POLIHIDRAMNION
Definisi
Hidramnion Hidramnion atau polihidram polihidramnion nion adalah keadaan keadaan cairan amnion amnion yang berlebihan, berlebihan, yaitu lebih dari 2000 ml atau ICA lebih dari 24. Jumlah cairan yang berlebihan tersebut dilaporkan dapat mencapai sebanyak 1 !. "enambahan air ketuban ini dapat mendadak dalam beberapa hari yang disebut hidramnion hidramnion akut atau secara perlahan#lahan perlahan#lahan yang disebut disebut hidramnion kronis. $ila dilihat dari usia kehamilan, hidramnion dikatakan akut bila ter%adi sebelum usia kehamilan 24 minggu dan dikatakan kronis bila diagnosis dibuat pada trimester III. &ahu &ahulu lu de'i de'ini nisi si berdasarkan
pemeriksaan
hidr hidram amni nion on dibu dibuat at %umlah
cairan
berd berdas asar arka kan n
amnion
yang
peme pemeri riks ksaa aan n diproleh
dari
klin klinis is,,
buka bukan n
pemeriksaan
ultrasonogra'i. "ada tahun 1()4 Chamberlain dkk, mende'inisikan batas atas %umlah cairan amnion normal adalah cairan ketuban yang mempunyai ukuran *ertikal lebih dari sama dengan ) cm. +ahun 1() "helan dkk, memperkenalkan indeks cairan amnion -ICAA/I Amnion Amnion /luid /luid Indeks Indeks untuk untuk menghi menghitun tung g *olume *olume cairan cairan amnion amnion.. &engan &engan metode metode ICA Carlson mende'inisikan diagnosis pasti hidramnion dengan ICA 24 cm. 3sia kehamilan antara 2 5 6( minggu, batas atas normal pada ICA melampaui 24 cm, oleh karena itu kriteria hidramnion yang lebih besar daripada (,7 dihubungkan dengan usia kehamilan. Insiden
"ada penelitian Hill dan rekan -1() dari 8linik 9ayo, lebih dari (.000 pasien prenatal yang men%alani pengukuran ultrasonik secara rutin hingga mendekati trimester ketiga. ketiga. Insiden Insiden -kasus -kasus hydramnio hydramnion n menun%ukan menun%ukan 0,(7. H ydramnion ydramnion ringan 5 ditetapkan ditetapkan sebaga ukuran kantung antara ) hingga 11 cm menurut dimensi *ertikal yang terdapat )07 dari kasus dengan adanya kelebihan cairan. Hydramnion H ydramnion sedang 5 ditetapkan sebagai kantung yang. han*a memuat sebagian kecil yang diukur pada kedalaman 12 cm hingga 1 cm, yang ditemukan 17 dari kasus. Hanya 7 yang termasuk hydramnion berat yang ditetapkan dengan 'etus yang mengapung bebas -'ree#'loating 'etus yang ditemukan pada kantung cairan sedalam 1 cm atau lebih. 9eskipun dua pertiga dari semua kasus termasuk idiopathic, sepertiga sepertiga kasus lainnya berhubung berhubungan an dengan dengan kelainan kelainan -anomali, -anomali, diabetes maternal, maternal, atau masa kehamilan multi'etal -multi'etal gestation. :olan dan rekan -1)6 melaporkan hasil penelitian serupa pada 14.000 ;anita.
Klasifikasi
$erdasarkan onset hidramnion dibagi men%adi < 1
Akut =nset tiba#tiba, dimana penambahan cairan ketuban ter%adi mendadak dan uterus akan mengalami distensi yang nyata dalam beberapa hari. $iasanya ter%adi pada trimester II dan kehamilan sering berakhir pada usia 2) minggu.
2
8ronik =nset perlahan#lahan dan ter%adi pada trimester III. $erdasarkan 9aksimum >ertical "ocket -9>", hidramnion dibagi men%adi < a
Hidramnion ringan < 3kuran *ertikal kantong cairan amnion ) 5 11 cm.
b
Hidramnion sedang < 3kuran *ertikal kantong cairan amnion 12 5 1 cm.
c
Hidramnion berat < 3kuran *ertikal kantong cairan amnion 1cm. &an ditemukan 'etus yang bebas mengapung
$erdasarkan Indeks Cairan Amnion -ICA, hidramnion dibagi men%adi < a
9eningkat -24 cm
b
?ormal -10#24cm
c
@endah normal -,1#(,( cm
d
9enurun - cm
Etiologi
Bampai sekarang etiologi hidramnion belum %elas, tetapi diketahui bah;a hidramnion ter%adi bila produksi air ketuban bertambah, bila pengaliran air ketuban terganggu atau kedua# duanya. Ada beberapa 'akta yang berpengaruh, antara lain <
Idiopathic -07
Bindrom genetik8elainan Janin -1(7 -Bistem :astrointestinal, Bistem Bara' "usat, Bistem Jantung, Bistem :enitourinary
8ehamilan @angkap -,7
&iabetes -7
9acrosomia -47
Isoimmunisasi -1,7
Patofisiologi
9eskipun terdapat mekanisme untuk masuk atau keluarnya cairan ke dalam ruang amnion, hanya terdapat dua sumber penting dan dua rute penting sebagai %alan cairan amnion selama masa kehamilan terakhir. &ua sumber penting dari cairan amnion adalah urine %anin dan cairan paru#paru dengan melibatkan kontribusi kecil yang disebabkan pada sekresi melalui katup oral#nasal 'etal. &ua rute penting dari cairan amnion akan memindahkan 'etal s;allo; dan penyerapannya ke dalam per'usi permukaan 'etal pada plasenta. Jalur potensial akhir untuk pertukaran antara cairan amnion dengan darah maternal pada dinding uterus. Jalur terakhir berhubungan dengan %alur transmembranD, sedangkan rute untuk pertukaran antara cairan amnion dengan darah 'etal pada permukaan 'etal plasenta berhubungan dengan %aiur intra#membranD rute selan%utnya telah disesuaikan yang melibatkan semua pertukaran pasi' antara cairan amnion dengan darah 'etal yang mungkln ter%adi pada permukaan lain seperti kulit 'etal dan umbilical cord. &ua "ertukaran pasi' selan%utnya tidak memperlihatkan hubungan bermakna selama masa gestasi -masa kehamilan. 9aka, terdapat enam rute dimana air dan larutan mungkin akan masuk atau keluar dari ruang amnion. "ada setiap rute, air dan larutan selalu bergerak atau pindah dengan arah yang sama -misalnya arus gabungan kecuali untuk %alur intra#membran dan %alur trans# membran, air atau larutan mana yang dapat pindah dengan arah yang berla;anan -misalnya arus osmotic air dan di''usi larutan. Batu rute terbesar yang mempengaruhi *olume cairan amnion adalah urin %anin, rute lain yang cukup bermakna adalah penelanan oleh %anin dan reabsorpsi usus, diketahui dari adanya debris epidermal termasuk lanugo pada mekonium. &imana terdapat %alur intramembanous -amnion dengan plasenta %anin maupun amnion dengan tali pusat dan kulit %anin, sekresi dari traktus respiratorius, sekresi oral#nasal, dan %alur transmembranous -amnion dengan darah ibu yang turut berperan dalam mengatur %umlah *olume cairan amnion. >olume cairan amnion dikendalikan dengan se%umlah cara. "ada a;al kehamilan, rongga amnion akan terisi oleh cairan yang komposisinya serupa dengan komposisi cairan ekstrasel. Belama trimester pertama trans'er air dan molekul kecil lainnya tidak berlangsung hanya le;at selaput amnion tetapi %uga melalui kulit 'etus. "ada trimester kedua, %anin mulai memperlihatkan kegiatan urinasi, menelan dan menghisap cairan amnion. "roses ini hampir selalu mempunyai peranan penting dalam mengendalikan
*olume cairan amnior meskipun sumber utama cairan amnion pada kasus hidramnion dianggap terdapat pada epitel amnion, namun perubahan ri;ayat dalam amnion atau perubahan kimia pada cairan amnion tidak ditemukan. 9enelan pada %anin diperkirakan men%adi salah satu mekanisme untuk mengendalikan *olume cairan amnion. 8ebenaran teori ini dibuktikan dengan hidramnion ter%adi saat re'leks menelan terganggu, misalnya pada kasus atresia esophagus. ?amun demikian, re'leks menelan bukan satu#satunya mekanisme untuk nencegah ter%adinya hidramnion. "ada anense'alus dan spina bi'ida, peningkatan transudasi cairan dari meningen yang terbuka ke dalam rongga amnion adalah 'aktor penyebab hidramnion. 8eadaan lain yang mungkin menerangkan ter%adinya hidramnion pada anense'alus adalah re'leks menelan hilang serta pengeluaran urin berlebihan yang dapat ter%adi akibat stimulasi pada pusat serebrospinal yang kehilangan penutup pelindungnya dan penekanan pada e'ek antidiuretik karena kekurangan sekresi *asopresin arginin. "ada %anin dengan facial clefts -palatoschisis dll ataupun dengan massa di leher, re'lek menelan akan lebih susah sampai hilang. +umor pada plasenta seperti chorioangioma %uga dapat menyebabkan hidramnion. +umor tersebut berasal dari satu *ili yang terdiri dari pembuluh#pembuluh darah dan %aringan penyambung yang hyperplasia. 8eadaan tersebut dapat meningkatkan transudasi cairan ke kantung amnion. "ada hidramnion yang berkaitan dengan kehamilan kembar monoEigot, dikemukakan hipotesis yang mengatakan bah;a salah satu %anin yang menggunakan bagian terbesar dari sirkulasi darah bagi kedua %anin akan mengalami hipertro'i %antung yang selan%utnya akan mengakibatkan peningkatan pengeluaran urin. ?aeye dan $lane -1(2 menemukan dalam sindrom tersebut tubulus renal yang berdilatasi, kandung kemih yang membesar dan peningkatan ekskresi urin dalam periode neonatus dini, yang semuanya menun%ukkan bah;a peningkatan produksi urin %anin bertanggung%a;ab terhadap ter%adinya hidramnion. Hasil pengamatan &uonhoelter dan "richard -1( terhadap %anin yang normal mempunyai potensi untuk pertukaran cairan dengan *olume yang relati' besar akibat inspirasi cairan amnion. "aru#paru yang hiperplastik dapat mengganggu lintasan pengeluaran cairan amnion ini. Hidramnion yang sering di%umpai pada diabetes maternal selama trimester ketiga tetap tidak %elas penyebabnya. &iyakini dengan peningkatan gula darah ibu, gula darah 'etus
%uga meningkat, kemudian ter%adi diuresis yang berlebihan sehingga akhirnya menyebabkan hidramnion. Gejala Klinik
:e%ala klinik pada hidramnion ter%adi karena 'aktor mekanik sebagai akibat penekanan uterus yang besar terhadap organ#organ sekitarnya. 8eluhan sesak akan dirasakan karena penekanan dia'ragma akibat uterus yang terlalu besar. "enekanan *ena#*ena yang besar menyebabkan edema terutama di kedua tungkai dan abdomen. 8adangkala, oliguri berat dapat ter%adi akibat obstruksi ureter oleh uterus yang besar. "ada hidramnion akut, distensi tersebut dapat menimbulkan gangguan yang cukup serius sehingga mengancam keselamatan ibu. +anpa adanya penanganan, rasa nyeri akan men%adi begitu intensi' dan ge%ala dispnoe men%adi begitu berat sehingga pada kasus#kasus ekstrim ibu hanya bisa berna'as dalam keadaan tegak. Ibu dapat men%adi sangat gelisah akibat desakan tekanan uterus yang sangat tegang pada organ#organ yang berdekatan. "ada hidramnion kronis, penumpukan cairan berlangsung secara bertahap dan pasien dapat mentoleransi distensi abdomen yang berlebihan dan hanya merasa sedikit tidak nyaman. :e%ala#ge%ala yang umum ter%adi pada hidramnion meliputi pertumbuhan cepat pada uterus dimana tinggi uterus lebih tinggi dari ;aktu amenoreanya, ketidaknyamanan dalam abdomen, kontraksi uterus. "ada hidramnion palpasi anak sulit dan bunyi %antung sering tidak terdengar. Diagnosis
&iagnosis ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap dan pemeriksaan 'isik dapat %uga denganultrasound dengan mengukur kantong cairan amnion untuk menghitung *olume total. Hidramnion Akut
A Anamnesis 1
Abdomen membesar melebihi usia kehamilan
2
Abdomen membesar dalam beberapa hari
6
$iasanya ter%adi pada usia kehamilan diba;ah 20 minggu
4
?yeri perut karena perut tegang
9ual dan muntah
"ada proses akut dan perut besar sekali bisa menyebabkan syok
"emeriksaan /isik
)
+inggi 'undus uteri melebihi usia kehamilan
(
Fdema tungkai, mungkin bersama dengan tanda#tanda preeklamsia
10 $isa ditemui tanda#tanda syok karena proses akut 11 "alpasi bagian kecil %anin sulit dan bunyi %antung sulit terdengar.
Hidramnion Kronik
1
2
Anamnesis •
&yspnoe.terutama pada posisi berbaring
•
"alpitasi
•
Fdema pada tungkai, *ul*a, perut dan hemoroid
"emeriksaan /isik 9ungkin terdapat tanda#tanda preeklamsia •
•
Inspeksi 5
Abdomen terlihat besar, sangat buncit, tidak sesuai umur kehamilan
5
8ulit abdomen dapat terlihat tegang, mengkilat, dengan striae yang lebar
"alpasi 5
/undus lebih tinggi dari usia kehamilannya
5 Fluid thrill dapat dirasakan di semua tempat
•
5
$agian#bagian %anin, presentasi dan letak sukar dikenal karena banyaknya cairan
5
8esalahan letak %anin dapat ter%adi karena %anin dapat bergerak bebas.
Auskultasi 5
•
&enyut %antung sukar didengar atau kalau dapat terdengar halus sekali.
"emeriksaan dalam 5
Ber*iks terdorong ke atas dan dilatasi
5
8etuban terasa tegang dan menon%ol bila diraba melalui lubang pembukaan.
Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi U!G"
Hidramnion, asites dan kista o*arium yang besar dapat dibedakan tanpa kesulitan dengan 3B: Cairan amnion yang banyak dapat dilihat sebagai ruang non#echoik yang besar dan abnormal. 8adang#kadang abnormalitas %anin seperti anense'alus atau de'ek neural tube lainnya, ataupun anomali traktus. gastrointestinal dapat terlihat. Hidramnion dinilai dengan cara semikuantitati' untuk menghitung *olume cairan amnion berdasarkan indeks cairan amnion -ICA 24 cm. "ertama kali digambarkan oleh "helan dkk, metode ini membagi uterus men%adi 4 kuadran dengan umbilikus dan linea nigra sebagai titik acuan dan memperhitungkan ICA dengan men%umlahkan kantung *ertikal maksimum -9>" dari masing#masing kuadran. Penilaian ICA:
9eningkat -24 cm, ?ormal -10#24 cm, @endah normal -,1#(,( cm, 9enurun - cm Radiografi
&aerah radiolusen yang luas di sekeliling skeleton %anin menun%ukkan adanya hidramnion meskipun massa %aringan lunak seperti tumor %uga dapat memberikan gambaran yang sama. Adanya kelainan kongenital anense'alus mudah terdeteksi dengan pemeriksaan ini. Amniografi dengan bahan kontras Hypaque dapat membantu mengenali cairan amnion yang berlebihan, tumor %aringan lunak yang menon%ol dari tubuh %anin dan kegiatan menelan pada %anin. ?amun sekarang pemeriksaan ini kurang populer. Pemeriksaan dara#
A$= dan @h @hesus isoimunisasi dapat menyebabkan hydrops 'etalis dan asites pada %anin.
Penatalaksanaan
"rinsip penatalaksanaan hidramnion adalah untuk mengatasi ketidaknyamanan, mengetahui
penyebabnya
dan
untuk
menghindari
dan
mengatasi
komplikasinya.
"enatalaksanaan spesi'ik hidramnion dapat dilakukan berdasarkan keadaan kehamilan, keadaan umum dan ri;ayat penyakit ibu, dera%at penyakit, toleransi untuk pengobatan spesi'ik, prosedur dan terapi. "ada hidramnion harus melakukan monitoring ketat %umlah
cairan amnion. Hidramnion ringan %arang membutuhkan terapi. $ahkan hidramnion sedang terkadang tidak membutuhkan terapi ;alaupun ada ketidaknyamanan sampai saat persalinan atau sampai ketuban pecah. Apabila rasa ketidaknyamanan benar#benar mengganggu, maka dibutuhkan bed rest ataupun hospitalisasi. Amniosintesis -memasukkan %arum melalui uterus dan masuk ke kantong cairan amnion dilakukan untuk mengurangi ketidaknyamanan ibu dengan melakukan drainase cairan amnion. Amniosintesis dapat dilakukan berulang, terutama dilakukan pada hidramnion akut. Cairan amnion dapat dikeluarkan sebanyak 00 cc%am, dapat mencapai 100 5 2000 cc sekali pengeluaran. Ibu dengan hidramnion dimana bayinya menderita cacat kongenital, dilakukan terminasi kehamilan tanpa mempedulikan usia kehamilan. "enatalaksanaan
lain
dari
hidramnion
adalah
pemakaian
indomethasin.
Indomethasin -1,mgkg$$hari mengurangi produksi cairan paru#paru dan meningkatkan penyerapan, serta mengurangi produk urin 'etus, serta meningkatkan aliran cairan yang melintasi membran 'etus. +etapi terapi ini sangat potensi menyebabkan penutupan lebih a;al dari duktus arteriosus 'etalis. Kom$likasi
8omplikasi ibu antara lain persalinan preterm, pregnancy-induced hypertension, ketuban pecah dini kesulitan bernapas. 8omplikasi intraparturn antara lain solutio plasenta, prolaps tali pusat, inersia uteri, insu'isiensi plasenta dan bertambahnya insiden sectio caesar. "erdarahan post partum adalah komplikasi yang paling dikha;atirkan. 8ematian %anin dapat ter%adi, dimana penyebab utama kemartian %anin adalah kelainan kongenital yang tidak memungkinan %anin untuk hidup serta prematuritas. Prognosis
"ada umumnya semakin berat hidramnion, semakin tinggi angka mortalitas perinatal, sehingga bayi dalam kehamilan dengan dera%at berat menun%ukkan prognosis yang lebih buruk. &alam beberapa penelitian oleh Hill dkk -1(), hampir sebanyak )0 7 ibu dengan hidramnion ringan melahirkan bayi sehat dan atern Bebaliknya, separuh ibu dengan hidramnion sedang hingga berat mempunyai %anin dengan kelainan. 9eskipun hasil pemeriksaan penun%ang tidak tampak kelainan, tidak men%amin prognosis yang balk pada %anin, karena insidens ter%adinya mal'ormasi %anin sekitar 1 5 20 7 -!andy dkk 1(). "enyebab prognosis kurang baik ialah cacat ba;aan, prematuritas, prolapsus 'unikuli,
eritroblastosis, preeklamsi, diabetes mellitus. "rognosis yang buruk pada ibu dikarenakan bahaya ter%adinya solutio plasenta. inersia uteri, perdarahan postpartum.
