Sectio Caesarea pada Preeklampsia with Severe Feature dengan Kehamilan Ganda dan Polihidramnion Laporan kasus ini dibuat untuk melengkapi persyaratan dalam menjalani Kepanitraan Klinik Senior di SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr Pirngadi Medan
Pembimbing: dr. Zanibar Aldy, Sp.OG Mentor: dr. Dian Riani Siregar Disusun oleh: Kholida Ulfa (120100132) Muhammad Luthfi (120100145) Joice Rumondang (120100320) SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN 2017
i
KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan
rahmat
dan
karunia-Nya
sehingga
Penulis
dapat
menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Sectio Caesarea pada Preeklampsia with Severe Feature dengan Kehamilan Ganda dan Polihidramnion”. Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Medan. Dalam penyelesaian laporan kasus ini, penulis banyak mendapat bimbingan dan arahan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis meengucapkan terimakasih kepada dosen pembimbing dr. Zanibar Aldy, Sp.OG dan mentor dr. Dian Riani Siregar, yang telah meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa isi dari laporan kasus ini masih memiliki banyak kekurangan, baik isi materi, penggunaan bahasa, pengetikan, maupun penataan tulisan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran membangun agar kelak kesalahan tersebut dapat diperbaiki dalam tulisan selanjutnya.Harapan penulis semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi banyak pihak.
Medan, Agustus 2017
Penulis
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .....................................................................................
i
DAFTAR ISI....................................................................................................
ii
BAB1
PENDAHULUAN.............................................................................
1
BAB 2 STATUS PASIEN DAN ANALISIS KASUS.....................................
5
2.1. Status Pasien................................................................................ 5 2.2. Analisis Masalah.......................................................................... 19 BAB 3 KESIMPULAN................................................................................. 29 3.1. Clinical Summary........................................................................ 29 3.2. Permasalahan .............................................................................. 29 DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 30
1
BAB 1 LATAR BELAKANG 1.1.
Pendahuluan Preeklampsia merupakan masalah kesehatan global yang terus mengalami
peningkatan insidensi. Komplikasi preeklampsia terjadi pada 2%-8% dari seluruh kehamilan, berkontribusi terhadap 15% kelahiran preterm, dan menyebabkan sekitar 9% hingga 26% kasus kematian ibu.1 Di Indonesia, angka kematian ibu akibat hipertensi pada kehamilan termasuk preeklampsia merupakan penyebab kematian kedua tertinggi setelah perdarahan, dengan angka 21,5%-27,1% dari seluruh penyebab kematian ibu pada periode 2010-2013.2 Meskipun etiologi pastinya belum diketahui, beberapa faktor risiko ditenggarai berperan dalam etiopatogenesis preeklampsia, diantaranya adalah kehamilan dengan lebih dari satu janin (kehamilan multipel).3 Kehamilan multipel sendiri adalah kehamilan dimana fetus dalam kandungan berjumlah lebih dari satu.4 Insidensi kehamilan multipel bervariasi di tiap negara antara 1,3 per 1.000 kelahiran di Jepang hingga 49 dari 1.000 kelahiran di Nigeria.5 Selain preeklampsia, kehamilan multipel juga diketahui berperan sebagai faktor risiko pada kasus polihidramnion. Polihidramnion adalah peningkatan volume cairan amnion yang abnormal dan merupakan komplikasi pada sekitar 1 hingga 2 persen kehamilan.6 Sekitar 20% janin dengan kehamilan yang disertai polihidramnion lahir dengan anomali kongenital, dan angka kematian bayi pada kehamilan dengan polihidramnion mencapai 4,12 dari 1.000.7 Berbagai gangguan dalam kehamilan dapat mengakibatkan persalinan harus dilakukan melalui tindakan operasi sesar atau sectio caesarea. Data Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) menunjukkan terjadi kecenderungan peningkatan operasi sesar di Indonesia dari tahun 1991 sampai tahun 2007 yaitu 1,3–6,8%.8
1.2.
Preeklampsia
2
Preeklampsia adalah penyakit hipertensi yang spesifik hanya pada pada kehamilan dengan keterlibatan multiorgan. Pada umumnya terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu. Preeklampsia secara klasik didefinisikan sebagai hipertensi awitan baru disertai proteinuria awitan baru. Walaupun demikian, sejumlah pasien mengalami hipertensi dan gejala-gejala multi organ yang mengarah pada penyakit ini, namun tidak dijumpai proteinuria. Hipertensi ditegakkan jika tekanan darah sistol ≥ 140 mmHg dan/atau tekanan darah diastol ≥ 90 mmHg. Sedangkan proteinuria ditegakkan jika ekskresi ≥ 300 mg dalam 24 jam.9 Etiologi pasti dari preeklampsia masih belum diketahui secara pasti. Sejumlah teori telah berkembang, namun masih belum dapat dibuktikan secara pasti. Beberapa faktor risiko yang dianggap berperan terhadap preeklampsia diantaranya wanita usia muda dan nullipara, obesitas, kehamilan multipel, hiperhomosisteinemia, dan sindroma metabolik.3 Berdasarkan gambaran klinisnya, preeklampsia
dibagi
menjadi
preeklampsia ringan dan preeklampsia berat. Preeklampsia berat didiagnosis jika terdapat satu atau lebih tanda berikut.10 1. Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama 2. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter 3. Gangguan ginjal : kreatinin serum >1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya 4. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen 5. Edema Paru 6. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus 7. Gangguan pertumbuhan janin menjadi tanda gangguan sirkulasi uteroplasenta: Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan absent or reversed end diastolic velocity (ARDV). Tatalaksana preeklampsia secara umum mencakup pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan.
3
1.3.
Kehamilan Multipel Kehamilan multipel (disebut juga dengan kehamilan kembar atau
kehamilan multipel) adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan kembar/gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadraplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum hellin.4 Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadraplet 1:893, dan seterusnya. Kehamilan multipel dapat berasal dari dua atau lebih proses fertilisasi, dari fertilisasi tunggal yang diikuti dengan pembelahan zigot yang “keliru”, atau dari kombinasi keduanya. Terdapat beberapa faktor yang ditenggarai berpengaruh terhadap terjadinya kehamilan kembar, diantaranya ras, usia ibu saat hamil, paritas, faktor herediter, faktor nutrisi, kadar gonadotropin, dan terapi infertilitas.11 Kehamilan multipel menyebabkan sejumlah komplikasi baik pada ibu maupun bayi, diantaranya aborsi spontan, berat badan lahir rendah, kelahiran preterm, malformasi kongenital dan hipertensi maternal. 1.4.
Polihidramnion Polihidramnion adalah istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan
adanya akumulasi cairan amnion yang berlebihan. Kondisi klinis ini kerap dihubungkan dengan peningkatan risiko prognosis kehamilan yang buruk. Dalam kondisi fisiologis, terdapat keseimbangan yang dinamis antara produksi dan resorpsi cairan amnion, dimana ikut dipengaruhi oleh miksi janin, volume cairan amnion yang ditelan janin, dan produksi cairan paru janin. Janin yang mendekati usia cukup bulan akan memproduksi sekitar 500-1.200 ml urin dan menelan sekitar 210-760 ml cairan amnion per hari. Sedikit saja perubahan dari keseimbangan ini dapat menyebabkan perubahan yang signifikan terhadap volume cairan amnion.12 Penyakit penyebab dari polihidramnion hanya ditemukan pada 17% kasus polihidramnion ringan, berlawanan dengan polihidramnion sedang hingga berat dimana penyakit penyebab ditemukan pada 91% kasus. Beberapa etiologi yang berpotensial menyebabkan polihidramnion diantaranya.12 Malformasi janin dan anomali genetik (8-45%) Ibu hamil dengan diabetes melitus (5-26%)
4
Kehamilan multipel (8-10%) Fetal anemia (1-11%) Penyebab lainnya, seperti infeksi virus, sindroma Bartter, kelainan neuromuskular, hiperkalemi pada ibu hamil. Infeksi virus yang dapat menyebabkan polihdramnion meliputi parvovirus B19, rubella, dan sitomegalovirus. Infeksi lainnya seperti toksoplasmosis dan sifilis juga dapat menyebabkan polihidramnion.
1.5.
Sectio Caesarea Sectio Caesarea merupakan proses melahirkan bayi dari dalam kandungan
melalui tindakan laparotomi dan histerotomi. Terdapat sejumlah indikasi medis untuk dilakukannnya tindakan ini yang terdiri dari indikasi maternal, maternalfetal, dan fetal. Malpresentasi yang tidak jarang dijumpai pada kehamilan multipel merupakan salah satu indikasi fetal dilakukannya sectio caesarea.13
BAB II STATUS PASIEN DAN DISKUSI KASUS 2.1.
Status Pasien
2.1.1. Status Ibu Hamil a. Anamnesis pribadi Nama
: Ny. LH
Umur
: 30 tahun
No.RM
: 01.03.57.96
Tanggal Masuk
: 31 Juli 2017
5
Jam Masuk
: 13.30 WIB
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Guru
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Batak / Indonesia
Alamat
: Muara Bangko. Kecamatan Ranto Baek Desa Muara Bangko
b.
Anamnesis umum Ny. L, 30 tahun, G5P2A2, Islam, Batak, S1, Guru i/d Tn. M, 37 tahun, Islam, Batak, D3, Guru Keluhan utama : Tekanan darah tinggi Telaah :Hal ini dialami pasien 1 hari sebelum masuk rumah sakit yang diketahui pasien saat kontrol ke dokter.
Pasien juga
mengeluhkan pandangan mata kabur sejak 1 hari lalu. Riwayat nyeri kepala dijumpai. Riwayat nyeri ulu hati disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi pada kehamilan sebelumnya dijumpai. Riwayat ibu dan saudara perempuan mengalami tekanan darah tinggi saat hamil dijumpai. Riwayat keluar lendir bercampur darah disangkal. Riwayat mulasmulas mau melahirkan disangkal .Riwayat keluar air-air dari kemaluan disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal . Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit luar dengan diagnosis Preeklampsia berat + Gemelli + GMG + KDR (32-34) minggu + PK/PB + AH/AH RPT :RPO :c.
Riwayat Haid : HPHT : 3 / 12 / 2016 TTP : 10/ 09/ 2017 ANC : Sp.OG 6x
d.
Riwayat Persalinan 1. Abortus (tahun 2012) 2. Laki-laki, 2700 g, PSP, Bidan, meninggal
6
3. Perempuan, 2800 g, Preterm, PSP, Bidan, 3 tahun, sehat 4. Abortus tahun (tahun 2015) 5. Hamil ini 2.1.2. Status Presens Sensoriun : Compos mentis TD : 200/120 mmHg HR : 84 x/i RR : 22 x/i Temp : 36,7°C Anemis : (-) Ikterik : (-) Sianosis : (-) Dyspneu : (-) Edema : (-) BB
: 130 kg
TB
: 155 cm
2.1.3. Status Generalisata Kepala : konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) Refleks pupil (+/+), isokor, kanan=kiri Leher : Pembesaran KGB (-/-), TVJ R-2 cmH20 Thorax : SP ; Vesikuler ST : Ronki (-), Wheezing (-) Abdomen : Status obstetri Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, Edema (-) 2.1.4. Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetris TFU : 3 jari bpx Teregang : kanan dan kiri Terbawah : kepala dan bokong Gerak : (+) / (+) His :DJJ 1 : 148 x/i DJJ 2 : 144 x/i 2.1.5. USG-TAS - Gemelli, PK/PB, AH/AH - FM1 (+), FHR1 (+) FM2 (+), FHR2 (+) - BPD1 : 66,8 mm BPD2 : 61,3 mm - AC1 : 19,7 cm AC2 : 17,7 cm - FL1 : 44 mm FL2 : 43,5 mm - EFW1 : 734 gram EFW2 : 613 gram (Shepard and Hadlock’s Equation)
7
-
SDP : 11,4 cm
Kesan: Gemelli + IUP (23-24) minggu + PK/PB + AH/AH 2.1.6. Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI NORMAL
HB
12,6 gr/dl
12 – 16
HT
38,2 %
36,0 – 48,0
Eritrosit
4,77 (10^6/ul)
4.00 – 5.40
Leukosit
19,78 (10^3/ul)
4.0 – 11.0
PLT
539.000
150.000 – 440.000
SGOT
45 U/L
0 – 40
SGPT
41U/L
0 – 40
Alkalin fosfat
166 U/L
30 – 142
Total Bilirubin
0,46 mg/dL
0 – 1,2
Bilirubin Direk
0,18 mg/dL
0,05 – 0,3
LDH
477 U/L
240 – 480
Ureum
11 mg/dL
10 – 50
Kreatinin
0,66 mg/dL
0,6 – 1,2
Asam urat
4,8 mg/dL
3,5 – 7,0
Glukosa Ad random
115 mg/dL
0 – 140
Darah rutin
Kimia Klinik
Elektrolit
8
Natrium
140 mmol/L
136 – 155
Kalium
3,9 mmol/L
3,5 – 5,5
Klorida
109 mmol/L
95 - 103
Warna
Merah
Kuning
Kekeruhan
Keruh
Jernih
Protein
Positif (+)
Negatif
Reduksi
Negatif
Negatif
Silinder
Negatif
Negatif
Urobilin
Negatif
Negatif
Urobilinogen
Negatif
Negatif
pH
5,0
4,6- 8,0
Berat Jenis
1,020
1,001 – 1,035
Nitrit
Negatif
Negatif
Eritosit
Penuh/lpb
<3/lpb
Leukosit
0 – 2 /lpb
<5/lpb
Renal Epitel
Negatif
Negatif
Blaas Epitel
Negatif
Negatif
Vag/Urethr. Ep
2 – 4 /lpb
<5/lpb
Negatif
Negatif
URINALISA
SEDIMEN
KRISTAL Ca Oxalat
9
T. Phospat
Negatif
Negatif
Cystin
Negatif
Negatif
Urat
Negatif
Negatif
2.1.7. Diagnosa Sementara Preeklampsia with severe feature + Polihidramnion + Gemelli + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (32-34) minggu + PK/PB + AH/AH 2.1.8. Penatalaksanaan - IVFD RL + MgSO4 40 % 28 gtt/i - Inj. Ceftriaxone2 g profilaksis - Inj. Dexamethasone 2.1.9. Rencana Stabilisasi hemodinamik di IGD Sectio Caesarea Emergency 2.1.10. Laporan Operasi Tindakan: Sectio Caesarea Pukul : 17.20 Pukul 17.20
Tindakan Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan
17.21 17.25 17.40
kateter terpasang baik. Cuci tangan secara fuerbringer Dilakukan anestesi spinal Dilakukan tindakan aseptik dan
antiseptik pada
lapangan abdomen, kemudian ditutup dengan doek 17.47
steril kecuali lapangan operasi. Skin scratches (goresan kulit melintang). Membuka
17.50
dinding perut lapis demi lapis Dilakukan insisi kulit perut dan subkutis. Insisi yang dilakukan adalah insisi Pfanestiel’s transversal pada pelvic line.
10
17.55
Sayatan kecil pada fascia musculus rectus abdominis (lamina anterior) dan dengan bantuan pinset anatomis
17.57
lalu fascia digunting ke kiri dan ke kanan. Musculus rectus abdominis dikuakkan secara tumpul
17.58
ke lateral sehingga pertioneum bebas Peritoneum parietalis dijepit dengan pinset anatomis diangkat, lalu digunting ke atas dan ke bawah, pinggir-
18.00
pinggir di klem (peritoneal klem) Plica vesicouterina diangkat dengan pinset, digunting
18.01
kanan dan kiri, dipisahkan, diklem Insisi SBR melintang (transversal) ± 10 cm berbentuk konkaf
sampai
subendometrium.
Endometrium
ditembus secara tumpul dengan jari, selaput ketuban dipecahkan didapatkan air ketuban banyak dengan 18.05
volume > 2000 cc Dengan meluksir kepala, lahir bayi I: Laki-laki, BBL: 695 gram, PBL: 32 cm, LK: 24 cm, Apgar Score: 4/5, Anus (+), tali pusat dijepit. Tampak selaput ketuban bayi II dipecahkan, dengan meluksir bokong, lahir bayi II: Laki-laki, BBL: 656 gram, PBL: 31 cm, LK:
18.10
22 cm, Apgar Score: 3/5, Anus (+), tali pusat dijepit. Plasenta lahir spontan dengan PTT kesan lengkap.
18.11
Tampak plasenta 1 dengan tali pusat 2 insersi. Eksplorasi pada kavum uteri dan ostium uteri interna,
18.12
kesan bersih Pinggir luka-luka uterus di klem untuk presentasi pada
18.14
4 sisi. Uterus dijahit lapis demi lapis secara continous interlocking vesicouterina,
18.30
dilanjutkkan evaluasi
reperitonealisasi perdarahan
jahitan
plica luka
operasi. Kesan perdarahan terkontrol Luka dinding perut dijahit lapis demi lapis dimulai dari
peritoneum,
otot,
fascia,
subkutis,
kutis.
Selanjutnya, luka operasi ditutup dengan kassa steril
11
dan hypafix. Operasi selesai.
18.21
Terapi : - IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 14 gtt/i - IVFD RL + MgSO4 40% 30 cc 14 gtt/i - Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam - Nifedipin 4 x 10 mg Rencana : Cek darah rutin 2 jam post operasi Awasi vital sign, kontraksi uterus, dan perdarahan. Status Nenonatus 1. Jenis kelahiran 2. Lahir tanggal, pukul 3. Keadaan lahir Bayi I 4. Nilai APGAR 5. Bantuan pernafasan 6. Jenis kelamin 7. Berat badan (g) 8. Panjang badan (cm) 9. Kelainan bawaan Trauma Bayi II Nilai APGAR Bantuan pernafasan Jenis kelamin Berat badan (g) Panjang badan (cm) Kelainan bawaan Trauma
Gemelli 31 Juli 2017 , Pukul 18.05 WIB Hidup 4/5 Ada Laki-laki 695 gram 32 cm Tidak ada Tidak ada 3/5 Ada Laki-laki 656 gram 31 cm Tidak ada Tidak ada
Pemantauan Post PSP (Kala IV) Jam 19.00
TD
HR
RR
(mmHg)
(x/ i)
(x/ i)
T ( C)
120/80
92
32
36,5
o
Kontraksi
Kuat
Uterus
TFU (cm) 1 jari di atas pusat
Perdarahan (cc) 10 cc
12
19.15
120/80
90
19.30
130/100
96
19.45
130/90
97
20.00
150/90
102
32
37,0
Kuat
37,0
Kuat
34
37,0
Kuat
30
36,9
Kuat
32
1 jari di atas pusat 1 jari di atas pusat Setentang pusat 2 jari di bawah
50 cc 50 cc 50 cc
50 cc
pusat 2 jari di 20.30
150/90
101
32
36,8
Kuat
bawah
50 cc
pusat 2 jari di 21.00
140/85
100
30
36,7
Kuat
bawah pusat
50cc
13
Follow Up 31 Juli 2017
S : Nyeri luka operasi O : SP : Sens : CM TD : 160/70 mmHg HR : 92 x/i RR : 16 x/i T : 37,1° C SO : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat L/O : Tertutup perban, kassa kering P/V : (-), lochia (+) rubra BAK : (+) via kateter urin, UOP 50 cc/jam, kuning BAB : (-) flatus (-) A : Post SC a/i Preeklampsia berat + gemelli (bayi I dengan polihidramnion) + NH0 P: -
IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 14 gtt/i IVFD RL + MgSO4 40% 30 cc 14 gtt/i Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam Nifedipine 4 x 10 mg
Laboratorium 2 jam post SC (31/7/2017) 1 Agustus 2017
Hb/Ht/Leu/Plt: 12,1/36,4/22.210/485.000 S : Nyeri luka operasi O : SP : Sens : CM TD : 160/100 mmHg HR : 86 x/i RR : 22 x/i T : 36,7° C SO : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat L/O : Tertutup perban, kassa kering P/V : (-), lochia (+) rubra BAK : (+) via kateter urin, UOP 60 cc/jam, kuning BAB : (-) flatus (+) A : Post SC a/i Preeklampsia berat + gemelli (bayi I dengan
14
polihidramnion) + NH1 P:
2 Agustus 2017 08.00
-
IVFD RL + oxytocin 10-10-5-5 20 gtt/i IVFD RL + MgSO4 40% 30 cc 28 gtt/I (s/d jam
-
14.00) Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam Nifedipin 4 x 10 mg
S : Nyeri luka operasi ↓ O : SP : Sens : CM TD : 140/80 mmHg HR : 96 x/i RR : 20 x/i T : 37,1° C SO : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat L/O : Tertutup perban, kassa kering P/V : (-), lochia (+) rubra BAK : (+), via kateter urin, UOP 40 cc/jam, kuning BAB : (-) flatus (+) A : Post SC a/i Preeklampsia berat + gemelli (bayi I dengan polihidramnion) + NH2 P:
3 Agustus 2017 08.00
- IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam - Nifedipin 4 x 10 mg - Inj Furosemide 1 ampul R/ aff kateter S : Nyeri luka operasi ↓ O : SP : Sens : CM TD : 130/90 mmHg
15
HR :86 x/i RR : 24 x/i T : 36,8° C SO : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N TFU : 3 jari di bawah pusat, kontraksi kuat L/O : Tertutup perban, kassa kering P/V : (-), lochia (+) sanguinolenta BAK : (+) spontan BAB : (+) flatus (-) A : Post SC a/i Preeklampsia berat + gemelli (bayi I dengan polihidramnion) + NH3 P: -
IVFD RL 20 gtt/I Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam aff Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam aff Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam aff Nifedipin 4 x 10 mg
R/ Aff infus dan terapi oral Ganti Obat makan
4 Agustus 2017 08.00
- Cefadroxil 2x500 mg - Asam mefenamat 3x500 mg - Vit B compleks 2x1 tab - Bromocriptin 2 x 1 S:O : SP : Sens : CM TD : 120/60 mmHg HR : 92 x/i RR : 18 x/i T : 36,8° C SO : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N TFU : 3 jari di bawah pusat, kontraksi kuat L/O : Tertutup perban, kassa kering P/V : (-), lochia (+) sanguinolenta BAK : (+) spontan BAB : (+) flatus (+) A : Post SC a/i Preeklampsia berat + gemelli (bayi I dengan polihidramnion) + NH4 P:
16
-
Cefadroxil 2x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Vit B compleks 2x1 tab Nifedipin 4 x 10 mg Bromocriptin 2 x 1
R/ PBJ 2.2. Analisis Masalah No Teori 1. Definisi – Preeklamsia Berat
Preeklampsia
didefinisikan
Ny. L, 30 tahun, G5P2A2 datang dengan keluhan tekanan darah
sebagai hipertensi yang baru
tinggi yang mencapai
terjadi pada kehamilan / di atas
mmHg yang baru diketahui saat
usia
minggu
kehamilan usia 32-34 minggu,
disertai adanya gangguan organ.
disertai dengan pandangan mata
Kebanyakan
kabur dan nyeri kepala. Pemeriksaan urin
kehamilan
preeklampsia
Kasus
20
kasus ditegakkan
dengan adanya proteinuria.10 Preeklampsia berat didiagnosis jika terdapat satu atau lebih dari
tanda-tanda berikut.10 1. Tekanan darah sekurangkurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama 2. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter 3. Gangguan ginjal : kreatinin serum
>1,1
mg/dL
atau
didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum pada kondisi
200/120
menunjukkan proteinuria (+).
rutin
17
dimana
tidak
ada
kelainan
ginjal lainnya 4. Gangguan liver : peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen 5. Edema Paru 6. Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus 7. Gangguan pertumbuhan janin menjadi
tanda
sirkulasi
gangguan uteroplasenta:
Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction
(FGR)
atau
didapatkan absent or reversed 2.
end diastolic velocity (ARDV) Definisi – Kehamilan Multipel Kehamilan
multiple
Pada pemeriksaan palpasi abdomen
adalah didapatkan TFU 3 jari bpx untuk usia
kehamilan dimana fetus dalam kehamilan
23-24
minggu
dan
kandungan berjumlah lebih dari dijumpai dua presentasi bawah janin : satu.
kepala
Kriteria diagnosis:
teregang : kanan dan kiri, dan dua
-
dan
bokong,
dua
bagian
TFU lebih tinggi dari normal DJJ. berdasarkan
usia
kehamilan
atau ukuran uterus lebih besar dari ukuran normal sesuai usia kehamilan -
Teraba lebih dari satu kepala janin
3.
- Terdengar lebih dari satu DJJ Definisi – Polihidramnion pada Pemeriksaan
USG-TAS
pada
18
Kehamilan Multipel Polihidramnion
kehamilan pasien menunjukkan SDP =
pada
kehamilan 11,4 cm
multipel didefinisikan sebagai SDP (Single Deepest Pocket) 8 cm atau lebih.
Lebih
jauh
dapat
diklasifikasikan
sebagai
polihidramnion sedang jika SDP 4.
≥10 cm dan berat jika SDP ≥12 cm. Faktor Risiko Preeklampsia Faktor
risiko
terjadinya dimiliki pasien:
preeklampsia ialah sebagai berikut. -
Faktor risiko preeklampsia berat yang 1. Hiperplasentosis: kehamilan
multipel Primigravida, primiparitas Hiperplasentosis, misalnya: 2. Riwayat keluarga pernah mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabates melitus,
-
hidrops fetalis, bayi besar Umur yang ekstrim Riwayat keluarga pernah
-
preeklampsia/eklamsia Penyakit-penyakit ginjal
preeklampsia/eklamsia 3. Obesitas (BB: 130 kg, TB: 155 cm)
dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil Obesitas
5.
Faktor
Risiko
Kehamilan Faktor risiko kehamilan multipel yang
Multipel Faktor risiko terjadinya kehamilan multipel ialah sebagai berikut.11 1. 2. 3. 4.
Ras Afrika-Amerika Usia ibu diantara 15-37 tahun Multiparitas Hereditas, ibu kembar atau
ayah kembar 5. Status nutrisi tinggi
dimiliki pasien: 1. Usia ibu diantara 15-37 tahun 2. Multiparitas 3. Status nutrisi tinggi (obesitas)
19
Kadar FSH tinggi, setelah menghentikan kontrasepsi oral atau 6.
konsumsi terapi infertilitas Fakor Risiko Polihidramnion Faktor
risiko/etiologi
polihidramnion
ialah
berikut.6 1. Diabetes melitus 2. Anomali kongenital 3. Kehamilan multipel Idiopatik
Faktor risiko polihidramnion yang
terjadinya dimiliki pasien: sebagai
1. Kehamilan multipel
20
7.
Tatalaksana Preeklampsia Berat
a. Sikap terhadap penyakit Penderita preeklampsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri).
Dilakukan
input
cairan
monitoring
(melalui
oral
ataupun infus) dan output cairan (melalui
urin)
untuk
menghindari kejadian edema paru dan oliguria. Cairan yang diberikan dapat -
berupa: 5 % Ringer-dekstrose atau cairan garam faali jumlah
-
tetesan: < 125 cc/jam Infus Dekstrose 5 % yang tiap
1
liternya
diselingi
dengan infus Ringer Laktat (60-125cc/jam) 500 cc.
Dipasang Foley chateter untuk mengukur pengeluaran urin.
Pemberian obat anti kejang Magnesium sulfat regimen - Loading dose: initial dose 4 gram MgSO4: intravena (20% dalam 20 cc) selama -
15 menit Maintenance dose: Diberikan infus 6
gram
dalam larutan Ringer/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. selanjutnya maintenance
Pasien
didiagnosis
dengan
Preeklampsia with severe feature + Polihidramnion + Gemelli + MG + KDR (32-34) minggu + 1. PK + AH, 2. PB + AH. Tatalaksana awal
terhadap
penyakit meliputi: - IVFD RL + MgSO4 40 % -
28 gtt/i Inj. Ceftriaxone 2 g
-
profilaksis Inj. Dexamethasone
21
22
Gambar 2.1. Algoritma tatalaksana preeklampsia berat
Gambar 2.2. Indikasi terminasi kehamilan pada preeklamsia berat
No Teori 8. Indikasi Sectio Caesarea Maternal
Kasus Indikasi dilakukannya sectio caesarea pada pasien meliputi:
Riwayat
sebelumnya keparahan gejala preeklampsia Plasentasi yang abnormal 3. Kehamilan multipel dengan Permintaan ibu Riwayat histerotomi presentasi kepala dan presentasi
sectio
caesarea 1. Serviks yang belum matang 2. Adanya sense of urgency karena
23
sebelumnya bokong (non-sefalik) Tipe bekas luka operasi uterus 4. Presentasi non-kepala pada fetus sebelumnya
yang
tidak
diketahui Dehisensi insisi uterus Riwayat miomektomi
thickness sebelumnya Massa saluran genital obstruktif Kanker serviks invasif Riwayat trakelektomi
sebelumnya Permanent cerclage Riwayat operasi rekonstruksi
pelvis sebelumnya Deformitas pelvis Infeksi HSV atau HIV Penyakit jantung atau paru Aneurisma serebral atau
malformasi arteriovenus Adanya patologi menyebabkan
full-
yang
diperlukannya
operasi intraabdominal Sectio caesarea perimortem
Maternal-Fetal
Disproporsi sefalopelvik Operasi persalinan pervaginam
yang gagal Plasenta previa atau solusio plasenta
Fetal
Status fetus yang tidak stabil Malpresentasi Makrosomia Anomali kongenital Pemeriksaan Doppler terhadap
tali pusat yang tidak normal Trombositopenia
kedua dengan berat < 1500 g
24
Riwayat
trauma
kelahiran
neonatal sebelumnya
Indikasi Sectio Caesarea pada Preeklampsia Beberapa
pertimbangan
seperti
serviks yang belum matang, adanya sense of urgency karena keparahan gejala preeklampsia, dan kebutuhan untuk
mengkoordinasikan
perawatan mengarahkan
intensif
unit
neonatal,
keputusan
akan
terminasi kehamilan secara sectio caesarea. Indikasi Sectio Caesarea pada Kehamilan Multipel Sectio
caesarea
secara
rutin
dikerjakan pada kehamilan multipel dengan presentasi non-kepala salah satu fetus, presentasi non-kepala pada fetus kedua dengan berat < 1500 g, atau fetus kembar kedua diperkirakan beratnya 20 persen lebih besar dari fetus satunya.
25
BAB 3 KESIMPULAN 3.1.
Clinical Summary Telah dilakukan tindakan terminasi kehamilan secara sectio caesarea
atas indikasi Preeklampsia with severe feature + Polihidramnion + Gemelli + MG + KDR (32-34) minggu + PK/PB + AH/AH pada Ny. L, 30 tahun, G5P2A2. Dilahirkan bayi 1 dengan jenis kelamin laki-laki, BB: 695 gram, PB: 32 cm, APGAR score: 4/5, anus (+), dan bayi 2 dengan jenis kelamin laki-laki, BB: 656 gram, PB: 31 cm, nilai APGAR: 3/5, anus (+). Plasenta tampak segar dan lahir lengkap. Evaluasi jahitan luka operasi baik, perdarahan terkontrol. Kondisi ibu post operasi stabil. 3.2.
Permasalahan 1.
Apakah tatalaksana pada pasien pada kasus ini sudah tepat?
2.
Sejauh mana kompetensi seorang dokter umum dalam tatalaksana pasien dalam kasus ini?
DAFTAR PUSTAKA 1.
Townsend, R, O’Brien, P, Khalil, A. Current best practice in the management of hypertensive disorders in pregnancy. Integr Blood Press Control. 2016. 9:79-94.
26
2.
Kementerian Kesehatan RI. Situasi Kesehatan Ibu. Pusat Data dan Informasi
3.
Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2014. Hypertensive disorders. Dalam: Cunningham, F G, Leveno, K J, Bloom, S L, Spong, C Y, Dashe, J S, Hoffman, B. L, et al. Williams Obstetrics. Ed
4.
24.. New York: McGraw-Hill Education. 2014. Hal: 728-55. Prawirohardjo, S. Kehamilan Kembar. Dalam: Ilmu Kebidanan Edisi III Cetakan Kedelapan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.
5.
2006. Heard, A. J. Multifetal Pregnancy. [Diakses pada: 9 Agustus 2017]. Tersedia
6.
di: http://emedicine.medscape.com/article/1618038-overview#a6 Amnionic fluid. Dalam: Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., et al. Williams Obstetrics 24th
7.
Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014. Hal: 233-35. Carter, B S Polyhydramnios and oligohydramnios. [Diakses pada: 9 Agustus
8.
2017]. Tersedia di: http://reference.medscape.com/article/975821-overview#a6 Suryati, T. (Analisis lanjut data riskesdas 2010) persentasi operasi caesaria di indonesia melebihi standard maksimal, apakah sesuai indikasi medis? Buletin Penelitian Sistem Kesehatan – Vol. 15 No. 4 Oktober 2012: 331– 338.
9.
[Diakses
pada:
11
Agustus
2017]
Tersedia
di:
http://ejournal.litbang.depkes.go.id/index.php/hsr/article/view/3031 Roberts, J M, August, P A, Bakris, G, Barton, J R, Bernstein, I M, Druzin, M. Hypertension in Pregnancy. Washington: American College of
10.
Obstetricians and Gynecologists. 2013. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia - Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Pedoman nasional pelayanan kedokteran: diagnosis dan
11.
tatalaksana pre-eklamsia. Jakarta: POGI. 2016. Multifetal pregnancy. Dalam: Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., et al. Williams Obstetrics
12.
24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014. Hal: 891-917. Hamza, A., Herr, D., Solomayer, E. F., Meyberg-Solomayer, G. Polyhydramnios:
13.
Causes,
Diagnosis
and
Therapy.
Geburtshilfe
Frauenheilkd. 2013. 73(12): 1241-6. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy. Dalam: Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., et
27
al. Williams Obstetrics 24th Edition. New York: McGraw-Hill Education. 2014. Hal: 587-8.
