I.
Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 61 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan Terakhir
: Kelas 5 SD
Status
: Menikah (Janda )
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Rawamangun
II.
Riwayat Psikiatri
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami pasien pada tanggal 13 maret 2012 pukul 13.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan. A. Ke Kelu luha han n Utam Utama a
Pasien datang ke poliklinik R.S. Persahabatan untuk kontrol dan karena obatnya habis. B. Riwaya Riwayatt Gangg Gangguan uan Seka Sekara rang ng
Pasien datang ke poli jiwa RSP untuk melakukan kontrol rutin dan Karena obatnya habis. Pasien mengatakan bahwa ia masih mendengar suara – suara reakaman kakak iparnya yang bernama marfuah yang mengejek – ejek dirinya. Selain itu sura tersebut kadang kadang menyuruh pasien untuk melakukan suatu tindakan tertentu, biasasnya pasien mengacuhkan saja sura – suara tersebut, tetapi jika sedang kesal pasien akan mengejek balik suara kakak iparnya. Pasien juga mengatakan ada sekelebat bayangan yang berterbangan di rumah tempat ia tinggal, jika bayangan bayangan itu muncul muncul maka pasien hanya mengacuhka mengacuhkannya nnya saja. Pasien biasanya biasanya mendengar mendengar suara rekama rekama tersebut saat keadan di rumah rumah sepi. Dengan Dengan adanya suara – suara rekama rekaman n membua membuatt pasien pasien merasa merasa tergang terganggu. gu. Pasien Pasien biasan biasanya ya mengal mengalihka ihkan n perhatia perhatian n jiaka jiaka melihat sekelebat bayangan tersebut tersebut dengan dengan menonton tv. Keluhan Keluhan pasien ini sudah dirasakan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien Pasien sudah sudah menga mengalami lami keluhan keluhan menden mendengar gar suara suara – suara suara dan melihat melihat bayang bayangan an tersebut tersebut sejak tahun 2000. 2000. Awalnya pasien mendenga mendengarr suara rekaman marfuah, pada saat itu 1|Page
pasien langsung kesal dan balas mengejek. Suara rekamanya pada ssaaat itu juga sering menyuruh pasien melakuakan tindakan – tindakan tertentu yang menurut pasien tindakan tersebut tidak baik. Pasien susah tidur setiap malam. Pasein menyangkal mencium bau – bauan aneh. Pasein menyangkal adanya riwayat trauma pada kepala. Lalu pasein berobat ke poli jiwa RSP dan dengan obat tersebut menurut keluarga dan pasein gejala yang dialami paein berkurang dan pasien merasa cocok. Pasein dapat beraktivitas seperti biasa,tidak ada gangguan tidur, pasein menyangkal mencium bau – bauan, menyangkal ada sesuatu yang masuk kedalam dirinya, menyangkal ada suatu pikiran yang masuk ke dalam kepalanya, pasien menyangkal bahwa pembawa acara tv membicarakanya, menyangkal merasa pikiranya ditarik keluar, pasien mengatakan saat ini dia sudah tidak menyanyi – nyanyi sendiri seperti beberapa bulan yang lalu. Saat ini pasien tidak bekerja, setiap hari hari pasien hanya di rumah saja. Saat ini hubungan pasien dengan tetangga baik, komunikasi pasien dengan anggota keluarga juga berlangsung baik. Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien. Pasien tidak pernah mengunakan obat- obatan terlarang (NAPZA) dan minu m – minuman beralkohol, pasien juga tidak pernah ada riwayat terbentur pada kepalanya dari sebelum sakit hingga saat ini. Menurut pasien, ia dilahirkan secara normal tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa kanak - kanak dan remaja, pasien tidak mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan lingkungannya dan pasien mempunyai banyak teman. Prestasi pasien cukup baik dan pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai tamat kelas 5 SD, pasien tidak tamat SD karena alas an ekonomi. Saat ini pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama anak tertuanya, suaminya telah meninggal sejak 10 tahun yang lalu, didalam keluarga pasien kerahasiaan terjamin. suami pasien sudah meninggal sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku tidak memiliki masalah ekonomi untuk memenuhi kebutuhan sehari dan kebutuhan untuk berobat. Sumber pendapatan pasien berasal dari anak – anaknya. Keluarga pasien sangat mendukung pengobatan pasien. Pasien memiliki tiga orang anak, anak pertama dan kedua sudah menikah dan tinggal dengan keluarganya sendiri. Hubungan pasien dengan keluarganya dan saudaranya baik. Berdasarkan keterangan dari anaknya, di dalam keluarga paseien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan ibunya. Pasein tidak mempunyai keinginan ataupun impian saat ini karena pasien merasa bahagia dengan keadaanya saat ini. 2|Page
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah mengalami gangguan psikiatri seperti ini sejak tahun 2000. 2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien menyangkal mempunyai penyakit selain yang dialami saat ini. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/alkohol
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi narkotik dan obat terlarang seperti ekstasi dan zat psikoaktif lainnya. Riwayat minum alkohol disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perinatal Riwayat prenatal : dilahirkan dalam persalinan normal, cukup bulan dan tidak ada kelainan. 2. Riwayat masa Kanak-kanak Awal dan Pertengahan Pasien mengaku pertumbuhan dan perkembangan pasien pada masa kanak-kanak tidak ada hambatan. Mempunyai banyak teman dan mudah berinteraksi. 3. Riwayat masa Kanak-anak akhir dan Remaja Riwayat Dewasa •
Riwayat Pendidikan SD
•
: Kelas 5 SD
Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja
•
Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1x. Saat ini janda.
3|Page
•
Riwayat Kehidupan Beragama Pasien beragama islam, pasien cukup taat menjalankan ibadah .
•
Riwayat Aktivitas Sosial Pasien dapat berhubungan baik dengan tetangganya.
•
Riwayat Psikoseksual Orientasi seksual pasien adalah heteroseksual, namun tidak digali lebih lanjut.
E. Riwayat Keluarga
Hubungan dalam keluarga pasien saat ini baik. Pasien merupakan anak ke 3 dari 6 bersaudara. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. F. Riwayat sekarang
Saat ini pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama anak tertuanya, suaminya telah meninggal sejak 10 tahun yang lalu, didalam keluarga pasien kerahasiaan terjamin. suami pasien sudah meninggal sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku tidak memiliki masalah ekonomi untuk memenuhi kebutuhan sehari dan kebutuhan untuk berobat. Sumber pendapatan pasien berasal dari anak – anaknya. Keluarga pasien sangat mendukung pengobatan pasien. Pasien memiliki tiga orang anak, anak pertama dan kedua sudah menikah dan tinggal dengan keluarganya sendiri. Hubungan pasien dengan keluarganya dan saudaranya baik. G. Persepsi pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien sadar dirinya sakit. Pasien mengatakan tidak menginginkan apapun karena pasien merasa dirinnya bahagia dengan keadaanya saat ini. III.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Deskripsi Umum
1. Penampilan Pasien seorang wanita, penampilan tampak sesuai usia, bersih, berpakaian rapi, Perawatan diri baik. 2. Kesadaran 4|Page
Kesadaran umum : Kompos mentis Keadaan psikiatri : terganggu, karena terdapat halusianasi visual dan auditorik 3. Perilaku dan aktivitas motorik Selama wawancara, pasien dalam kondisi tenang. Kontak mata baik, Tidak ada gerakan involunter yang terlihat 4. Pembicaraan Spontan, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi baik, tidak ada hendaya berbahasa 5. Sikap terhadap Pemeriksa Pasien bersikap kooperatif dan selalu menjawab pertannyaan. B.
Keadaan Afektif
1. Mood Senang 2. Afek terbatas 3. Keserasian mood dan afek pasien serasi
4. Empati Pemeriksa tidak dapat meraba-rasakan persaan pasien. C. Intelektualitas (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan a. taraf pendidikan SD
: tidak tamat ( kelas 5 SD)
b. pengetahuan umum dan kecerdasan
5|Page
pengetahuan pasien kurang baik sesuai taraf pendidikan, dimana pasien kebingungan menjawab dengan benar ketika ditanya “siapa presiden RI saat ini”. 2. Daya konsentrasi : Baik, dapat menjawab pertanyaan 100-3 = 97 3. Orientasi Waktu
: Baik, pasien tahu saat wawancara berlangsung adalah siang
Tempat
: Baik, pasien tahu sekarang sedang berada di RSUP Persahabatan
Orang
: Baik, pasien tahu pemeriksa adalah Dokter
Situasi
: Baik, pasien menyadari bahwa dia sedang konsultasi dengan dokter
4. Daya ingat a. Daya ingat jangka panjang : baik, mampu mengingat nama sekolah sekolah SD b. Daya ingat jangka pendek : Baik, karena pasien mengingat saat datang ke RS dengan menggunakan motor bersama suami c. Daya ingat segera : Baik, pasien dapat menyebutkan nama kota yang disebutkan pemeriksa d. Akibat hendaya daya ingat pasien : tidak terdapat hendaya daya ingat pasien 5. Pikiran abstrak Baik, pasien dapat menjawab arti peribahasa “air susu di balas air tuba” dan pasien mengetahui persamaan kata ”apel” dengan ”jeruk” 6. Bakat kreatif Pasien memiliki hobi memasak 7.
Kemampuan menolong diri sendiri
Baik,pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi a. Halusinasi
6|Page
: ada, terdapat halusinasi auditorik dan visual
b. Ilusi
: tidak terdapat ilusi
2. Depersonalisasi dan derealisasi a. Depersonalisasi
: tidak terdapat depersonalisasi
b. Derealisasi
: tidak terdapat derealisasi
E. Proses Pikir
1. Arus pikiran a. produktivitas
: baik
b. kontinuitas
: koheren
c. hendaya berbahasa
: tidak terdapat hendaya berbahasa
2. Isi pikiran a. preokupasi
: tidak terdapat preokupasi
b. gangguan pikiran
: terdapat halusinasi visual dan auditorik
F. Pengendalian Impuls
Saat wawancara pengendalian impuls pasien baik G. Daya Nilai
1. Norma sosial
: saat ini hubungan pasien dengan keluarga, tetangga, dan keluarganya baik.
2. Uji daya nilai
: Baik, Karena saat ditanya apa yang akan pasien lakukan ketika melihat anak kecil usia 5 tahun ingin menyeberang jalan, pasien menjawab ”akan membantu anak kecil tersebut menyeberang jalan”.
3. Penilaian realita
: Penilaian realita terganggu, karena adanya halusinasi visual dan auditorik namun pasien berusaha ingin melawannya.
H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien menyadari dirinya sakit dan pasien menganggap suara rekama kakak iparnya yang menjadi penyebab dirinya sakit. I. Tilikan (insight) 7|Page
Tilikan derajat 3. Pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi menyalahkan orang lain atau sesuatu yang menyebabkan dirinya menjadi sakit. J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat dipercaya.
IV.
Pemeriksaan Fisik A. Status Internus
1. Keadaan umum
: Baik
a. Tekanan darah
: 120/80 mmHg
b. Frekuensi nadi
: 80x/menit
c. Frekuensi nafas
: dalam batas normal
d. Suhu
: dalam batas normal
2. Bentuk badan
: kesan dalam batas normal
3. Sistem kardiovaskular
: kesan dalam batas normal
4. Sistem nafas
: kesan dalam batas normal
5. Sistem musculoskeletal
: kesan dalam batas normal
6. Sistem gastrointestinal
: kesan dalam batas normal
7. Sistem urogenital
: kesan dalam batas normal
8. Gangguan khusus
: tidak ada kelainan
B. Status Neurologik
1. Saraf cranial
: kesan dalam batas normal
2. Saraf motorik
: kesan dalam batas normal
3. Sensibilitas
: kesan dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetative
: kesan dalam batas normal
8|Page
5. Fungsi luhur 6. Gangguan khusus
V.
: kesan dalam batas normal : tidak ada kelainan
Iktisar Penemuan Bermakna •
Pasien perempuan, usia 61 tahun, datang untuk kontrol berobat karena obatnya habis.
•
Pasien mengeluhkan bahwa ia masih mendengar suara rekaman dari kakak iparnya yang bernama Marfuah mengejek dan mengatai dirinya, untuk menghindari suara tersebut pasien mengacuhkan suara tersebut, tetapi jiaka pasein kesal maka pasien membalas dengan mengejek nayangan kaka iparnya tersebut.
•
Pasein juga mengatakan pernah melihat bayangan – bayangan yang berterbangan.
•
Pasein mengangkal mencium bau-bauan.
•
Pasien mengatakan ada suara – suara yang menyuruh pasien untuk melakukan suatu tindakan, tetapi pasien kadang – kadang mengacuhkan.
•
Pasien pertama kali menderita penyakit seprti sejak tahun 2000.
•
Pada pasien tidak didapatkan riwayat trauma didaerah kepala dan gangguan medis lainnya yang menyebabkan disfungsi pada otaknya.
•
Pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan terlarang (NAPZA) dan minuman beralkohol
•
Dari status mental didapatkan fungsi kognitif (orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi) baik
•
Tilikan pasien saat ini derajat 3
•
Pasien lahir secara normal dan tidak ada cacat bawaan. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seumurannya dan memiliki banyak teman
•
Pendidikan terakhir pasien kelas 2 SD, pasien tidak pernah tinggal kelas, pasein berhenti sekolah karena alasan ekonomi.
•
Pada pemeriksaan fisik daapatkan kesan dalam batas normal, tekanan darah 120/80mmHg
•
Status neourologik dalam batas normal
9|Page
•
Didalam keluarga tidak ada yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien (tidak ada kelainan genetik)
VI.
•
Hubungan dengan keluarga baik, keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien
•
Hubungan pasien dengan tetangga tidak masalah.
•
Pasein tidak bekerja, pasien hanya seorang ibu rumah tangga.
•
Pasein tidak ada masalah dalam akses ke pelayanan kesehatan.
•
Sumber pendapatan dan biaya pengobatan pasien dibiayai oleh anak - anknya
•
Terdapat gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas tidak lebih dari masalah harian biasa. Formulasi Diagnosis
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan penunjang ditemukan kelainan pola perilaku dan psikologis yang bermakna yang menyebabkan adanya distress dan disability dalam fungsi sehari- hari, oleh karena itu pasien dikatakan menderita gangguan jiwa 1. Diagnosis Aksis I a.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan keadaan pasien kompos
mentis, tidak terdapat kelainan fisik, daya ingat, dan orientasi. Uji daya nilai baik maka pada pasien ini tidak terdapat disfungsi otak baik secara langsung atau tidak langsung sehingga pasien ini bukan pasien dengan gangguan mental organik (F.0). b.
Pada anamnesis, tidak didapatkan riwayat mengkonsumsi NAPZA dan pasien
tidak meminum minuman beralkohol. Sehingga pasien ini bukan pasien dengan gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.1) c.
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang
ditandai dengan adanya halusinasi visual dan auditorik sehingga pasien menderita gangguan psikotik . Pasien memiliki halusinasi auditorik dan visual, dan waham kontrol
saat ini gangguan sudah berlangsung lebih dari satu bulan, sehingga pasien ini menderita skizofrenia (F.20). halusinasi auditorik berupa suara rekaman, halusinasi visual berupa
sekelebat bayangan, dan terdapat delusion of control maka pasien ini menderita skizofrenia paranoid (F20.0)
10 | P a g e
2. Diagnosis Aksis IISejak masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, tidak ada keterbelakangan mental serta pasien mampu berkomunikasi dan bersosialisasi dengan lingkungan. Maka pada aksis II tidak ada diagnosis 3. Diagnosis Aksis IIIPada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, status neurologis dalam batas normal, tanda – tanda vital keasn dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg). Maka pada aksis III tidak ada diagnosis 4. Diagnosis Aksis IV
Keluarga pasien sangat memperhatikan kesehatan pasien. pasien
dapat bersosialisasi dengan lingkungan dengan baik. Secara ekonomi, Saat ini pasien tinggal di rumah anak laki-laki yang tertua. Pasein merupakan seorang ibu rumah tangga, kebutuhan sehari – hari dan biaya untuk berobat ditanggung oleh anak- anknya. Hubungan pasien dengan anaknya dan tetanggany aberlangsung baik. Maka pada aksis IV terdapat masalah dalam keuangan.
5. Diagnosis Aksis V Pada saat ini pasien mengalami gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas tidak lebih dari masalah harian biasa. Maka pada Aksis V didapatkan GAF Scale 90-81 VII.
VIII.
IX.
Evaluasi Multiaksial
Aksis I
: Skizofrenia paranoid ( F20.0)
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Tidak ada diagnosis
Aksis V
: GAF scale 90-81
Daftar Problem 1. masalah organobiologik
: Tidak ada
2. Masalah psikologik
: Tidak ada
3. Masalah keluarga
: Tidak ada
4. Masalah sosiokultural
: Tidak ada
5. Masalah ekonomi
: Tidak ada
Prognosis
11 | P a g e
Prognosis kearah baik •
Respon pasien dengan pengobatan baik
•
Pasien mau berobat dan keinginan untuk sembuh
•
Tidak terdapat kelainan genetik
•
Akses berobat baik
•
Keluarga mendukung akan penyembuhan pasien
Prognosis kearah buruk •
Perjalan penyakit yang sudah berlangsung lama ( 12 tahun )
Berdasarkan data – data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
X.
Ad vitam
: dubia ad bonam.
Ad fuctionam
: dubia ad bonam.
Ad Sanationam
: Dubia
Terapi
Psikofarmaka 1.
Haloperidol tab 3x 5 mg
2.
Triheksiphenydil tab 3x2 mg
3.
Chlorpromazin 1 x 100mg setiap malam
Psikoterapi a. pada pasien 1.
Memberikan pengetahuan pentingnya untuk selalu minum obat secara teratur
dan datang atau rutin melakukan kontrol ke rumah sakit.
12 | P a g e
2.
Memberikan dukungan akan kesembuhan pasien
3.
Mendekatkan diri kapada ALLAH S.W.T dengan cara berdoa dan beribadah
4.
Membina hubungan baik dengan keluarga dan lingkungan
5.
Mengingatkan pasien untuk kontrol secara teratur
b. pada keluarga 1.
Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga pasien tentang penyakit,
faktor resiko, gejala, dan resiko kekambuhan dan prognosis pasien 2.
Memberitahukan kepada keluarga pasien untuk turut membantu mengawasi
pasien 3.
meminum obat
Mendukung dan memberi semangat kepada pasien tetapi tidak memberikan
harapan yang berlebihan 4.
Menenangkan pasien bila muncul gejala- gejala yang dirasakan.
5.
Menemani pasien pada kontrol berikutnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Agus, Dharmady. Dr.SpKJ. Psikopatologi. Edisi pertama. FK Atmajaya. Jakarta. 2003 13 | P a g e
2. Maslim, Rusdi. Dr.SpKJ. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh jaya. Jakarta. 2001. 3. Maslim, Rusdi. Dr.SpKJ. Penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh jaya. Jakarta. 2007.
14 | P a g e
15 | P a g e
