c c
c Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhapap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kemmbar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Frekuensi kehamilan kembar mengikuto rumus dari Herlin, yaitu 1:89-untuk hamil kembar, 1:89 pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet 1:89 pangkat tiga. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat heriditer kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran, dan kehamilan kembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu dalam setiap 6400 kelahiran karena meningkatnya penggunaan obat-obatan penyubur dan prosedur fertilisasi secara in vitro. Kehamilan kembar khususnya kehamilan kembar dua fraternal, dimana fertilisasi terjadi pada dua ovum. Cenderung terdapat pada sebuah keluarga. Kehamilan kembar ini diturunkan lewat kedua orang tua dengan acapkali melewatkan satu generasi. Kehamilan kembar dua lebih sering ditemukan pada seorang ibu yang usianya lebih dari 35 tahun. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
c c Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan sebagai berikut, Kehamilan multipel dapat berupa : 1. Gemelli
1 : 85
2. Triplet
1 : 7.629
3. Kuadruplet
1 : 670.743
4. Quintiplet
1 : 41.600.000 dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang
semakin jarangsesuai dengan hukum Hellin. Angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah : 1. Gemelli
1 : 89
2. Triplet
1 : 892
3. Kuadruplet
1 : 893
4. Quintiplet
1 : 894
Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. 1. Kembar Monozigotik Merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Sehingga disebut juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler.
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin : mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama atau terbalik satu terhadap lainnya. Kira-kira 1/3 kehamilan ganda monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu, 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan 1 atau 2 amnion.
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut : x
Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan: maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan . Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
x
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8: maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar
x
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk: maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar
x
Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk; maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
2. Kembar Dizigot Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur. Jenis kehamilan sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
Perbedaan ciri, sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik (satu telur dan dua telur) :
1 (70%)
2 (30%)
1 (70%)
2 (30%)
1 (70%)
2 (30%)
2
Sama
Sama
Sama
c
Sama
c
!
Sama
c
Bisa sama Bisa satu kidal
Yang lain kanan
c
""# (a)
Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin
tunggal. (b) Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr. (c)
Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya. (d) Pada kehamilan ganda monozigotik 1.
Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu
setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan. 2.
Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum,
seperti akardiakus, dan kelainan lainnya. 3.
Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak
terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah. (e) Pada kehamilan kembar dizigotik 1.
Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
2.
Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan
yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus. $
Menurut Cuningham (1999) bahwa patofisiologi kehamilan ganda yaitu : Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati, karena kedua janin berasal
dari imaturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama siklus ovulatoir tunggal. Newman (1923) menulis "kembar adalah kembar, pembagian seseorang individu menjadi dua orang individu yang sama dan kurang lebih terpisah sama sekali". Demikian pula, kembar monozigot atau identik tidak selalu identik. Proses pembagian satu zigot yang telah dibuahi menjadi 2 buah individu yang tidak harus menghasilkan pembagian bahan-bahan protoplasma yang sama. Pada kenyataannya, kembar dizigot atau fraternal dengan jenis kelamin yang sama, dapat terlihat hampir mendekati kembar identik pada saat lahir dari pada yang terlihat pada kembar monozigot, pertumbuhan bayi kembar monozigot dapat berbeda dan kadangkala dramatis.
Menurut Mansjoer (2001) bahwa faktor predisposisi dari kehamilan ganda yaitu: A. Kehamilan Dizigotik : bangsa, herediter, umur, paritas, obat klomid dan hormon gonadotropin yang merangsang ovulasi. Semakin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. B. Kehamilan Monozigotik: faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk. Faktor yang mempengaruhi adalah: x bangsa, umur dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. x Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, klomid, dan hormon gonadothropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kehamilan lebih dari dua. x
Faktor keturunan.
x Faktor yang lain belum diketahui.
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa
monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan´ anemia fisiologis´ yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasikomplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.
%
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin.
Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah: 1. Kedua janin dalam letak membujur,presentasi kepala;( 44-47%) 2. Letak membujur,presentasi kepala bokong( 37-38%) 3. Keduanya presentasi bokong( 8-10%) 4. Letak lintang dan presentasi kepala( 5-5,3%) 5. Letak lintang dan presentasi bokong( 1,5-2%) 6. Dua-duanya letak lintang( 0,2-0,60/o) 7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi "kunci-mengunci" (interlocking)
& Besarnya perut hamil melebihi lamanya terlambat menstruasi. Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya. Bertambahnya berat badan ibu hamil lebih besar. Dapat diraba banyak bagian kecil janin. Dapat diraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen Sering disertai hamil dengan hidramnion. Teraba dua kepala. Teraba dua bokong atau dua punggung. Perbedaan denyut jantung janindengan jumlah lebih dari 10 denyut. Dengan alat bantu ultrasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim.
' c ; a. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan. b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil. c. Uterus terasa lebih cepat membesar. d. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan. a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang pada kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa b. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak c. Banyak bagian-bagian kecil teraba d. Teraba tiga bagian besar janin e. Teraba 2 balotemen $
Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya l0 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10.
( ! . % :kelihatan 2 janin, dua jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I. & ( diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin. ' (Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta" maka produksi HCG akan tinggi; jadi reaksi kehamilan titrasi bisa positif kadang-
kadang sampai 1/200. Hal ini dapat meragukan den Pengaruh Terhadap Ibu dan janin.
( a. Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defi siensi zat-zat lainnya. b. Frekuensi hidramnion bertambah 10 kali lebih besar. c. Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering. d. Karena uterus yang besar, wanita mengeluh: sesak nafas, sering miksi, edema dan varises pada tungkai dan vulva. e. Dapat terjadi: inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio plasenta dan sesudah anak pertama lahir.. ! ( o Usia kehamilam tambah pendek dengan jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet dan 75% pada quadruplet akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi bayi premature akan tinggi. o Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, angka kematian bayi kedua tinggi. o Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinngi angka kematian janin. # c (a)
Hidramnion. Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan
hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi daspat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak. (b) Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii. Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. Dewasa ini dengan ultrasonografi.
"
c
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi sedini mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik. Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi. ""# ) ( A. Selama Kehamilan 1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 minggu sekali pada kehamilan lebih dari 32 minggu). 2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari karena dapat merangsang partus prematurus. 3. Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa ringan. 4. Periksa darah lengkap, Hb dan Golongan darah.
B. Selama Persalinan 1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi medio lateralis. 2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam, untuk menentukan keadaan anak ke dua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak ke dua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Kemudian tunggu dan pimpin anak kedua seperti biasa. 4. Waspadalah kemungkinan akan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis. 5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik: a. pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi b. pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan menggunakan ekstraksi vakum atau forceps c. pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki 6. Indikasi SC hanya pada : a. janin pertama letak lintang b. bila terjadi prolaps tali pusat c. plasenta previa d. terjadi interlocking pada letak 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. 7. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. Berikan suntikan Sinto-Metrin yaitu 10 satuan Sintosinon tambah 0,2 mg Methergin intra vena.
Menurut Rustam Mochtar (1998) bahwa prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin. Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal, karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia, operasi obstetrik dan perdarahan postpartum. Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu juga lebih sering terjadi pre-eklampsia, hidramnion,
kelainan letak, prolapsus funikuli, dan operasi obstetrik, dan menyebabkan sindroma diastres respirasi, trauma persalinan dengan perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi. Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih ganyaknya terjadi prolapsus funikuli, solutio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 1999).
Menurut Ben-zion Taber (1994) bahwa komplikasi potensial. dari kehamilan ganda yaitu : A. Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi lima sampai sepuluh kali lebih sering dibanding kehamilan tunggal dan merupakan ancaman terbesar bayi kehamilan kembar B. Kelainan letak (Mal Presentasi) kembar yang pertama dapat bokong, obliq atau lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 sampai 30 % kasus C. Persalinan disfungsional yang disertai dengan peregangan uterus yangberlebihan D. Malformasi janin E. Prolaps tali pusat F. Hidramnion G. Anemia defisiensi besi pada ibu H. Pre Eklampsia atau Eklampsia I. Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta yang dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar J. Perdarahan Post Partum
Sedangkan Menurut Manuaba (1998) bahwa penyulit bagi ibu dan janin adalah; A. Penyulit bagi ibu yaitu : 1. Anemia 2. Pre Eklampsia atau Eklampsia 3. Persalinan Prematur 4. Post partum atonia uteri dapat disertai perdarahan
B. Penyulit bagi janin yaitu : 1. Hidramnion 2. Kelainan posisi janin 3. Kelainan congenital 4. Plasenta Previa 5. Solusio Plasenta 6. Pertumbuhan janin terhambat 7. Angka kesakitan atau kematian tinggi
