LAPORAN DAN EVALUASI TW I TAHUN 2018 KOMITE PPI RS I.
KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
A.Kegiatan case finding No
1
2
3
Kejadian infeksi Nosokomi al
IDO (Infeksi Daerah Operasi) IAD (infeksi Aliran Darah) Phlebitis
Pembanding angka infeksi RS
RS Hermi na Serpo ng 0,1 %
Rs Hermi na Bitung
0,09 %
Standa rt angka Infeksi
Jumlah insiden TW I THN 2017
Jumlah Insiden TW I THN 2018
Preval ensi (%)
1%
0
0,09
0%
Definisi operasional
Rate infeksi : Σ kasus infeksi luka operasi x 100% Σ kasus operasi
0‰
0‰
0‰
0‰
0,5%
0,5‰
0
0
0‰
0‰
0‰
0‰
Rate infeksi : Σ kasus sepsis x 1000‰ Σhari pemasangan pembuluh darah Rate nfeksi : Σ kasus infeksi phlebitis x 1000‰
Σ hari pemakaian
4
5
ISK (infeksi Saluran Kemih) Dekubitu s
0‰
0‰
0,5‰
0
0‰
0‰
infus Rate nfeksi : Σ kasus infeksi saluran kemih x 1000‰
Σ hari pemakaian
0‰
0,6 ‰
1,5‰
0
0,6‰
0%
alat ( kateter ) Rate infeksi : Σ kasus dekubitus x 100%
Σ pasien yang dirawat
6
VAP
0‰
0‰
5,8‰
0
0‰
0‰
Rate infeksi : Σ pasien terinfeksi
1000‰
VAP
perbln
Σ
x
hari
pemasangan alat ventilasi perbln 7
HAP
0‰
0‰
0,5‰
0
0‰
0‰
Rate infeksi : Σ pasien terinfeksi
1000‰ Σ hari
HAP
perbln
pemasangan
ventilasi perbln
x
alat
Analisa:
1. Angka kejadian infeksi dirumah sakit yang terjadi masih dibawah standar yang telah ditentukan dan RS Hermina Bitung angka kejadian infeksi lebih tinggi dibanding RS Hermina Serpong 1 kejadian HAIs yaitu dekubitus dengan selisish 0,6 ‰ 2. Angka infeksi di RS Hermina Bitung masih memenuhi standar kemenkes yang ditetapkan pada kolom setiap infeksi Tindak Lanjut: 1. Pemantauan kebersihan tangan serta 5 saat melakukan kebersihan tangan 2. Pemantauan pemasangan tindakan-tindakan invasive tetap dilakukan oleh IPCN dan IPCLN B. Kegiatan Case Report II.
PEMANTAUAN KEPATUHAN CUCI TANGAN No Petugas Kepatuhan 5 Moment Sebelum Sebelum Setelah Setelah kontak tindakan kontak kontak pasien invasive dengan dengan cairan pasien pasien 1 Dokter 70% 72% 85% 70% 2 Perawat 70% 68% 85% 75.1% 3 Laboratorium 44% 62% 68% 50% 4 Fisioterapi 24% 40% 50% 32% 5 Radiologi 28% 24% 40% 6 DapurPantry 18% 40%
Setelah dari lingkungan pasien
60% 70% 48% 40% 28% 46%
Analisa: a. Pemantauan kepatuhan cuci tangan ini perindividu dilakukan audit setiap langkah 5 momentnya. b. Pemantauan cuci tangan yang paling rendah yaitu fisioterapi pada saat sebelum kontak dengan pasien, kemudian radiologi saat sebelum melakukan tindakan invasive dan pantry saat sebelum kontak dengan pasien. Hal ini disebabkan karena kurang menyadari bahwa sebelum kontak dengan pasien tidak merupakan hal penting dan belum terbiasa akan hal tersebut. c. Kepatuhan Petugas pada kegiatan cuci tangan 5 moment sudah mulai mematuhi 5 moment walaupun harus diingatkan Tindak Lanjut: a. Pemantauan kepatuhan cuci tangan dengan 5 moment harus tetap dipantau b. Ingatkan petugas untuk melakukan cuci tangan terutama saat sebelum kontak dengan pasien dan saat setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
c. Koordinasi dengan IPCLN dan IPCLS untuk lebih memotivasi lagi timmnya untuk melakukan cuci tangan sesuai 5 momen.
III.
PEMANTAUAN PENERAPAN STANDAR PRECAUTION ( APD DAN DESINFEKTAN)
Tabel : pemantauan penggunaan standar APD NO
UNIT KERJA
APD Pemenuhan Jumlah sesuai Kebutuhan
DESINFEKTAN Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
KETERANGAN
YANG DIGUNAKAN SESUAI DENGAN YANG SUDAH DITETAPKAN
Jumlah (%)
Jumlah (%)
Sesuai
1
IGD
100 %
√
2
RAWAT JALAN
98 %
√
3
REHAB MEDIK
100 %
√
Tidak sesuai
Kepatuhan penggunaan APD masih kurang, APD (scort, sepatu boot dan google) bila pasien KLL datang emergency sering lupa di pakai Kepatuhan penggunaan APD masih kurang (oetugas tidak menggunakan google saat melakukan cuci vagina) Kepatuhan penggunaan APD masih kurang, APD (masker) tidak dipakai semestinya digantung
dileher 4
RAWAT INAP
100 %
√
5
VK
100 %
√
6
OK
100 %
√
7
KBBL
100 %
√
8
PERINA
100 %
√
9
RADIOLOGI 100 %
√
10
LAB
√
100 %
Kepatuhan penggunaan APD masih kurang masker digantung dileher Kepatuhan APD kurang masker digantung dileher, tidak memakai kaca mata saat menolong partus Saat mencuci instrumen masih ditemukan petugas tidak menggunakan APD seperti tidak memakai goggle Kepatuhan menggunakan APD masih kurang (petugas jarang menggunakan baju schort) Masih di temukan penggunaan APD yang tidak tepat dan tidak sesuai fungsinya seperti masker di gantung di leher.
Kepatuhan menggunakan APD masih kurang masker
11
LAUNDRY
100 %
√
12
TATA BOGA
100 %
√
digantung dileher Masih ditemukan petugas tidak patuh terhadap pengunaan APD saat melakukan kegiatan penyortiran linen dengan berbagai macam alasan Tidak patuh menggunakan APD, sarung tangan, masker, penutup kepala tidak digunakan saat bekerja
Analisa Pemantauan pemenuhan APD di 12 unit, semua unit sudah dilengkapi dengan APD sesuai dengan daftar APD yang ada di SPO PPI. Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan benar dari 12 unit yang di pantau ada 11 unit yang penggunaan APDnya tidak benar (IGD, RJ, Rehab Medik, RWI, VK, perina, OK, KBBL, laboratorium, laundry, pantry) dengan alasan penggunaan sarung tangan belum tersentuh pasien sehingga di gunakan buat menyiapnyiapkan peralatan, lupa, panas pakai masker, masker di cuci, dan tak ada jawaban saat ditanyakan Tindak Lanjut Mengingatkan petugas untuk menggunakan APD sesuai dengan SPO Pemantauan kepatuhan APD terus di tingkatkan baik oleh IPCN maupun IPCLN Revieuw diklat pengunaan APD khususnya pada petugas yang tidak patuh terhadap penggunaan APD (pembuatan jadwal diklat bekerjasama dengan urusan diklat)
IV.
LAPORAN KARYAWAN TERTUSUK BENDA TERPAJAN CAIRAN / BENDA BERESIKO Tabel karyawan yang terpajan darah dan benda tajam
N O
PAJANAN
1
Perlukaan kulit 0 (tertusuk benda tajam) Pajanan pada 0
2
TAJAM
DAN
ATAU
JUMLAH KARYAWAN IGD
RWJ
RWI
VK
OK
KBBL
PERINA / ICU
LAB
LAUNDR Y
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
kulit yang luka Pajanan pada 0 selaput mukosa (mata,hidung, Mulut)
3
0
0
0
0
0
0
0
0
Analisa 1. Pada TW I tahun 2017 tidak ada karyawan yang terpajan benda tajam 2. Kejadian ini sama dengan TW IV tahun 2016
Tindak Lanjut Kewaspadaan petugas terhadap keselamatan kerja dalam setiap tindakan Diklat review pada karyawan etika menyuntik yang aman
V.
KEGIATAN DIKLAT INOK
Tabel pelaksanaan kegiatan PPI TW I 2017 NO KUALIFIKASI TARGET NAMA KARYAWAN DIKLAT 1 Perawat dan Semua Kewaspadaan Klinis perawat dan standart klinis 2 Umum Semua Kewaspadaan bagaian standart umum
PENCAPAIAN KETERANGAN 69/180
belum tercapai
25/93
belum tercapai
Analisa 1. Diklat kewaspadaan standart yang berisi tentang: Hand Hygiene, Penggunaan APD, Proses bongkar ruangan, Proses pembersihan dekontaminasi dan sterilisasi, penanganan linen dan laundry, Penanganan pasien infeksius, sudah di ikuti oleh sebagian karyawan baik medis ataupun non medis 2. Peserta diklat dari karyawan umum hanya 25 orang belum seluruhnya dikarenakan jadwal diklat yang tidak sesuai dengan jadwal dinas peserta diklat. Peserta diklat medis hanya 69 peserta dikarenakan pada saat diklat belum selesai operan pasien dan lupa jadwal diklat. Tindak Lanjut Dibuatkan data base mengenai karyawan yang sudah mengikuti diklat PPI agar semua materi diklat tersosilisasi ke semua karyawan Sosialisasi langsung tentang PPI pada karyawan di ruangan
VI. Hasil PEMERIKSAAN MUTU AIR, ALAT, UDARA Tabel 1. pemeriksaan kultur ruangan No Ruangan Titik Kuman (koloni)
1
KBBL
2
Perina / ICU
3
4
a. Udara
-
b. Box Bayi (tidak rutin)
-
a. Udara
-
b. Alkes dan Almed
-
Kamar Bersalin a. Udara
-
(VK)
Negatif (Gunting Epis)
Kamar Operasi
b. Alkes a. Udara
Staph albus 3 koloni
b. Alkes dan Almed
Negatif (Hak L)
c. Air
Sesuai baku mutu
Tabel 2. Pemeriksaan suhu udara dan ruangan No Ruangan Sasaran
Hasil Pemeriksaan
SUHU
Kelembaban SUHU
Kelembaban
1
ICU
22 – 23 0C
35-60 %
23 – 25 0C
54 – 58%
2
KBBL
22 – 24 0 C
35-60%
25 – 26 0 C
55 – 60 %
3
Kamar Bedah
19 – 24 0 C
45-60%
23 – 24 0C
54 – 60%
Analisa: Hasil kultur udara semua ruangan masih sesuai dengan standar permenkes
Untuk suhu dan kelembapan juga sudah sesuai dengan hasil permenkes
Tindak lanjut: Pemantauan proses bongkar ruangan dilanjutkan bekerjasama dengan kesling
Pemantauan sterilisasi alat tetap dilanjutkan
Pemantauan mutu air,udara dan alat dilanjutkan
VII. PEMANTAUAN MUTU STERILISASI NO JENIS KEGIATAN
1
Penyeterilan alat
2
Pendistribusian alat steril
SASARAN
HASIL EVALUASI PEMANTAUAN Alat disterilkan Indicator tape Proses sterilisasi sesuai dengan yang berubah sudah dilakukan di harapkan sesuai dengan benar SPO Membawa Instrumen yang Proses
instrumen yang sudah steril di bawa sudah steril keruangan dengan menggunaan box menggunakan box yang tersedia 3
Etiket pada alat steril
4
Proses dekontaminasi sesuai SPO
5
6
yang Semua instrumen Tidak ditemukan ada penulisan nama alat yang sudah ruangan, tgl exp, steril expired jenis instrumen Dekontaminasi instrumen dilakukan dengan benar dan sesuai SPO
Pengenceran cairan sesuai aturan Cara merendam alat sudah tepat menggunakan ember Proses pencucian Pencucian Pencucian alat instrumen sesuai SPO instrumen sudah dilakukan dilakukan sesuai dengan benar SPO dengan benar Pembungkus/pengemasan Pengemasan Masih ditemukan instrumen dengan benar instrumen di kemas pembungkus yang dengan rapi dan sudah bekas pakai menggunakan pembungkus yang baru
membawa alat steril dan tidak steril dilakukan sesuai dengan SPO Proses penyimpanan alat sudah dilakukan dengan baik Proses dekontaminasi dijalankan dengan benar
Stok pembungkus linen kehabisan Merasa pembungkus masih layak pakai
REKAPAN KEGIATAN PEYETERILAN DAN SERAH TERIMA ALAT-ALAT YANG DISTERILKAN DI KAMAR BEDAH: NO BULAN
1
Januari
2
Februari
JML KETERANGAN JUMLAH KEGIATAN SERAH PENSTERILAN TERIMA BARANG BARANG STERIL 220 x Indicator tape 105 x berubah
245 x
Indicator berubah
tape
112 x
KETERANGAN
- Semua
alat dibawa dgn box tersendiri - Alat diambil oleh perawat ruangan tidak lebih dari 1 x 24 jam - Semua alat dibawa dgn box tersendiri
- Alat
diambil oleh perawat ruangan tidak lebih dari 1 x 24 jam
3
Maret
Total
260 x
Indicator berubah
tape
725 x
120 x
- Semua
alat dibawa dgn box tersendiri - Alat diambil oleh perawat ruangan tidak lebih dari 1 x 24 jam
337 x
Saran
Kain dan kertas pembungkus tidak dipakai lagi pada penyeterilan berikutnya sesuai SPO Proses dekontaminasi alat jangan melampai batas waktu yang ditentukan, agar proses penyetrilan dapat berlangsung dan alat siap di gunakan lagi untuk pasien berikutnya
Tindak lanjut Pemantauan proses dekontaminasi dan pengemasan instrumen oleh PJ, kains dan kaper Perawat dan bidan di lapangan di sertakan dalam diklat proses dekontaminasi dan sterilisasi alat
VIII. PEMANTAUAN LINEN NO JENIS KEGIATAN
SASARAN
1
Pengambilan linen kotor
2
Penyortiran linen
3
Pencucian linen
Linen kotor yang diambil dari ruangan menggunakan troli bulat dan menggunakan SPO yang sesuai Penyortiran linen dilakukan diruang laundry dengan tidak mengibasngibas linen Pencucian linen dilakukan secara terpisah antara
HASIL EVALUASI PEMANTAUAN Pengambilan linen Proses kotor sudah pengambilan menggunakan troli linen sudah bulat dan sudah dilakukan menggunakan APD dengan benar sesuai SPO
Penyortiran linen Proses dilakukan sesuai penyortiran linen SPO sudah dilakukan dengan benar Pencucian linen sudah dipisah antara infeksius dan
Proses pencucian linen dilakukan dengan baik
infeksius dan non infeksius Pendistribusian linen ke Pendistribusian ruangan linen ke ruangan menggunakan troli kotak
4
non infeksius Pendistribusian Proses linen sudah pendistribusian menggunakan troli dilakukan kotak dengan benar
Analisa Proses pengambilan, penyortiran, pencucian dan pendistribusian tetap dilaksanakan
Tindak lanjut Pemantauan proses pengambilan, penyortiran, pencucian dan pendistribusian dilakukan oleh PJ, Kaper serta Kaur Laundri
Tangerang, 24 April 2017 IPCN
Mengetahui Ka. Komite PPI
dr. Wilya Kuswandi, SpPK
Dedi Haryanto,Amd.Kep,CWCCA Menyetujui Direktur
dr.Sri Diana Ginting, MARS
