BAB I PE NDA NDAHULUAN UAN
A.
Latar Belakang Rekam Medis Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 2.! !! "M di "#anyol rekam medis telah ada$ teta#i dalam bentuk yang #rimiti% #rimiti% sekali beru#a #ahatan #ada dinding gua.
Pada &aman Mesir 'uno (gy#tian Period) telah dikenal e*a +hoth ahli #engobatan yang diangga# e*a 'ebijaksanaan dikenal sebagai de*a berke#ala iblis. ,a mengarang - buah / 02 buku. iantaranya buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia$ #enyakit$ obat1obatan #enyakit mata dan kebidanan) ,mhote# adalah dokter yang #ertama menjalankan rekam medis. idu# di &aman Piramid -.!!!12.!! "M. ,a adalah #ega*ai negeri tinggi$ 'e#ala Arsitek 3egri serta #enasehat Medis 4ira5un$ kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod se#erti Aescula#ius 6 ,a membuat Pa#yrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 0- kasus #embedahan).
Pa#yrus ini selama berabad1abad menghilang dan baru diketemukan #ada abad 7,7 oleh seorang berkebangsaan ,nggris bernama d*in "mith$ hingga kemudian dinamakan 6 d*in "mith Pa#yrus. Pa#yrus. Pa#yrus ini saat ini disim#an di 3e* 8ork Academy o% Medicine$ 9"A. Lembaran #a#yrus lain diketemukan #ada tahun :;<2 di kaki mumi di 3ecro#olis ditulis sejak tahun :! "M$yang kemudian dijual #ada seorang archeolog =erman bernama >eorg bers hingga kemudian dikenal sebagai Pa#yrus bers. "ebelum #erang dunia ke ,, #a#yrus ini berada di 9ni?ersity o% Lei#&ing. Lei#&ing. i Lei#&ing (Polandia) isi Pa#yrus bers diketahui adalah obser?asi yang cermat mengenai #enyakit dan #engobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada &aman 8unani dikenal Aescula#ius yang diangga# sebagai de*a kedokteran dan mem#unyai tongkat dililit ular yang yang hingga kini masih masih di#akai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aescula#ius melakukan #raktek ilmu kedokteran di el#hi$ bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. ,lmu kedokteran di 8unani disebarkan oleh se#uluh dokter yang disebut Aescle#adae sedang kuil tem#at #enderita disebut Aescula#ia Aescula#ia (::-0 "M).
"elain kuil tersebut #engobatan lainnya di kota #idaurus ("ecred
>ro?e) atau disebelah Barat Althena. Althena.
Pada 0! "M dikenal dikenal i##ocrates yang hingga kini disebut disebut sebagai Ba#ak ,lmu 'edokteran. ,a yang yang mulai mengenyam#ingkan ramalan dan #engobatan #engobatan secara mistik dengan #raktek kedokteran secara ilmu #engetahuan modern.
i#ocrates yang membuat sum#ah i#ocrates dan banyak menulis tentang #engobatan #enyakit$ dengan obser?asi #enelitian yang cermat cermat dan sam#ai sam#ai kini diangga# benar. asil #emeriksaan #emeriksaan #asiennya (rekam medis) diajarkan #ada Putra i#ocrates +hesalius$ Racon$ dan e@@i##us yang hingga kini masih da#at dibaca oleh #ara
dokter. 'ecermatan cara kerja i#ocrates dalam #engelolaan #engelolaan rekam medisnya sangat sangat menguntungkan #ara dokter sekarang.
>alen yang hidu# !! tahun sesudah i#ocrates (:-!1:2: "M) di kota Roma adalah orang #ertama yang mem#erkenalkan %ungsi sesungguhnya dari arteri (#embuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan diakibatkan serangan batu ginjal.
i &aman &aman ini telah mem#unyai mem#unyai majalah
kedokteran bernama Romana Acta iurna. rang yang #ertama kali menyebutkan #erkataan rumah sakit (os#ital) atau o#italia dalam bahasa latin(os#er ost +amu) adalah "anto =erome. =erome. ,stilah tersebut ia #ergunakan se*aktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma +ahun -;!. Pada &aman By&antium ilmu kedokteran hanya menca#ai - abad #ertama *alau#un &aman ini lebih dari :!!! tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran kedokteran #ada &aman ini adalah 6 Aetius$ Ale@ander$ ribasius dan Paul satu1 satunya #ekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan #ara rahib (dokter kuno). Pada &aman 8ahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab ,njil dan +almud$ dua kitab agama 'risten dan 8ahudi. 8ahudi. Bangsa ibrani termasuk #enci#ta #enci#ta dari Pro#hyla@is. Buku Le?iticus berisi sanitasi sanitasi dan higiene se#erti se#erti 6 e%ek menyentuh benda kotor$ jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gi&i tinggi$ dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan. Pada &aman ,slam dikenal dokter1dokter yang beragama ,slam dan #raktek di rumah sakit Persia (,ran) antara lain ,mam >o&ali >o&ali (Rha&es) (Rha&es) tahun
C / ;2 "M$ yang telah menulis menulis banyak banyak buku kedokteran$ antara lain
mengenai #engobatan #enyakit cacar D+reatise on "mall#o@ and MeaslesE yang meru#akan buku #ertama yang membahas #enyakit menular. ,a juga meru#akan meru#akan dokter #ertama yang menggunakan menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. 'emudian ,bnu "ina (A?icena) hidu# ;C!/:!-< M yang bekerja berdasarkan tulisan i#ocrates dan menggabungkan dengan sumber1sumber kedokteran lainnya yang yang ia da#at.
,a telah menggunakan menggunakan sistem
#encatatan klinis yang baik. Rumah "akit "+ Bartholomeus di London merintis hal1hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari #ara #enderita yang dira*at di rumah sakitnya. sakitnya.
Pada tahun :< :< rumah sakit ini mem#elo#ori mem#elo#ori #endirian #er#ustakaan kedokteran.
Rumah sakit ini masih berdiri dan bebera#a rekam medis #asiennya yang #ernah dira*at ditahun ::-< masih ada. Pendiri rumah sakit ini ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book o% 4oundation 4oundation yang berisi ri*ayat dari 2C kasus kasus #enyakit. "+ Bartholomeus Bartholomeus menda#at dukungan dan #erhatian #emerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan. Andreas Fesalius hidu# #ada tahun ::0 / :0$ adalah seorang berkebangsaan Belgia$ dokter yang mem#elajari ilmu anatomi melalui #embedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat$ hal yang dilarang keras oleh gereja 'hatolik. 'hatolik. ,a
asil #embedahan #embedahan mayat menjadi #engetahuan Anatomi yang sangat berman%aat. berman%aat.
juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijum#ainya. asil rekam r ekam medis tersebut dibukukan dengan nama 4abrica (:0-). 'emudian ia menjadi #ro%esor #ada 9ni?ersity o% Padua (,talia). okter Gilliam ar?ey adalah seorang dokter yang bekerja di R" "+ Bartheleme* yang menekankan dimana dokter harus bertanggung ja*ab atas segala catatan rekam medisnya. medisnya.
"etia# dokter harus mencatat la#oran
instruksi medis dari #asien. 'a#ten =hon >rant adalah orang yang #ertama kali mem#elajari Fital "tatistik #ada tahun ::. melakukan #enelitian atas Bilis o% Mortality
,a
(angka 'ematian).
Pada abad 7F,,, Benyamin 4ranklin dari 9"A mem#elo#ori berdirinya rumah sakit Pennsyl?ania di Philadel#ia (:<2). Rekam medis sudah ada #ada tahun :C<- dan indeks #asien baru disim#an. +ahun :<<: Rumah "akit 3e* 8ork dibuka$ dibuka$ #ada tahun :<;- register #asien dikerjakan. +ahun +ahun :C2 mulai dicoba menggunakan menggunakan indeks #enyakit. Pada tahun :;:0 istilah1istilah ke#enyakitan baru da#at diterangkan. Pada tahun :C!: Rumah "akit 9mum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengka#. +ahun +ahun :C<: mulai diinstruksikan bah*a #asien dira*at harus dibuat ',9P ('artu ,ndeks 9tama Pasien). +ahun :Crece Ghiting Myerors ter#ilih sebagai sebagai Presiden #ertama dari Association o% Record Librarian Librarian o% 3orth America. America. ,a adalah ahli medical record #ertama di rumah sakit. Pada abad 77 rekam rekam medis baru menjadi #usat #erhatian secara khusus #ada bebera#a rumah sakit$ #erkum#ulan ikatan dokterHrumah sakit di negara1negara barat. +ahun :;!2 American os#ital Association untuk #ertama kalinya melakukan diskusi rekam medis.
+ahun
:;! bebera#a bebera#a buah #ikiran dokter dokter diberikan untuk #erbaikan rekam medis. medis. +ahun :;! okter okter >eorge Gilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam ra#at tahunan American Medical Association ke membacakan naskahnya 6 DAclinical Ihart %or +he Record o% Patient in "mall os#ital D yang kemudian diterbitkan dalam =ournal o% American Association terbit 2-1;1:;!. ,si naskah naskah itu adalah tentang #entingnya #entingnya nilai medical record yang lengka# isinya demi ke#entingan #asien mau#un bagi #ihak rumah sakit.
Berikut adalah #erkembangan selanjutnya 6 a. +ahun :;- di 9"A muncul 0 buah sekolah Rekam Rekam Medis. b. +ahun :; berkembang menjadi 2 sekolah terda#at terda#at :!!! lulusan. c.+ahun :;0C ,nggris membuat 0 sekolah rekam medis. d. +ahun :;00 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang seorang ahli RM dari dari Amerika yang bernama 3y. u%%man$ di "ydney dan Melbourne.. engan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana #entingnya tulisan1tulisan serta catatan mengenai #enyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik1baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis."emenjak masa #ra kemerdekaan rumah sakit di ,ndonesia sudah melakukan kegiatan #encatatan$ hanya saja masih belum dilaksanakan dengan #enataan baik$ atau mengikuti sistem yang benar$ #enataan masih tergantung #ada selera #im#inan masing1masing rumah sakit.
engan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah 3o. :! tahun :;!$ ke#ada semua #etugas kesehatan di*ajibkan unatuk menyim#an rahasia kedokteran$ termasuk berkas rekam medis. 'emudian #ada tahun :;<2 dengan "urat 'e#utusan Menteri 'esehatan R, 3o.!-0HBirhu#H:;<2$ ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut ke*ajiban untuk menyelenggarakan medical record.
Bab , #s - menyatakan bah*a guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master #lan) yang baik$ maka setia# rumah sakit6 a. Mem#unyai dan mera*at statistik yang u# to date. b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah diteta#kan. Maksud dan tujuan dari #eraturan1#eraturan tersebut adalah agar di institusi #elayanan kesehatan termasuk rumah sakit$ #enyelenggaraan rekam medis da#at berjalan dengan baik. Pada tahun :;<21:;C; #enyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang dihara#kan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes 3o.<0;a menkesH#erH7FHtahun :;C; tentang rekam medis H medical record yang meru#akan landasan hukum semua tenaga medis dan #ara medis di rumah sakit yang terlibat dalam #enyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya. alam #asal 22 sebagai salah satu #asal #ermenkes 3o. <0;a tahun :;C; tersebut disebutkan bah*a hal1hal tehnis yang belum diatur dan #etunjuk #elaksanaan #eraturan ini akan diteta#kan oleh irektur =enderal sesuai dengan bidang tugas masing1masing. "ejalan dengan #asal 22 tersebut maka irektorat =enderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam
MedisHMedical Record di Rumah "akit dengan "urat 'e#utusan irektur =enderal Pelayanan Medik 3o.
tentang #engelolaan
rekam medis rumah
sakit.
8ang
diatur dalam Peraturan
Pemerintah
3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C$ BAB ,,, #asal () tentang tata cara #enyelenggaraan rekam medis.
B. Ruang Lingku# Ruang lingku# ,nstalasi Rekam Medis R". Royal Progress meli#uti managemen rekam medis dan admission J registrasi. :. 4alsa%ah Rekam Medis Rekam medis meru#akan bukti tertulis tentang #roses #elayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya ke#ada #asien$ hal ini meru#akan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan #asien.
Bukti tertulis #elayanan yang dilakukan setelah #emeriksaan tindakan$
#engobatan sehingga da#at di#ertanggungja*abkan. Proses #elayanan dia*ali dengan identi%ikasi #asien baik jati diri$ mau#un #erjalanan
#enyakit$
#emeriksaan$ #engobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam u#aya #elayanan mau#un tindakan medis lainnya yang diberikan ke#ada seorang #asien yang datang ke rumah sakit.. =adi %alsa%ah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi$ Legal$ 4inansial$ Riset$ dukasi$ okumen$ Akurat$ ,n%ormati% dan da#at di#ertanggungja*abkan (AL4R A,R).
2. Pengertian Rekam Medis Membahas #engertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai Dketerangan baik yang tertulis mau#un terekam tentang identitas$ anamnese$ #enentuan %isik laboratorium$ diagnosa segala #elayanan dan tindakan medik yang diberikan ke#ada #asien$ dan #engobatan baik yang dira*at ina#$ ra*at jalan mau#un yang menda#atkan #elayanan ga*at daruratE. 'alau diartikan secara dangkal$ rekam medis seakan1akan hanya meru#akan catatan dan dokumen tentang keadaan #asien$ namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mem#unyai makna yang lebih luas dari #ada hanya sekedar catatan biasa$ karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala in%ormasi menyangkut seorang #asien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam u#aya #elayanan mau#un tindakan medis lainnya yang diberikan ke#ada seorang #asien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit . Rekam medis mem#unyai #engertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan #encatatan$ akan teta#i mem#unyai #engertian sebagai satu sistem #enyelenggaraan rekam medis.
"edangkan kegiatan
#encatatannya sendiri hanya meru#akan salah satu kegiatan dari#ada #enyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah meru#akan #roses kegiatan yang dimulai #ada saat diterimanya #asien di rumah sakit$ diteruskan kegiatan #encatatan data medik #asien selama #asien itu menda#atkan #elayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan #enanganan berkas rekam medis yang meli#uti #enyelenggaraan #enyim#anan serta #engeluaran berkas dari tem#at #enyim#anan untuk melayani #ermintaanH#eminjaman oleh #asien atau untuk ke#erluan lainnya. -. +ujuan Rekam Medis +ujuan rekam medis adalah untuk menunjang terca#ainya tertib administrasi dalam rangka u#aya #eningkatan #elayanan kesehatan di R". Royal Progress. +an#a didukung suatu sistem #engelolaan rekam medis yang baik dan benar$ mustahil tertib administrasi di R". Royal Progress akan berhasil sebagaimana yang dihara#kan.
"edangkan tertib administrasi meru#akan salah satu %aktor yang menentukan di dalam u#aya
#elayanan kesehatan di rumah sakit .
+ujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan
kegunaan rekam medis itu sendiri.
0. 'egunaan Rekam Medis 'egunaan rekam medis da#at dilihat dari bebera#a as#ek$ antara lain6 -
As#ek Administrasi "uatu berkas rekam medis mem#unyai nilai administrasi$ karena isinya menyangkut
tindakan
berdasarkan *e*enang dan tanggung ja*ab sebagai tenaga medis dan #aramedis dalam menca#ai tujuan #elayanan kesehatan.
-
As#ek Medis "uatu berkas rekam medis mem#unyai nilai medik$ karena catatan tersebut di#ergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan #engobatanH#era*atan yang harus diberikan ke#ada seorang #asien. -
As#ek ukum "uatu berkas rekam medis mem#unyai nilai hukum$ karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan ke#astian hukum atas dasar keadilan$ dalam rangka usaha menegakkan hukum serta #enyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. -
As#ek 'euangan "uatu berkas rekam medis mem#unyai nilai keuangan karena isinya da#at dijadikan sebagai bahan
untuk meneta#kan biaya #embayaran #elayanan di rumah sakit.
+an#a adanya bukti catatan
tindakanH#elayanan$ maka #embayaran #elayanan di rumah sakit tidak da#at di#ertanggungja*abkan. -
As#ek Penelitian "uatu berkas rekam medik mem#unyai nilai #enelitian$ karena isinya mengandung dataHin%ormasi
yang da#at di#ergunakan sebagai as#ek #enelitian dan #engembangan ilmu #engetahuan di bidang kesehatan. -
As#ek Pendidikan "uatu berkas rekam medis mem#unyai nilai #endidikan$ karena isinya menyangkut dataHin%ormasi
tentang #erkembangan kronologis dari kegiatan #elayanan medik yang diberikan ke#ada #asien.
,n%ormasi
tersebut da#at digunakan sebagai bahanHre%erensi di bidang #ro%esi si #emakai. -
As#ek okumentasi. "uatu berkas rekam medis mem#unyai nilai dokumentasi$ karena isinya menjadi sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan di#akai sebagai bahan #ertanggungja*aban dan la#oran rumah sakit. engan melihat dari bebera#a as#ek tersebut di atas$ rekam medis mem#unyai kegunaan yang sangat luas$ karena tidak hanya menyangkut antara #asien dengan #emberi #elayanan saja. 'egunaan rekam medis secara umum adalah6 a. "ebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan #elayanan$ #engobatan$ #era*atan ke#ada #asien. b. "ebagai dasar untuk merencanakan #engobatanH#era*atan yang harus diberikan ke#ada seorang #asien. c. "ebagai bukti tertulis atas segala tindakan #elayanan$ #erkembangan #enyakit$ dan #engobatan selama #asienberkunjungHdira*at di R" .
d. "ebagai bahan yang berguna untuk analisa$ #enelitian$ dan e?aluasi terhada# kualitas #elayanan yang diberikan ke#ada #asien. e. Melindungi ke#entingan hukum bagi #asien$ rumah sakit mau#un dokter dan tenaga kesehatan lainnya. %. Menyediakan data1data khusus yang sangat berguna untuk ke#erluan #enelitian dan #endidikan. g. "ebagai dasar di dalam #erhitungan biaya #embayaran #elayanan medik #asien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan #ertanggung ja*aban dan la#oran.
I. Batasan #er asional :. Managemen Rekam Medis Adalah kegiatan #enyelenggaraan rekam medis di R". Royal Progress yang terdiri dari koding$ indeksing$ assembling$ #enyim#anan rekam medis$ #endistribusian rekam medis dan #ela#oran rekam medis. 2. Rekam Medis Adalah keterangan baik yang tertulis mau#un terekam tentang identitas$ anamnese$ #enentuan %isik laboratorium$ diagnosa segala #elayanan dan tindakan medik yang diberikan ke#ada #asien$ dan #engobatan baik yang dira*at ina#$ ra*at jalan mau#un yang menda#atkan #elayanan ga*at daruratE. -. Admisssion isebut juga dengan admitting o%%ice$ yang ber%ungsi adalah menerima #asien untuk dir*at di rumah sakit. 0. Registrasi 'egiatan #enerimaan dan #enda%taran #asien yang akan menda#atkan #elayanan ra*at jalan termasuk ga*at darurat dan #enunjang. . +racer Adalah surat #ermintaan #eminjaman rekam medis$ berbentuk %ormulir yang berisi nama #asien dan nomor rekam medis$ nama unit kerja$ nama #eminjam . ut guide isebut #etunjuk keluar adalah suatu alat untuk menga*asi #enggunaan rekam medis. ut guide ini dilam#iri dengan tracer diletakkan sebagai #engganti dimana rekam medis dikeluarkan dari rak #enyim#anan. <. ,I 7 "ingkatan dari ke#anjangan dari ,nternational "tatistical Ilassi%ication o% iseases and related health #roblem Re?ision :!. adalah sistim klasi%ikasi yang kom#rehensi% dan diakui secara internasional. 8ang ber%ungsi sebagai sistem klasi%ikasi #enyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk ke#entingan in%ormasi statistik morbiditas dan mortalitas C. 'artu berobat Adalah kartu identitas #asien yang digunakan bilamana #asien yang memilikinya berobat kembali. 'artu berobat minimal berisi 3omor Rekam Medis dan nama #asien. igunakan untuk mem#ermudah #encarian kembali rekam medisnya.
. Landasan ukum Penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit Royal Progress mengacu #ada ketentuan ketentuan sebagai landasan hukum sbb 6 :.
9ndang1undang +enaga 'esehatan #asal 2 (Lembaran 3egara +ahun :;- 3o.
2.
Peraturan Pemerintah 3o.:! tahun :; tentang *ajib sim#an rahasia kedokteran.
-.
Peraturan Pemerintah 3o.-2 tahun :;; tentang tenaga rekam medis.
0.
"urat 'e#utusan Menkes R, 3o.!-0HB,R9PH:;<2.
Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
ke*ajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang #elayanan medis yang diberikan ke#ada #asien$ meli#uti membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah diteta#kan$ serta mera*at statistik yang telah u# to date. Melalui #eraturan1#eraturan tentang rekam medis$ dihara#kan rumah sakit da#at menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang dihara#kan.
.
Permenkes 3o.<0;aHM3'"HPRH7,,H:;C; tentang rekam medis meru#akan landasan hukum yang harus di#edomani bagi semua tenaga medis dan #ara medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam #enyelenggaraan rekam medis.
.
"' ir =en 8an Medik tahun :;;:$ 3omor 6
<.
Permenkes R, 3o <HMen.'esHPerH,7H:;C; tentang Persetujuan +indakan Medis.
C.
Peraturan Pemerintah R, 3o 2;HMen'esHPRH,,,H2!!C +entang Rekam Medis
;.
Peraturan Pemerintah R, 3o.2;!HMenkesHPRH,,,H2!!C +entang Persetujuan +indakan 'edokteran
:. As#ek Persyaratan ukum Rekam medis harus memenuhi obyek #ersyaratan hukum se#erti yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah 3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C yaitu 6 :.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis$ lengka# dan jelas atau secara elektronik.
2.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi in%ormasi elektronik diatur lebih lanjut dengan #eraturan tersendiri.
an sesuai dengan PRM3'" 3o. <0;aHM3'"H7,,H:;C;$ tentang Rekam Medis serta ke#utusan itjen 8an Med 3omor
okter umum$ dokter s#esialis$ dokter gigi$ dan dokter s#esialis yang melayani #asien di R". Royal Progress.
2.
okter tamu yang mera*at #asien di R". Royal Progress.
-.
Residen yang sedang melakukan ke#aniteraan klinik
0.
+enaga #ara medis #era*atan dan non #era*atan yang terlibat langsung dalam #elayanan antara lain K Pera*at$
Pera*at
>igi$ Bidan$ +enaga Laboratorium
'linik$ >i&i$ Anastesi$ Penata
Rontgen$ Rehabilitasi Medis$ Rekam Medis$ Rekam Medis dan lain sebagainya.
.
alam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakanHkonsultasi ke#ada #asien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh irektur R". Royal Progress.
2. Pemilikan Rekam Medis Penentuan #emilikan Rekam Medis sering di#erdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering memba*a berkas rekam medis karena merasa ber*enang #enuh atas #asiennya$ sementara itu #etugas rekam medis berkeras mem#ertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. ilain #ihak #asien sering
memaksa untuk memba*aHmembaca berkas yang memuat ri*ayat sakitnya.
Akibatnya timbul #ertanyaan
tentang #emilikan sah rekam medis. "ecara hukum tidak ada bantahan bah*a #emilikan rekam medis #asien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai #emilik segala catatan yang ada di rumah sakit$ termasuk rekam medis. al ini telah di atur dalam Peraturan Pemerintah 3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C Pasal 2 tentang 'e#emilikan Rekam Medis yang berisi 6 :.
Berkas rekam medis milik sarana kesehatan
2.
,si rekam medis meru#akan milik #asien
-.
,si rekam medis sebagai mana dimaksud #ada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.
0.
Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud #ada ayat (-) da#at diberikan$ dicatat$ atau dico#y oleh #asien atau oleh orang yang diberi kuasa atau atas #ersetujuan tertulis #asien atau keluarga #asien yang berhak untuk itu.
Mengingat karena catatan1catatan yang terda#at dalam berkas rekam medis meru#akan rangkaian kegiatan #elayanan yang diberikan oleh unit #elayanan kesehatan ke#ada #asien.
=adi bukti dokumentasi
tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhada# segala usahanya dalam menyembuhkan #asien. ,si rekam medis menunjukkan #ula baik buruknya u#aya #enyembuhan yang dilakukan instansi #elayanan kesehatan tersebut.
Bebera#a hal yang #erlu menda#at #erhatian bagi #ara
#etugas #elayanan kesehatan yang terlibat #ada #elayanan kesehatan ke#ada #asien. 6 :.
+idak di#erkenankan untuk memba*a berkas rekam medis keluar dari instansi #elayanan kesehatan$ kecuali atas i&in #im#inan dan dengan se#engetahuan ke#ala ,nstalasi Rekam Medis$ yang #eraturannya digariskan oleh Pim#inan R". Royal Progress.
2.
Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung ja*ab #enuh terhada# kelengka#an dan #enyediaan berkas yang se*aktu1*aktu da#at dibutuhkan oleh #asien..
-.
Petugas ini harus betul1betul menjaga agar berkas tersebut tersim#an dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan #encurian berkas atau #embocoran isi berkas rekam medis.
0.
,tulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai #eraturan mengenai #rosedur #enyelesaian #engisian berkas bagi #ara a#arat #elayanan kesehatan mau#un tata cara #engolahan berkas secara ter#erinci$ yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis da#at memberikan #erlindungan hukum bagi rumah sakit$ #etugas #elayanan kesehatan mau#un #asien.
alam kaitan ini boleh atau#un tidaknya #asien mengerti akan isi dari#ada rekam medis adalah amat tergantung #ada kesanggu#an #asien untuk mendengar in%ormasi mengenai #enyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang mera*atnya. al ini tidak berarti bah*a #asien di#erkenankan untuk memba*a berkasnya #ulang. Resume #asien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan ke#ada dokter rujukan sudah diangga# memadai. A#abila dokter rujukan menghendaki in%ormasi mengenai #enyakit #asien yang lebih ter#erinci maka #ihak rumah sakit di#erkenankan untuk mem%otoco#y dan melegalisir halaman1halaman yang di%otoco#y tersebut serta meneruskan ke#ada dokter rujukan tersebut. arus diingat bah*a Rumah "akit *ajib memegang berkas asli$ kecuali untuk rese# obat #asien. engan adanya minat #ihak ketiga se#erti badan1badan asuransi$ #olisi$ #engadilan dan lain sebagainya terhada# rekam medis seorang #asien maka tam#ak bah*a rekam medis telah menjadi milik umum.
3amun
#engertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat$ karena *alau#un bagaimana rekam medis hanya da#at dikeluarkan bagi berbagai maksudHke#entingan berdasarkan otoritas #emerintahHbadan yang ber*enang yang secara hukum da#at di#ertanggungja*abkan. Bilamana #eraturan secara khusus belum ada maka #erihal #enyiaran atau #enerusan in%ormasi ke#ada #asien$ dokter$ orang lain yang ditunjuk adalah bersi%at administrati%$ #ihak Rumah "akit akan mem#erhatikan berbagai %aktor yang terlibat sebelum menja*ab #ermohonan #asien atau #ihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.
alam hal ini Rumah "akit
bertanggung ja*ab secara moral dan hukum sehingga karenanya beru#aya untuk menjaga agar jangan sam#ai terjadi orang yang tidak ber*enang da#at mem#eroleh in%ormasi yang terda#at dalam rekam medis #asien. Pengamanan harus dimulai sejak #asien masuk$ selama #asien dira*at dan sesudah #asien #ulang.
-. 'erahasiaan Rekam Medis "ecara umum telah disadari bah*a in%ormasi yang dida#at dari rekam medis si%atnya rahasia. "esuai dengan Peraturan Pemerintah 3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C yang terda#at dalam BAB ,F Pasal (:!) tentang P38,MPA3A3$ PM9"3AA3$ A3 'RAA",AA3 yang berisikan 6 :.
,n%ormasi tentang identitas$ diagnosis$ ri*ayat #enyakit$ ri*ayat #emeriksaan dan ri*ayat #engobatan #asien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter$ dokter gigi$ tenaga kesehatan tertentu$ #etugas #engelola dan #im#inan sarana #elayanan kesehatan.
2.
,n%ormasi tentang identitas$ diagnosis$ ri*ayat #enyakit$ ri*ayat #emeriksaan$ dan ri*ayat #engobatan da#at dibuka dalam hal 6
a.
9ntuk ke#entingan kesehatan #asien
b.
Memenuhi #ermintaan a#aratur #enegak hukum dalam rangka #enegakan hukum atas #erintah #engadilan.
c.
Permintaan danHatau #ersetujuan #asien sendiri.
d.
Permintaan institusiHlembaga berdasarkan ketentuan #erundang1undanganK dan
e.
9ntuk ke#entingan #enelitian$ #endidikan$ dan audit medis$ se#anjang tidak menyebutkan identitas #asien.
-.
Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud #ada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis ke#ada #im#inan sarana #elayanan kesehatan.
+eta#i kalau dianalisa$ konse# kerahasiaan ini$ akan ditemui banyak #engecualian. 8ang menjadi masalah disini ialah EBagi sia#a rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. ,n%ormasi di dalam rekam medis bersi%at rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara #asien dan dokter yang *ajib dilindungi dari #embocoran data didalam rekam medis sesuai dengan kode etik kedokteran dan #eraturan #erundangan yang berlaku. Pada dasarnya in%ormasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori 6 :.
,n%ormasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2.
,n%ormasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
,n%ormasi yang mengandung nilai kerahasiaan 6 8aitu la#oran atau catatan yang terda#at dalam berkas rekam medis sebagai hasil #emeriksaan$ #engobatan$ obser?asi atau *a*ancara dengan #asien. ,n%ormasi ini tidak boleh disebarluaskan ke#ada #ihak1 #ihak yang tidak ber*enang$ karena menyangkut indi?idu langsung si #asien. Galau#un begitu #erlu diketahui #ula bah*a #emberitahuan keadaan sakit si #asien ke#ada #asien mau#un keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang mera*at sama sekali tidak di#erkenankan.
Pemberitahuan ke#enyakitan
ke#ada
#asienHkeluarga menjadi tanggung ja*ab dokter dan #asien$ #ihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
,n%ormasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan 6 =enis in%ormasi yang dimaksud disini adalah #erihal identitas (nama$ alamat$ dan lain1lain) serta in%omasi lain yang tidak mengandung nilai medis. ,n%ormasi jenis ini terda#at dalam lembaran #aling de#an berkas rekam medis ra*at jalan mau#un ra*at ngina# (Ringkasan Ri*ayat 'linik atau#un
Ringkasan Masuk dan
'eluar). 3amun sekali lagi #erlu diingat bah*a karena diagnosa akhir #asien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut
teta# tidak boleh disiarkan ke#ada #ihak1#ihak yang tidak ber*enang.
Galau#un begitu
#etugas tenaga bantuan$ #era*at$ #etugas #erekam medis mau#un #etugas Rumah "akit lainnya harus berhati1hati bah*a ada kalanya identitas #asien#un diangga# #erlu disembunyikan dari #emberitaan$ misalnya a#abila #asien tersebut adalah orang ter#andang di masyarakat atau#un a#abila #asien adalah seorang tanggungan #olisi (buronan).
al ini semata1mata dilakukakan demi ketenangan si #asien dan demi tertibnya keamanan Rumah "akit dari #ihak1#ihak yang mungkin bnermaksud mengganggu.
leh kaena itu dimana#un #etugas itu berdinas teta#
harus memiliki ke*as#adaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke #engadilan. "umber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber in%ormasi yang menyangkut rekam medis #asien da#at dilihat #ada Peraturan Pemerintah 3o. :! tahun :; yaitu mengenai DGajib "im#an Rahasia 'edokteranE. engan adanya Peraturan Pemerintah itu maka sia#a#un yang bekerja di rumah sakit$ khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan
data rekam medis *ajib mem#erhatikan
ketentuan tersebut.
Pasal : 6
8ang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang1orang tersebut dalam #asal - #ada *aktu atau selama melakukan #ekerjaannya dalam la#angan kedokteran. Pasal -6
8ang di*ajibkan menyim#an rahasia yang dimaksud dalam #asal : ialah6 a. +enaga kesehatan menurut #asal 2 9ndang1undang +enaga 'esehatan (Lembaran 3egara +h. :;- 3o.
0. Persetujuan +indakan 'edo kter an "esuai dengan Peraturan Pemerintah 3o.2;!HM3'"HPRH,,,H2!!C$ tentang Persetujuan +indakan 'edokteran.
Persetujuan +indakan 'edokteran adalah 6 Persetujuan tindakan kedokteran adalah #ersetujuan yang diberikan oleh #asien atau keluarga terdekat setelah menda#atkan #enjelasan secara lengka# mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhada# #asien. i R" Royal Progress hal mengenai ke#utusan #asien (atau *ali) da#at dikemukakan dengan 2 cara$ yang la&im dikenal dengan #ersetujuan meli#uti 6 1 Persetujuan langsung$ berarti #asien H *ali segera menyetujui usulan #engobatan yang dita*arkan #ihak rumah sakit. Persetujuan da#at dalam bentuk lisan atau tulisan. 1 Persetujuan secara tak langsung. +indakan #engobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmam#uan mengingat ancaman terhada# nya*a #asien. "elain kedua jenis #ersetujuan di atas terda#at #ula suatu jenis #ersetujuan khusus dalam hal mana #asien H *ali *ajib mencantumkan #ernyataan bah*a ke#adanya telah dijelaskan suatu in%ormasi terhada# a#a
yang akan dilakukan oleh tim medis$ resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah in%ormed consent$ hanya di#erlukan bilamana #asien akan dio#erasi atau akan menjalani #rosedur #embedahan tertentu. Pemberian #ersetujuan atau #enolakan terhada# #erlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit$ #asien$ dan dokter. emi menjaga kemungkinan1kemungkinan yang akan timbul1timbul maka #ihak Rumah "akit melakukan dua kali #engambilan #ersetujuan (a#abila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu6 a. isaat #asien akan dira*at 6 Penandatanganan dilakukan setelah #asien menda#at #enjelasan dari #etugas #enerima #asien di tem#at #enda%taran. Penandatanganan #ersetujuan disini adalah untuk #emberi #ersetujuan dalam #elaksanaan #rosedur diagnosis$ #elayanan rutin rumah sakit dan #engobatan medis umum. b. Persetujuan khusus (,n%ormed Ionsent) 6 sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar #rosedur a. di atas misalnya #embedahan.
,ni sesuai PRM3'" 3o6<HMen.'esHPerH,7H:;C; #ada #asal - bah*a setia# tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan #ersetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan #ersetujuan.
an #ada #asal 0 disebutkan in%ormasi tentang tindakan medik harus diberikan ke#ada #asien$ baik diminta mau#un tidak diminta. an diatur juga #ada Peraturan Pemerintah 3o.2;!HMenkesHPRH,,,H2!!C BAB ,F #asal (:0) tentang 'etentuan Pada "ituasi 'husus K a.
+indakan #enghentianH#enundaan bantuan hidu# ( *ithdra*ingH*ithholding li%e su##ort ) #ada seorang #asien harus menda#at #ersetujuan keluarga terdekat #asien.
b.
Persetujuan #enghentianH#enundaan bantuan hidu# oleh keluarga terdekat #asien sebagaimana dimaksud #ada ayat (:) diberikan setelah keluarga menda#at #enjelasan dari tim dokter yang bersangkutan
c.
Persetujuan sebagaimana dimaksud #ada ayat (:) harus diberikan secara tertulis.
okter yang menangani #asien harus menjelaskan hal1hal yang akan dilakukannya secara jelas.
alam
hal ini$ dokter jangan sekali1kali memberi garansi kesembuhan #ada #asien$ teta#i didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang dihara#kan dan risiko serta kom#likasi yang da#at terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan$ sehingga #asien da#at ber#ikir dan meneta#kan ke#utusannya. okter da#at meminta #ersetujuan ke#ada keluarga terdekat #asien$ a#abila dalam melakukan tindakan kedokteran akan mem#engaruhi %ungsi seksual atau re#roduksi #asien atau tindakan yang da#at mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. 'e#utusan ini diambil sebagai u#aya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati #asien . alam masalah #ersetujuan ini rumah sakit sering menghada#i #ermasalahan se#erti untuk kasus oto#si dan ado#si. Pada dasarnya otorisasi untuk oto#si$ ado#si adalah sama se#erti untuk o#erasiH#embedahan.
alam hal ini rumah sakit harus betul1betul terjamin keselamatannya melalui bukti1bukti tanda tangan dari orang1 orang yang berhak.
Berkas dari #asien yang akan dioto#si harus memiliki lembaran #erintah oto#si. Perintah #elaksanaan oto#si da#at ditinjau dalam dua kejadian6 a. to#si atas #ermintaan keluarga #asien$ dimana didalamnya terda#at tanda tangan keluarga #asien b. to#si atas #ermintaan #olisi untuk #embuktian
Adanya #ermintaan akan jenasah #asien$ bagian tubuh tertentu$ kremasi atau#un #ernyataan bah*a jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai #ihak termasuk didalamnya saksi ,$ ,, sesuai dengan #rosedur yang berlaku. alam kaitan ini selain instalasi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medis#un juga harus memiliki dasar #enguat dalam bentuk %ormulir #ersetujuan yang telah di tanda tangani oleh #ihak #ihak yang bersangkutan tersebut. alam hal kasus ado#si #ihak1#ihak yang bersangkutan harus benar1benar bertanggung ja*ab untuk segera menandatangani %ormulary atau keterangan ado#si. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai #enguat disam#ing adanya #ernyataan resmi secara tertulis dari #ihak yang menerima. alam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka #ihak rumah sakit da#at meneruskannya ke#ada yayasan atau badan resmi yang ber*enang dan diangga# sah oleh negara.
"egala kores#ondensi yang terjadi dalam hal ado#si harus amat dijaga
kerahasiaannya. Pihak ,nstalasi Rekam Medis harus da#at menjamin bah*a berkasnya telah lengka#. Bilamana dirasakan #erlu untuk menyendirikan la#oran ado#si dari berkas #encatatan #asien maka 'e#ala ,nstalasi Rekam Medis da#at mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis #asien tersebut. "elanjutnya surat ado#si tersebut disim#an dalam tem#at khusus yang terkunci dan aman.
. Pemberian ,n%ormasi 'e#ada rangHBadan 8ang Menda#at 'uasa Berbicara tentang #emberian in%ormasi$ kadang1kadang membingungkan bagi seorang #etugas rekam medis$ karena harus mem#ertimbangkan setia# situasi bagi #engungka#an suatu in%ormasi dari rekam medis. Permintaan terhada# in%ormasi ini banyak datang dari #ihak ketiga yang akan membayar biaya$ se#erti 6 asuransi$ #erusahaan yang #ega*ainya menda#atkan #era*atan di rumah sakit$ dan lain1lain. isam#ing itu #asien dan keluarganya$ dokter dan sta% medis$ dokter dan rumah sakit lain yang turut mera*at seorang #asien$ lembaga #emerintahan dan badan1badan lain juga sering meminta in%ormasi tersebut. Meski#un kerahasiaan menjadi %aktor ter#enting dalam #engelolaan rekam medis$ akan teta#i harus diingat bah*a hal tersebut bukanlah %aktor satu1satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam #emberian in%ormasi. al yang sama #entingnya adalah da#at selalu menjagaHmemelihara hubungan baik dengan masyarakat. leh karena itu #erlu adanya ketentuan1 ketentuan yang *ajar dan senantiasa dijaga bah*a hal tersebut tidak merangsang #ihak #eminta in%ormasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh ke#ada rumah sakit. "eorang #asien da#at memberikan #ersetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. rang1orang yang memba*a surat kuasa ini harus menunjukkan tanda #engenal (identitas) yang
syah ke#ada #im#inan rumah sakit$ sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan1 badan #emerintah seringkali meminta in%ormasi rahasia tentang seorang #asien. A#abila tidak ada undang1 undang yang meneta#kan hak satu badan #emerintah untuk menerima in%ormasi tentang #asien$ mereka hanya da#at mem#eroleh in%ormasi atas #ersetujuan dari #asien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan1badan s*asta. =adi #atokan yang #erlu dan harus senantiasa diingat oleh #etugas rekam medis adalah 6 D"urat #ersetujuan untuk memberikan in%ormasi yang ditandatangani oleh seorang #asien atau #ihak yang bertanggungja*ab$ selalu di#erlukan$ untuk setia# #emberian in%ormasi dari rekam medis$ terutama dalam keadaan belum adanya #eraturan #erundangan yang mengatur hak tersebut.E
Pada saat ini makin banyak
usaha1usaha yang bergerak di bidang asuransi$ diantaranya ada asuransi sakit$ kecelakaan$ #engobatan asuransi tenaga kerja dan lain1lain. 9ntuk da#at membayar klaim asuransi dari #emegang #olisnya #erusahaan asuransi terlebih dahulu mem#eroleh in%ormasi tertentu yang terda#at dalam rekam medis seorang #asien selama menda#at #ertolongan #era*atan di rumah sakit.
,n%ormasi ini hanya da#at diberikan a#abila ada surat
kuasaH#ersetujuan tertulis yang ditandatangani oleh #asien yang bersangkutan. engan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah #emegang #olis$ rumah sakit harus mam#u mengadakan satu %ormulir standard yang memberikan #erlindungan m aksimum ke#ada #asien dan mem#erce#at *aktu #engisiannya oleh #etugas rumah sakit.
9ntuk melengka#i #ersyaratan bah*a surat
kuasaH#ersetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan$ Rumah "akit menyediakan %ormulir surat kuasa$ dengan demikian tanda tangan da#at di#eroleh #ada saat #asien tersebut masuk dira*at. Pim#inan rumah sakit dengan ,nstalasi Rekam Medis dan 'omite Rekam Medis$ meneta#kan suatu #eraturan yang mengatur #emberian in%ormasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan1#eraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit mau#un #erorangan atau organisasi1organisasi yang sering berhubungan dengan instalasi Rekam Medis untuk meminta in%ormasi yang berkaitan dengan rekam medis.
'etentuan1ketentuan berikut secara umum da#at dijadikan #edoman kecuali jika ada ketentuan1ketentuan khusus yang diteta#kan oleh #eraturan #erundangan yang berlaku.
'etentuan1ketentuan yang dimaksud ialah 6 :. 2.
"etia# in%ormasi kesehatan #asien harus dijaga sebagai rahasia "ecara umum da#at dikatakan bah*a menjaga sebagai rahasia berarti bah*a mengungka#kan identitas maka tidak boleh mengungka# data medisnya$ dan sebaliknya bila mengungka# data medis maka tidak boleh mengungka# identitasnya.
-.
"arana kesehatan tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang membahayakan ke#entingan #asien$ kecuali jika sarana kesehatan itu sendiri akan menggunakannya untuk melindungi dirinya atau me*akilinya
0.
okter yang mera*at #asien beserta timnya setia# saat da#at mengakses in%ormasi kesehatan #asien tersebut dalam rangka melaksanakan #ekerjaannya. idalam rumah sakit #endidikan$ residen dan co1ass juga memiliki hak akses tersebut untuk ke#entingan #endidikan$ #elayanan dan #enelitian
.
Pasien yang menginginkan in%ormasi kesehatannya secara tertulis harus mengajukan #ermohonan tertulis yang ditujukan ke#ada dokter yang mera*atnya atau #im#inan rumah sakit. alam hal #asien yang tidak kom#eten maka #ermohonan da#at diajukan oleh *alinya
.
,n%ormasi kesehatan #asien diserahkan ke#ada #asien dalam bentuk keterngan ( ressume ) medis dengan #engesahan beru#a #ara%$ tanggal danstem#el rumah sakit.
<.
Rekam medis asli tidak di#erkenankan diba*a keluar rumah sakit atau sarana kesehatan
C.
Rumah sakit atau dokter bukan yang mera*at #asien tidak di#erkenankan mengakses rekam medis #asien tan#a #ersetujuan atau surat kuasa #asien.
;.
Pihak lain selain #asien hanya da#at meminta in%ormasi kesehatan #asien dengan #ersetujuan #asien$ meski#un ia meru#akan majikan atau membayar #elayanan medis #asien. Permohonan harus tertulis dandilam#iri dengan bukti #ersetujuan #asien.
:!. Persetujuan atau kuasa #asien harus jelas mencantumkan in%ormasi kesehatan mana yang disetujui$ ke#ada sia#a #ersetujuanHkuasa tersebut diberikan$ hingga ka#an kuasa tersebut berlaku$ dan ka#an kuasa tersebut ditandatangani ::. okter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan in%ormasi kesehatan #asien untuk ke#entingan #enelitian$ atas i&in #im#inan sarana kesehatan da#at mengakses rekam medis #asien tan#a memerlukan #ersetujuan #asien. alam hal ini maka identitas #asien harus dikaburkan.
:2. 'husus tentang in%ormasi kesehatan hasil dari suatu #engujian kesehatan da#at diberikan ke#ada #ihak #eminta #engujian kesehatan. Persetujuan tertulis ter#eriksa agar dimintakan #ada saat #emeriksaan akan dilakukan. :-. A#arat #enegak hukum dalam rangka #enegakan hukum$ da#at meminta secara tertulis in%ormasi kesehatan #asien tan#a memerlukan #ersetujuan #asien. alam hal ini sarana #elayanan kesehatan akan menyerahkan %otoco#i rekam medis yang disahkan.
:0. ,n%ormasi kesehatan dalam bentuk ?isum et re#ertum hanya diberikan ke#ada institusi #enyidik yang memintanya secara resmi. :. Pada anak yang diado#si$ orang tua lama kehilangan haknya untuk mengakses in%ormasi kesehatan anak sejak ia diado#si$ namun teta# berhak atas in%ormasi kesehatan anak sebelum diado#si orang tua baru :. Pada anak yang diado#si$ orang tua baru #ada dasarnya tidak berhak mengakses in%ormasi kesehatan anak sebelum ia diado#si$ kecuali atas #ertimbangan dokter dan in%ormasi kesehatan
tersebut di#erlukan untuk ke#entingan kesehatan anak. rang tua asli tidak di#erkenankan mengakses in%ormasi tentang orang tua asli si anak yang diado#si :<.
Pada anak yang diado#si$ anak da#at mengakses rekam medisnya$ baik sebelum mau#un sesudah ado#si$ namun tidak di#erkenankan mengakses in%ormasi tentang orang tua aslinya
:C. "etia# in%ormasi yang bersi%at medis yang dimiliki Rumah "akit tidak boleh disebarkan oleh #ega*ai Rumah "akit$ kecuali bila #im#inan Rumah "akit mengijinkan. :;. Para asisten dan dokter yang bertanggungja*ab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan ,nstalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan #ekerjaannya. Andaikata ada keragu1raguan di#ihak sta% rekam medis$ maka #ersetujuan masuk ketem#at rekam medis itu boleh ditolak dan #ersoalannya hendaknya diserahkan ke#ada ke#utusan #im#inan rumah sakit. Bagaimana#un salinan rekam medis tidak boleh dibuat tan#a #ersetujuan
khusus dari ke#ala ,nstalasi Rekam Medis$ yang akan bermusya*arah dengan #im#inan rumah sakit jika ada keragu1raguan. +idak seorang#un boleh memberikan in%ormasi lisan atau tertulis dari #ihak #im#inan rumah sakit (#erkecualian 6 mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari #ada kasus dengan keluarga atau *ali #asien yang mem#unyai ke#entingan yang syah). 2!.
okter tidak boleh memberikan #ersetujuan ke#ada #erusahaan asuransi atau badan lain untuk mem#eroleh rekam medis.
2:. Permohonan #asien untuk mem#eroleh in%ormasi mengenai catatan dirinya diserahkan ke#ada dokter yang bertugas mera*atnya. 22. ,n%ormasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh #asien (*alinya jika #asien tersebut secara mental tidak kom#eten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam #eraturan. "urat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disim#an di dalam berkas rekam medis tersebut. 2-. ,n%ormasi di dalam rekam medis boleh di#erlihatkan ke#ada #er*alian rumah sakit yang syah untuk melindungi ke#entingan r umah sakit dalam hal1hal yang bersangkutan
dengan
#ertanggungja*aban.
20. ,n%ormasi boleh diberikan ke#ada rumah sakit$ tan#a surat kuasa yang ditandatangani oleh #asien berdasarkan #ermintaan dari rumah sakit yang menerangkan bah*a si #asien sekarang dalam #era*atan mereka. 2.
Bila suatu rekam medis diminta untuk diba*a ke #engadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan su#aya #engadilan menerima salinan %otoco#y rekam medis yang dimaksud. A#abila hakim minta yang asli$ tanda terima harus diminta dan disim#an di %older sam#ai rekam medis yang asli tersebut kembali.
Pemberian
in%ormasi
tentang
isi
rekam
medis
telah
diatur
dalam
Peraturan
Pemerintah
3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C BAB ,F #asal (::) ke#ada #ihak lain 6
:.
Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang mera*at #asien dengan i&in tertulis #asien atau berdasarkan #eraturan #erundang1undangan.
2.
Pim#inan sarana kesehatan da#at menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung ke#ada #emohon tan#a i&in #asien #asien berdasarkan #eraturan #erundang1 undangan.
Pengesahan untuk memberikan in%ormasi hendaklah berisi indikasi mengenai #eriode1#eriode #era*atan tertentu.
"urat kuasaH#ersetujuan itu hanya berlaku untuk in%ormasi medis yang termasuk dalam
jangka *aktuHtanggal yang ditulis didalamnya.
. Rekam Medis i Pengadilan Penyuguhan in%ormasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang #engadilan$ atau dide#an satu badan resmi lainnya$ senantiasa meru#akan #roses yang *ajar. "esungguhnya bah*a rekam medis disim#an dan dijaga baik1baik bukan semata1mata untuk ke#erluan medis dan administrati%$ teta#i juga karena isinya sangat di#erlukan oleh indi?idu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang #ertolongan$ #era*atan$ #engobatan seorang #asien selama menda#atkan #elayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
suatu #rosedur rutin #enyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyim#anan dan #emeliharaan meru#akan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit . "ebagai satu dalil yang umum da#at dikatakan setia# in%ormasi di dalam rekam medis da#at di#akai sebagai bukti$ karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. =ika #engadilan da#at diyakinkan bah*a rekam medis itu tidak da#at disangkal kebenarannya dan da#at di#ercayai$ maka keseluruhan atau sebagian dari in%ormasi da#at dijadikan bukti yang memenuhi #ersyaratan. A#abila salah satu #ihak bersengketa dalam satu acara #engadilan menghendaki #engungka#an isi rekam medis di dalam sidang$ ia meminta #erintah dari #engadilan ke#ada rumah sakit yang menyim#an rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima #erintah tersebut *ajib mematuhi dan melaksanakannya. A#abila ada keragu1raguan tentang isi #erintah tersebut da#at diminta seorang sanksi untuk datang dan memba*a rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di de#an sidang. A#abila diminta rekam medisnya saja #ihak rumah sakit da#at membuat %otoco#y dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan ke#ada bagian +ata 9saha #engadilan. alam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh in%ormasi dari rekam medis di#ergunakan. akim dan
#embela
bertanggungja*ab untuk mengatasi setia# #erbedaan ketentuan #erundangan dalam hal #embuktian. +anggung ja*ab seorang ahli rekam medis adalah ber#eran sebagai saksi yang obyekti%. Pihak rumah sakit tidak mem#erkirakan setia# saat$ rekam medis yang mana yang akan diminta oleh #engadilan. leh karena itu$ setia# rekam medis kita angga# da#at se*aktu1*aktu dilihat Hdi#erlukan untuk
ke#erluan #emeriksaan oleh hakim di #engadilan. 'onsekuensinya$ terhada# semua rekam medis #asien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitati% secara seksama. "etia# isianHtulisan di dalam rekam medis yang diha#us$ tan#a #ara%$ dan setia# isian yang tidak ditandatangani atau#un tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan di#erbaikiHdilengka#i.
ke#ada #ihak yang bersangkutan
untuk
'edudukan ke#ala ,nstalasi Rekam Medis memberikan tanggung ja*ab H ke#ercayaan
khusus di rumah sakit$ dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar1benar lengka#.
Materi yang bukan bersi%at medis harus ditinggal a#abila rekam medis diminta untuk ke#erluan
#engadilan$ kecuali jika diminta.
BAB II STANDAR K ETE NAGAAN
A. 'uali%ikasi "umber aya Manu sia alam u#aya mem#ersia#kan tenaga rekam medis yang handal$ #erlu kiranya melakukan
kegiatan
menyediakan$ mem#ertahankan sumber daya manusia yang te#at bagi organisasi. Atas dasar tersebut #erlu adanya #erencanaan "M$ yaitu #roses mengantisi#asi dan menyia#kan #er#utaran orang ke dalam$ di dalam dan ke luar organisasi. +ujuannya adalah mendayagunakan sumber1sumber tersebut see%ekti% mungkin sehingga #ada *aktu yang te#at da#at disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan #ersyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mem#ertahankan dan meningkatkan kemam#uan oganisasi dalam menca#ai sasarannya melalui strategi #engembangan kontribusi. Ada#un kuali%ikasi sumber daya manusia di ,nstalasi Rekam Medis Royal Progress adalah sebagai berikut 6 +abel 'uali%ikasi tenag a
,nstalasi Rekam Medis R". Royal Pr ogr ess 3AMA = ABA + A3
'9 AL ,4,'A",
Pendd 4ormal
Pelatihan
'e#ala ,nstalasi Rekam Medis
Min ,,, RM
-! jam
Penanggung ja*ab Admission J Registrasi
Min ,,, RM
-! =am
Penanggung ja*ab Manajemen RM
Min ,,, RM
-! =am
Min "L+A
-! =am
Min ,,, RM
-! =am
Pelaksana Admission J Registrasi Pelaksana Manajemen RM =umlah
+3A>A 8 A3> ,B9+9'A3
: rang
: rang
: rang
:0 rang
0 rang 2: orang
Pelatihan yang dibutuhkan untuk yang sudah memiliki #endidikan %ormal ,,, Rekam Medis adalah sesuai dengan standar #ro%esi #erekam medis dan in%ormasi kesehatan rekam medis$ terhada# < kom#etensi #erekam medis$ yaitu 6 :.
'lasi%ikasi dan kodi%ikasi #enyakit$ masalah masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan
2.
As#ek hukum dan etika #ro%esi
-.
Manajemen rekam medis dan in%ormasi kesehatan
0.
Menjaga mutu rekam medis
.
"tatistik kesehatan
.
Manajemen unit kerja manajemen in%ormasi kesehatan H rekam medis
<.
'emitraan #ro%esi
"edangkan #elatihan terhada# #elaksana Admission dan registrasi dihara#kan lebih kearah #elayanan langsung ke#ada #elanggan ( #asien J keluarga ) karena di #osisikan sebagai #enerima #asien dan keluarganya
yang
membutuhkan #elayanan in%ormasi dan #enda%taran #asien. iantaranya harus mam#u berkomunikasi yang santun dan e%ekti%$ menjalin hubungan yang baik dan diterima semua #ihak$ ke#ribadian yang menarik. isam#ing memahami dan menjalankan kegiatan #enda%taran #asien sesuai #rosedur yang diteta#kan. Pelatihan yang harus dimiliki diantaranya adalah 6 :. 'omunikasi e%ekti% 2.
uman relation
-.
'e#ribadian
0.
"istem #enda%taran$ #enamaan dan #enomoran rekam medis #asien
B. )istribusi 'etenagaan "M instalasi rekam medis R". Royal Progress berjumlah 2: orang dan sesuai dengan struktur organisasi ,nstalasi rekam medis yang di#isahkan urusan Manajemen Rekam Medis dan Registrasi J Admission. ,nstalasi rekam medis R". Royal Progress dike#alai oleh seorang ke#ala ,nstalasi dengan #endidikan %ormal minimal ,,, Rekam Medis yang sudah ber#engalaman minimal tahun$ dan berserti%ikat. Ada#un #endistribusian tenaga ,nstalasi rekam medis adalah sebagai berikut 6
+abel istribusi tenaga 9rusan Manajemen rekam medis
'>, A+ A3
'M AMP9 A3
Gaktu ja 'er
=ML +3 A> A
2 "hi%t
2
2 "hi%t
2
2 "hi%t
:
Penyim#anan
Pendistribusian RM
Assembling dan ,ndeks 'ode Penyakit
"tatistik J Pela#oran
'ores#odensi
Manajemen rekam medis
Manajemen rekam medis koding
Manajemen rekam medis "tatistik R" Manajemen rekam medis As#ek hukum rekam medis
2 "hi%t
=umlah
:
+abel istribusi tenaga Admission dan Registr asi
3AMA = ABA + A3
'M AMP9 A3
Gaktu ja 'er
=ML +3 A> A
2 "hi%t
<
- "hi%t
"istem #enda%taran #asien Penerimaan dan #enda%taran #asien ra*at jalan
'omunikasi
uman relation tika
"istem #enda%taran #asien Penerimaan dan #enda%taran #asien ra*at ina#
'omunikasi
uman relation tika
=umlah
:2
BAB III STANDAR FASILITAS
A. enah Ruang ,nstalasi Rekam Medis
B. "tandar 4asilitas ,nstalasi Rekam Medis :. a%tar ,n?entaris Peralatan di Managemen Rekam Medis 3o
3ama Alat
'eter ang an
=umlah
:
RollN o#ack double
:0 unit
Merk Alba
2
RollN o#ack single
unit
Merk Alba
-
Roll Pack double
- unit
Merk Lion
0
Roll Pack
2 unit
Merk Lion
Rak besi statis terbuka
2 set
Merk Lion
-
Lemari kayu 2 #intu
- buah
0
Lemari kayu #intu
2 buah
4illing cabinet 0 laci
: buah
Meja 'erja
buah
<
Lemari - laci
: buah
C
'ursi #utar beroda
buah
=oy
;
'ursi Li#at
: buah
Ihitose
:!
'ursi Palstik
: buah
::
'om#uter
2 set
:2
Printer
- buah
2 cetak dokumen$ : cetak tresser
:-
Photo Polaroid
: buah
Polaroid
:0
Buku ,I.7 :$ 2$ -
- buah
G
:
Buku ,IP,M
: buku
G
:
AI
: buah
aikin
:<
+el#on
2 buah
indirect
:C
'eranjang #lastik
0 buah
:;
'eranjang berkas
: buah
2!
=am inding
: buah
"eiko
2:
Ghiteboard
2 buah
9k. 2 @ :$ m9k. ;! @ -! cm
22
Pengha#us board
: buah
2-
+angga
: buah
20
ut guide
-!! buah
2
Mesin 'etik
: buah
2
+em#at ,solasi
: buah
2<
Per%orator
: buah
2C
'alkulator
: buah
2;
"te#les H ecter
2 buah
-!
Rautan
: buah
-:
"tem#el
- buah
RMHanakHBayi
-2
Iutter
: buah
=oyko
--
>unting
: buah
-0
Penggaris #lastik
: buah
Merk Lion
Garna merah
: Besar$ 2 'ecil
2. a%tar ,n?entaris Peralatan di Admission an Registrasi 3o
3ama Alat
=umlah
'eter angan
:
Lemari tem#le kayu
0 set
Admission
2
'om#uter
2 set
Admission
-
'om#uter
- set
Registrasi Lantai :
0
'om#uter
2 set
Registrasi Lantai -
4illing cabinet
: set
L,3 0 laci
'ursi #utar beroda
2 buah
Admission
<
'ursi #utar beroda
- buah
Registrasi Lantai :
C
'ursi #utar beroda
- buah
Registrasi Lantai -
;
'ursi tamu
- buah
Admission
:!
+el#on indirect
2 buah
Admission
::
+el#on indirect
2 buah
Registrasi Lantai :
:2
+el#on indirect
- buah
Registrasi Lantai -
:-
+em#at ,solasi
: buah
Admission
:0
+em#at ,solasi
: buah
Registrasi Lantai -
:
Per%orator Besar
2 buah
Admission
:
Per%orator 'ecil
: buah
Admission
:<
Per%orator 'ecil
: buah
Registrasi Lantai :
:C
Per%urator 'ecil
: buah
Registrasi Lantai -
:;
'alkulator
: buah
Admission
2!
"te#les H ecter
2 buah
: Besar$ 2 'eci(Admission)
2:
"te#les H ecter 'ecil
: buah
Registrasi Lantai :
22
"te#les H ecter 'ecil
: buah
Registrasi Lantai -
2-
"tem#el
2 buah
Admission 2 buat
20
"tem#el
: buah
Registrasi : buah
2
Iutter
: buah
Admission :
2
Iutter
: buah
Registrasi 2
2<
>unting
: buah
Admission :
2<
>unting
: buah
Registrasi 2
2C
Penggaris #lastik
: buah
Admission :
2;
Penggaris #lastik
: buah
Registrasi 2
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
+ata cara #enerimaan #asien yang akan berobat ke #oliklinik atau#un yang akan dira*at adalah sebagian dari sistem #rosedur #elayanan Rumah "akit Royal Progress. a#at dikatakan bah*a disinilah #elayanan #ertama kali yang diterima oleh seorang #asien saat tiba di rumah sakit$ maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bah*a di dalam tata cara #enerimaan inilah seorang #asien menda#atkan kesan baik atau#un tidak baik dari #elayanan rumah sakit. +ata cara melayani #asien da#at dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh #etugas dengan sika# yang ramah$ so#an$ tertib dan #enuh tanggung ja*ab. ilihat dari segi #elayanan di rumah sakit$ #asien yang datang da#at dibedakan menjadi 6 :.
2.
Pasien yang da#at menunggu -
Pasien berobat jalan yang datang dengan #erjanjian.
-
Pasien yang datang tidak dalam keadaan ga*at.
Pasien yang harus segera ditolong Pasien ga*at darurat
-
"edang menurut jenis kedatangannya #asien da#at dibedakan menjadi 6 :.
Pasien baru 6 adalah #asien yang baru #ertama kali datang ke R" untuk menda#atkan #elayanan kesehatan .
2.
Pasien lama 6 adalah #asien yang #ernah datang sebelumnya ke R" untuk menda#atkan #elayanan kesehatan.
'edatangan #asien ke R" da#at terjadi karena 6 a.
ikirim oleh dokter #raktek di luar R"
b.
ikirim oleh Rumah "akit lain$ Puskesmas$ atau sarana #elayanan kesehatan lainnya.
c.
atang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Penda%taran Ra*at =alan ( Registrasi ) a. Pasien bar u "etia# #asien baru diterima di registrasi akan di*a*ancarai oleh #etugas guna menda#atkan
data
identitas yang akan ditulis di lembar identitas rekam medis dan di entry #ada sistem in%ormasi rumah sakit (kom#uter).
"etia# #asien baru akan mem#eroleh nomor #asien yang dikenal dengan nomor rekam medis yang digunakan sebagai #ersonal identi%ication number ( P,3 ) dan juga akan dicetak #ada kartu identitas berobat atau
kartu mbosser$ yang harus diba*a #ada setia# kunjungan berikutnya di R". Royal Progress$ baik sebagai #asien berobat jalan mau#un sebagai #asien ra*at ina#. Pasien baru dengan rekam medisnya dikirim ke #oliklinik sesuai dengan rujukan #asien. "etelah menda#at #elayanan yang cuku# dari #oliklinik$ ada bebera#a kemungkinan dari setia# #asien 6 Pasien boleh #ulang. Pasien dirujukHdikirim ke rumah sakit lain. Pasien harus dira*at. 9ntuk #asien yang harus dira*at$ #etugas Admission m enerima surat rujukan dari dokter yang merujuk$ selanjutnya di da%tarkan sebagai #asien ra*at ina# sesuai #ermintaan #asien mau#un #enjaminnya dan juga berdasarkan diagnosa indikasi ra*at ina#. Rekam medisnya akan dikirim ke ruang ra*at ina#.
b. Pasien lama Pasien lama datang ke Registrasi akan di*a*ancarai oleh #etugas$ guna menda#atkan in%ormasi nomor rekam medis$ dan tujuan berobat. Pasien ini da#at dibedakan 6 Pasien yang datang dengan #erjanjian Pasien yang datang tidak dengan #erjanjian (atas kemauan sendiri) Baik #asien dengan #erjanjian mau#un #asien yang datang tan#a #erjanjian $ akan menda#at #elayanan di registrasi.
Pasien datang dengan #erjanjian akan langsung di#ersilahkan menuju #oliklinik yang dimaksud dengan memberikan in%ormasi
sesuai urutan #enda%tarannya$ rekam medis #asien #erjanjian harus disia#kan
sebelumnya.
Pasien yang datang tidak dengan #erjanjian (atas kemauan sendiri)$ setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat$ #asien di in%ormasikan urutan #enda%tarannya$ selanjutnya #asien di#ersilahkan menunggu di #oliklinik yang dimaksud$ sementara rekam medisnya dimintakan ke #etugas #enyim#anan rekam medis dan dikirimkan ke #oliklinik yang dituju. c. Pasien >a*at ar ur at Berbeda dengan #rosedur #elayanan #asien baru dan #asien lama yang biasa$ disini #asien ditolong terlebih dahulu baru #enyelesaian administrasi termasuk #enda%taran baik baru mau#un ulang se#erti #asien datang tidak dengan #erjanjian. i R". Royal Progress #enda%taran #asien ga*at darurat dilakukan di registrasi untuk #asien baru mau#un #asien lama. "etelah menda#at #elayanan yang cuku#$ ada bebera#a kemungkinan dari setia# #asien 6 -
Pasien bisa langsung #ulang.
-
Pasien dirujukHdikirim ke rumah sakit lain.
-
Pasien di rujuk ke #oliklinik s#esialis
-
Pasien harus dira*at.
a)
Pasien yang sudah menda#atkan #elayanan dan menda#at surat #engantar untuk dira*at da#at langsung diba*a ke ruangan #era*atan setelah #roses administrasi di Admission selesai. "elanjutnya rekam medis akan di kirim ke ruang #era*atan
b)
=ika #asien tidak di ra*at$ #etugas registrasi menda%tarkan sebagai #asien ga*at darurat se#erti #enda%taran ra*at jalan$ baik sebagai #asien baru mau#un lama.
c)
Rekam medisnya harus segera dikirimkan ke ,nstalasi ga*at darurat.
B. Pelayanan Penda%taran Ra*at ,na# ( Admission ) Penerimaan #asien ra*at ina# dilakukan di Admission. +ata cara #enerimaan #asien ra*at ina# harus *ajar sesuai dengan ke#erluannya. Pasien yang memerlukan #era*atan$ da#at dibagi menjadi - kelom#ok yaitu 6 -
Pasien yang tidak urgent$ #enundaan #era*atan #asien tersebut tidak akan menambah #enyakitnya.
-
Pasien yang urgent$ teta#i tidak darurat ga*at$ da#at dimasukkan ke dalam da%tar tunggu.
-
Pasien ga*at darurat (emergency)$ langsung dira*at.
Pembinaan dan #elaksanaan #ekerjaan #enerimaan #asien dengan baik menci#takan tangga#an yang baik dari #asien1#asien yang baru masuk$ menjamin kelancaran dan kelengka#an catatan1catatan serta menghemat *aktu dan tenaga. 9ntuk lancarnya #roses #enerimaan #asien 0 hal berikut ini #erlu di#erhatikan$ yaitu 6 Petugas yang kom#eten. Iara #enerimaan #asien yang tegas dan jelas (clear cut ). Ruang kerja yang menyenangkan. Lokasi yang te#at dari bagian #enerimaan #asien. 9ntuk mem#erlancar tugas1tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan #roses #enerimaan #asien$ aturan #enerimaan #asien #erlu diteta#kan. Aturan yang baik harus memenuhi hal1hal berikut 6 •
Bagian #enerimaan #asien bertanggung ja*ab se#enuhnya mengenai #encatatan seluruh in%ormasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang #asien di R". Royal Progress.
•
Bagian #enerimaan #asien harus segera memberitahukan bagian1bagian lain terutama bagian yang berke#entingan langsung$ setelah diterimanya seorang #asien untuk dira*at.
•
"emua bagian harus memberitahukan bagian #enerimaan #asien$ a#abila seorang #asien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
•
Membuat catatan yang lengka#$ terbaca dan seragam harus disim#an oleh semua bagian selama #asien dira*at.
•
,nstruksi yang jelas harus diketahui oleh setia# #etugas yang bekerja dalam #roses #enerimaan dan #emulangan #asien.
'etentuan 9mum Penerimaan Pasien Ra*at 3gina# "emua #asien yang menderita segala macam #enyakit$ selama ruangan dan %asilitas yang memadai
•
tersedia da#at diterima di R". Royal Progress. "eda#at mungkin #asien diterima di Admission #ada *aktu yang telah diteta#kan$ kecuali untuk kasus
•
ga*at darurat da#at diterima setia# saat. •
+an#a diagnosa yang tercantum dalam surat #ermintaan dira*at$ #asien tidak da#at diterima.
•
"eda#at mungkin tanda tangan #ersetujuan untuk tindakan o#erasi dan sebagainya (a#abila dilakukan ) dilaksanakan sebelum #asien dira*at. Pasien da#at diterima$ a#abila 6
•
- Ada
surat rekomendasi dari dokter yang mem#unyai *e*enang untuk mera*at #asien di rumah sakit.
-
ikirim oleh dokter #oliklinik.
-
ikirim oleh dokter ,nstalasi >a*at arurat.
-
Pasien darurat ga*at #erlu di#rioritaskan.
Prosedur #asien untuk masuk untuk dir a*at :. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau #eraturan untuk dira*at$ setia# saat da#at menanyakan #ada #etugas Admission a#akah ruangan yang di#erlukan sudah tersedia. 2. A#abila ruangan sudah tersedia 6 (:)
Pasien segera menda%tar di Admission.
(2)
Pada saat menda%tar #asien akan menda#at #enjelasan tentang 6 -
'a#an da#at masuk
-
Bagaimana cara #embayaran serta tari%1tari%nya.
-
Peraturan selama #asien dira*at.
(-)
ibuatkan kartu identitas #asien dira*at yang minimal berisi 6 -
3ama lengka# #asien
-
=enis kelamin #asien
-
3omor rekam medis
-
3ama ruangan dan kelas
-
iagnosa a*al (diagnosa kerja)
-
3ama dokter yang mengirim
(0) =ika #asien #ernah berobat ke #oliklinik atau #ernah dira*at sebelumnya maka #etugas Admission
menghubungi ruang #enyim#anan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam medis. ()
Petugas Admission Ra*at ,na# segera menghubungi #etugas keuangan untuk menyelesaikan #embayaran uang muka.
()
"elesai #embayaran$ #asien diantar #etugas keruang #era*atan.
Prosedur selama #asien di ruang #era*atan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain 6 (:)
Pada *aktu #asien tiba di ruang #era*atan dan diterima oleh #era*at #asien diberi tanda #engenal.
(2)
Pera*at menambah %ormulir1%ormulir yang di#erlukan oleh dokter mau#un #era*at sendiri
(-)
"elama #era*atan$ #era*at mencatat semua data #era*atan yang diberikan dari mulai saat #asien tiba di ruang sam#ai #asien tersebut #ulang$ di#indahkan atau meninggal.
I. "istem ,denti%ikasi an Peno mor an :. "istem Penamaan "istem #enamaan #ada dasarnya untuk memberikan identitas ke#ada seorang #asien serta untuk membedakan antara #asien yang satu dangan #asien yang lainnya$ sehingga mem#ermudah Hmem#erlancar didalam memberikan #elayanan rekam medis ke#ada #asien yang datang berobat ke rumah sakit. i R". Royal Progress menggunakan sistem #enamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama #asien sendiri berdasarkan kartu tanda #engenal dan da#at ditambahkan sesuai dengan *a*ancara terakhir. Prinsi# utama yang harus ditaati oleh #etugas #encatat adalah 6 nama #asien harus lengka#$ minimal terdiri dari dua suku kata. engan demikian$ nama #asien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini 6 -
3ama #asien sendiri$ a#abila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
-
3ama #asien sendiri dilengka#i dengan nama suami$ a#abila #asien seorang #erem#uan bersuami.
-
3ama #asien sendiri dilengka#i dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
-
Bagi #asien yang mem#unyai nama keluargaHmarga$ maka nama keluargaHmarga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
alam sistem #enamaan #ada rekam medis$ dihara#kan 6 -
3ama ditulis dengan huru% cetak dan mengikuti ejaan yang disem#urnakan.
-
"ebagai #elengka#$ bagi #asien #erem#uan diakhir nama lengka# ditambah 3y. Atau 3n sesuai dengan statusnya.
-
Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengka# #asien.
-
Perkataan +uan$ "audara$ Ba#ak$ tidak dicantumkan dalam #enulisan nama #asien.
2. "istem Penomor an Rekam medis #ada R" disim#an menurut nomor$ yaitu menggunakan D 9nit 3umbering "ystem D sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik ke#ada #asien berobat jalan mau#un #asien untuk dira*at.ina#. Pada saat seorang #enderita berkunjung #ertama kali ke R" Royal Progress a#akah sebagai #enderita berobat jalan atau#un untuk dira*at ina#$ ke#adanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan
di#akai selamanya untuk kunjungan seterusnya$ sehingga rekam medis #enderita tersebut hanya tersim#an di dalam satu berkas di ba*ah satu nomor. 'e#ada #etugas yang memberikan #enda%taran$ di#erintahkan agar selalu mengecek a#akah seorang #engunjung sudah #ernah berkunjung ke R". Royal Progress. "eorang #asien yang sudah #ernah berkunjung ke R". Royal Progress sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru$ karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki #ada kunjungan yang lalu. 'adang1kadang terjadi kekeliruan dimana seorang #enderita diberikan lagi nomor yang baru$ #adahal ia telah mem#unyai nomor$ kekeliruan ini da#at di#erbaiki dengan membatalkan nomor baru dan teta# menyim#an rekam medisnya #ada nomor lama. "istem nomor unit yang digunakan mem#engaruhi rencana #erkembangan ruang tem#at #enyim#anan. Perlu sekali ruang lo*ong #ada rak #enyim#anan sebesar 2 O karena tem#at tersebut berguna untuk menyim#an rekam medis yang makin tebal. "atu #roblem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid1jilid$ karena seringnya #asien tersebut menda#at #elayanan (dira*at) di R". Royal Progress. 'adang1kadang begitu seringnya seorang #enderita di ra*at sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru$ karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. 9ntuk mengingatkan #etugas #enyim#anan tentang hal ini$ maka #ada setia# jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya$ misalnya 6 =ilid : dari 2K =ilid 2 dari 2. 9ntuk #engambilan rekam medis yang tidak akti% dari rak #enyim#anan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat micro%ilm$ karena menggunakan sistem unit$ nomor1nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak akti% harus dilihat satu #ersatu$ tahun bera#a seorang #enderita terakhir dira*at atau berkunjung ke #oliklinik. 9ntuk sumber nomor R" Royal Progress membuat satu D bank nomorE terdiri dari enam angka$ menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor a*al dimulai dari !!!!!: sam#ai dengan ;;;;;;. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem kom#uter yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setia# entry data #asien.
. "imbol an +anda 'hu sus Pada berkas rekam medis #asien tercantum simbol1simbol sebagai berikut6 :)
3omor Rekam Medis Pada ma# sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh #etugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca$ da#at dicetak atau ditulis tangan menggunakan s#idol jangan hanya menggunakan #ul#en.
2)
Label Garna Pada ma# terda#at tem#at untuk menem#elkan stiker *arna bernomor berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam #enyim#anan dan menemukan kembali rekam medis$ dengan ketentuan *arna sebagai berikut6 ! ijau : 'uning 2 Merah +ua - Biru ongker 0 Merah Muda Biru Muda Biru +ua < itam C Ioklat ; Abu abu
-)
Label Garna 9ntuk 'ode Penyakit +ertentu Petugas Rekam medis akan menem#elkan label *arna #ada berkas rekam medis #asin di sudut kanan atas #ersis diba*ah barisan nomor rekam medis sesuai dengan *arna yang telah diteta#kan dengan ketentuan sebagai berikut 6 Garna 'uning untuk #asien dengan diagnosis PA+,+," Garna Merah untuk #asien dengan diagnosis ,F P",+,4 Garna 9ngu untuk #asien dengan diagnosis #enyalahgunaan 3APZA
0)
+ulisan Alergi iisi dengan alergi yang diderita oleh #asien.
)
+ulisan Rahasia +ulisan Rahasia #ada ma# rekam medis.
)
+ulisan dan label +ahun 'unjungan Pada ma# telah dicetak sejumlah tahun yang oleh #etugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir #asien berobat dan menem#elkan *arna tertentu untuk me*akili tahun kunjungan #asien sehingga #etugas da#at melihat dengan *arna tersebut tahun bera#a #asien berobat terakhir.
<)
+em#at Menuliskan 3ama #asien +erda#at tem#at untuk menuliskan nama #asien #ada ma# rekam medis.
. Penyelesaian an Pengembalian Rekam Medis :. Pengendalian Rekam Medis (Retr ie?al) Permintaan1#ermintaan rutin terhada# rekam medis yang datang dari #oliklinik umum mau#un s#esialis setia# hari #ada jam tertentu da#at dilakukan melalui tele#on$ a#abila sistem cetak #ermintaan secara kom#uterisasi sedang rusak. 9ntuk melayani #asien #erjanjian yang datang #ada hari tertentu bertugas mengisi Buku Permintaan5. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama #asien dan nomor rekam medisnya. Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang di#injam ke ,nstalasi rekam medis. "urat #ermintaan berbentuk satu %ormulir yang berisi nama #eminjam$ untuk ke#erluan a#a$ *aktu #eminjaman$ nomor rekam medis$ nama #asien$ umur$ tanggal ra*at$ kelasHkamar$ nama orang yang meminjam dan tanda tangan. 4ormulir tersebut dibuat rangka# dua. Lembar : untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar : diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyim#anan Rekam Medis A. "istem "en tr alisasi "istem #enyim#anan yang digunakan di R". Royal Progress adalah sistem sentralisasi. engan cara sentralisasi terjadi #enggabungan antara berkas rekam medis ra*at jalan dan ra*at ina# dalam satu ma# dan satu lokasi #enyim#anan.
'ebaikan dari system sentralisasi adalah 6 :)
Mengurangi terjadinya du#likasi dalam #emeliharaan dan #enyim#anan rekam medis$ sehingga #asien da#at dilayani lebih ce#at.
2)
Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk #eralatan dan ruangan.
-)
+ata kerja dan #eraturan mengenai kegiatan #encatatan medis mudah distandarisasikan.
0)
Memungkinkan #eningkatan e%isiensi kerja #etugas #enyim#anan.
)
Mudah menera#kan sistem unit record.
'ekurangan dari system sentralisasi adalah 6 :)
Petugas menjadi lebih sibuk$ karena harus menangani unit ra*at jalan an unit ra*at ina#.
2)
+em#at #enerimaan #asien harus bertugas selama 20 jam.
B. "istem Angka Akhir "istem #enjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang di#akai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir la&im disebut Dterminal digite systemE. isini digunakan nomor1nomor dengan angka$ yang dikelom#okkan menjadi - kelom#ok masing1masing terdiri dari 2 angka.
Angka
#ertama adalah kelom#ok 2 angka yang terletak #aling kanan$ angka kedua adalah kelom#ok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelom#ok 2 angka yang terletak #aling kiri. !
;-
2
angka ketiga
angka kedua
angka #ertama
(tertiary digits)
(secondary digits)
(#rimary digits)
alam #enyim#anan dengan sistem angka akhir (terminal digit %illing system) ada :!! kelom#ok angka #ertama (#rimary section) yaitu !! sam#ai dengan ;;. Pada *aktu menyim#an$ #etugas harus melihat angka1angka #ertama dan memba*a rekam medis tersebut ke daerah rak #enyim#anan untuk kelom#ok angka1angka #ertama yang bersangkutan. Pada kelom#ok angka #ertama ini rekam medis1rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua$ kemudian rekam medis disim#an di dalam urutan sesuai dengan kelom#ok angka ketiga$ sehingga dalam setia# kelom#ok #enyim#anan nomor1nomor #ada kelom#ok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. "ebagai contoh 6 0121!2
;C1!12
;C1;;1-!
0121!2
;;1!12
;;1;;1-!
0C121!2
!!1!12
!!1!!1-:
0;121!2
!:1!12
!:1!!1-:
!121!2
!21!12
!21!!1-:
Banyak keuntungan dan kebaikan dari #ada sistem #enyim#anan angka akhir$ se#erti6 1
Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke :!! kelom#ok (section) di dalam rak #enyim#anan. Petugas1#etugas #enyim#anan tidak akan ter#aksa berdesak1desak di satu tem#at (atau section)$ dimana rekam medis harus disim#an di rak.
1
Petugas1#etugas da#at diserahi tanggung ja*ab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 0 #etugas masing1masing diserahi 6 section !!120$ section 210;$ section !1<0$ section <1;;.
1
Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setia# #etugas rata1rata mengerjakan jumlah rekam medis yang ham#ir sama setia# harinya untuk setia# section
1
Rekam medis yang tidak akti% da#at diambil dari rak #enyim#anan dari setia# section$ #ada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
1 =umlah rekam medis untuk tia#1tia# section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak1rak kosong.
1 engan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan #erencanaan #eralatan #enyim#anan (jumlah rak). 1 'ekeliruan menyim#an (mis%ile)da#at dicegah$ karena #etugas #enyim#anan hanya mem#erhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak$ sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi #etugas #enyim#anan dalam hal sistem angka akhir$ mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung$ teta#i umumnya #etugas da#at dilatih dalam *aktu yang tidak terlalu lama.
-.4asilitas 4isik Ruang Penyim#anan Alat #enyim#anan yang baik$ #enerangan yang baik$ #engaturan suhu ruangan$ #emeliharaan ruangan$ #erhatian terhada# %aktor keselamatan$ bagi suatu kamar #enyim#anan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan #rodukti?itas #ega*ai1#ega*ai yang bekerja di ruang #enyim#anan rekam medis. Alat #enyim#an rekam medis yang di#akai adalah Roll 5Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang$ minimal kurang lebih selebar ;! cm.
0.Penunjuk Penyim#anan Pada deretan berkas rekam medis yang disim#an di rak harus diberi tanda #enunjuk guna mem#erce#at #ekerjaan menyim#an dan menemukan rekam medis. =umlah #enunjuk tergantung dari rata1rata tebalnya sebagian besar ma#1ma# rekam medis tersebut. 9ntuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi #enunjuk setia# ! ma#. Makin tebal ma#1ma# rekam medis makin banyak #enunjuk harus dibuat. Rekam medis yang akti% lebih banyak memerlukan #enunjuk dari#ada rekam medis1rekam medis yang kurang akti%. Alat #enunjuk ini$ agar di#ilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir #enunjuk ini harus lebih lebar$ menonjol sehingga angka1angka yang dicantumkan disitu gam#ang terlihat. Pada setia# #enunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit mau#un middle digit). Iontoh #enunjuk untuk terminal digit$ section
C0 ditulis sebagai berikut6
!!
!:
!2
!-
!0
11
11
11
11
11
C0
C0
C0
C0
C0
Angka diatas adalah kelom#ok angka kedua$ angka yang diba*ah adalah kelom#ok #ertama.
alam
terminal digit %illing$ ma# #ertama yang diletakkan dibelakang #enunjuk !!HC0 adalah ma#1ma# dengan nomor !!1!!1C0 diikuti !:1!!1C0$ !21!!1C0$!-1!!1C0$ dan seterusnya$ #enunjuk ini #ermanen. ."am#ul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sam#ul #elindung untuk 6 :. Memelihara keutuhan susunan lembaran1lemabaran rekam medis. 2. Mencegah terle#as atau tersobeknya lembaran$ sebagai akibat sering dibolak1baliknya lembaran tersebut.
=enis sam#ul yang digunakan di R". Royal Progress adalah dalam bentuk ma#$ dimana maa# dilengka#i dengan #enje#it (%astener) dibagian t engah untuk mengikat lembaran1lembaran #ada ma# dan bagian tengah ma# harus diberi li#atan$ sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran1lembaran yang disim#an di dalamnya. Ma# #enyim#an da#at di#esan dengan #emberian tem#at untuk stiker *arna benomor yang dicetak$ sehingga kelihatan ra#i. 3omor harus jelas tertulis #ada setia# stiker. 4.
Pengha#usan Rekam Medis :. Perencanaan +erhada# Rekam Medis 8ang +idak Akti% "atu rencana yang #asti tentang #engelolaan rekam medis yang tidak akti% (in acti?e records) harus diteta#kan sehingga selalu tersedia tem#at #enyim#anan untuk rekam medis yang baru. ari segi #raktisnya da#at dikatakan$ #atokan utama untuk menentukan rekam medis akti% atau tidak akti% adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyim#an rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan
tidak akti% a#abila selama tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak di#ergunakan lagi. A#abila ternyata sudah tidak tersedia lagi tem#at #enyim#anan rekam medis akti%$ harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak akti% secara sistematik seirama dengan #ertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis1rekam medis yang tidak akti%$ da#at disim#an di ruangan lain. Rak1rak #enyim#anan rekam medis tidak akti% da#at diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali ter#isah dari bagian #encatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak akti%$ ditem#at semula harus diletakkan tanda keluar$ hal ini mencegah #encarian yang berlarut1larut #ada suatu *aktu rekam medis tidak akti% tersebut di#erlukan. Rumah sakit *ajib teta# memelihara indeks$ register dan kartu lintasan yang berisi data1data dasar se#erti 6 tanggal masukHkeluar rumah sakit$ nama dokter yang bertanggung ja*ab$ diagnosa dan o#erasi.
A. Penyusu tan Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan #engurangan arsi# dari rak #enyim#anan dengan cara memindahkan arsi# rekam medis in akti% dari rak akti% ke rak in akti% dengan cara memilah #ada rak #enyim#anan sesuai dengan tahun kunjungan. +ujuan 6 a.
Mengurangi jumlah arsi# rekam medis yang semakin bertambah.
b.
Menyia#kan %asilitas yang cuku# untuk tersedianya tem#at #enyim#anan berkas rekam medis yang baru.
c.
+eta# menjaga kualitas #elayanan dengan mem#erce#at #enyia#an rekam medis jika se*aktu1*aktu di#erlukan.
d.
Menyelamatkan arsi# yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai gunaHnilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
B. =ad*al Retensi Arsi# (=R A) =ad*al retensi arsi# meru#akan da%tar yang berisikan sekurang1kurangnya jenis arsi# dan jangka *aktu #enyim#anannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan jangka *aktu #enyim#anan arsi# (retensi arsi#) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tia#1 tia# arsi#. 9ntuk menjaga obyekti%itas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut$ =RA disusun oleh suatu ke#anitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar1benar memahami kearsi#an$ %ungsi dan nilai arsi# rekam medis. Rancangan =RA yang meru#akan hasil kerja #anitia #erlu menda#at #ersetujuan irektur Rumah "akit terlebih dahulu sebelum dijadikan #edoman resmi jad*al retensi arsi# yang diberlakukan.
"etia# ada
#erubahan =RA harus melalui #rosedur yang sama dengan #enyusunan =RA. 2. Pemusnahan Ar si# Adalah suatu #roses kegiatan #enghancuran secara %isik arsi# rekam medis yang telah berakhir %ungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis$ mencacah atau daur ulang sehingga tidak da#at lagi dikenal isi mau#un bentuknya. +ata cara #emusnahan rekam medis6 a)
Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dila#orkan ke#ada irektur R". Royal Progress.
b)
irektur R". Royal Progress membuat "urat 'e#utusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim #emusnah$ sekurang1kurangnya beranggotakan6 'etua +im dari manajemen R" Royal Progress$ 9nit Penyelenggara Rekam Medis$ 9nit Pelayanan$ 'omite Medik.
c)
+im #emusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan irektur R". Royal Progress.Berita Acara dikirim ke#ada irektorat =enderal Pelayanan Medik.
>. Perekam 'egiatan Pelayanan Medis :. Penanggung =a*ab Pengisian Rekam Medis R". Royal Progress sebagai salah satu sarana #elayanan kesehatan yang melakukan #elayanan ra*at jalan mau#un ra*at ina# *ajib membuat rekam medis. "esuai dengan Peraturan Pemerintah 3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C$ tentang Rekam Medis serta ke#utusan itjen 8an Med 3omor
okter umum$ dokter s#esialis$ dokter gigi$ dan dokter s#esialis yang melayani #asien di R". Royal Progress.
2)
okter tamu yang mera*at #asien di R". Royal Progress.
-)
+enaga #ara medis #era*atan dan non #era*atan yang terlibat langsung dalam #elayanan antara lain K Pera*at$ Pera*at >igi$ Bidan$ +enaga Laboratorium 'linik$ >i&i$ Anastesi$ Penata Rontgen$ Rehabilitasi Medis$ Rekam Medis dan lain sebagainya.
alam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakanHkonsultasi ke#ada #asien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh irektur R". Royal Progress.
2. Pencatatan (Recor ding) Rekam medis mem#unyai #engertian yang sangat luas$ tidak hanya sekedar kegiatan #encatatan$ akan teta#i mem#unyai #engertian sebagai suatu sistem #enyelenggaraan rekam medis. "edangkan kegiatan #encatatannya sendiri hanya meru#akan salah satu kegiatan dari #ada #enyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah meru#akan #roses kegiatan yang dimulai #ada saat diterimanya #asien di R". Royal Progress$ diteruskan kegiatan #encatatan data medik #asien selama #asien itu menda#atkan #elayanan medis di rumah sakit$ dan dilanjutkan dengan #enanganan berkas rekam medis yang meli#uti #enyelenggaraan #enyim#anan serta #engeluaran berkas dari tem#at #enyim#anan serta #engeluaran berkas dari tem#at #enyim#anan untuk melayani #ermintaanH#eminjaman a#abila dari #asien atau untuk ke#erluan lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan #endokumentasian segala in%ormasi medis seorang #asien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya #endokumentasian memuat data$ yang akan menjadi bahan in%ormasi.
ata
#asien da#at dikelom#okkan ke dalam 2 kelom#ok$ yaitu data sosial dan data medis. ata sosial dida#atkan #ada saat #asien menda%tarkan diri ke tem#at #enerimaan #asien. ata medis baru di#eroleh dari #asien$ a#abila #asien telah memasuki unit #elayanan kesehatan. Petugas di unit #elayanan adalah dokter dan ahli1 ahli #ro%esi kesehatan lainnya (termasuk #enunjangnya$ se#erti radiologi$ laboratorium$ dan lain1lain) serta unit #era*atan.
9ntuk menda#atkan #encatatan data medis yang baik$ ada bebera#a hal yang harus di#erhatikan oleh dokter dan ahli1ahli di bidang kesehatan lainnya$ yaitu6 -
Mencatat secara te#at *aktuK
-
9# to dateK
-
Iermat dan lengka#
-
a#at di#ercaya dan menurut kenyataan
-
Berkaitan dengan masalah dan #okok #erihalnya$ sehingga tidak bertele1teleK
-
Bersi%at obyekti% sehingga menimbulkan kesan jelas.
'egiatan #encatatan ini melibatkan semua unit #elayanan di rumah sakit yang memberikan #elayanan atau#un tindakan ke#ada #asien. Bentuk catatan da#at dibedakan berdasarkan si%atnya$ yaitu catatan yang bersi%at kolekti% dan catatan yang bersi%at indi?idual.
:. Iatatan yang Bersi%at 'olekti% ,ni meru#akan kum#ulan catatan #asien1#asien yang dating ke unit #elayanan. Iatatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut DBuku RegisterE. Buku Register ini meru#akan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini #erlu di#ertimbangkan secermat mungkin dan teta# mem#erhatikan e%isiensi di bidang #engelolaan data medis.
Buku register yang biasa di#erlukan$ diantaranya6 -
Buku Register Penerimaan Pasien Ra*at =alanK
-
Buku Register Pelayanan Pasien Ra*at =alanK
-
Buku Register Penerimaan Pasien Ra*at 3gina#K
-
Buku Register Pelayanan Pasien Ra*at 3gina#K
-
Buku Register PersalinanHAbortusK
-
Buku Register PembedahanK
-
Buku Register +indakanH+era#iHiagnostikK
-
Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku1buku register tersebut dikerjakan oleh #etugas1#etugas di masing1masing unit #elayanannya. "etia# hari #etugas di unit #elayanan menyia#kan reka#itulasi yang seiring disebut sensus harian. "ensus ini sangat berguna di dalam #engolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan la#oran rumah sakit. 2. Iatatan yang Bersi%at ,ndi?idual Iatatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan ke#ada seorang #asien. Bentuk catatan ini beru#a lembaran1lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh #etugas kesehatan yang memberikan #elayananHtindakan ke#ada #asien$ yaitu okter Pera*atHBidan$ +enaga 'esehatan lainnya yang memberikan #elayanan medis ke#ada #asien$ serta #etugas #encatatan medik sendiri. 4ormulir rekam medis ini meli#uti %ormulir untuk #asien ra*at jalan dan %ormulir untuk #asien yang dira*at ina#. "esuai Peraturan Pemerintah 3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C$ BAB ,, #asal (-) tentang rekam medisHmedical record maka 6 a.
Berkas Rekam Medis Pasien Ra*at =alan ,si berkas rekam medis untuk #asien ra*at jalan telah diatur dalam Peraturan Pemerintah 3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C BAB ,, #asal (-) ayat (:) tentang jenis dan isi rekam medis ra*at jalan.
Berkas yang digunakan da#at dalam bentuk kartu yaitu 'artu Pemeriksaan Pasien dimana in%ormasi mengenai identitas #asien$ diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhada# #asien se#erti anamnese$ tera#i dicatat didalam kartu.
ata1data tertentu harus ditulis #ada saat #enderita masuk yang akan dientry di kom#uter$ dimasukkan #ada saat #asien registrasi. Penyim#anan identitas #asien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran #elayanan terhada# #asien$ karena a#abila seorang #asien lu#a memba*a kartu berobat maka dengan sistem kom#uterisasi akan membantu dalam #encarian data #asien yang di#erlukan dengan ce#at. 'arena identitas #asien ini meru#akan sumber data yang selamanya harus disim#an$ maka harus dibuat selengka# dan sejelas mungkin. ata yang disim#an harus sekurang1kurangnya memuat 6 a. ,dentitas #asien b. +anggal dan *aktu c. asil anamnesis$ mencaku# sekurang1kurangnya keluhan dan ri*ayat #enyakit. d. asil #emeriksaan #isik dan #enunjang medik. e. iagnosis %. Rencana #enata laksanaan. g. Pengobatan danHatau tindakan. h. Pelayanan lain yang telah diberikan ke#ada #asien. i. 9ntuk #asien kasus gigi dilengka#i dengan odontogram klinikK dan j. Persetujuan tindakan bila di#erlukan. Bila setelah menikah #asien #indah alamat$ maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru #ada tem#at yang kosong dan tanggal #erubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan #encarian alamat terakhir.
b. Berkas Rekam Medis Pasien Ra*at ,na#
,si rekam medis untuk #asien ra*at ina# telah diatur dalam Peraturan Pemerintah 3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C$ BAB ,, #asal (-) ayat (2) tentang isi rekam medis untuk #asien ra*at
ina# dan #era*atan satu hari. Berkas Rekam Medis #asien ra*at ina# dan #era*atan satu hari sekurang1kurangnya memuat 6 a. ,dentitas #asienK b. +anggal dan *aktuK c. asil anamnesis$ mencaku# sekurang1kurangnya keluhan dan ri*ayat #enyakitK d. asil #emeriksaan #isik dan #enunjang medikK e. iagnosisK %. Rencana #enata laksanaanK g. Pengobatan danHatau tindakanK
h. Persetujuan tindakan bila di#erlukanK i. Iatatan obser?asi klinis dan hasil #engobatanK j. Ringkasan #ulang (discharge summary)K k. 3ama dan tanda tangan dokter$ dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan #elayanan kesehatanK l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatantertentuK dan m. 9ntuk #asien kasus gigi dilengka#i dengan odontogram klinikK Lembaran1lembaran 'husus$ misalnyaK -
La#oran #erasiK
-
La#oran AnestesiK
-
Ri*ayat 'ehamilanK
-
IatatanHLa#oran PersalinanK
-
,denti%ikasi BayiK
a. Berkas Rekam Medis Pasien >a*at ar ur at Berkas rekam medis untuk #asien ga*at darurat telah diatur dalam Peraturan Pemerintah 3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C$ BAB ,, #asal (-) ayat (-) sekurang1kurangnya memuat.
a. ,dentitas #asienK b. 'ondisi saat #asien tiba disarana #elayanan kesehatanK c. ,dentitas #engantar #asienK d. +anggal dan *aktuK e. asil anamnesis$ mencaku# sekurang1kurangnyakeluhan dan ri*ayat #enyakitK %. asil #emeriksaan %isik dan #enunjang medikK g. iagnosisK h. Pengobatan danHatau tindakanK i. Ringkasan kondisi #asien sebelum meninggalkan #elayanan instalasi ga*at darurat dan rencana tindakan lanjutK j. 3ama dan tanda tangan dokter$ dokter gigi$ atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan #elayanan kesehatanK k. "arana tran#ortasi yang digunakan bagi #asien yang akan di#indahkan
kesarana
#elayanan kesehatan lainK dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan ke#ada #asien. 9ntuk rekam medis #asien dalam keadaan bencana$ selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud #ada ayat (-) ditambahkan dengan 6 a. =enis bencana dan lokasi dimana #asien ditemukan b. 'ategori kega*atan$ nomor #asien bencana masal$ ,dentitas yang menemukan #asienK
a. Ringkasan Masuk dan 'eluar Lembaran Ringkasan Masuk dan 'eluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka$ selalu menjadi lembaran #aling de#an #ada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi in%ormasi tentang in%ormasi tentang identitas #asien$ cara #enerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data #ada saat #asien keluar.
Lembaran ini meru#akan sumber in%ormasi untuk mengindeks rekam medis$
serta
menyia#kan la#oran rumah sakit. ,n%ormasi tentang identitas #asien sekurang1kurangnya mencari hal1hal sebagai berikut6 -
3ama Pasien
-
3omor Rekam Medis
-
+anggal Lahir
-
Pendidikan
-
=enis 'elamin
-
Agama
-
Alamat
-
Pekerjaan
,n%ormasi lain yang #erlu dicatat$ diantaranya -
"tatus #erka*inanK
-
Iara #enerimaan #asien$ melaluiK
-
Iara masuk$ dikirim olehK
-
3ama #enangung ja*ab #embayaran dan alamatnya.
-
3ama keluarga terdekat dan alamatnyaK
-
+anggal dan jam masuk ruang ra*at ina#K
-
+anggal dan jam keluar ruang ra*at ina#
-
BagianH"#esialisasi$ Ruang Ra*at$ 'elasK
-
Lama dira*atK
-
iagnosis akhir (utama$ lain1lain dan kom#likasi)K
-
#erasiH+indakan (jika ada)6
-
,n%eksi 3osokomial dan #enyebabnya (jika ada)K
-
,mmunisasi yang #ernah dida#atK
-
,mmunisasi yang di#eroleh selama dira*atK
-
+rans%usi darah (jika ada)K
-
'eadaan keluarK
-
3ama dan tanda tangan dokter yang mera*at.
b. Anamnesis dan Pemeriksaan 4isik +ujuan #okok data anamnesis dan #emeriksaan %isik adalah untuk memberikan bahan #elengka# bagi dokter untuk meneta#kan diagnosis yang menjadi dasar tindakan #ertolongan dan #era*atanH#engobatan terhada# seorang #asien.
"ebagai tambahan terhada# anamnesis dan
#emeriksaan %isik ini mungkin di#erlukan berbagai hasil #emeriksaan laboratorium$
rontgen$
sebelum sam#ai #ada satu kesim#ulan mengenai diagnosis. 9ntuk lembaran anamnesis dan #emeriksaan %isik da#at di#ergunakan %ormulir kosong atau %ormulir dengan catatan #enunjuk. Pokok1#okok #engisian anamnesis$ meli#uti6 1
'eluhan utama 6 #ernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan #asien meminta #ertolongan medis$ berdasarkan la#oran yang diuca#kan oleh #asien sendiri mau#un yang mengantarkan ke dokter.
1
Ri*ayat
#enyakit
sekarang
6
#enjelasan
detail
secara
kronologis
tentang
#erkembangan #enyakit #asien 6 sejak timbulnya gejala #ertama sam#ai saat ini. 1
Ri*ayat #enyakit yang #ernah diderita 6 satu ringkasan tentang #enyakit1#enyakit$ se#erti in%eksi akut$ kecelakaan$ o#erasi$ alergi$ in%eksi$ mental$ metabolik$ dsb.
1
'eadaan sosial . Iatatan tentang status #erka*inan$ kebiasaan$ hubungan sosial$ #ekerjaan dan lingkungannya.
1
Pengamatan ulang sistematik 6 untuk mengungka#kan gejala1gejala #okok$ yang mungkin terlu#akan oleh si #asien atau kelihatannya tidak #erlu$ ini untuk menentukan sebera#a jauh dan teliti #emeriksaan %isik harus dilakukan.
Pemeriksaan %isik mencaku# 0 langkah dasar yaitu6 :. ,ns#eksi
6 melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Pal#asi
6 meraba berbagai bagian tubuh.
-. Perkusi
6 mengetok daerah tertentu #ada tubuh dengan jari tanganHalat $ mendengar
0. Auskultasi
suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
6 Mendengar bunyi yang terjadi karena #roses %isiologis atau #atologis didalam tubuh.
c. Lembar >r a% ik Lembaran gra%ik memberikan gambaran ke#ada dokter tentang suhu$ nadi$ dan #erna%asan seorang #asien. Pengisiannya dilakukan oleh #etugas #era*at$ dimulai saat #asien mulai dira*at. alam lembaran gra%ik ini juga dicatat data1data tekanan darah$ #emasukan dan #engeluaran cairan$ de%ikasi. a#at juga diisi in%ormasi tentang kunjungan dokter$ s#esimen untuk laboratorium$ diet$ dll
d. Perjalanan Penyakit$ ,nstruksi okter$ an Pengobatan Perintah medis tertulis adalah #etunjuk dokter ke#ada bagian #era*atan dan sta% medis H#aramedis mengenai semua medikasi dan #engobatan yang diberikan ke#ada #asien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengka#an lembaran #erintah dokter$ harus mengamati 6 a. "emua #erintah harus telah ditandatangani oleh #emberi #erintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau le*at tele#on harus ditandatangani oleh si #emberi #erintah #ada kunjungan berikutnya$ yang menunjukkan dia benar1benar bertanggungja*ab atas #erintah tersebut. 9ntuk menghindari kekeliruan$ diusahakan agar #erintah lisan mau#un tele#on ini tidak sering terjadi. b. Perintah keluar harus ditulis sebelum #asien meninggalkan rumah sakit. =ika #erintah keluar belum ditulis$ #etugas rekam medis harus meneliti a#akah ada #ernyataan yang ditandatangani #asien keluar atas tanggung ja*ab sendiri. Pernyataan ini harus disim#an di dalam rekam medisnya.
alam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bah*a #asien telah keluar tan#a #ersetujuan. c. asil1hasil #emeriksaan diagnosis yang di#erintahkanHdimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha mem#erolehnya$ untuk sece#atnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan. d. Iatatan medik harus diisi la#oran1la#oran tindakanH#engobatan yang di#erintahkan ke#ada #aramedis$ se#erti tera#i inhalasi$occu#ational thera#y$ #hysical thera#y$ dan sebagainya.
e. Iatatan Per kembang an Lembaran
ini mencatat secara s#esi%ik #erkembangan #enyakit #asien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Iatatan #ertama dimulai dengan catatan #ada saat #asien masuk$ yang seterusnya ditambah selama #asien di dalm #era*atan dan diakhiri #ada saat #asien keluar atau meninggal. Iatatan #ada saat #asien untuk6 mencatat ringkasan keadaan umum #asien #ada saat msuk$ terutama %akta1%akta #enting yang belum tercatat #ada anamnese dan #emeriksaan %isik. 4akta tersebut mungkin dida#at dari keluarga #asien$ dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Iatatan selama #asien dalam #era*atan6memberikan #erkembangan ini harus dibuat setia# hari$ setia# bebera#a jam salama %ase akutnya seorang #asien$ dan seterusnya sesuai dengan #erkembangan #asien itu sendiri. "emua tindakan yang dilakukan dicatat jam$ tanggal dan jenis tindakannya. "emua catatan harus ditandatangani oleh dokter #emeriksa
%. Iatatan Per a*atHBidan Iatatan Pera*atHBidan digunakan oleh #etugas #era*atan untuk mencatat #engamatan mereka terhada# #asien dan #ertolongan #era*at yang telah mereka berikan ke#ada #asien. Iatatan ini memberikan gambaran kronologis #ertolongan #era*at$ #engobatan yang diberikan dan reaksi #asien terhada# tindakan tersebut. Iatatan ini ber%ungsi sebagai alat komunikasi antara sesama #era*at$ antara #era*at dengan dokter. Ada em#at kegunaan catatan #era*atHbidan $ yaitu6 a. Mencatat keadaan #asien selama tidak dilihat oleh dokter. ,ni adalah catatan hal1hal yang #enting oleh #era*at yang memberikan gambaran #ers#ekti% yang jelas tentang #erkembangan seorang #asien ditentukan oleh in%ormasi yang dicatat #ada lembaran ini. engan bantuan catatan #era*at yang ditulis secara seksama$ seorang dokter da#at mengikuti #erkembangan #asiennya$ meski#un ia mengunjungi #asien hanya sekali dalam satu hari. b. Menghemat *aktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
+an#a adanya
catatan tersebut$ gambaran #asien dari *aktu ke *aktu$ ke#ada #etugas yang harus mera*at #asien tersebut harus dijelaskan sendiri1sendiri keadaan seorang #asien. al ini tidak saja makan *aktu$ teta#i juga memungkinkan banyak kesalahan dalam #emberian medikasi dan #engobatan. c."ebagai bukti #elaksanaan #ekerjaan. "angat #erlu sekali setia# #era*at harus mencatat a#a1a#a tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan #erintah dokter$ sehingga dokter da#at melihat hasilnya dan menentukan tindakan #engobatan selanjutnya.
9ntuk
#embuktian secara hukum$ catatan Pera*atHBidan berguna sebagai bukti #ertolongan yang diberikan mau#un bukti reaksi #asien terhada# #ertolongan tersebut. d. "ebagai salah satu kelengka#an berkas rekam medis. Iatatan Pera*atHBidan dimulai #ada saat #asien masuk ruang #era*atan dan meli#uti6 -
+anggal dan =am.
-
Iatatan1catatan tentang keadaan #asien$ gejala1gejala yang tam#ak.
-
Pengobatan yang dilakukan. "elama seorang #asien dira*at di rumah sakit$ catatan Pera*atHBidan harus
memuat obser?asi harian seorang #asien$ juga rekam medisasi dan #engobatan yang diberikan.
g. asil Pemeriksaan Labor ator iumHRontgen Lembaran ini di#akai untuk meletakkan %ormulir1%ormulir hasil #emeriksaan laboratorium mau#un rontgen yang dilakukan ke#ada #asien. Iara meletakkan %ormulir1%ormulir
hasil
#emeriksaan secara kronologis berdasarkan *aktu$ dimulai dari ba*ah$ terus ke atas.
h. Ringkasan Pera*atan Pasien ( Resume) Ringkasan da#at ditulis #ada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan Pera*atan Pasien. Pengecualian bagi resume ini$ terutama untuk #asien yang dira*at kurang 0C jam$ cuku# menggunakan Resume singkat$ misalnya untuk kasus1kasus tonsilectomy$
adnoidectomy$
kecelakaan ringan$ dan sebagainya. +ujuan dibuatnya resume ini adalah 6 a. 9ntuk menjamin kontinuitas #elayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima #asien a#abila #asien tersebut dira*at kembali.
b. "ebagai bahan #enilaian sta% medis rumah sakit. c. 9ntuk memenuhi #ermintaan dari badan1badan resmi atau #erorangan tentang #era*atan seorang #asien$ misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan #ersetujuan #im#inan) d. "ebagai bahan in%ormasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim dan konsultan. al ini menjadi semacam insenti% bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume. e. 9ntuk diberikan tembusannya ke#ada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang #asien yang #ernah mereka ra*at. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan in%ormasi #enting tentang #enyakit$ #emeriksaan yang dilakukan dan #engobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah #asien keluar dan isinya menja*ab #ertanyaan1#ertanyaan berikut 6 a. Menga#a #asien masuk rumah sakit (#ertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama$ dan ri*ayat #enyakit sekarang) b. A#akah hasil1hasil #enting #emeriksaan laboratorium$ rontgen dan %isik (hasil negati% mungkin sama #entingnya dengan hasil #ositi%) c. A#akah #engobatan medis mau#un o#erasi yang diberikan (termasuk res#on #asien$ kom#likasi dan konsultasi) d. Bagaimana keadaan #asien #ada saat keluar (#erlu berobat jalan$ mam#u bergerak sendiri$ mam#u untuk bekerja) e. A#akah anjuran #engoatan.#era*atan yang diberikan (nama obat dan dosisnya$ tindakan #engobatan lainnya$ dirujuk kemana$ #erjanjian untuk datang lagi)
idalam berkas rekam medis$ lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan 'eluar$ dengan maksud memudahkan dokter melihatnya a#abila di#erlukan.
Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang mera*at bagi #asien yang meninggal tidak dibuatkan resume$ teta#i dibuatkan La#oran "ebab 'ematian.
i. 'etentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengka#i seluruhnya setel ah #asien menerima #elayanan dengan ketentuan sebagai berikut6 a. "etia# tindakan konsultasi yang dilakukan terhada# #asien$ selambat1lambatnya dalam *aktu : 7 20 jam harus ditulis dalam lembaran medis. b. "emua #encatatan harus ditandatangani oleh dokterH tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan ke*enangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. c. Pencatatan
yang dibuat
oleh mahasis*a kedokteran
dan mahasis*a
lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung ja*ab dokter yang mera*at atau oleh dokter #embimbingnya.
d. Iatatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter #embimbingnya. e. okter yang mera*at$ da#at mem#erbaiki kesalahan #enulisan dan melakukannya #ada saat itu juga serta dibubuhi #ara%. %. Pengha#usan tulisan dengan cara a#a#un tidak di#erbolehkan
. Pengolahan ata Medis "emua bentuk catatan $ baik hasil reka#itulasi harian$ mau#un lembaran1lembaran %ormulir rekam medis meru#akan bahan yang #erlu diolah untuk selanjutnya di#akai sebagai bahan la#oran R". "ebelum dilakukan #engolahan$ berkas1berkas rekam medis tersebut diteliti kelengka#annya baik isi mau#un jumlahnya. Reka#itulasi dari sensus harian diolah untuk menyia#kan la#oran yang menyangkut kegiatan rumah sakit$ sedangkan %ormulir1%ormulir rekam medis diolah menyia#kan la#oran yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. 'egiatan #engolahan yang dilakukan6 :. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis A.
Perakitan Rekam Medis #asien ra*at jalan$ meli#uti6 -
Pembatas Poliklinik
-
Lembar okumen Pengantar
-
Lembaran Poliklinik
-
asil Pemeriksaan Penunjang
-
"alinan Rese#
untuk
B.
Perakitan Rekam Medis #asien ra*at ina# Perakitan rekam medis #asien ra*at ina# untuk kasus anak meli#uti 6 -
Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
-
Pembatas Masuk
-
Ringkasan Masuk J 'eluar
-
"urat okumen Pengantar
-
,nstruksi okter
-
Lembar 'onsultasi
-
Iatatan Pera*at
-
Iatatan Perkembangan
-
>ra%ik "uhu$ 3adi dan Perna%asan
-
Penga*asan 'husus
-
asil Pemeriksaan Laboratorium
-
asil Pemeriksaan Radiodiagnostik
-
"alinan Rese#
-
ResumeHLa#oran 'ematian Perakitan rekam medis #asien ra*at ina# untuk kasus bedah meli#uti 6
-
Ringkasan
-
Pembatas Masuk
-
"urat okumen Pengantar
-
,nstruksi PraHPasca Bedah
-
Iatatan Anastesi
-
La#oran Pembedahan
-
,nstruksi okter
-
Iatatan Perkembangan
-
Lembar 'onsultasi
-
Iatatan Pera*at
-
>ra%ik "uhu$ 3adi dan Perna#asan
-
Penga*asan 'husus
-
asil Pemeriksaan Laboratorium
-
asil Pemeriksaan Radiodiagnostik
-
"alinan Rese#
-
ResumeHLa#oran kematian Perakitan rekam medis #asien ra*at ina# kasus kebidanan meli#uti6
-
Pembatas Masuk
-
Ringkasan Masuk J 'eluar
-
"urat okumen Pengantar
-
Lembar bstetrik
-
Iatatan Persalinan
-
Lembaran Bayi Baru Lahir
-
,nstruksi okter
-
Iatatan #erkembangan
-
Lembar 'onsultasi
-
Iatatan Pera*at
-
>ra%ik 3i%as (>ra%ik ,bu)
-
Penga*asan 'husus
-
asil Pemeriksaan Laboratorium
-
asil Pemeriksaan Radiodiagnostik
-
"alinan Rese#
-
ResumeHLa#oran kematian Perakitan rekam medis #asien ra*at ina# kasus bayi lahir meli#uti 6
-
Pembatas Masuk
-
Ringkasan Masuk J 'eluar
-
Ri*ayat 'elahiran
-
,nstruksi okter
-
Iatatan Perkembangan
-
Lembar 'onsultasi
-
Iatatan Pera*at
-
>ra%ik Bayi
-
Penga*asan 'husus
-
asil Pemeriksaan Laboratorium
-
asil Pemeriksaan Radiodiagnostik
-
"alinan Rese#
-
ResumeHLa#oran kematian
2. 'oding (coding) 'egiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan #elayanan #ada #enyajian in%ormasi untuk menunjang %ungsi #erencanaan$ managemen$ dan riset bidang kesehatan.
'ode klasi%ikasi #enyakit oleh G (Gorld ealth rgani&ation) bertujuan
untuk
menyeragamkan nama dan golongan #enyakit$ cidera$ gejala dan %aktor yang mem#engaruhi kesehatan.
"ejak tahun :;;- G mengharuskan negara anggotanya termasuk ,ndonesia menggunakan klasi%ikasi #enyakit re?isi1:!$ ,nternational "tatical Ilasi%ication eseasses and ealth Problem :! Re?ice. ,I :! menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (al#ha numeric). 'ece#atan dan kete#atan 'oding dari suatu diagnosis sangat tergantung ke#ada #elaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu6 •
+enaga medis dalam meneta#kan diagnosis
•
+enaga rekam medis sebagai #emberi kode
•
+enaga kesehatan lainnya. Peneta#an diagnosis sorang #asien meru#akan ke*ajiban hak dan tanggung ja*ab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengka# dan jelas sesuai dengan arahan yang ada #ada buku ,I :!. +enaga rekam medis sebagai #emberi kode bertanggung ja*ab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah diteta#kan oleh tenaga medis. leh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengka#$ sebelum koding diteta#kan$ komunikasikan terlebih dahulu #ada dokter yang membuat diagnosis tersebut. 9ntuk lebih meningkatkan in%ormasi dalam rekam medis$ #etugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasi%ikasi yang te#at. isam#ing kode #enyakit$ berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasi%ikasi masing1masing. •
'oding Penyakit (,I1:!)
•
PembedahanH+indakan (,IP,M)
•
'oding bat1obatan
•
Laboratorium
•
Radiologi
•
okter (#emberi #elayanan)
•
•
Alat1alat
an lain1lain
IARA P3>>93AA3 ,I 1 :! :. Menggunakan buku ,I 1 :! Folume , berisi tentang 6 a. ,ntruduction ( #endahuluan ) b. 'elom#ok da%tar tabulasi c. 'ode kondisi tertentu. d. Petunjuk yang digunakan dalam da%tar tabulasi e. 'ategori karakteristik #erintah 2. Menggunakan buku ,I 1 :! Folume ,,, berisi tentang 6 Penggunaan ,nde@ Al%abetic
a.
"usunan
b. c.
'ode angka
d.
+anda #erintah yang ada dalam buku ,I 1 :! Folume ,
-. Petunjuk dasar koding a.
,ndenti%ikasi ti#e #anyakitHluka atau kondisi lain di dalam buku ,I1:! Fol. ,.
b.
Iari kata dasar ( Lead term )
c.
Baca dan catat #etunjuk kata dasar (di garis ba*ahi).
d.
Rujuk di buku ,I 1 :! Folume ,,,
e.
Rujuk di buku ,I 1 :! Folume , +entukan kode #enyakit tersebut
-. ,ndeksing ,ndeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks1 indeks menggunakan kartu indeks. idalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama #asien . =enis indeks yang dibuat 6
a. ,ndeks Pasien Pengertian 6 Adalah data base kom#uter yang berisi nama semua #asien yang #ernah berobat di R". Royal Progress.
,n%ormasi yang ada di dalam data base ini adalah6 1 3ama lengka#$ jenis kelamin$ umur$ alamat$ tem#at dan tgl lahir$ #ekerjaan. 1 +anggal berobat jalan mau#un ra*at ina#.
'egun aan6 ata base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis #asien.
Iara Penyam#aian 6 -
ata base tersusun secara al#habet se#erti susunan kata1kata dalam kamus.
-
ata base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis #asien yang tidak memba*a kartu berobat sehingga da#at dicari berdasarkan nama #asien$ tanggal lahir$ alamat$ no tele#on.
-
ata base di kontrol setia# hari oleh Petugas di 9nit Rekam Medis sehingga data selalu u# to date.
b. ,ndeks Penyakit (iagnosis) dan #er asi Pengertian 6 ,ndeks #enyakit dan indeks o#erasi adalah suatu data base yang menyim#an kode diagnosa #enyakit mau#un tindakan o#erasi setia# #asien yang berobat di R". Royal Progress.
,n%ormasi yang ada didalam data base ini adalah6 -
3omor 'ode iagnosa #enyakit atau tindakan o#erasi.
-
=udul$ Bulan$ +ahun
-
3omor Penderita
-
=enis 'elamin
-
9mur.
'egunaan 6 ata base ini da#at untuk mengindeks #enyakit mau#un tindakan o#erasi sesuai dengan in%ormasi yang diinginkan untuk ke#erluan sbb6 a) Mem#elajari kasus1kasus terdahulu dari satu #enyakit untuk mem#eroleh #engertian tentang #enanggulangan terhada# #enyakit1#enyakitHmasalah1masalah kesehatan #ada saat ini. b) 9ntuk menguji teori1teori membandingkan data1data tentang #enyakitH#engobatan dalam rangka #enyuguhan tulisan1tulisan ilmiah c) Menyuguhkan data untuk menyusun ke#erluan alat1alat baru$ tem#at tidur dan lain1 lain.
d) Menilai kualitas #elayanan di R". Royal Progress. e) Menyuguhkan data #elayanan yang di#erlukan dalam sur?ey kemam#uan R". Royal Progress.
%) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau o#erasinya$ sedangkan nama #asien yang bersangkutan lu#a. g) Menyediakan materi #endidikan untuk mahasis*a kedokteran$ #era*at$ dll.
Iara # enyim#anan6 engan sistem kom#uterisasi yang diback u# setia# *aktu tertentu secara #eriodik sehingga data rusak atau hilang da#at dicegah. c. ,ndeks okter Pengertian 6 Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan #elayanan medik ke#ada #asien.
'egunaan 6 :. 9ntuk menilai #ekerjaan dokter. 2. Bank data dokter bagi R". Royal Progress. d. ,ndeks 'ematian ,n%ormasi yang teta# dalam indeks kematian6 -
3ama #enderita
-
3omor Rekam Medis
-
=enis 'elamin$ 9mur
-
'ematian 6 kurang dari sejam #ost o#erasi
-
okter yang mera*at
-
ari Pera*atan
-
Gilayah.
'egunaan 6 "tatistik menilai mutu #elayanan dasar menambah dan meningkatkan #eralatanHtenaga. Iara #enyim#anan indeks kematian 6 alam sistem kom#uterisasi. ,. +ata Iara Pengambilan 'embali Rekam Medis :. Pengeluaran Rekam Medis 'etentuan #okok yang harus ditaati ditem#at #enyim#anan adalah 6 a. +idak satu#un rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis$ tan#a tanda keluarHkartu #ermintaan.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang1orang diluar rekam
medis$ teta#i juga bagi #etugas1#etugas rekam medis sendiri. b. "eseorang
yang
menerimaHmeminjam
rekam
mengembalikan dalam keadaan baik dan te#at *aktunya.
medis$
berke*ajiban
untuk
arus dibuat ketentuan bera#a
lama jangka *aktu satu rekam medis di#erbolehkan tidak berada di rak #enyim#anan. "eharusnya setia# rekam medis kembali lagi ke raknya #ada setia# akhir hari kerja$ sehingga dalam keadaan darurat sta% rumah sakit da#at mencari in%ormasi yang di#erlukan. c. Rekam
medis
tidak dibenarkan
diambil
dari rumah
sakit$ kecuali
atas
#erintah
#engadilan. okter1dokter atau #ega*ai rumah sakit yang berke#entingan da#at meminjam
rekam medis$
untuk diba*a ke ruang kerjanya selama jam kerja$ teta#i semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis #ada akhir jam kerja. =ika bebera#a rekam medis medis akan digunakan selama bebera#a hari$ rekam medis tersebut disim#an dalam tem#at sementara di ruang rekam medis.
'emungkinan rekam medis di#ergunakan oleh bebera#a orang
#er#indahan dari orang satu ke lain orang ini$ harus dilakukan dengan mengisi D'artu Pindah +anganE +anganE karena dengan cara ini rekam rekam medis tidak #erlu bolak1balik dikirim ke bagian bagian rekam medis. 'artu #indah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis$ untuk diletakkan sebagai #enunjuk keuarnya rekam medis$ 'artu #indah tangan tersebut berisi6 tanggal$ #indah tangan dari sia#a$ ke#ada sia#a$ untuk ke#erluan a#a dan digunakan oleh dokter sia#a.
2. Petunjuk 'eluar (utgu ide) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang #enting untuk menga*asi #enggunaan rekam medis. alam #enggunaannya #enggunaannya DPetunjuk 'eluarE ini diletakkan sebagai sebagai #engganti #engganti #ada tem#at ma#1ma# rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak #enyim#anan. Petunjuk keluar teta# berada di rak tersebut$ sam#ai ma# rekam medis yang diambil (di#injam) kembali. Petunjuk keluar yang di#akai berbentuk kartu yang dilengka#i dengan kantong tem#el tem#at menyim#an surat #injam. Petunjuk keluar ini da#at diberi *arna$ yang maksudnya untuk mem#erce#at #etugas melihat tem#at1tem#at #enyim#anan kembali ma#1ma# rekam medis yang bersangkutan. bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
-. 'etentuan dan Prosedur Penyim#anan Lainn ya 'etentuan dasar yang membantu mem#erlancar #ekerjaan #engelolaan rekam medis6 a.
Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis$ harus disortir menurut nomor$ sebelum disim#an. al ini membantu menemukan rekam medis yang di#erlukan teta#i tidak ada dalam tem#at #enyim#anan dan memudahkan #ekerjaan #enyim#anan.
b.
anya #etugas1#etugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis$ #engecualian diberikan ke#ada #ega*ai rumah sakit yang bertugas #ada sore hari dan malam hari.
okter1dokter$ sta% rumah sakit$ #ega*ai1#ega*ai dari bagian lain tidak
di#erkenankan mengambil rekam medis medis dari dari tem#at #enyim#anannya. Pada *aktu sore hari #etugas1#etugas kamar darurat atau #enga*as #era*atan$ harus menyim#an rekam medis yang telah dikembalikan #ada tem#at yang telah ditentukan (di ,nstalasi Rekam Medis atau bagian lain). c.
Rekam medis yang sam#ulnya rusak atau lembarannya le#as$ harus segera di#erbaiki$ untuk mencegah makin rusakHhilangnya lembaran1lembaran yang di#erlukan.
d.
Pengamatan terhada# #enyim#anan harus dilakukan secara #eriodik$ untuk menemukan salah sim#an dan melihat kartu #injaman yang rekam medisnya masih
belum
dikembalikan.
e.
Rekam medis dari #ega*ai1#ega*ai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan #roses hukum$ jangan disim#an ditem#at #enyim#anan biasa$ harus disim#an ditem#at khusus diruangan #im#inan bagian rekam medis$ sedang ditem#at #enyim#anan biasa diberi #etunjuk.
%.
Petugas #enyim#anan harus memelihara kera#ian dan teraturnya rak1rak #enyim#anan yang menjadi tanggung ja*abnya. ja*abnya.
g.
Rekam medis yang sedang di#rosesHdi#akai oleh oleh #etugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas mejaHrak tertentu dengan maksud bah*a rekam medis tersebut setia# saat da#at di#ergunakan.
h.
Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau - jilid.
i.
Petugas yang menge#alai kegiatan #enyim#anan harus membuat la#oran rutin kegiatan yang meli#uti 6 1
=umlah rekam medis medis yang dikeluarkan dikeluarkan setia# hari dari rak #enyim#anan untuk memenuhi #ermintaan.
1
=umlah #ermintaan darurat
1
=umlah salah sim#an
1
=umlah rekam medis yang tidak da#at ditemukan
ata tersebut berguna untuk rencana #engelolaan dan #enga*asann #enyim#anan rekam medis. 0. )istribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. i R". Royal Progress #engangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tem#at ke tem#at lainnya$ oleh karena itu ,nstalasi Rekam Medis harus membuat satu jad*al #engiriman dan #engambilan untuk berbagai bagian yang ada di R". Royal Progress. 4rekuensi #engiriman dan #engambilan ini ditentukan oleh jumlah #emakaian rekam medis. Petugas ,nstalasi Rekam Medis tidak da#at mengirim satu1satu rekam medis secara rutin #ada saat1saat diminta mendadak. mendadak. 9ntuk ini bagian1bagian lain yang memerlukan memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim #etugasnya untuk mengambil sendiri ke ,nstalasi Rekam Medis
BAB V LOGISTIK
,nstalasi Rekam Medis R". Royal Progress setia# bulan mem#unyai #ermintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu A+' (Alat +ulis 'antor) dan AR+ (Alat Rumah +angga). A+' dan AR+ jad*al #ermintaannya setia# hari "elasa dan =um5at. Berikut tabel #ermintaan rutin ,nstalasi Rekam Medis
R". Royal Progress 6
=3," BARA3> Managemen Rekam Medis :. "tatus 4isiotera#i 2. "tatus Mata Bergambar -. "tatus Mata Polos 0. "tatus 'ebidanan >ra%ik ."tatus 'ebidanan Polos . "tatus Poliklinik Ra*at =alan <. "tatus ,> C. Ma# Ra*at ,na# ;. Aske# Ra*at ,na# :!. 4orm. Lembar Masuk 'eluar ::. 4orm. Iat. ,nstruksi okter :2. 4orm. Ringkasan Masuk Pasien :-. 4orm. "urat Ra*at :0. Ringkasan Pera*atan Pasien :. Ringkasan Pera*atan Pasien Q0C =am
:. >ra%ik :<. Resume 'e#era*atan :C. "urat 'eterangan Lahir :;. Iontinouse 4orm :0
Admission an Registrasi :. 4orm. Penda%taran Ra*at =alan :2. 4orm. 9ang Muka #erasi 2. 4orm. Penda%taran Ra*at ,na# :-. 4orm. 9ang Muka Ra*at ,na# -. "urat Pernyataan Ra*at ,na# :0. 'artu >old 0. 4orm. Mutasi :. 'artu Pengenal Pasien . 'artu +unggu Pasien :. Am#o# berlogo . "li# 9> :<. Buku +ulis <. "li# 3on bsgin :C. Pensil$ Pul#en$ Pengha#us$ Penggaris C. "li# bsgin :;. 'ertas A0 #olos ;. "li# 4isiotera#i 2!. 'ertas Berlogo :!. "tabilo 2:. 'artu a#otik ::. "urat Perjanjian #era*atan di ,I9 22. "urat #ersetujuan Ra*at Bersama
4ormulir +erlam#ir
BAB F, '"LAM A+ A3
'R= A
99 3o 2- tahun :;;2 menyatakan bah*a tem#at kerja *ajib menyelenggarakan u#aya kesehatan kerja adalah tem#at kerja yang mem#unyai resiko bahaya kesehatan$ mudah terjangkit #enyakit atau mem#unyai #aling sedikit :! orang. Rumah "akit adalah tem#at kerja yang termasuk dalam kategori se#erti disebut diatas$ berarti *ajib menera#kan u#aya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di 9nit Rekam Medis bertujuan melindungi karya*an dan #elanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.. alam 9ndang19ndang asar :;0 #asal 2< ayat (2) disebutkan bah*a D"etia# *arganegara berhak atas #ekerjaan dan #enghidu#an yang layak bagi kemanusiaanE. yang bersi%at manusia*i$ yang memungkinkan
alam hal ini yang dimaksud #ekerjaan adalah #ekerjaan
#ekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat$ bebas dari
kecelakaan dan #enyakit akibat kerja$ sehingga da#at hidu# layak sesuai dengan martabat manusia.
'eselamatan dan kesehatan kerja atau '- meru#akan bagian integral dari #erlindungan terhada# #ekerja dalam hal ini #ega*ai 9nit Rekam Medis dan #erlindungan terhada# Rumah "akit. Pega*ai adalah bagian integral dari rumah sakit.
=aminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan #rodukti?itas #ega*ai dan meningkatkan
#rodukti?itas rumah sakit. Pemerintah berke#entingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha1usaha masyarakat.
Pemerintah
berke#entingan melindungi masyaraktnya termasuk #ara #ega*ai dari bahaya kerja. "ebab itu Pemerintah mengatur dan menga*asi #elaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. 9ndang19ndang 3o.: tahun :;
b. Agar %aktor1%aktor #roduksi da#at di#akai dan digunakan secara e%isien. c. Agar #roses #roduksi da#at berjalan secara lancar tan#a hambatan. 4aktor1%aktor yang menimbulkan kecelakaan dan #enyakit akibat kerja da#at digolongkan #ada tiga kelom#ok$ yaitu 6 a. 'ondisi dan lingkungan kerja b. 'esadaran dan kualitas #ekerja$ dan c. Peranan dan kualitas manajemen alam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja$ kecelakaan dan #enyakit akibat kerja da#at terjadi bila 6 -
Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah ausK Alat1alat #roduksi tidak disusun secara teratur menurut taha#an #roses #roduksiK
-
Ruang kerja terlalu sem#it$ ?entilasi udara kurang memadai$ ruangan terlalu #anas atau terlalu dinginK
-
+idak tersedia alat1alat #engamanK
-
'urang mem#erhatikan #ersyaratan #enanggulangan bahaya kebakaran dll.
Bebera#a hal yang #erlu di#erhatikan di bagian #enyim#anan rekam medis6 -
Peraturan keselamatan harus ter#am#ang dengan jelas disetia# bagian #enyim#anan.
-
arus dicegah jangan sam#ai terjadi$ seorang #etugas terjatuh ketika mengerjakan #enyim#anan #ada rak1rak terbuka yang letaknya diatas. arus tersedia tangga anti tergelincir.
-
Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis$ harus memisahkan rak1rak #enyim#anan.
-
Penerangan lam#u yang cuku# baik$ menghindarkan kelelahan #englihatan #etugas.
-
arus tersedia rak1rak #enyim#anan yang da#at diangkat dengan mudah atau rak1rak beroda.
-
Perlu di#erhatikan #engaturan suhu ruangan$ kelembaban$ #encegahan debu$ dan #encegahan bahaya kebakaran.
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
Prinsi# dasar u#aya #eningkatan mutu #elayanan adalah #emilihan as#ek yang akan ditingkatkan dengan meneta#kan indikator$ kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu #elayanan Rumah "akit yaitu 6
e%enisi ,ndikator adalah6 Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. ,ndikator meru#akan suatu ?ariabel yang digunakan untuk bisa melihat #erubahan. ,ndikator yang baik adalah yang sensiti% ta#i juga s#esi%ik. 'riteria 6
Adalah s#esi%ikasi dari indikator. "tandar 6 +ingkat #er%ormance atau keadaan yang da#at diterima oleh seseorang yang ber*enang dalam situasi
•
tersebut$ atau oleh mereka yang bertanggung ja*ab untuk mem#ertahankan tingkat #er%ormance atau kondisi tersebut. •
"uatu norma atau #ersetujuan mengenai keadaan atau #restasi yang sangat baik.
•
"esuatu ukuran atau #atokan untuk mengukur kuantitas$ berat$ nilai atau mutu.
alam melaksanakan u#aya #eningkatan mutu #elayanan maka harus mem#erhatikan #rinsi# dasar sebagai berikut6
:. As#ek yang di#ilih untuk ditingkatkan •
'e#ro%esian
•
%isiensi
•
'eamanan #asien
•
'e#uasan #asien
•
"arana dan lingkungan %isik
2. ,ndikator yang di#ilih a.
,ndikator lebih diutamakan untuk menilai out#ut dari#ada in#ut dan #roses
b.
Bersi%at umum$ yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelom#ok dari#ada untuk #erorangan.
c.
a#at digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah "akit
d.
a#at mendorong inter?ensi sejak taha# a*al #ada as#ek yang di#ilih untuk dimonitor
e.
idasarkan #ada data yang ada.
-. 'riteria yang digunakan 'riteria yang digunakan harus da#at diukur dan dihitung untuk da#at menilai indikator$ sehingga da#at sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
0. "tandar yang digunakan "tandar yang digunakan diteta#kan berdasarkan 6 a.
Acuan dari berbagai sumber
b.
Benchmarking dengan Rumah "akit yang setara
c.
Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
93,+ 'R=A R9A3> L,3>'9P
6 Manajemen Rekam Medis 6 'elengka#an Rekam Medis Ra*at =alan
3AMA ,3,'A+R
6 'etidak Lengka#an Rekam Medis Ra*at =alan
A"AR PM,',RA3
6 Rekam Medis Meru#akan Bukti okumentasi "emua 9#aya Pelayanan i Rumah "akit
4,3,", ,3,'A+R
6 Angka 'etidak Lengka#an Pengisian Rekam Medik Pada Ra*at =alan
'R,+R,A
6
,nklusi
6 ,dentitas Pasien$ ata 'linik$ (Anamnesis$ Pemeriksaan 4isik dan +indakan)$+anda Pemeriksaan Penunjang$ iagnosis +era#i dan +anganHPara% okter$ 3amaH,nisial okter$ Ressume
ksklusi
6 1
+,P ,3,'A+R
6 Rate Based
PMB,LA3> (3umerator)
6 =umlah Rekam Medik 8ang +idak Lengka# alam Periode Gaktu +ertentu
P38B9+ (enominator)
6 "eluruh Rekam Medik Pada Gaktu 8ang "ama
"+A3AR
6 !O
'+RA3>A3
6
93,+ 'R=A R9A3> L,3>'9P
6 Managemen Rekam Medis 6 %ekti%itas #elayanan rekam medis
3AMA ,3,'A+R
6 Angka 'eterlambatan Pengembalian Rekam Medik
A"AR PM,',RA3
6 'ete#atan #engembalian rekam medik yang lengka# di#erlukan terutama untuk #ela#oran$ studi kasus$ la#oran kematian dan sebagai as#ek legal
4,3,", ,3,'A+R
6
'R,+R,A
6
,nklusi
6
ksklusi
6
+,P ,3,'A+R
6 Rate Based
PMB,LA3> (3umerator)
6 =umlah keterlambatan rekam medik dalam *aktu dua kali dua #uluh em#at jam setelah keluar rumah sakit
P38B9+ (enominator)
6 "eluruh #asien yang keluar rumah sakit
"+A3AR
6 'urang dari O
'+RA3>A3
6 anya QO rekam medis yang terlambat kembali ke bagian rekam medis
93,+ 'R=A
6 Managemen Rekam Medis
R9A3> L,3>'9P
6 'elengka#an Rekam Medis Ra*at ,na#
3AMA ,3,'A+R
6 'etidak Lengka#an Rekam Medis Ra*at ,na#
A"AR PM,',RA3
6 Rekam Medis Meru#akan Bukti okumentasi "emua 9#aya Pelayanan i Rumah "akit
4,3,", ,3,'A+R
6 Angka 'etidak Lengka#an Pengisian Rekam Medik Pada Ra*at ,na#
'R,+R,A
6
,nklusi
6
ksklusi
6 'elengka#an Administrasi dan 'euangan$ Lembar Pemantauan$ dan Rese#
+,P ,3,'A+R
6 Rate Based
PMB,LA3> (3umerator)
6 =umlah Rekam Medik 8ang +idak Lengka# alam Periode Gaktu +ertentu
P38B9+ (enominator)
6 "eluruh Rekam Medik Pada Gaktu 8ang "ama
"+A3AR
6 O
'+RA3>A3
6
,dentitas Pasien$ ata Perjalanan Penyakit (Anamnesis$ Pemeriksaan 4isik dan Pemeriksaan Penunjang$ iagnosis$ +era#i dan +indakan yang dilengka#i dgn ,n%ormed Ionsent dan La#oran)$ +anda +angan H Para% okter 3amaH,nisial okter$ Resume Medik dan 'e#era*atan$ ,I dan 'ode Peringatan.
93,+ 'R=A
6 Manajemen Rekam Medis
R9A3> L,3>'9P
6 Ra*at 9lang
3AMA ,3,'A+R
6 Ra*at 9lang
A"AR PM,',RA3
6 Pasien ra*at ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan mutu #elayanan dan #eningkatan biaya.
4,3,", ,3,'A+R
6 Angka Pasien ra*at ulang yang tidak direncanakan kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.
'R,+R,A
6
,nklusi
6 "emua #asien ra*at ulang dengan diagnosa yang sama dengan saat dia
ksklusi +,P ,3,'A+R
6 "emua #asien ra*at ulang tidak diagnosa yang sama 6 Rate Based
PMB,LA3> (3umerator) 6 =umlah #asien ra*at ulang P38B9+ (enominator)
6 =umlah #asien yang dira*at
"+A3AR
6 !O
'+RA3>A3
6
#ulang.
93,+ 'R=A
6 Manajemen Rekam Medis
R9A3> L,3>'9P
6 kejadian multi nomor rekam medis
3AMA ,3,'A+R
6 Angka kejadian multi nomor rekam medis
A"AR PM,',RA3
6 Pasien yang tercatat memiliki identitas nomor rekam medis lebih dari satu unit$ in%ormasi yang tercatat tidak berkesinambungan$ sehingga #elayanan yang diberikan tidak e%ekti%
4,3,", ,3,'A+R
6 : unit 3omor rekam medis sebagai identi%ikasi #asien hanya dimiliki oleh satu orang #asien$ untuk semua #elayanan yang diberikan.
'R,+R,A
6
,nklusi
6 "atu #asien memiliki satu unit rekam medis.
ksklusi
6 3omor regester
+,P ,3,'A+R
6 Rate Based
PMB,LA3> (3umerator)
6 =umlah nomor rekam medis lebih dari satu yang ditemukan #eriode ttt
P38B9+ (enominator)
6 =umlah nomor rekam medis baru #eriode ttt
"+A3AR
6 !O
A4+AR P9"+ A'A
irektorat =enderal Pelayanan MedikK Petunjuk +eknis Penyelenggaraan Rekam MedisHMedical Record Rumah "akitK P'"K :;;:
irektorat =enderal Pelayanan MedikK Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah "akit di ,ndonesia$ Re?isi , KP'"K:;;<
Bagian ukum$ rganisasi dan umas irektorat =endral Bina Pelayanan MedikK Peraturan Pemerintah 3o.2;HMenkesHPRH,,,H2!!C$ +entang Rekam Medis$ P'" 2!!C.
Bagian ukum$ rganisasi dan umas irektorat =endral Bina Pelayanan MedikK Peraturan Pemerintah 3o.2;!HMenkesHPRH,,,H2!!C$ +entang Persetujuan +indakan 'edokteran $ P'" 2!!C .
Perhim#unan Pro%esional Perekam Medis dan ,n%ormasi 'esehatan ,ndonesia$ "tandar Pro%esi Perekam Medis dan ,n%ormasi 'esehatan$ PPK =akarta 2!!<
A4+AR ,", "9RA+ 'P9+9"A3 ,R'+9R 9+AMA R" R8AL PR>R"" +3+A3> ............................................... A4+AR ,", ........................................................................................................................................................... BAB ,
i
P3A9L9A3
A. latar belakang rekam medis ............................................................................................................ :
BAB ,,
BAB ,,,
BAB ,F
B. Ruang lingku# ................................................................................................................................
0
I. Batasan #erasional .....................................................................................................................
<
. Landasan ukum ...........................................................................................................................
C
"+A3AR '+3A>AA3 A. 'uali%ikasi ketenagaan ...................................................................................................................
2!
B. istribusi ketenagaan .....................................................................................................................
2:
"+A3AR 4A",L,+A" A. enah ruang ,nstalasi rekam medis ...............................................................................................
2-
B. "randar 4asilitas ,nstalasi rekam medis .........................................................................................
20
+A+A LA'"A3A PLA8A3A3 A. Pelayanan Penda%taran ra*at jalan ................................................................................................ 2 B. Pelayanan Penda%taran ra*at ina# ................................................................................................. 2C I. "istem ,denti%ikasi dan Penomoran ...............................................................................................
-!
. "imbol dan +anda 'husus ............................................................................................................
-:
. Penyelesaian dan Pengembalian rekam medis .............................................................................
--
4. Pengha#usan rekam medis ............................................................................................................. - >. Perekaman kegiatan #elayanan rekam medis ...............................................................................
-<
. Pengolahan data medis .................................................................................................................. 0< ,. +ata cara #engambilan kembali rekam medis .................................................................................. BAB F
L>"+,' ..........................................................................................................................................
BAB F,
'"LAMA+A3 'R=A ...................................................................................................................... <
BAB F,,
P3>3AL,A3 M9+9 .....................................................................................................................
;
'etidaklengka#an rekam medis ra*at jalan ........................................................................................ : 'eterlambatan #engembalian rekam medis ........................................................................................ 2 'etidaklengka#an rekam medis ra*at ina# ........................................................................................
-
Ra*at ulang ........................................................................................................................................
0
'ejadian multi nomor rekam medis ....................................................................................................
A4+AR P9"+A'A ...............................................................................................................................................
ii
