Lap Kasus OMA

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Sheila Jessica 406147023

IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: N! S

"mur

: 34 tahu#

Je#is kelami#

: $a#ita

Pe#didika# Pe#did ika#

: S%&P S%&P

Peker'aa#

: ()u *umah &a#++a

Status ,er#ikaha#

: Me#ikah

Alamat

: Meleka#+ -a'ah .emak *& 1 *$ 1

A+ama

: (slam

No *M

: 724///

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Autoanamnesis

.ilakuka# .ilakuka# ,ada hari Sa)tu ta#++al  Ja#uari Ja#uari 2016 ,ukul 0!00 $( $( di ,olikli#ik ,olikli#ik && *S". "."S!

Keluhan Utama

eluar caira# dari teli#+a ka#a# Riwayat Penyakit Sekaan!

Pasie# data#+ de#+a# keluha# keluar caira# se'ak se'ak 3 hari se)elum data#+ ke ,oli &&! 5aira# terse)ut )erar#a ,utih keku#i#+a# da# sedikit )er)au! Pada aal#a ,asie# me#+eluh ada#a #eri teli#+a )a+i )a+ia# a# dal dalam da# da# ada# da#aa ,e#ur e#uru# u#a# a# fu#+s #+si ,e# ,e#de#+ de#+aara# ra# serta teli#+a terasa ,e#uh  1 mi#++u! eluha# )eru,a teli#+a )erde#+u#+ disa#+kal! .emam disertai )atuk ,ilek dirasaka# se'ak 1 mi#++u se)elum keluar caira# dari teli#+a . (#+us keluar )eru,a ,utih cair . Neri teli#+a da# ,a#as )ada# dirasaka# )erkura#+ setelah keluar caira# dari teli#+a! &idak ada keluha# ,ada teli#+a k iri! eluha# sakit te#++oroka# #eri me#ela# suara se#+ausulit mem)uka mulut )e#'ola# di leher disa#+kal

e,a#iteraa# li#ik (lmu && 8akultas edoktera# "#i9ersitas &aruma#a+ara &aruma#a+ara *umah Sakit "mum .aerah udus Periode 14 .esem)er 201;16 Ja#uari 2016



Riwayat Penyakit Dahulu

*iaat ,e#akit seru,a dirasaka# ,ada teli#+a se)elah kiri 10 tahu# lalu *iaat )atuk ,ilek

: seri#+ )atuk ,ilek <=> 1 mi#++u a#+ lalu

*iaat aler+i

: disa#+kal

*iaat Asma

: disa#+kal

Riwayat Penyakit Kelua!a

*iaat ,e#akit seru,a

: disa#+kal

*iaat )atuk ,ilek *iaat hi,erte#si

: disa#+kal

*iaat aler+i da# as asma

: disa#+kal

Riwayat Sosial Ekonomi

II.

-

e)iasaa# merokok da# mi#um alkohol disa#+kal

-

Pasie# adalah i)u rumah ta#++a

-

iaa ,e#+o)ata# dita#++u#+ PJS

-

esa# social eko#omi cuku,

PEMERIKS IKSAAN "B "BJEK JEKTIF Status Pesents

eadaa# umum

: aik

esadara#

: kom,os me#tis

Status +i?i

: 5uku,

@ital si+# Nadi

:  /B me#it

&.

: 120B70 mm+




**

: 20 /B me#it

Suhu

: 36 C5

Mata

: *efleks cahaa =B= ko#'u#+ti9a a#emis ;B; sklera ikterik ;B;

e,ala .a# %eher e,ala

: Normoce,hal

$a'ah

: Simetris

%eher a# a#terior

: Si Simetris ti tidak ad ada ,e ,em)esara# -

%eher her ,o ,osterior

: Si Simetris ti tidak ada ada ,em) em)esara# -

-i+i da# Mulut -i+i;+eli+i %idah Pi,i

: #ormal : #ormal kotor <;> tremor <;> : )e#+kak <;>

Status #okalis 1.

Telin!a

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga Telinga

Aurikula

Preaurikula

*etroaurikula Mastoid

De$ta

Sinista

e#tuk #ormal

e#tuk #ormal

Neri tarik <;>

Neri tarik <;>

Oedem <;>

Oedem <;>

Neri teka# tra+us <=>

Neri teka# tra+us <=>

Oedem <;>

Oedem <;>

8istel <;> Neri teka# <;>

8istel <;> Neri teka# <;>

Oedem <;>

Oedem <;>

Neri teka# <;>

Neri teka# <;>



5AD


Neri ketuk <;>

Neri ketuk <;>

Oedem <;>

Oedem <;>

.ischar+e<=>,utih

.ischar+e <;>

keku#i#+a# Serume# <;> i,eremis <;>

Serume# <;> i,eremis <;>

Massa <;> 5or,us alie#um <;>

Massa <;> 5or,us alie#um <;>

Mem)ra# &im,a#i Si#istra Perforasi <;>

5o#e of li+ht

.ekstra Perforasi <=> se#tral &e,i &e,i ,erforasi tidak me#e)alBtidak rata <;>

$ar#a

merah

Putih kea)u a)ua#

e#tuk

#ormal

#ormal

Perforasi

<=>

%a&u Tala Tes Rinne 'e((e Swa(a)h

AD <;>

AS <=> %ateralisasi ke ka#a# mema#'a#+ Sama de#+a#

,e#derita Kesan * +,#- AD 2.

,iun!




Pemeriksaan Rutin Umum Hidung De$ta

Sinista

Bentuk

.eformitas <;>

.eformitas <;>

'ana kulit

Sama de#+a# sekitar#a

Sama de#+a# sekitar#a

Massa Seket

&idak ada massa <;>

&idak ada massa <;>

Merah muda

Merah muda

Pem)esara# <;>

Pem)esara# <;>

Merah muda

Merah muda

Pem)esara# <;>

Pem)esara# <;>

Sekret <;>

Sekret <;>

Sekret <;>

Sekret <;>

Se&tum

.e9iasi <;>

.e9iasi <;>

Massa

<;>

<;>

Bena asin!

<;>

<;>

Mukosa Konka Meia

In/eio

Meatus Meia In/eio

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakuka#

3.

Ten!!ook

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Tenggorok a. Pemeik Pemeiksaan saan Rutin Rutin Umum Umum Te Ten!!oo n!!ook k +a0itas "is Mucosa )ucal -i#+i9a -i+i +eli+i %idah 2B3 a#terior e,a#iteraa# li#ik (lmu && 8akultas edoktera# "#i9ersitas &aruma#a+ara &aruma#a+ara *umah Sakit "mum .aerah udus Periode 14 .esem)er 201;16 Ja#uari 2016

Merah muda Merah muda %e#+ka, +a#+re# <;> karies <;> kalkulus <;> "lkus <;> Stomatitis <;>


Palatum durum Tonsil Palatina "kura# $ar#a Permukaa# ri,ta .etritus 8iksatif Perito#sil "o/ain! Arkus fari#+ a#terior et ,osterior Palatum molle ; "9ula $ar#a mukosa di#di#+ ,ost .i#di#+ ,osterior III.


Merah muda Deksta &1 Merah muda &idak rata &idak Mele)ar <;> <;> A)ses <;>

PEMERIKSAAN PENUNJAN%

8oto ro#t+e# mastoid

RESUME

&elah &elah di,eriksa a#ita usia 34 tahu# de#+a# d e#+a# keluha# Pemeiksaan Su(2ekti/

)!

eluha# utama: otorhea auris de/tra

c!

*ia *iaat at ,e# ,e#aki akitt sekar sekara# a#+ + •

Otorhea auris de/tra

•

Pe#uru#a# fu#+si ,e#de#+ara# <=>

•

Neri ,ada teli#+a <=>

•

atuk <=>

•

flu <=>


&1 Merah muda &idak rata &idak Mele)ar <;> <;> A)ses <;>

Ddema <;> Ddema <;> Merah muda dite#+ah Per+eraka# <;> Merah muda -ra#ul <;> PN. <;>

ultur )akteri

I1.

Sinista


•


fe)ris<=>

d! *ia *iaat at ,e# ,e#aki akitt dahu dahulu lu •

*iaat seru,a dirasaka# ,ada teli#+a se)elah kiri 10 tahu# lalu

•

*iaat )atuk ,ilek <=>

e! *ia *ia at elu eluar ar+a +a •

*iaat ,e#akit seru,a disa#+kal

•

*iaat )atuk ,ilek <=>

•

*iaat hi,erte#si <;>

•

*iaat aler+i da# asma <;>

f! *iaa *iaatt sosial sosial eko#o eko#omi mi : kesa# kesa# sosi sosial al eko#om eko#omii cuku, cuku, Pemeiksaan "(yekti/ 3. ": aik 4. Pemeriksaa# ke,ala da# leher: dalam )atas #ormal 5. Pemeriksaa# ruti# umum teli#+a: Aurikula de/tra 3. Neri teka# tra+us <=> 4. .ischar+e <=> ,utih keku#i#+a# 5. 5o#e of li+ht <;> 6. Mem)ra#a tm,a#i hi,eremis <=> 7. Mem)ra# tm,a#i ,erforasi <=> se#tral de#+a# te,i tidak rataB

tidak me#e)al &e,i &e,i tidak me#e)alBtidak rata 8. -ar,u &ala : 5% Aurikula Si#istra : d)N 6. Pemeriksaa# ruti# umum hidu#+: dalam )atas #ormal 7. Pemeriksaa# ruti# umum te#++orok: dalam )atas #ormal e,a#iteraa# li#ik (lmu && 8akultas edoktera# "#i9ersitas &aruma#a+ara &aruma#a+ara *umah Sakit "mum .aerah udus Periode 14 .esem)er 201;16 Ja#uari 2016


1.


DIA%N"SIS BANDIN%

Otitis Media Akut stadium ,erforasi auris de/tra Otitis Dkster#a Sirkumskri,ta auris de/tra Otitis Dkster#a sus, Mali+#a#t auris de/tra Mastoiditis akut 1I. 1I.

DIA% DIA%N" N"SI SIS S SE SEME MENT NTA ARA

Otitis Media Akut stadium ,erforasi auris de/tra 1II. 1II. DIA% DIA%N" N"SI SIS S PA PAST STII

elum ada

1III. PENATA#AKSANAAN PENATA#AKSANAAN Meikamentosa a! Dar toilet )! A#ti)iotik c! A#al+etik Non meikamentosa

1! Pasie# Pasie# dia#'urka# dia#'urka# u#tuk u#tuk teta, teta, me#'a+a ke)ersi ke)ersiha# ha# teli#+a teli#+a da# tidak tidak me#+orek;#+o me#+orek;#+orek rek lia#+ teli#+a! 2! A#ti A#ti)i )iot otik ik haru haruss di+u di+u#a #aka ka# # sam, sam,ai ai ha)i ha)iss ala alau, u,u# u# +e'a +e'ala la suda sudah h hila hila#+ #+ a+ar a+ar ,e#em)uha# )erla#+su#+ )aik da# tidak ter'adi kom,likasi! 3! "#tuk seme#tar seme#tara a teli#+a teli#+a kiri 'a#+a# 'a#+a# dulu terke#a terke#a air! ila ila ma#di teli#+a teli#+a ka#a# ka#a# ditutu, ditutu, de#+a# ka,as! 4! .ata .ata#+ #+ kem)al kem)alii u#tu u#tuk k ko#tr ko#trol ol u#tuk u#tuk meli meliha hatt ,erk ,erkem em)a )a#+a #+a# # ,eem ,eem)uh )uha# a# ,ada ,ada ,erforasi mem)ra# tim,a#i! I9.

PR"%N"SIS

.u)ia ad )o#am





Lap Kasus OMA

Recommend Documents