Form Checklist Kelengkapan Rekam Medis Puskesmas Kasembon

 Tanggal  Tanggal : FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS PUSKESMAS KASEMBON  

Identitas Pasien No

No. No. RM N am ama

T TL TL

&L

  Pee#(aa n

SP

Aga Agama ma

Anamnesi s

Diagnosi s

Tindaan !engo"ata n

ttd Dote#

Pet$ga s RM

Pe#a%a Pe#a%att

&am

Tangga' K$n($nga n

Anamnesi s

Diagnosi s

Tindaan !engo"ata n

ttd Dote#

Pet$ga s RM

Pe#a%a Pe#a%att

&am

Tangga' K$n($nga n

A'a A'ama matt

 &UMLAH KELENGKAPAN KELENGKAPAN  

Identitas Pasien No

No. No. RM N am ama

E)ALUASI

T TL TL

&L

  Pee#(aa n

SP

Aga Agama ma

A'a A'ama matt

DAN TINDAK  LAN&UT