi) ter#adi #ika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. ;edera perlambatan &deselerasi) adalah bila kepala membentur ob#ek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. :edua kekuatan ini mungkin ter#adi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba$tiba tanpa kontak langsung, seperti yang ter#adi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. :ekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. ;edera primer, yang ter#adi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat ter#adi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. :onsekuensinya meliputi hiperemi &peningkatan 0olume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta 0asodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial &+I:). %eberapa
kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. -enneralli dan kawan$kawan memperkenalkan cedera kepala JfokalK dan JmenyebarK sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. ;edera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa. E.
8ANIFES+ASI :2INIS
'.
-angguan kesadaran
!.
:onfusi
6.
Abnormalitas pupil
".
+iba$tiba defisit neurologic
7.
5erubahan tanda 0ital
?.
-angguan penglihatan dan pendengaran
/.
Disfungsi sensory
3.
:e#ang otot
.
Sakit kepala
'(.
9ertigo
''.
-angguan pergerakan
F.
ASBAN :E5E@ACA+AN
'.
5EN-:AIAN
a.
Identitas klien dan keluarga &penanggung #awab).
b.
@iwayat kesehatan= dibawa ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran &-;S L'7),
bingung, muntah, dispepsia, tachipnea, sakit kepala, lemah, paralise, hemiparese, luka di kepala. c.
Data subyektif dan data obyektif.
')
Data 1byektif
a)
-;S L '7.
b)
%ingung &disorientasi orang, tempat dan waaktu)
c)
5erubahan nilai$nilai tanda 0ital.
d)
:aku kuduk.
e)
+er#adi gerakan in0olunter, ke#ang, ataksia.
f)
:lien tidak dapat mempertahankan keseimbangan tubuh.
g)
Adanya edema otak atau perdarahan otak.
h)
5enurunan daya penglihatan dan penurunan lapangan pandang.
i)
5eningkatan intrakranial= peningkatan tekanan darah, denyut nadi bradikardi, kemudian
tachikardi. #)
5erubahan pola nafas &tidak teratur)
k)
@etensiinkontinensia buang air besar atau buang air kecil.
l)
:etidakseimbangan cairan dan elektrolit.
!)
Data Subyektif
a)
:lien mengatakan mual dan muntah.
b)
:lien mengatakan nyeri kepala.
c)
:lien mengatakan tidak mengingat ke#adian sebelum dan sesudah trauma.
d)
:eluarga cemas dengan ketidakpastian terhadap pengobatan daan perawatan serta
adanya perubahan situaasi daan krisis. !. 5ENA+A2A:SANAAN 5enatalaksanaan trauma kepala yang memerlukan tindakan bedah saraf, merupakan proses yang terdiri dari serangkaian tahapan yang saling berkaitan satu sama lain, sehingga sampai pada pengambilan putusan untuk melakukan tindakan pembedahan. Dalam hal ini meliputi " tahapan, tahapan$tahapan tersebut meliputi= '.
+ahap I
a.
5enilaian awal dan 5ertolongan pertama 5enilaian awal, prioritas penilaian =
')
Airway
!)
%reathing
6)
;irculation
")
5eriksa adanya kemungkinan kelainan atau perdarahan
7)
+entukan hal$hal sebagai berikut=
a)
2amanya tak sadar
b)
2amanya amnesia post$trauma
c)
Sebab$sebab cedera
d)
Adanya nyeri kepala, muntah
?)
5emeriksaan fisik umum dan neurologik
5ertolongan pertama yang segera dilakukan bila ter#adi gangguan pernafasan, sirkulasi dan atau gangguan kesadaran= a)
8embebaskan #alan nafas agar tetap terbuka dan bebas
b)
8engontrol atau mengendalikan perdarahan
c)
8enanggulangi ren#atan &shock)
d)
8onitor E:-
b.
Diagnosis 5emeriksaan 2aboratorium
b, hematokrit, eritrosit, lekosit, trombosit, elektrolit, gula darah, %BN, ureum, kreatinin, masa perdarahan dan pen#endalan, golongan darah dan A-D. ')
5emeriksaan penun#ang yang khusus
a)
Foto kepala
b)
Foto ser0ikal
c)
5ada trauma multiple perlu dilakukan foto abdomen dan ekstremitas
d)
Angiografi Serebral
e)
;+ scan
f)
%urr holestrepanasi eksplorasi
c.
Indikasi :onsultasi %edah Saraf &+eddy H Anslew, '3)
')
;oma yang berlangsung lebih dari ? #am
!)
5enurunan kesadaran atau gangguan neurologik progresif
6)
5enderita belum sadar kembali setelah dirawat !" #am
")
Adanya tanda$tanda neurologik fokal, termasuk yang sudah ada se#ak saat ter#adinya
cedera kepala. 7)
Adanya ke#ang fokal atau umum setelah trauma.
?)
Fraktur impresi terbuka tertutup
/)
5erdarahan intracranial
!.
+ahap II= 1bser0asi per#alanan klinis dan 5erawatan suportif
6.
+ahap III
a.
Indikasi pembedahan
')
5erlukaan pada kulit kepala
!)
Fraktur tulang kepala
6)
ematoma intracranial
")
:ontusio #aringan otak yang mempunyai diameter M ' cm dan atau laserasi otak
7)
Subdural higroma
?)
:ebocoran cairan serebrospinal
b.
:ontaindikasi
')
Adanya tanda$tanda ren#atan &Shock), ini biasanya bukan karena trauma kepalanya tetapi
karena sebab$sebab lain, misalnya ruptur alat 0iscera &epar, lien, gin#al) atau fraktur berat pada ekstremitas. !)
5enderita dengan trauma kepala yang pada waktu masuk rumah sakit pupil sudah dilatasi
maksimal dan reaksi cahaya negatif, denyut nadi dan respirasi irregular. c.
+u#uan 5embedahan
')
Bntuk mengeluarkan bekuan darah dan atau #aringan otak yang nekrotik
!)
Bntuk mengangkat bagian tulang yang menekan atau masuk ke #aringan otak
6)
Bntuk mengurangi tekanan intracranial
")
Bntuk mengontrol perdarahan
7)
Bntuk menutup durameter atau memperbaiki durameter yang rusak
?)
8enutup defek pada kulit kepala untuk mencegah infeksi atau untuk kepentingan segi
kosmetik. d.
5ersiapan 5embedahan
')
8empertahankan #alan nafas agar tetap bebas
!)
5asang infus
6)
1bser0asi tanda$tanda 0ital
")
5emeriksaan laboratorium
7)
5emberian antibiotik profilaksi
?)
5asang kateter
/)
5asang N-+
3)
+erapi untuk menurunkan +I:
)
5emberian antikon0ulsan
".
+ahap I9
a.
5embedahan spesifik
b.
5erlukaan pada kulit prinsipnya dilakukan JdebridemenK
c.
5ada lesi desak ruang intrakranial traumatic pada prinsipnya dilakukan kraniotomi yang
cukup luasnya. %ila diagnosa dengan ;+ scan yang menun#ukkan lesi dengan #elas, cukup dengan kraniotomi yang terbatas. 5ada epidural hematom yang lebih tebal L',7 < ' cm, belum perlu tindakan operasi.
6. 5A+CAS :ecelakaan lalu lintas&mobil, motor) +rauma kepala ;edera #aringan otak
fraktur tulang permeabilitas kapiler
:ebocoran kapiler otak +rauma kepala lesi oGipital
tekanan fungsi 5erpindahan cairan
sensorik dan motorik
menu#u intertisial
kontusio
Edema cerebral
trauma pada area broca +I: pecahnya pembuluh darah
Aliran darah ke otak terganggu
aliran darah berkurang O sirkulasi otak
kerusakan sel
1tak O tingkat kesadaran gangguan auto
Fungsi medulla
regulasi
oblongata terganggu perfusi O
O reflek batuk
asidosis metabolik
gangguan
5enumpukan secret
metabolisme hipoksia asam laktat merangsang nyeri
".
DIA-N1SA :E5E@ACA+AN
a.
@esiko ter#adinya peningkatan tekanan intra kranial berhubungan dengan adanya proses
desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak. b.
Nyeri akut &nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan kerusakan #aringan otak dan
peningkatan tekanan intrakranial c.
;emas dari keluarga dan klien berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan
dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis. d.
:onstipasi berhubungan dengan immobilisasi
e.
:erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi sensori dan kognitif,
penurunan kekuatan dan ketahanan. 7.
IN+E@9ENSI :E5E@ACA+AN
No
Diagnosa :eperawatan +u#uan dan :riteria hasil
'
5erencanaan :eperawatan @encana +indakan
@esiko ter#adinya peningkatan tekanan intra kranial berhubungan dengan adanya proses
desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak. D1= $
penurunan kesadaran &gelisah, disorientasi)
$
perubahan motorik dan persepsi sensori
$
perubahan tanda 0ital &+D, nadi kuat H lambat)
$
pupil melebar,reflek pupil menurun
$
muntah
DS= $
klien mengatakan pusing dan sakit kepala.
$
klien mengeluh mual
$
klien mengeluh pengli$hatan kabur H diplopia
+u#uan= $ Setelah dilakukan perawatan selama 6 hari peningkatan tekanan intra kranial tidak ter#adi :riteria hasil= $
:esadaaran stabil &orientasi baik)
$
0ital sign normal
$
5upil isokor diameter 6 mm
$
@efleks baik
$
+idak mual
$
+idak
$
:a#i kemampuan sensorik dan motorik & @18, kekuatan otot )
$
8onitor tanda$tanda 0ital= tekanan darah, denyut nadi, respirasi, suhu minimal, setiap #am
ada muntah
$
:a#i tingkat kesadaran &-;S)
sampai keadaan klien stabil. $
Naikkan kepala dengan sudut 6(( tanpa bantal &tidak hiperekstensi dan fleksi) atau posisi
anatomisnetral &dari kepala hingga daerah lumbal dalam garis lurus). $
%erikan oksigen sesuai dengan program terapi.
$
8onitar intake dan output setiap 3 #am sekali.
$
:olaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat$obatan seperti manitol.
$
8onitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi.
$
%antu klien menghindarimembatasi batuk, 8untah atau mengedan pada saat %A%
!.
Nyeri akut &nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan kerusakan #aringan otak dan
peningkatan tekanan intrakranial D1= $
Nadi meningkat
$
Skala nyeri /$
$
Ekspresi wa#ah tegang
$
-elisah
DS= $
:lien mengatakan kepala pusing.
$
:lien mengatakan sulit istirahat.
+u#uan= $
Setelah dilakukan perawatan 6 hari. nyeri berkurang atau hilang.
:riteria asil= $
:lien tenang, nyeri kepala dan pusing hilang, klien dapat istirahat dengan tenang
$
Skala nyeri '$!
$
+anda 0ital normal
$
:a#i mengenai lokasi, intensitas dan durasi.
$
A#arkan latihan tehnik relaksasi.
$
%uat posisi kepala lebih tinggi &6(().
$
:urangi stimulus &batasi pengun#ung)
$
:olaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat$obatan analgetik.
6.
;emas dari keluarga dan klien berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan
dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis. D1= $
:eluarga kelihatan cemas.
$
:eluarga nampak khawatir dan selalu menanyakan keadaan klien.
DS= $
:eluarga mengatakan pesimis dengan kesembuhan klien.
+u#uan= $
Setelah dilakukan perawatan selama / hari cemas berkurang atau hilang
:riteria asil= $
:eluarga klien dapat mengekspresikan secara 0erbal perasaannya.
$
:eluarga klien mempunyai perasaan optimis terhadap terhadap kesembuhan klien
:a#i perasaan keluarga dan beri perasaan empati serta dengarkan seluruh keluhan. $
%erikan pen#elasan kepada keluarga mengenai kondisi, luasnya trauma, rencana
perawatan, dan prognosa klien secara akurat dan mempertahankan kondisi serta situasi. $
2ibatkan keluarga dalam pertemuan tim kesehatan terutama dalam pengambilan
keputusan dan perencanaan. ".
:onstipasi berhubungan dengan immobilisasi
N1;= %owel elimination, setelah
dilakukan perawatan selama !G!" #am pasien tidak mengalami konstipasi Indikator= 5asien mampu= P%.A.% lembek P5s menyatakan %.A.% lembek dan mampu mengontrol %.A.% P8empertahankan pola eliminasi usus tanpa ilius
NI;= :onstipation atau impaction management Aktifitas= $
8onitor tanda dan ge#ala konstipasi
$
8onitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi
$
Identifikasi diet penyebab konstipasi
$
An#urkan pada pasien untuk makan buah$buahan dan serat tinggi
$
8obilisasi bertahab
$
e0aluasi intake makanan dan minuman
$
$
:olaborasi medis kalau perlu
7.
:erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
perubahan persepsi sensori dan
kognitif, penurunan kekuatan dan ketahanan. D1= $
:eterbatasan rentang gerak
$
+irah baring
$
:esulitan koordinasi
$
5enurunan kekuatan atau kontrol otot
DS= klien mengatakan sakitpusing untuk miring $
+u#uan=
Setelah tindakan perawatan klien mampu melakukan akti0itas fisik seoptimal mungkin.
:riteria asil= $
:lien dapat melaksanakan mobilisasi secara bertahap dengan tanpa mengalami perubahan
0ital signs $
:lien tidak mengalami dekubitus
$ :oreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala
($"= (= klien tidak tergantung pada orang lain. '= klien butuh sedikit bantuan. != klien butuh bantuan sederhana. 6= klien butuh bantuan banyak. "= klien sangat tergantung pada pemberian pelayanan. $
Atur posisi klien dan ubahlah setiap !$" #am sekali.
$
%antu klien melakukan gerakan$gerakan sendi secara pasif bila kesadaran menurun dan
secara aktif bila klien kooperatif.. $
1bser0asika#i terus kemampuan gerakan motorik, keseimbangan, koordinasi gerakan
tonus $
Bkur tanda$tanda 0ital sebelum dan sesudah melakukan latihan,
$
An#urkan keluarga klien untuk melatih dan memberi moti0asi
$
:olaborasi dengan tim kesehatan lain &fisioterapi).
$
%uat posisi seluruh persendian dalam letak anatomisnyaman dengan memberi penyangga
ppada lekukan$lekukan sendi, telapak tangan dan kaki. $
2akukan massage perawatan kulit dan mempertahankan alat$alat tenun bersih dan kering.
$
2akukan perawatan mata dengan memberikan cairan air mata buatan dan tutup mata
dengan kasa steril lembab sesuai indikasi. $
%antu klien dalam memenuhi AD2, bila kesadaran belum pulih kembali.
$
1bser0asi %A% dan bantu %A% secara teratur, kolaaborassi dengan dokter pemberian
suppositorial. $
%erikan moti0asi dan latihan pada klien dalam memenuhi kebutuhan AD2nya, sesuai
dengan kebutuhan pada saat rehabilitasi., penyebaran tingkat kegawatan dan keluhan$keluhan klien.
DAF+A@ 5BS+A:A
%runner H Suddarth, !((!, %uku A#ar :eperawatan 8edikal %edah, edisi 3 0olume !, E-;, akarta @alph H @osenberg, !((6, Nursing Diagnoses= Definition H ;lassification !((7$!((?, 5hiladelphia BSA Suyono, Slamet dkk, !((', Ilmu 5enyakit Dalam ilid II Edisi 6, %alai 5enerbit F:BI, akarta 8ans#oer, Arif. !(('. :apita Selekta :edokteran ilid !. akarta= Aesculapius.
ASBAN :E5E@ACA+AN 5ADA 5ASIEN -ACA+ DA@B@A+ DEN-AN 8EDB22A S5INA2IS
A.
DEFINISI
+rauma medulla spinalis dapat ter#adi bersamaan dengan trauma pada tulang belakang yaitu ter#adinya fraktur pada tulang belakang, ligamentum longitudainalis posterior dan duramater bisa robek, bahkan dapat menusuk kekanalis 0ertebralis serta arteri dan 0ena$0ena yang mengalirkan darah kemedula spinalis dapat ikut terputus . ;edera sumsum tulang belakang merupakan kelainan yang pada masa kini yang banyak memberikan tantangan karena perubahan dan pola trauma serta kema#uan dibidang penatalaksanaannya.kalau dimasa lalu cedera tersebut lebih banyak disebabkan oleh #atuh dari ketinggian seperti pohon kelapa, pada masa kini penyebabnya lebih beraneka ragam seperti kecelakaan lalu lintas,#atuh dari tempat ketinggian dan kecelakaan olah raga. %.
E+I121-I
a.
atuh dari ketinggian, misal pohon kelapa, kecelakaan ditempat ker#a.
b.
:ecelakaan lalu lintas
c.
:ecelakaan olah raga ;edera ter#adi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompresi atau rotasi tulang belakang.
Didaerah torakal tidak banyak ter#adi karena terlindung oleh struktur torak. Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif, dan dislokasi, sedangkan kerusakan sumsum tulang belakang dapat berupa memar, kontusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, atau perdarahan. :elainan sekunder pada sumsum tulang belakang dapat disebabkan oleh hipoksemia dan iskemia. Iskemia disebabkan hipotensi, udem, atau kompresi.
5erlu disadari bahwa kerusakan pada sumsum tulang belakang merupakan kerusakan yang permanent karena tidak akan ter#adi regenerasi dari #aringan saraf. 5ada fase awal setelah trauma tidak dapat dipastikan apakah gangguan fungsi disebabkan oleh kerusakan sebenarnya dari #aringan saraf atau disebabkan oleh tekanan, memar. ;.
8ANIFES+ASI :2INIS
-ambaran klinik bergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang ter#adi. :erusakan melintang manifestasinya = hilangnya fungsi motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan di sertai syok spinal. Syok spinal ter#adi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakang karena hilangnya rangsang dari pusat. Ditandai dengan= '.
:elumpuhan flasid
!.
Anesthesia
6.
Arefleksi
".
ilangnya prespirasi
7.
-angguan fungsi rectum dan kandung kemih
?.
5riapismus
/.
%radikardi dan hipotensi.
D.
5A+1FISI121-I
+ulang belakang yang mengalami gangguan trauma dapat menyebabkan kerusakan pada medulla spinalis, tetapi lesi traumatic pada medulla spinalis tidak selalu ter#adi karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut JwhiplashKtrauma indirek. Chiplash adalah gerakan dorsapleksi dan anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak. +rauma whiplash ter#adi pada tulang belakang bagian ser0ikalis bawah maupun torakalis bawah misalQ pada waktu duduk dikendaraan yang sedang cepat ber#alan kemudian berhenti secara mendadak. Atau pada waktu ter#un dari #arak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan paraplegia. +rauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi, tekanan 0ertical &terutama pada +.'!sampai 2.!), rotasi. :erusakan yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap.akibat trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara &komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam beberapa hari. -e#ala yang ditimbulkan adalah berupa oedema, perdarahan peri 0askuler dan infark disekitar pembuluh darah. 5ada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan ter#adi lesi, contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis. 2aserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapat mematahkan menggeserkan ruas tulang belakang &fraktur dan dislokasi).lesi trans0ersa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena &segmen trans0ersa, hemitrans0ersa, kuadran trans0ersa).hematomielia adalah perdarahan dlam medulla spinalis yang berbentuk lon#ong dan bertempat disubstansia grisea.trauma ini bersifat Jwhiplash J yaitu #atuh dari #arak tinggi dengan sifat badan berdiri,
#atuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio.kompresi medulla spinalis ter#adi karena dislokasi, medulla spinalis dapat ter#epit oleh penyempitan kanalis 0ertebralis. Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra meduler traumatic dan dapat #uga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan kolumna 0ertebralis.ge#ala yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses didalam kanalis 0ertebralis. Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan mengalami #e#asreksis.pada trauma whislap, radiks colmna 7$/ dapat mengalami hal demikian, dan ge#ala yang ter#adi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia, gambaran tersbut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik yang re0ersible.#ika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka ge#ala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya arteri radikuler terutama radiks +.3 atau +. yang akan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema aaanastomosis anterial anterior spinal. E.
5EN;E-AAN DAN 5ENA+A2A:SANAAN
+rauma tulang belakang bila tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang menetap berupa kelumpuhan yang permanent. :elumpuhan yang ter#adi mempunyai dampak perawatan yang rumit dan memerlukan banyak peralatan. Ada dua tu#uan utama penanganan cedera tulang belakang= '.
+ercapainya tulang belakang yang stabil serta tidak nyeri
!.
8encegah ter#adinya #e#as lintang sumsum tulang belakang sekunder. +indakan yang dilakukan untuk penanganan cedera tulang belakang =
'.
2akukan imobilisasi di tempat ke#adian &dasar papan).
!.
1ptimalisasi faal A%;= #alan nafas, pernafasan dan peredaran darah.
6.
5enanganan kelainan yang lebih urgen &pneumotorakRR)
".
5emeriksaan neurologik untuk menentukan tempat lesi
7.
5emeriksaan radiologik &kadang diperlukan)
?.
+indak bedah &dekompresi, reposisi atau stabilisasi)
/.
5encegahan penyulit
a.
Ileus paralitik sonde lambung
b.
5enyulit kelumpuhan kandung kemih
c.
5neumoni
d.
Dekubitus
F.
ASBAN :E5E@ACA+AN
'.
5EN-:AIAN
a.
Data dasar Q nama, umur, #enis kelamin, status perkawinan, alamat, golongan darah,
penghasilan b.
@iwayat kesehatan Q apakah klien pernah terpa#an >at >at kimia tertentu, riwayat tumor
pada keluarga, penyakit yang mendahului seperti sklerosis +% dan penyakit neurofibromatosis, kapan ge#ala mulai timbul c.
Akti0itas istirahat, -e#ala = kelemahan keletihan, kaku, hilang keseimbangan. +anda =
perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, uadriplegi, ataksia, masalah dalam keseimbangan, perubaan pola istirahat, adanya faktor faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, cemas, keterbatasan dalam hobi dan dan latihan d.
Sirkulasi, -e#ala = nyeri punggung pada saat berakti0itas. :ebiasaan = perubahan pada
tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi #antung. e.
Integritas Ego, -e#ala = faktor stres, perubahan tingkah laku atau kepribadian, +anda =
cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif. f.
Eliminasi = Inkontinensia kandung kemih usus mengalami gangguan fungsi.
g.
8akanan cairan , -e#ala = mual, muntah proyektil dan mengalami perubahan sklera.
+anda = muntah &mungkin proyektil), gangguan menelan &batuk, air liur keluar, disfagia) h.
Neurosensori, -e#ala = Amnesia, 0ertigo, synkop, tinitus, kehilangan pendengaran,
tingling dan baal pad aekstremitas, gangguan pengecapan dan penghidu. +anda = perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil, de0iasi pada mata ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, wa#ah tidak simetris , genggaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam lemah, apraGia, hemiparese, uadriplegi, ke#ang, sensiti0 terhadap gerakan i.
Nyeri :enyamanan, -e#ala = nyeri kepala dengan intensitas yang berbeda dan biasanya
lama. +anda = wa#ah menyeringai, respon menarik dri rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat tidur. #.
5ernapasan, +anda = perubahan pola napas, irama napas meningkat, dispnea, potensial
obstruksi. k.
ormonal = Amenorhea, rambut rontok, dabetes insipidus.
l.
Sistem 8otorik = scaning speech, hiperekstensi sendi, kelemahan
m.
:eamanan , -e#ala = pema#anan bahan kimia toksisk, karsinogen, pema#anan sinar
matahari berlebihan. +anda = demam, ruam kulit, ulserasi n.
Seksualitas, -e#ala= masalah pada seksual &dampak pada hubungan, perubahan tingkat
kepuasan) o.
Interaksi sosial = ketidakadekuatan sistem pendukung, riwayat perkawinan &kepuasan
rumah tangga, dukungan), fungsi peran. & Doenges, !((( ) !.
DIA-N1SA :E5E@ACA+AN
a.
Nyeri &akut) kronis b.d agen pencedera fisik, kompresi saraf,ditandai dengan =
menyatakan nyeri oleh karena perubahan posisi, nyeri, pucat sekitar wa#ah, perilaku berhati hati, gelisah condong keposisi sakit, penurunan terhadap toleransi akti0itas, penyempitan fokus pada diri sendiri, wa#ah menahan nyeri, perubahan pola tidur, menarik diri secara fisik b.
Defisit perawatan diri = higiene, makan toileting dan mobilitas yang
b. d gangguan
neurofisiologis. c.
5erubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensoris, transmisi dan atau integrasi
& trauma atau defisit neurologis ), ditandai dengan disorientasi, perubaan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan 0isual, penghidu, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, respon emosiaonal berlebihan, perubahan pola perilaku d.
-angguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan
ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan Q paralise, atrofi otot dan kontraktur. e.
@esiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neuro0askuler,
kerusakan kognitif. 6.
IN+E@9ENSI :E5E@ACA+AN
a.
Nyeri &akut) kronis b.d agen pencedera fisik, kompresi saraf,ditandai dengan =
menyatakan nyeri oleh karena perubahan posisi, nyeri, pucat sekitar wa#ah, perilaku berhati hati, gelisah condong keposisi sakit, penurunan terhadap toleransi akti0itas, penyempitan fokus pada diri sendiri, wa#ah menahan nyeri, perubahan pola tidur, menarik diri secara fisik :riteria hasil = pasien melaporkan nyeri berkurang, menun#u:kan perilaku untuk mengurangi kekambuhan atau nyeri Inter0ensi = ')
:a#i keluhan nyeri
!)
1bser0asi keadaan nyeri non0erbal & misal Q ekspresi wa#ah, gelisah, menangis, menarik
diri, diaforesis, perubaan frekuensi #antung, pernapasan dan tekanan darah. 6)
An#urkan untuk istirahat denn tenang
")
%erikan kompres panas lembab pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan
7)
2akukan pemi#atan pada daerah kepala leher lengan #ika pasien dapat toleransi
terhadap sentuhan ?)
Sarankana pasien untuk menggnakan persyaratan positif J saya sembuh J atau J saya
suka hidup ini J /)
%erikan analgetik narkotik sesuai indikasi
3)
%erikan antiemetiksesuai indikasi
b.
Defisit perawatan diri = higiene, makan toileting dan mobilitas yang
b. d gangguan
neurofisiologis. :riteria hasil = kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi, kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuhi, kebutuhan eliminasi terpenuhi, kebutuhan higiene oral, muka terpenuhi, latihan rentang gerak aktif dan psif dilakukan. Inter0ensi = ')
:a#i tingkat kemampuan yang berhubungan dalam melakukan kebutuhan perawatan diri
!)
%antu saat pasien makan sesuai kebutuhan
6)
2akukan perawatan kateter setiap hari
")
2akukan higiene oral setiap hari
7)
2akukan latihan rentang gerak pasif untuk ekstremitas
?)
%antu dan a#arkan latihan pembentukan otot sesuai indikasi = boneka untuk latihan
memeras, bola karet. /)
2akukan perawatan kulit = gosok punggung
3)
%erikan higiene secara total sesuai indikasi
)
%erikan bantuan nutrisi sesuai pesanan = konsulkan dengan ahli gi>i untuk menetapkan
kebutuhan '() c.
elaskan pentingnya perawatan diri. 5erubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensoris, transmisi dan atau integrasi
& trauma atau defisit neurologis ), ditandai dengan disorientasi, perubaan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan 0isual, penghidu, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, respon emosiaonal berlebihan, perubahan pola perilaku :riteria hasil = pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi persepsinya, mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan gaya hidup. Inter0ensi = ')
:a#i secar teratur perubahan orientasi, kemampuan bicara, afektif, sensoris dan proses
piker !)
:a#i kesadaran sensoris seperti respon sentuan , panas dingin, benda ta#am atau tumpul,
keadaran terhadap gerakan dan letak tubuh, perhatkian adanya masalah penglihatan 6)
1bser0asi repon perilaku
")
ilangkan suara bising stimulus ang berlebihan
7)
%erikan stimulus yang berlebihan seperti 0erbal, penghidu, taktil, pendengaran, hindari
isolasi secara fisik dan psikologis :olaborasi = ')
pemberian obat supositoria gna mempermudah proses %A%
!)
konsultasi dengan ahli fisioterapi okupasi
d.
-angguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan
ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan Q paralise, atrofi otot dan kontraktur. :riteria hasil = mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit kompensasi, mendemonstrasikan tehnik perilaku yang memungkinkan melakuakn kembali a kti0itas Inter0ensi = ')
:a#i rasa nyeri, kemerahan, bengkak, ketegangan otot #ari.
!)
%erikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan , seperti = bel atau
lampu pemanggil
6)
%antu lakukan latihan @18 pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan
perlahan dan lembut. 2akukan hiperekstensi pada paha secara teratur ")
2etakkan tangan dalam posisi kedalam & melipat )
7)
+inggikan ekstremitas bawah beberapa saat sewaktu duduk atau angkat kaki
?)
%uat rencana akti0itas untuk pasin sehingga pasien dapat beristirahat tanpa terganggu
/)
%erikan posisi alih baring setiap ! #am
3)
8onitor tanda$tanda 0ital
)
:onsultasikan dengan ahli fisioterapi
e.
@esiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neuro0askuler,
kerusakan kognitif. :riteria hasil= pasien dapat dipertahanakan pola nafas efektif, bebas sianosis, dengan -DA dan tanda$tanda 0ital dalam batas normal, bunyi nafas #elas saat dilakukan auskultasi, tidak terdapat tanda distress pernafasan Inter0ensi = ')
:a#i dan catat perubahan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan
!)
Auskultasi bunyi pernafasan
6)
Angkat kepala tempat tidur sesuai atuiran posisi miring sesuai indikasi
")
An#urkan utuk bernapas dalam, #ika pasien sadar
7)
:a#i kemampuan dan kualitas batuk
?)
8onitor tanda$tanda 0ita
/)
Caspada bahwa trakeostomie mungkundilakukan bila ada indikasi
3)
2akukan penghisapan lendir dengan hati hati #angan lebih dari '( < '7 detik, catat
karakter warna, kekentalan dan kekeruhan secret )
5antau pengguanaan obat obatan depresan seperti sedati0e
'()
%erikan 1! sesuai indikasi
'')
2akukan fisioterapi dada #ika ada indikasi
DAF+A@ 5BS+A:A
%runner H Suddarth, !((!, %uku A#ar :eperawatan 8edikal %edah, edisi 3 0olume 6, E-;, akarta aryani dan Siswandi, !((", Nursing Diagnosis= A -uide +o 5lanning ;are, a0ailable on= www.Bs.Else0ierhealth.com @alph H @osenberg, !((6, Nursing Diagnoses= Definition H ;lassification !((7$!((?, 5hiladelphia BSA Smelt>er Su>anne ;. %uku A#ar :eperawatan 8edikal %edah, %runner H Suddarth. Alih bahasa Agung Caluyo, dkk. Editor 8onica Ester, dkk. Ed. 3.9olume 6. akarta = E-;Q !((!
ASBAN :E5E@ACA+AN DA@B@A+ -E Asuhan :eperawatan -awat Darurat -AS+@1EN+E@I+IS -astroenteritis Diare seringkali dianggap sebagai penyakit sepele, padahal di tingkat global dan nasional fakta menun#ukkan sebaliknya. 8enurut catatan C1, diare membunuh dua #uta anak di dunia setiap tahun, sedangkan di Indonesia, menurut Surkesnas &!((') diare merupakan salah satu penyebab kematian kedua terbesar pada balita.-astroenteritis Diare akut meskipun biasanya dapat sembuh sendiri,dapat #uga mengancam kehidupan bila tidak segera ditangani dengan tepat.
Definisi
-E adalah perubahan fungsi usus besar yang ditandai dengan ekskresi gin#al lebih dari !(( gram per hari, biasanya berkonsistensi cair, lunak, atau setengah padat dan mempuyai frekuensi defekasi lebih banyak. -E adalah masalah klinis yang sering ditemukan dengan penyebab yang bermacam < maca m, termasuk kelainan imunologis, infeksi, hormonal dan psikis. 1rganisme yang paling sering menyebabkan -E adalah salmonella typhi, shigella dysentriae, e.coli, dan c.fetus. Tanda dan Gejala Pasien dengan -E merupakan penyakit akut. 5engka#ian dan pengobatan sangat
diperlukan. 5asien dapat meninggal karena dehidrasi. -e#ala umum adalah= a. turgor kulit #elek, b. suara serak, c. penderita #atuh pre syok nadi cepat dan dalam. d. kesadaran menurun, apatis sampai koma, e. otot$otot kaku
f.
sianosis.
5ada pasien dehidrasi kemungkinan ditemukan= a. perubahan sirkulasi b. penurunan perfusi perifer c. tachycardia d. tachypnea e. pyresia atau temperature L6?o; f.
hypotensi
Pengkajian
Selalu menggunakan pendekatan A%;DE. Airway
a. yakinkan kepatenan #alan napas b. berikan alat bantu napas #ika perlu &guedel atau nasopharyngeal) c. #ika ter#adi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke I;B Brea!ing
a. ka#i #umlah pernasan lebih dari !" kali per menit merupakan ge#ala yang signifikan b. ka#i saturasi oksigen c. periksa gas darah arteri untuk mengka#i status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
d. berikan '((4 oksigen melalui non re$breath mask "ir#$lai%n
a. ka#i denyut #antung, M'(( kali per menit merupakan tanda signifikan b. monitoring tekanan darah, tekanan darah LM c. periksa waktu pengisian kapiler d. pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar &kocorkan) e. berikan cairan Na;l dan Na,co,:al dan -lukosa f. lakukan pemeriksaan darah lengkap g. siapkan untuk pemeriksaan kultur h. catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 6?o; i.
berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebi#akan setempat.
Disa&iliy
:esadaran menurun merupakan salah satu tanda pertama pada pasien dehidrasi berat padahal sebelumnya tidak ada masalah &sehat dan baik). a. ka#i tingkat kesadaran dengan menggunakan A95B. E'(%s$re
ika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya konsumsi obat < obatan, stress yang dialami pasien. Tanda an#a)an er!ada( ke!id$(an