LAPORAN PENDAHULUAN JUDUL: KEHAMILAN GANDA (GEMELLI) Oleh Oleh : Tut Tutut ut Hand Handay ayay ayan ani, i, S. S. Kep Kep
1.
Kasus
Kehamilan Ganda atau Gemeli 2.
Pros Proses es terj terjad adin inya ya masa masala lah h a. Pengertian
Kehamilan multipel (multi (multiple ple pregnancy pregnancy)) adalah suatu kehamilan dengan dua dua jani janin n atau atau lebi lebih. h. Seri Sering ng diseb disebut ut juga juga sebag sebagai ai keha kehami milan lan kemb kembar ar ( twin pregnancy). pregnancy). Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian baik bagi klien, dokter, perawat, bidan maupun masyarakat pada umumnya umumnya Ibu Ibu yang yang mela melahi hirk rkan an bayi bayi kemb kembar ar akan akan lebih lebih bany banyak ak memb membut utuh uhka kan n dukung dukungan, an, baik baik itu secara secara lahiri lahiriah ah maupun maupun jasmani jasmaniah. ah. Kehami Kehamilan lan kembar kembar memang memang beresiko beresiko terhadap terhadap persalinan persalinan yang lebih besar dibanding dibanding kehamilan kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Namun, dengan segala risiko tersebut yang penting, rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran kesehatan bagi kehamilan dan persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinan Wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Ada beberapa jenis kehamilan ganda, antara lain : 1) Kembar Kembar dizi dizigot gotik ik atau atau fratern fraternal al (DZ) (DZ) Kembar dizigotik (dikenal sebagai "kembar non-identik") terjadi karena zigot-zigot yang terbentuk berasal dari sel telur yang berbeda. Terdapat lebih dari satu sel telur yang melekat pada dinding rahim yang terbuahi oleh selsel sperma pada saat yang bersamaan. Pada manusia, proses ovulasi kadangkadang melepaskan lebih dari satu sel telur matang ke tuba fallopi yang apabila mereka terbuahi akan memunculkan lebih dari satu zigot. Kembar dizigotik secara genetik tidak berbeda dari saudara biasa dan berkembang dalam amnion dan plasenta yang terpisah. Mereka dapat memiliki jenis kelamin yang berbeda atau sama. Kaji Kajian an juga juga menu menunj njuk ukka kan n bahw bahwaa baka bakatt mela melahi hirk rkan an kemb kembar ar DZ diwariskan kepada keturunannya (bersifat genetik), namun hanya keturunan
perempuan yang mampu menunjukkannya (karena hanya perempuan/betina yang dapat mengatur pengeluaran sel telur). Istilah kembar dampit diberikan bagi anak kembar dengan kelamin berbeda. 2) Kembar monozigotik atau identik (MZ) Kembar monozigotik terjadi ketika sel telur tunggal terbuahi dan membentuk satu zigot (monozigotik). Dalam perkembangannya, zigot tersebut membelah
menjadi
embrio yang berbeda. Kedua
embrio
berkembang menjadi janin yang berbagi rahim yang sama. Tergantung dari tahapan pemisahan zigot, kembar identik dapat berbagi amnion yang sama (dikenal sebagai monoamniotik) atau berbeda amnion. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut : -
Apabila
pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama
setelah
pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. -
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
-
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
-
Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. Lebih jauh lagi, kembar identik bukan monoamniotik dapat berbagi
plasenta yang sama (dikenal dengan monokorionik, monochorionic) atau tidak. Semua kembar monoamniotik pasti monokorionik. Berbagi amnion yang sama (atau amnion dan plasenta yang sama) dapat menyebabkan komplikasi dalam
kehamilan. Contohnya, tali pusar dari kembar
monoamniotik dapat terbelit sehingga mengurangi atau mengganggu penyaluran darah ke janin yang berkembang. Kembar MZ selalu berkelamin sama dan secara genetik adalah sama (klon) kecuali bila terjadi mutasi pada perkembangan salah satu individu. Tingkat kemiripan kembar ini sangat tinggi, dengan perbedaan kadangkadang terjadi berupa keserupaan cerminan. Perbedaan terjadi pada hal detail, seperti sidik jari. Bila individu beranjak dewasa, tingkat kemiripan biasanya berkurang karena pengalaman pribadi atau gaya hidup yang berbeda. 3) Superfekundasi Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan kembar ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik 4) Superfetasi Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. b. Penyebab
Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut dan mungkin faktor lain dan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari stau dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, herediter, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan
kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya adalah faktor
penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti
kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion sebelum primitive streak tampak, maka kan terjadi kehamilan kembar denagan satu amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk. c. Patofisiologis
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan
berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal
maternal
dapat
mengalami
komplikasi
yang
serius,
besar
kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan
kehamilan
Berbagai
macam
stress
kehamilan
serta
kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar d. Tanda dan gejala
1) Pertumbuhan janin kembar a) Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih ringan dari jenis tunggal b) Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet dibawah 2000 gram, kuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram c) Berat badan masing – masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya d) Pada kehamilan kembar dizigotik: Dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi ( Kalau pada kehamilan muda ), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus. e) Pada kehamilan kembar monozogotik :
Pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal : pada janin yang
mendapat
darah
hidramnion,polisitemia,oedema,
lebih dan
banyak
pertumbuhan
yang
terjadi baik.
Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah. 2) Letak pada presentasi janin Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presantasi dan posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah : -
Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%)
-
Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%)
-
Keduanya presentasi bokong ( 8-10 )
-
Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%)
-
Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)
-
Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)
-
Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci ( Interlocking )
e. Diagnosis kehamilan kembar
Sedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada pertengahan pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound. Meluasnya penggunaan pencitraan ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak terdeteksinya kehamilan kembar sebelum persalinan. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini. Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau
gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat. Pemeriksaan
klinis
disertai
pengukuran
akurat
tinggi fundus
merupakan hal yang penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid. Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika: -
Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan.
-
Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua bagian kepala janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagian-bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk, atau apabila terdapat hidramnion.
Pemeriksaan
lain yang dapat
digunakan
untuk
membantu
menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah: -
Bunyi Jantung Janin Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan 18-20 minggu.
-
Pemeriksaan Radiologis Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada. Akan
tetapi pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran . -
Pemeriksaan Biokimiawi Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar
sering
terdiagnosis sewaktu
dilakukan
pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik. Diagnosis pasti : Secara klinis : -
Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
-
Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau lebih.
-
Sonogram dapat membuat diagnose kehamilan kembar pada triwulan pertama
-
USG atau foto roentgen : Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat
Diagnosis Differensial : -
Kehamilan tunggal dengan janin besar
-
Hidramnion, adalah suatu kondisi dimana jumlah air ketuban melebihi dari batas normal. Untuk keadaan normal air ketuban berjumlah sebanyak antara 1 – 2 liter, sedangkan kasus hidramnion melebihi batas dari 2 liter yaitu antara 4 – 5 liter. Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak
-
Mola Hidatidosa, biasa disebut hamil anggur, adalah kelainan di dalam kehamilan dimana jaringan plasenta (ari-ari) berkembang dan membelah terus menerus dalam jumlah yang berlebihan
-
Kehamilan dengan tumor ( mioma/kista ovarium ) Tidak terdengarnya dua denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian kecil dan besar yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. Dewasa ini dengan USG.
f. Pengaruh terhadap ibu dan janin
1) Terhadap Ibu - Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. - Kemungkinan terjadinya hidamnion bertambah 10 kali lebih besar - Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering. - Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi udema dan varises pada tungkai dan vulva. - Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan
post partum, dan solusio
plasenta setelah anak pertama lahir. 2) Terhadap Janin Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin. g. Penanganan Penanganan saat kehamilan
Pemeriksaan
Antenatal
lebih
sering.
Mulai
kehamilan
24
minggu
pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui secara dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dialarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan
penambahan
volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferosus 3×100 mg
secara rutin perlu dilakukan. Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan asam folik sebagai tambahan. Penanganan saat persalinan
a) Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin. b) Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan SC c) Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam. d) Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head” e) Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam. h. Komplikasi
Komplikasi potensial meliputi hal – hal berikut: 1) Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi 5 sampai 10 kali lebih sering dibangding kehamilan tunggal, dan merupakan ancaman terbesar bagi kehamilan kembar / ganda. 2) Kelainan letak (mal presentasi) kembar yang pertama, dapat bokong, oblik, atau lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 – 30 % kasus. 3) Persalinan disfungsional, yang disertai dengan peregangan uterus yang berlebihan. 4) Malformasi janin. 5) Prolaps tali pusat. 6) Hidramnion. 7) Anemia defisiensi besi pada bumil. 8) Pre eklampsia atau eklampsia. 9) Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta, yang dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar. 10) Perdarahan post partum. 11) Toxaemia gravidarum, lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal.
Komplikasi yang sangat jarang meliputi hal – hal berikut : 1) Kolisi (collision), yaitu persentuhan bagian – bsgisn janin kembar dengan kembarannya sehingga mencegah penurunan janin. 2) Impaksi, perlekukan bagian janin dari salah satu kembar kedalam permukaan
kembarannya,
sehingga
memungkinkan
penurunan
keduanya secara bersamaan. 3) Kompaksi, proses pengeluaran janin yang betul – betul bersamaan dari kutub presentasi keduanya yang mengisi rongga pelvis sejati dan mencegah desensus lebih lanjut keduanya. 4) Kembar terkunci (locked twins), presentasi kembar pertama bokong dan kembar kedua puncak kepala (verteks). Ketika kembar pertama menjalani desensus, dagunya mengenai leher dan dagu kembar kedua diatas pintu atas panggul, dan mencegah kemajuan selanjutnya. 5) Kembar monoamniotik, angka mortalitasnya sangat tinggi, hampir 50 %, mempunyai tali pusat yang kusut dan bersimpul. (Taber, 1994)
3. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
a. Anamnesa Pada anamnesa dapat diketahui adanya anak kembar dalam keluarga, umur dan paritas ibu hamil juga diperhatikan. Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari semestinya kehamilan, dan pergerakan anak mungkin lebih sering terasa. Kaji keluhan subjektif seperti: perasaan berat, sesak napas, bengkak kaki dan lain – lain. b. Pemeriksaan fisik. 1) Inspeksi Perut lebih besar dari tuanya kehamilan 2) Palpasi Fundus uteri lebih tinggi tidak sesuai dengan usia kehamilan. Teraba 3 bagian besar janin, teraba 2 balotement, teraba gerakan – gerakan janin yang lebih banyak, serta teraba banyak bagian – bagian kecil 3) Auskultasi Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau sama – sama dihitung dan berselisih 10.
4) Vaginal toucher Mungkin teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga pinggul diatas simphisis teraba bagian besar. 4. Diagnosis Keperawatan
a) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin. b) Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature c) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan berat uterus. d) Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur penatalaksanaan kehamilan kembar e) Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak optimal. f) Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini. g) Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP: (Haemoragic Post Partum).
5. Rencana Keperawatan
a. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin. Tujuan : Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria hasil BB ibu sesuai dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein terpenuhi Intervensi : 1) Kaji intake makanan Rasional : Mengetahui kebutuhan nutrisi ibu 2) Jelaskan pentingnya nutrisi kepada ibu : yaitu untuk ibu dan janin yang dikandungnya Rasional : Menambah daya tahan tubuh dan kelemahan fisik 3) Konsul gizi tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien, anjurkan makan sedikit tapi sering Rasional : Intake tambahan 300 kalori/hari, protein 1,5 gram/kg BB, suplemen tablet Fe 60-1000 mg/hari memenuhi kebutuhan nutrisi. 4) Pantau BB ibu setiap kali kunjungan
Rasional : Mengetahui perubahan berat badan ibu dihubungkan intake nutrisi yang adekuat b. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature Tujuan : Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature Intervensi : 1) Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III Rasional : Meningkatkan perfusi uterine 2) Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan trimester III Rasional : Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi kelahiran premature c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan berat uterus. Tujuan : Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminya Intervensi : 1) Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi miring kiri Rasional : Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava serta mencegah terjadinya hipertensi. 2) Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibu Rasional : Membuat ibu merasa lebih nyaman
a.
Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC Cunningham, F., Gary, et al., 1995, Obstetri Williams, Ed. 18, EGC, Jakarta. Doengoes, Marilynn E, et al., 2001, Rencana Perawatan Maternal / Bayi: Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed. 2, EGC, Jakarta. JNPKKR-POGI .2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I . Jakarta: Media Aesculapius Manuaba, I.B.G., 2001, Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi & KB, EGC, Jakarta. Mochtar, Rustam, 1990, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, EGC, Jakarta. Nugroho, Taufan. 2010. Buku Ajar Obstetric. Yogjakarta : Nuha Medika Prawirohardjo, S. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sulaiman, Sastrawinata, 1979, Obstetri Patologi, UNPAD, Bandung. Taber, Ben Zion, 1994, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2, EGC, Jakarta. Varney, Helen, 2001, Buku Saku Bidan, EGC, Jakarta. Wikrojosastro, Hanifa, 1999, Ilmu Kebidanan, Ed. 3, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta
