Ceklis Kelengkapan Data Rekam MedisDeskripsi lengkap
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses Kriteria Audit
UNIT: UKP KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS KELENGKAPAN INFORMED CONSENT MENGANALISA PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
Bagian I : Rincian ketidaksesuaiann ketidaksesuaiann Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif a. Petugas unit pelayanan belum mengisi rekam medis secara lengkap, yaitu pada identitas pasien, kolom alergi, dan penyuluhan pasien
a. Belum lengkapnya pengisian rekam medis pasien, terutama pada kolom alergi, dan penyuluhan pada pasien belum lengkap
b. Petugas ruang Pelayanan KB belum menggunakan informed consent untuk tindakan KB
b. Pengisian informed belum lengkap
c. Tidak ditemukan pengulangan yang tidak perlu
cosent
Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi? - Petugas belum disiplin dalam menulis rekam medis dan informed consent Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Segera - Petugas ruang pendaftaran disiplin dalam menulis kelengkapan identitas pasien - Petugas ruang pelayanan disiplin dalam menulis kelengkapan rekam medis, teruatama SOAPE - Meminta pasien untuk menandatangani informed consent sebagai persetujuan tindakan Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - Petugas ruang pelayanan mengecek kelengkapan isi rekam medis sebelum mengembalikan ke ruang rekam medis termasuk kelengkapan informed consent - Petugas rekam medis memonitor kelengkapan rekam medis sebelum rekam medis disimpan di rak penyimpanan Unit kerja: UKP
Auditor -
Tanggal: 30 Maret 2017 Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :
Auditee - KIA-KB - Pelayanan Umum - Pelayanan Gigi
FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Status tindak lanjut pertanggal: April 2017 N o
Uraian Ketidak Sesuaian/Masal ah Pada ruang pelayanan KB belum digunakan informed consent untuk tindakan KB Rekam medis belum lengkap
Auditor
Analisis ketidaksesuaian/mas aah
Rencana tindaklanjut
Petugas belum disiplin dalam mengisi informed consent
Menggunak an informed consent sebelum melakukan tindakan KB
Petugas terburu buru dalam mengisi rekam medis
Dilakukan sosialisasi pentingnya pengisian rekam medis secara lengkap
