LAPORAN KEGIATAN USAHA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) F3. UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
ANTENATAL CARE (ANC) PADA KEHAMILAN DENGAN
POLIHIDRAMNION DAN PRESBO
OLEH: Dr. YOVAN INDRA BAYU PRAKOSA
PUSKESMAS DHARMA RINI TEMANGGUNG
(Periode 11 Maret 2013 – 11 Juli 2013) BAB I LATAR BELAKANG Cairan amnion mempunyai peranan penting dalam menunjang proses kehamilan dan persalinan. Di sepanjang kehamilan normal. Kompartemen dari cairan amnion menyediakan ruang bagi janin untuk tumbuh bergerak dan berkembang. Tanpa cairan amnion rahim akan mengerut dan menekan janin. Menjelang pertengahan kehamilan cairan amnion menjadi semakin penting untuk perkembangan dan pertumbuhan janin, antara lain perkembangan paru-parunya, bila tidak ada cairan amnion yang memadai selama pertengahan kehamilan janin akan sering disertai hipoplasia paru dan berlanjut pada kematian. Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin. Cairan ini mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan bakteri yang memiliki potensi patogen. Volume cairan ketuban yang normal bervariasi.(Hacker, 1992; Cunningham et al, 2001) Volume rata-rata meningkat dengan usia kehamilan, memuncak sampai 800-1000 ml, yang bertepatan dengan usia kehamilan 36-37 minggu. Peningkatan abnormal dari cairan ketuban, polihidramnion, dapat memperlihatkan suatu anomali janin yang mungkin terjadi. Pada kehamilan yang dipengaruhi oleh polihidramnion, sekitar 20% dari neonatus lahir dengan anomali kongenital, sehingga proses persalinan pada bayi tersebut lebih dipilih dengan perawatan yang lebih intensif. (Brian, 2011) Penelitian menunjukkan adanya peningkatan risiko anomali janin yang terkait dalam bentuk yang lebih parah akibat polihidramnion. Dalam tahun 1990, 20% kasus polihidramnion mengakibatkan anomali janin, termasuk masalah sistem gastrointestinal (40%), SSP (26%), sistem kardiovaskular (22%), atau sistem genitourinari (13%). Pada kasus-kasus polihidramnion tersebut, 7,5% terjadi pada kehamilan multipel, 5% karena diabetes pada ibu, dan 8,5% sisanya karena penyebab lain. Namun, setidaknya 50% dari pasien tidak memiliki faktor risiko yang terkait. (Brian, 2011) Perawatan antenatal diharapkan dapat menemukan kasus-kasus kehamilan dengan risiko tinggi sesegera mungkin sehingga dapat menekan angka kematian ibu dan angka kematian bayi yang diakibatkan kehamilan patologis tersebut.
2
BAB II PERMASALAHAN Nama
: Ny. AM
Umur
: 30 tahun
Alamat
: Bendan RT 04 RW 04 Mudal Temanggung
Status
: Menikah
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Suami
: Tn. M
Umur
: 34 tahun
Pendidikan terakhir
: SD
Pekerjaan
: Buruh
Waktu Pemeriksaan : 10 April 2013 ANAMNESIS Anamnesis Umum Riwayat Obstetri : G3 P2 A0 Riwayat kehamilan sekarang - Haid
: teratur, siklus 30 hari, lamanya 5-7 hari
- HPHT
: Ibu lupa tanggal pastinya, perkiraan tanggal 2 Agustus 2012
- HPL
: 9 Mei 2013
- Gerakan anak dirasakan: aktif - BAK dan BAB
: tidak ada keluhan
Riwayat Sosial Ekonomi : Status ekonomi pasien termasuk menengah ke bawah, saat kehamilan dan persalinan ini menggunakan jampersal. Riwayat gizi
: TB: 155 cm, BB: 70 kg, LLA: 30 cm
RPD
: Riwayat diabetes mellitus (disangkal)
Anamnesis Khusus Keluhan Utama : Periksa kehamilan. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang untuk periksa kehamilan rutin. Dari pemeriksaan antenatal oleh bidan desa, dikatakan bahwa jika sesuai HPHT maka usia kehamilan saat ini 35 minggu 6 hari, namun pada pemeriksaan posisi janin sulit untuk dinilai, mungkin karena air ketubannya terlalu banyak. Untuk kondisi janin dikatakan saat itu denyut 3
jantungnya masih bagus. Menurut pasien, kedua kehamilannya sebelum ini juga didiagnosis air ketuban berlebihan. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : baik, tidak anemis Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 120/70 mmHg, Nadi: 88 x/’, Frekuensi pernafasan: 22 x/’, Suhu: 36,8oC Berat badan : 70 kg Tinggi badan : 155 cm Konjunctiva palpebra pucat : (-), Sklera ikterik : (-), Jantung : gallop (-), murmur (-) Paru-paru : bising nafas vesikuler (N), wheezing (-), ronkhi (-) Hati dan lien : sulit dinilai, Edema pretibia : (-), Varises : (-) Status Obstetri Pemeriksaan luar: Tanggal : 10 April 2013 pukul 09.00 WIB Tinggi fundus uteri 18 cm, palpasi sulit untuk dinilai. Detak jantung janin 152 kali/menit. Lingkar perut 107 cm Pemeriksaan dalam vagina : Tidak dilakukan, Pemeriksaan inspekulo : Tidak dilakukan. DIAGNOSA KERJA G3 P2 A0 suspek polihidramnion dan letak sungsang. PELAKSANAAN 1. KIE ibu untuk meneruskan pemberian nutrisi yang baik. 2. Edukasi ibu tentang kemungkinan adanya cairan ketuban berlebihan pada kehamilan ini. 3. Pemberian multivitamin ibu hamil. 4. Merujuk ke dokter ahli kandungan untuk konfirmasi usia kehamilan dan jumlah air ketuban.
4
BAB III PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI A. POLIHIDRAMNION 1. Definisi (Mochtar, 2004) Polihidramnion (hidramnion) adalah kondisi medis pada kehamilan berupa kelebihan cairan ketuban dalam kantung ketuban. Hal ini biasanya didiagnosis jika indeks cairan amnion (AFI) dari pemeriksaan USG lebih besar dari 20 cm (≥20 cm). Di mana volume dari air ketuban > 2000 ml.
2. Etiologi (Brian, 2011) − Kehamilan kembar dengan sindrom transfusi antar janin kembar (peningkatan cairan ketuban pada janin kembar penerima dan penurunan cairan ketuban pada janin kembar pendonor) atau kehamilan multipel. − Anomali janin, termasuk atresia esofagus (biasanya berhubungan dengan fistula trakeoesofageal), atresia duodenum, dan atresia usus lainnya. − Kelainan SSP dan penyakit neuromuskuler yang menyebabkan disfungsi menelan. − Anomali irama jantung kongenital terkait dengan hidrops, perdarahan janin ke ibu, dan infeksi parvovirus. − Diabetes mellitus tidak terkontrol pada ibu. − Kelainan kromosom, trisomi 21 yang paling umum, diikuti dengan trisomi 18 dan trisomi 13. − Sindrom akinesia janin dengan tidak adanya proses menelan pada janin. 3. Diagnosis (Brian, 2011; Mayo, 2011) a) Anamnesis
5
b) Pemeriksaan Fisik (Obstetrik) − Pada inspeksi memperlihatkan rahim yang cepat membesar pada ibu hamil. − Pada palpasi: perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut valva dan tungkai; fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan sesungguhnya; bagian-bagian janin sukar dikenali karena banyaknya cairan; pada letak kepala, kepala janin bisa diraba, maka ballotement jelas sekali; karena bebasnya janin bergerak dan kepala tidak terfiksir, maka dapat terjadi kesalahan-kesalahan letak janin. − Pada auskultasi denyut jantung janin tidak terdengar atau jika terdengar sangat halus sekali. c) Pemeriksaan Penunjang − Laboratorium 1) Tes toleransi glukosa untuk ibu yang dengan diabetes mellitus tipe 2. 2) Tes hidrops janin: Jika adanya hidrops janin, imunologi dan infeksi janin harus diselidiki. 3) Karyotyping janin untuk trisomi 21, 13 dan 18. − USG 1) Nampak
bayangan
terselubung
kabur
karena
banyaknya
cairan.
Polihidramnion didefinisikan sebagai AFI lebih dari 24 cm atau kantong tunggal cairan minimal 8 cm yang menghasilkan volume cairan total lebih dari 2.000 mL. 2) Foto rontgen pada hidramnion (tidak rutin dilakukan) berguna untuk diagnosa dan untuk menentukan etiologi, seperti anomali kongenital (anensefali atau gemelli). 4. Penatalaksanaan a) Waktu hamil 1) Hidromnion ringan jarang diberi terapi klinis, cukup diobservasi dan berikan terapi simptomatis 2) Pada hidramnion yang berat dengan keluhan-keluhan, harus dirawat dirumah sakit untuk istirahat sempurna. Berikan diet rendah garam. Obat-obatan yang dipakai adalah sedativa dan obat duresis. Bila sesak hebat sekali disertai sianosis, lakukan pungsi abdominal pada bawah umbilikus. Dalam satu hari dikeluarkan 500cc per jam sampai keluhan berkurang. Jika cairan dikeluarkan 6
dikhawatirkan terjadi his dan solutio plasenta, apalagi bila anak belum viable. Komplikasi pungsi dapat berupa : a) Timbul his b) Trauma pada janin c) Terkenanya rongga-rongga dalam perut oleh tusukan d) Infeksi serta syok bila sewaktu melakukan aspirasi keluar darah, umpamanya janin mengenai plasenta, maka pungsi harus dihentikan. 3) Scan ultrasound serial harus dilakukan untuk memantau AFI dan monitor pertumbuhan janin. 4) Steroid intramuskular harus diberikan kepada ibu pada antenatal jika dipertimbangkan untuk dilakukannya persalinan prematur. Hal ini membantu untuk meningkatkan kematangan paru-paru. 5) Jika didiagnosis adanya diabetes kehamilan, kontrol glikemik yang ketat harus dipertahankan. Hal ini biasanya dilakukan dengan manipulasi diet dan insulin jarang dibutuhkan. 6) Indometacin adalah obat pilihan untuk pengobatan medis polihidramnion. Hal ini sangat efektif, terutama dalam kasus dimana kondisi ini terkait dengan peningkatan produksi urin janin. Mekanisme aksi menjadi efek pada produksi urin oleh ginjal janin, mungkin dengan meningkatkan efek dari vasopresin. Hal ini tidak efektif dalam kasus di mana penyebab yang mendasari adalah penyakit neuromuskuler yang mempengaruhi proses menelan janin, atau hidrosefalus. Tapi hal ini merupakan kontraindikasi pada sindrom kembar-ke-kembar atau setelah 35 minggu, karena efek samping yang ditimbulkan lebih besar daripada manfaat dalam kasus ini. b) Waktu partus 1) Bila tidak ada hal-hal yang mendesak, maka sikap kita menunggu 2) Bila keluhan hebat, seperti sesak dan sianosis maka lakukan pungsi transvaginal melalui serviks bila sudah ada pembukaan. Dengan memakai jarum pungsi tusuklah ketuban pada beberapa tempat, lalu air ketuban akan keluar pelan-pelan. 3) Bila sewaktu pemeriksaan dalam, ketuban tiba-tiba pecah, maka untuk menghalangi air ketuban mengalir keluar dengan deras, masukkan tinju ke dalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelanpelan. Maksud semua ini adalah supaya tidak terjadi solutio plasenta, syok karena tiba-tiba perut menjadi kosong atau perdarahan post partum karena atonia uteri. 7
c) Post partum 1) Harus hati-hati akan terjadinya perdarahan post partum, jadi sebaiknya lakukan pemeriksaan golongan darah dan Hb serta sediakan obat uterotonika dan transfusi darah bila diperlukan. 2) Untuk berjaga-jaga pasanglah infus untuk pertolongan perdarahan post partum. 3) Jika perdarahan banyak, dan keadaan ibu setelah partus lemah, maka untuk menghindari infeksi berikan antibiotika yang cukup. B. PRESBO (Wiknjosastro, 2002; Cunningham, 2001; Fischer, 2005) 1. Definisi Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
2. Etiologi Faktor–faktor yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong di antarnya ialah: usia kehamilan, multiparitas, gemelli, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong sebelumnya, anomali uterus, tumor dalam panggul, juga pada plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri. 3. Perawatan antenatal pada presentasi bokong a) Pada Primigravida: − Pada usia kehamilan 30-32 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari. Pasien diminta datang kembali 2 minggu kemudian − Pada usia kehamilan 34-36 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat: (1) ketuban belum pecah (2) janin belum masuk pintu atas panggul, (3) tersedia fasilitas kamar operasi darurat jika terjadi gawat janin dan seksio sesarea harus segera dilakukan. b) Pada Multigravida:
8
− Pada usia kehamilan 32-34 minggu, dapat dianjurkan untuk melakukan knee chest position selama 10 menit, sebanyak 3 kali sehari. Pasien diminta datang kembali 2 minggu kemudian − Pada usia kehamilan 36-38 minggu, bisa dicoba untuk melakukan versi luar, dengan syarat seperti di atas. 4. Komplikasi a) Bagi Ibu − Robekan pada perineum lebih besar. − Ketuban lebih cepat pecah. − Partus lebih lama. − Mudah terkena infeksi. b) Bagi Anak − Gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong dan perut lahir. − Tali pusat terjepit antara kepala dan panggul. − Asfiksia Oleh karena itu setelah pusat lahir, supaya janin hidup, harus dilahirkan dalam waktu maksimal 8 menit. C. PERENCANAAN DAN PEMILIHAN INTERVENSI 1. KIE ibu tentang kehamilan yang sekarang dan segala risiko komplikasi yang mungkin terjadi. 2. Anjuran untuk pemeriksaan laboratorium, khususnya untuk screening penyakit diabetes mellitus. 3. Rutin memeriksakan kehamilan di bidan. ANC tiap 2 minggu. 4. Pemeriksaan USG untuk memastikan diagnosis polihidramnion dan kepastian usia kehamilan. 5. Intervensi untuk polihidramnion dan presbo.
9
BAB IV PELAKSANAAN Hasil jawaban rujukan dari dokter ahli kandungan pada tanggal 11 April 2013 adalah sebagai berikut: Pada pemeriksaan USG didapatkan hasil: Kehamilan tunggal dan hidup. Letak
: sungsang
Usia kehamilan
: ∼ UK 29 minggu
Plasenta
: di corpus uteri anterior grade II
Air ketuban
: cukup banyak, AFI = 22,8 cm
TBJ
: 1316 gram
HPL
: 27 Juni 2013
Saran 1. Posisi knee chest (nungging) 2. ANC tiap 2 minggu di bidan 3. USG ulang 1 bulan lagi untuk memonitor jumlah air ketuban
10
BAB V MONITORING DAN EVALUASI Pemeriksaan antenatal lanjutan tanggal 3 Mei 2013 didapatkan hasil: ANAMNESIS Keluhan Utama
: Periksa kehamilan
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : baik, tidak anemis Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/’, Frekuensi pernafasan: 22 x/’, Suhu: 36,8oC Berat badan : 70 kg Tinggi badan : 155 cm Konjunctiva palpebra pucat : (-), Sklera ikterik : (-), Jantung : gallop (-), murmur (-) Paru-paru : bising nafas vesikuler (N), wheezing (-), ronkhi (-) Hati dan lien : sulit dinilai, Edema pretibia : (-), Varises : (-) Status Obstetri Pemeriksaan luar: Tanggal : 3 Mei 2013 pukul 09.00 WIB Tinggi fundus uteri 26 cm, memanjang, puki dengan bagian terbawah kepala. Detak jantung janin 148 kali/menit. Lingkar perut 108 cm. Pemeriksaan dalam vagina : Tidak dilakukan, Pemeriksaan inspekulo : Tidak dilakukan. DIAGNOSA KERJA G3 P2 A0 UK 32 minggu dengan polihidramnion MONITORING 1. USG 1 minggu lagi untuk memonitor jumlah air ketuban. 2. Pengukuran lingkar perut berkala. 3. ANC tiap 2 minggu.
11
DAFTAR PUSTAKA Hacker and Mooree. 1992. Essensial Obstetric and Gynaecologi .2/e. Philadelpia: WB saunders company. Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, Gillstrap LC. 2001. Williams Obstetrics. 21 ed Connecticut: Appleton and Lange. Brian S Carter, MD, FAAP. 2011. Pediatric Polyhydramnios. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/975821 Mochtar R. 2004. Sinopsis obstetrik, Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. Mayo Clinic Staff. 2011. Polyhydramnios. Available at URL: http://www.mayoclinic.com/health/polyhydramnios Wiknjosastro H. 2002. Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, pp: 104-22. Fischer M. 2005. Breech Presentation: Instant Access to Minds of Medicine. Diakses dari http://www.emedicine.com/emerg/topic3272.htm
12
FEEDBACK / KOMENTAR
Mengetahui
Temanggung,
Mei 2013
Dokter Pendamping,
Dokter Internsip,
dr. Novelia Dian Trenggonowati
dr. Yovan Indra Bayu Prakosa
NIP. 19621104 199010 2 001
13
