BAB I PENDAHULUAN
Cairan amnion mempunyai peranan penting dalam menunjang proses kehamilan dan persalinan. Di sepanjang kehamilan normal. Kompartemen dari cairan amnion menyediakan ruang bagi janin untuk tumbuh bergerak dan berkembang. Tanpa cairan amnion rahim akan mengerut dan menekan janin, pada kasus-kasus dimana tejadi kebocoran cairan amnion pada awal trimester pertama janin dapat mengalami kelainan struktur termasuk distrorsi muka, reduksi tungkai dan cacat dinding perut akibat kompresi rahim.1,2 Menjelang pertengahan kehamilan cairan amnion menjadi semakin penting untuk perkembangan dan pertumbuhan janin, antara lain perkembangan paru-parunya, bila tidak ada cairan amnion yang memadai selama pertengahan kehamilan janin akan sering disertai hipoplasia paru dan berlanjut pada kematian. Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin. Cairan ini mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan bakteri yang memiliki potensi patogen. Selama proses persalinan dan kelahiran cairan amnion terus bertindak sebagai medium protektif pada janin untuk memantu dilatasi servik.1,2 Cairan amnion berperan sebagai sarana komunikasi anatara janin dan ibu. Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir dapat diketahui dari hormon urin janin yang diekskresikan ke dalam cairan amnion. Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat adanya kelainan-kelainan pada proses
1
pertumbuhan dan perkembangan janin dengan melakukan kultur sel atau melakukan spektrometer. Jadi, cairan amnion memegang peranan yang cukup penting dalam proses kehamilan dan persalinan. Cairan amnion yang mengelilingi janin dalam kandungan diperlukan untuk membantu pertumbuhan dan perkembangan janin. Cairan ini merupakan pelindung janin dari trauma fisik, membantu pertumbuhan paru janin, dan memberikan penghalang terhadap infeksi. Volume cairan ketuban yang normal bervariasi. Volume rata-rata meningkat dengan usia kehamilan, memuncak sampai 800-1000 ml, yang bertepatan dengan usia kehamilan 36-37 minggu. Peningkatan abnormal dari cairan ketuban, polihidramnion, dapat memperlihatkan suatu anomali janin yang mungkin terjadi. Volume cairan amniotik tidak cukup, oligohidramnion, menjadikan perkembangan jaringan paru-paru janin tidak sempurna dan dapat menyebabkan kematian janin.4 Pada kehamilan yang dipengaruhi oleh polihidramnion, sekitar 20% dari neonatus lahir dengan anomali kongenital, sehingga proses persalinan pada bayi tersebut lebih dipilih dengan perawatan yang lebih intensif.
2
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Fisiologi Cairan Amnion1,2,3 Dua belas hari setelah ovum dibuahi, terbentuk suatu celah yang dikelilingi amnion primitif yang terbentuk dekat embryonic plate. Celah tersebut melebar dan amnion disekelilingnya menyatu dengan mula-mula dengan body stalk kemudian dengan korion yang akhirnya menbentuk kantung amnion yang berisi cairan amnion. Cairan amnion, normalnya berwarna putih, agak keruh serta mempunyai bau yang khas agak amis dan manis. Cairan ini mempunyai berat jenis 1,008 yang seiring dengan tuannya kehamilan akan menurun dari 1,025 menjadi 1,010. Asal dari cairan amnion belum diketahui dengan pasti, dan masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Diduga cairan ini berasal dari lapisan amnion sementara teori lain menyebutkan berasal dari plasenta. Dalam satu jam didapatkan perputaran cairan lebih kurang 500 ml.
a. Sistem Komunikasi Fetal-Maternal Cairan Amnion merupakan salah satu sistem komunikasi antara janin dan ibu, yang merupakan suatu hal yang essensial dalam menunjang keberhasilan proses implantasi blastosit, pengenalan ibu terhadap kehamilan, penerimaan imunologi hasil konsepsi, menjaga kehamilan, adaptasi ibu terhadap kehamilan,
3
nutrisi janin, pematangan janin dan mungkin untuk inisiasi dari kehamilan.Cairan amnion merupakan suatu hal yang unik yang mempunyai sistem komunikasi langsung antara janin dan ibu. Sistem komunikasi antara janin dan ibu yang disebut “Paracrine arm” dimungkinkan melalui unsur utama dari cairan amnion seperti urin janin dan sekresi paru-paru janin, hubungan timbal baliknya, produk desidua yang terdapat dalam unsur utama darah ibu memasuki cairan amnion dan masuk ke dalam janin melalui pernafasan janin dan penelanan cairan amnion oleh janin.
b. Proses Menelan Proses menelan pada janin dimulai dari minggu ke 10 sampai minggu 12, dengan kemampuan usus untuk melakukan peristaltik dan transpor glukosa aktif, sebagian cairan amnion yang ditelan diabsorbsi, dan yang tidak diabsorbsi akan dikeluarkan melalui kolon bawah. Tidak jelas apa yang merangsang janin untuk melakukan proses menelan ini, tetapi diduga saraf janin yang analog dengan rasa haus, lambung yang kosong dan perubahan pada komposisi cairan amnion menjadi faktor penyebab. Proses menelan pada janin ini mempunyai efek yang sedikit terhadap volume cairan amnion pada permulaan kehamilan, karena volume cairan amnion yang ditelan sedikit jumlahnya jika dibandingkan dengan volume keseluruhan dari cairan amnion. Pada kehamilan lanjut, volume cairan amnion secara substansial diatur oleh proses menelan oleh janin ini, berdasarkan penelitian jika proses menelan terhenti maka kemungkinan terjadinya hidroamnion besar.
4
Pada janin yang aterm proses menelan berjumlah 200 – 760 ml per hari sebanding dengan jumlah yang diminum oleh neonatus. Pergerakan cairan amnion melalui traktus digestivus mefasilitasi pertumbuhan dan perkembangan traktus tersebut. Cairan amnion yang ditelan oleh janin memberikan kontribusi kalori pada janin, juga kebutuhan nutrisi essensial. Pada kehamilan lanjut sekitar 0,8 g protein, setengah dari albumin dikonstribusikan pada janin.
c. Volume cairan amnion Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi, secara umum volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke 8 usia kehamilan dan meningkat menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21 minggu, yang kemudian akan menurun secara bertahap sampai volume yang tetap setelah usia kehamilan 33 minggu.. normal volume cairan amnion bertambah dari 50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan gestasi dan 1000 – 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm jumlah cairan amnion hanya 100 sampai 200 ml atau kurang. Keadaan dimana jumlah cairan amnion tersebut kurang dari normal disebut olygohidoamnion. Pada keadaan-keadaan tertentu jumlah cairan amnion dapat mencapai 2000 ml hal ini disebut dengan hydramnion atau polihidramnion.
5
2.2 Polihidramion 2.2.1 Definisi2,3 Polihidramnion (hidramnion) adalah kondisi medis pada kehamilan berupa kelebihan cairan ketuban dalam kantung ketuban. Hal ini biasanya didiagnosis jika indeks cairan amnion (AFI) dari pemeriksaan USG lebih besar dari 20 cm (≥ 20 cm). Di mana volume dari air ketuban > 2000 ml.
Gambar 2.1: Polihidramnion
2.2.2 Patofisiologi5 Integrasi dari aliran cairan yang masuk dan keluar dari kantung ketuban menentukan volume cairan ketuban. Urine janin, produksi cairan paru-paru, proses menelan, penyerapan intramembranous (ke dalam kompartemen vaskuler janin) memberikan kontribusi penting terhadap pergerakan cairan di akhir kehamilan, faktor lain (misalnya, produksi air liur) memberikan kontribusi minimal. Kontribusi relatif dari setiap rute pertukaran cairan bervariasi pada setiap kehamilan. Variasi dalam cairan tubuh janin atau homeostasis endokrin juga
6
mempengaruhi volume produksi urin janin, menelan, dan sekresi paru-paru. Selama trimester terakhir, output urin setara sekitar 30 persen dari berat badan janin, proses menelan sekitar 20 sampai 25 persen, sekresi paru-paru 10 persen (satu-setengah dari sekresi paru-paru tertelan oleh dan setengah lainnya diekskresikan ke dalam cairan ketuban), sedangkan sekresi oral-nasal dan aliran transmembranous (langsung ke dalam kompartemen ibu) mewakili sekitar <1 persen dari berat badan janin. Janin yang hampir cukup bulan mengeluarkan 5001200 mL urin dan menelan 210 - 760 ml cairan ketuban setiap hari. Jadi, perubahan harian yang relatif kecil dalam produksi urin janin atau proses menelan dapat menyebabkan perubahan volume cairan amnion. Akumulasi cairan amnion yang berlebihan biasanya berhubungan dengan penurunan proses menelan janin atau meningkatnya urine janin.
2.2.3 Etiologi4 Pada polihidramnion, penyebab yang mendasari volume cairan amnion berlebihan bisa diketahui dalam beberapa kondisi klinis dan tidak sepenuhnya dapat diketahui pada beberapa kondisi klinis lainnya. Penyebabnya dapat meliputi: -
Kehamilan kembar dengan sindrom transfusi antar janin kembar (peningkatan cairan ketuban pada janin kembar penerima dan penurunan cairan ketuban pada janin kembar pendonor) atau kehamilan multipel.
-
Anomali janin, termasuk atresia esofagus (biasanya berhubungan dengan fistula trakeoesofageal), atresia duodenum, dan atresia usus lainnya.
7
-
Kelainan SSP dan penyakit neuromuskuler yang menyebabkan disfungsi menelan
-
Anomali irama jantung kongenital terkait dengan hidrops, perdarahan janin-ke-ibu, dan infeksi parvovirus
-
Diabetes mellitus tidak terkontrol pada ibu
-
Kelainan kromosom, trisomi 21 yang paling umum, diikuti dengan trisomi 18 dan trisomi 13.
-
Sindrom akinesia janin dengan tidak adanya proses menelan pada janin.
2.2.4 Epidemiologi4,6 Di Amerika Serikat, polihidramnion terjadi pada 1% kehamilan. Sebuah studi retrospektif tentang hasil USG pasien yang datang klinik antenatal secara rutin di Inggris menunjukkan prevalensi 0,15% terjadinya polihidramnion. Evaluasi angka kematian perinatal (PMR) menggunakan ultrasonografi Chamberlin pada 7562 pasien dengan risiko tinggi kehamilan. PMR pada pasien dengan volume cairan normal adalah 1,97 kematian per 1000 pasien. PMR meningkat menjadi 4,12 kematian per 1000 pasien dengan polihidramnion, dan 56,5 kematian per 1000 pasien dengan oligohidramnion. Persalinan prematur terjadi pada sekitar 26% dari ibu dengan polihidramnion. Komplikasi lain termasuk ketuban pecah dini (KPD), lepasnya plasenta, malpresentasi janin, SC, dan perdarahan postpartum. Penelitian menunjukkan adanya peningkatan risiko anomali janin yang terkait dalam bentuk yang lebih parah akibat polihidramnion. Dalam tahun 1990,
8
20% kasus polihidramnion mengakibatkan anomali janin, termasuk masalah sistem Gastrointestinal (40%), SSP (26%), sistem kardiovaskular (22%), atau sistem genitourinari (13%).
Pada kasus-kasus polihidramnion tersebut, 7,5%
terjadi pada kehamilan multipel, 5% karena diabetes pada ibu, dan 8,5% sisanya karena penyebab lain. Namun, setidaknya 50% dari pasien tidak memiliki faktor risiko yang terkait.
2.2.5 Gejala Klinis4,5,6 Tanda-tanda dan gejala polihidramnion merupakan hasil dari tekanan yang diberikan dalam uterus dan pada organ terdekat. Tanda-tanda yang didapatkan dapat berupa :
Ukuran uterus lebih besar dibanding yang seharusnya
Identifikasi janin dan bagian janin melalui pemeriksaan palpasi sulit dilakukan
Denyut Jantung Janin (DJJ) sulit terdengar
Balotemen janin jelas Polihidramnion
ringan
menujukkan
sedikit
tanda
atau
gejala.
Polihidramnion berat dapat menyebabkan: -
Sesak napas atau ketidakmampuan untuk bernapas, kecuali ketika berdiri
-
Pembengkakan pada ekstremitas bawah, vulva dan dinding perut
-
Penurunan produksi urin
-
Gangguan pencernaan
-
Edema
9
-
Bila polihidramnion terjadi antara minggu ke 24 – 30 maka keadaan ini sering berangsung secara akut dengan gejala nyeri abdomen akut dan rasa seperti “meledak” serta rasa mual.
-
Kulit abdomen mengkilat dan edematous disertai striae yang masih baru
Gambar 2.2: Abdomen ibu dengan polihidramnion
2.2.6 Diagnosis4,5,6 Pemeriksaan Fisik -
Pada inspeksi dapat memperlihatkan rahim yang cepat membesar pada ibu hamil.
-
Kehamilan multipel yang berhubungan dengan polihidramnion.
-
Kelainan janin yang berhubungan dengan polihidramnion meliputi makrosomia neonatal, hidrops janin atau neonatus dengan anasarca, asites, efusi pleura atau perikardial, dan obstruksi saluran gastrointestinal (misalnya, atresia duodenum, fistula trakeoesofageal).
-
Malformasi skeletal juga dapat terjadi, termasuk dislokasi pinggul kongenital dan cacat tungkai. 10
-
Kelainan pada gerakan janin menandakan kelainan neurologis primer atau dalam hubungannya dengan sindrom genetik.
Pemeriksaan Laboratorium -
Tes toleransi glukosa untuk ibu yang dengan diabetes mellitus tipe 2
-
Tes hidrops janin: Jika adanya hidrops janin, imunologi dan infeksi janin harus diselidiki. Termasuk skrining untuk antibodi ibu ke antigen D, C, Kell, Duffy, dan Kidd untuk menentukan produksi antibodi ibu terhadap sel darah merah janin. Infeksi janin dapat meliputi cytomegalovirus (CMV), toksoplasmosis, sifilis, dan Parvovirus B19. Pemeriksaan harus mencakup sebagai berikut:
Tes Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) untuk tes sifilis
Titer Imunoglobulin G (IgG) dan imunoglobulin M (IgM) untuk mengevaluasi paparan terhadap rubella, CMV, toksoplasmosis dan parvovirus
Tes
untuk
virus
bawaan
dalam
cairan
ketuban
dengan
menggunakan polymerase chain reaction (PCR) -
Tes Kleihauer-Betke untuk mengevaluasi perdarahan janin-ibu
-
Hemoglobin
Bart
pada
pasien
keturunan
Asia
(yang
mungkin
didapatkanheterozigot pada alfa-thalassemia) -
Karyotyping Janin untuk trisomi 21, 13 dan 18
11
Pemeriksaan Ultrasonografi Operator
berpengalaman
dapat
mendeteksi
polihidramnion
secara
subyektif. Suatu pendekatan kuantitatif dapat dilakukan dengan membagi rongga rahim menjadi empat kuadran atau kantong. Kantong vertikal terbesar diukur dalam sentimeter dan volume total dihitung dengan mengalikan tingkat ini dengan 4. Hal ini dikenal sebagai Amnion Fluid Index (AFI). Polihidramnion didefinisikan sebagai AFI lebih dari 24 cm atau kabtong tunggal cairan minimal 8 cm yang menghasilkan volume cairan total lebih dari 2.000 mL. AFI adalah salah satu dari lima cara untuk menilai komponen dari profil biofisik (tes non-invasif yang dapat mendeteksi ada atau tidak adanya asfiksia janin). Komponen lainnya adalah gerakan pernapasan janin, gerakan tubuh, nada janin dan monitoring jantung janin. Prenatal ultrasonografi pada polihidramnion dapat berupa: -
Evaluasi proses menelan janin. Penurunantingkat menelan janin terjadi pada anencephaly, trisomi 18, trisomi 21, distrofi otot, dan displasia tulang.
-
Evaluasi anatomi janin; menilai hernia diafragma, massa paru-paru, dan tidak adanya gelembung perut (yang berhubungan dengan atresia esofagus). Tanda gelembung ganda atau duodenum melebar menunjukkan kemungkinan atresia duodenum.
-
Test untuk aritmia dan malformasi janin yang menyebabkan kegagalan jantung dan hidrops.
12
-
Lingkar perut besar yang abnormal dapat diamati dengan ascites dan hidrop janin.
-
Janin makrosomia diamati dalam kaitannya dengan diabetes ibu yang tidak terkontrol.
-
Menilai kecepatan aliran darah pada arteri serebral anterior janin untuk melihat adanya anemia janin.
Gambar 2.3: Scan USG pada hamil gemelli Tampak pada gambar atas janin kembar resipien memiliki cairan amnion dalam jumlah besar (bayi bahkan tidak tampak pada gambar). Pada gambar bawah, tampak cairan hanya tersisa pada sekitar janin pendonor dalam jumlah kecil di antara kedua kakinya (ditunjukkan oleh tanda silang).
13
2.2.7 Penatalaksanaan4,6 -
Langkah pertama adalah untuk mengidentifikasi apakah penyebab yang mendasari.
-
Polihidramnion ringan dapat cukup dipantau dan diobati secara konservatif.
-
Persalinan prematur biasa dilakukan karena overdistensi dari rahim, dan langkah-langkah harus diambil untuk meminimalkan komplikasi ini. Termasuk pemeriksaan antenatal yang teratur dan pemeriksaan rahim dan bedrest sampai cukup bulan.
-
Steroid intramuskular harus diberikan kepada ibu pada antenatal jika dipertimbangkan untuk dilakukannya persalinan prematur. Hal ini membantu untuk meningkatkan kematangan paru-paru.
-
Scan ultrasound serial harus dilakukan untuk memantau AFI dan monitor pertumbuhan janin.
-
Anemia hidrops janin diobati dengan transfusi eritrosit, baik intravaskular atau melalui perut janin. Hal ini mengurangi kemungkinan kegagalan kongestif janin, sehingga memungkinkan perpanjangan kehamilan dan meningkatkan kelangsungan hidup.
-
Jika didiagnosis adanya diabetes kehamilan, kontrol glikemik yang ketat harus dipertahankan. Hal ini biasanya dilakukan dengan manipulasi diet dan insulin jarang dibutuhkan.
-
Indometacin adalah obat pilihan untuk pengobatan medis polihidramnion. Hal ini sangat efektif, terutama dalam kasus dimana kondisi ini terkait
14
dengan peningkatan produksi urin janin. Mekanisme aksi menjadi efek pada produksi urin oleh ginjal janin, mungkin dengan meningkatkan efek dari vasopresin. Hal ini tidak efektif dalam kasus di mana penyebab yang mendasari adalah penyakit neuromuskuler yang mempengaruhi proses menelan janin, atau hidrosefalus. Tapi hal ini merupakan kontraindikasi pada sindrom kembar-ke-kembar atau setelah 35 minggu, karena efek samping yang ditimbulkan lebih besar daripada manfaat dalam kasus ini. -
Amniosentesis direkomendasikan dalam kasus di mana indometacin menjadi suatu kontraindikasi, pada polihidramnion berat, atau pada pasien yang simptomatik. Ini menjadi kontraindikasi pada ketuban pecah dini atau pelepasan plasenta, atau korioamnionitis (peradangan selaput chorioamniotic dan cairan - biasanya infektif).
-
Induksi persalinan harus dipertimbangkan jika gawat janin berkembang. Di atas 35 minggu mungkin lebih aman untuk dilahirkan. Induksi dengan ruptur buatan pada membran (ARM) harus dikontrol, dilakukan oleh dokter kandungan dan dengan persetujuan untuk melanjutkan dengan sectio caesar jika diperlukan.
2.2.8 Komplikasi4 -
Risiko dan komplikasi amnioinfusi, termasuk emboli cairan amnion, gangguan pernapasan ibu, peningkatan tekanan rahim ibu, dan gangguan pernapasan sementara janin.
15
-
Risiko amniosentesis termasuk kehilangan janin (1-2%). Komplikasi lainnya adalah terlepasnya plasenta, persalinan prematur, perdarahan janin-ibu, sensitisasi Rh ibu, dan pneumotoraks pada janin. Risiko infeksi janin dapat sedikit meningkat.
2.2.9 Prognosis4 -
Jika kondisi ini tidak terkait dengan temuan lain, prognosis biasanya baik.
-
Menurut Desmedt dkk, PMR pada polihidramnion yang berhubungan dengan malformasi janin atau plasenta adalahj sekitar 61%.
-
Seperti disebutkan sebelumnya, 20% dari bayi dengan polihidramnion memiliki beberapa anomali. Dalam hal ini, prognosis tergantung pada beratnya anomali.
-
Penelitian menunjukkan bahwa, jika keparahan polihidramnion meningkat, kemungkinan untuk menentukan etiologi akan meningkat.
-
Dalam kasus polihidramnion ringan, kemungkinan adanya masalah yang signifikan hanya sekitar 16,5%; hal ini harus dikomunikasikan kepada orang tua.
16
BAB III KESIMPULAN
Cairan amnion berperan sebagai sarana komunikasi anatara janin dan ibu. Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir dapat diketahui dari hormon urin janin yang diekskresikan ke dalam cairan amnion. Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat adanya kelainan-kelainan pada proses pertumbuhan dan perkembangan janin dengan melakukan kultur sel atau melakukan spektrometer. Jadi, cairan amnion memegang peranan yang cukup penting dalam proses kehamilan dan persalinan. Polihidramnion (hidramnion) adalah kondisi medis pada kehamilan berupa kelebihan cairan ketuban dalam kantung ketuban. Hal ini biasanya didiagnosis jika indeks cairan amnion (AFI) dari pemeriksaan USG lebih besar dari 20 cm (≥ 20 cm). Di mana volume dari air ketuban > 2000 ml. Pada polihidramnion, penyebab yang mendasari volume cairan amnion berlebihan bisa diketahui dalam beberapa kondisi klinis dan tidak sepenuhnya dapat diketahui pada beberapa kondisi klinis lainnya.
17
DAFTAR PUSTAKA 1. Hacker and mooree. Essensial Obstetric and Gynaecologi .2/e. Philadelpia: WB saunders company, 1992. 2. Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, Gillstrap LC. Williams Obstetrics. 21ed. Connecticut: Appleton and Lange, 2001 3. Mochtar R. Sinopsis obstetrik, Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2004 4. Brian S Carter, MD, FAAP. Pediatric Polyhydramnios. Available at URL: http://emedicine. medscape.com/article/ 975821, accessed on August 2011. 5. Mayo Clinic Staff. Polyhydramnios. Available at URL: http://www. mayoclinic.com/health/polyhydramnios, accessed on August 2011. 6. Polyhydramnios. http://www.patient.co.uk/doctor/Polyhydramnios.htm
18
