Artículo publicado en: “La noción de “situación de riesgo cierto e inminente en la Ley 26657/10”. Revista Psiquiatría N° 16. Editorial Sciens, 2011, p: 19 -26. (AU: Dr. Esteban Toro Martínez).
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LA NOCIÓN DE “SITUACIÓN DE RIESGO CIERTO E INMINENTE” DE LA
LEY 26657/10: ACERCA DE LA DIFERENCIA ENTRE “ESTAR” Y “SER” y SUS CONSECUENCIAS MÉDICO LEGALES.•
Dr. Esteban Toro Martínez
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Perito Psiquiatra Forense del Cuerpo Médico Forense de la Corte Suprema de Justicia de la Nación.
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Docente Adscripto al Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA)
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Ex presidente de la Asociación Argentina de Psiquiatría Biológica (AAPB) período 2008-2011.-
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INTRODUCCIÓN La ley de Salud Mental tiene una estructura compleja, dando cuenta de ello los distintos títulos que componen su variado índice de capítulos: I. Derechos y Garantías, II. Definición, III. Ámbito de Aplicación, IV. Derechos de las Personas con Padecimiento Mental,V. Modalidad de Abordaje, VI. Del equipo Interdisciplinario,VII. Internaciones, VIII. Derivaciones, IX . Autoridad de Aplicación, X. Órgano de Revisión, XI. Convenios de Cooperación con las provincias, XII . Disposiciones Complementarias. Cada capítulo consiste en un módulo conceptual autónomo no siempre interrelacionado con otros, pero que comparte las características definidas dentro del paradigma al cual se adscribe. Entre las características salientes de la norma se destacan: a) una concepción de proceso de sesgo sociológico de la Salud Mental historizada y atravesada por la perspectiva de Derechos Humanos (DDHH) y el nivel de concreción social marcando una diferencia fundamental con
la visión clásica de la Medicina que trata a la Salud y a la Enfermedad como pares antitéticos (artículo 3°); b) la explicitación de principios pro homine incluidos en el texto duro de la ley (los Principios de Naciones Unidas para la protección de los Enfermos Mentales y para el mejoramiento de la Atención de Salud Mental fueron incorporados a la ley propiamente dicha) donde derechos fundamentales tales como la libertad, la dignidad, la identidad, la presunción a priori de la capacidad psíquica y de la ausencia de riesgo, la preservación de los vínculos familiares, la autonomía y la regla del debido proceso son explícitamente garantizados (artículos: 2°, 5°, 7°, 14°, 16°, 22°); c) la normatización y definición del equipo interdisciplinario que produjo una modificación de altísimo impacto formal en el ejercicio cotidiano de la práctica profesional al diluir el poder de la indicación médica de internación dentro de un equipo de conformación variada y equiparando formalmente en jerarquía al psiquiatra con el psicólogo, desde el momento en que al menos uno de los dos debe integrar el equipo que evalúe la situación de riesgo o que evalúe la pertinencia de una internación terapéutica o consensuada (artículos 13°, 16°, 20°); d) una redefinición de las funciones de los jueces civiles y defensores de menores e incapaces con un recorte en su accionar, que – a opinión del autor de este artículo- está generando algunas importantes dificultades a la hora de la administración de salud y justicia (en lo que respecta, por ejemplo a los turnos o días no hábiles) (artículos: 18°, 21°, 23°, 24°, 25°; e) en igual sintonía al punto anterior la modificación del Código Civil en dos artículos capitales (482; 152) de manera explícita y la derogación de hecho de otros de carácter procesal civil, en una reforma no exenta de interesantes críticas en el mundo jurídico (artículos: 42° y 43°); f) nuevamente en la misma línea que los dos ítems anteriores se crea una instancia de contralor superior a la autoridad de los jueces de las internaciones (artículos 38°, 39°,40°) y por último g) se involucra a todos los actores participantes en la atención de pacientes de salud mental por ejemplo al ordenar a la autoridad sanitaria a buscar un lugar de derivación cuando finalizan los criterios que justifican una internación (artículo 15°) y ordena al juez a ordenar al sistema de salud tal cumplimiento (artículo 18°), así mismo al facultar a las autoridades públicas a trasladar a un determinado paciente para una evaluación de riesgo, involucra por ejemplo al SAME en el cumplimiento de tal diligencia (artículo 43° que modifica el artículo 482 del Código Civil, específicamente el tercer párrafo de la nueva versión). Por último y en relación a los fines de este trabajo la norma estipula dos clases de internaciones: a) voluntaria fundada en la
conveniencia terapéutica (artículo 14°: “…cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario y social…”)
y b) involuntaria, de carácter excepcional, reservada para aquellos casos en donde el paciente y a criterio del equipo de salud se encontrare en una situación de riesgo cierto para sí o terceros y no sean posibles los abordajes ambulatorios (artículo 20°). En este artículo se revisará el significado de la noción de “situación de r iesgo cierto e inminente” a la que alude en forma completa la ley en su artículo 20° como único
fundamento de una internación coactiva, sus ventajas respecto de la noción de peligrosidad para sí y/o terceros que se utilizaba en el ámbito asistencial para justificar prácticamente
cualquier internación, ventajas que se expresan ya sea por su mayor cercanía a la situación clínica como así también desde el punto de vista médico legal en tanto exige al profesional una capacidad de predicción más acotada en el tiempo y por lo tanto reduce el alcance temporal de la expectativa de precisión para el caso en que le fuera reprochado penalmente en juicio de responsabilidad profesional en cualquiera de sus instancias. En este artículo se considera que el reemplazo en el ámbito asistencial del concepto de peligrosidad (mal definido y extrapolado de la Criminología) por la noción de “situación de riesgo cierto e inminente” es un gran acierto de la ley, en la medida en que por un lado protege el derecho a
la libertad de los pacientes al aumentar la exigencia de determinación del riesgo ya que debe ser cierto e inminente (no pudiendo ser potencial) para coaccionar una internación y por el otro acota la intervención profesional y su eventual cuestionamiento/reproche penal/reclamo civil a un momento dado y a una situación particular, lo que permite no ejercer una psiquiatría defensiva a través de la internación preventiva (una especie de “por las dudas, lo interno”). Al respecto se hará un breve ejercicio de ucronía en relación a un resonado caso de
responsabilidad profesional que conmocionó a nuestro medio al cotejarlo con las categorías que esta ley propone. Lo nuevo de la vigencia de la norma (menos de un año), la no inclusión de la opinión médica formal en el texto de la misma (la comunidad médica fue dejada a un lado en la discusión en Cámara de Diputados, y si bien fue escuchada en la Comisión de Salud del Senado, ninguna opinión/aporte/sugerencia fue incluida), la falta de reglamentación, cierta terminología variada de tinte sinonímico para aludir a las mismas cuestiones pero con términos parecidos y con cierto estilo redundante, la falta de jurisprudencia dado lo reciente de la norma, la derogación en los hechos de ciertas normas
procesales pero no explicitadas (por ejemplo en los procesos de insania e inhabilitación), la creación de nuevas obligaciones para determinadas profesiones que son diferentes a las estipuladas por sus propias leyes de ejercicio profesional vigentes (pero que exceden el objetivo de este trabajo), la creación de nuevos institutos jurídicos que no están aún en funciones (Órgano de Revisión), la obligación de alojar pacientes de salud mental transitando su situación de riesgo cierto e inminente en cumplimiento de las previsiones de la ley, en instituciones médicas generales aún no apropiadas en instalaciones y facilidades y con medios económicos insuficientes para lograr la pronta adecuación edilicia que satisfaga el inciso “l” del artículo 7° (derecho a recibir tratamiento en un “ambiente apto con resguar do de su intimidad”)(casos que se están discutiendo en el Observatorio de la Ley creado en
APSA) y determinadas modificaciones de la administración de salud y de la justicia civil quizás no deseadas por el legislador elaborar la norma pero que se cristalizaron en los hechos (por ejemplo el cierre del turno de guardia de los juzgados civiles de familia)- generan en algunos colegas malestar, desconfianza, cierto desconcierto y temores que redundan en dificultades en la comprensión y aplicación cotidiana de la norma. Este artículo entonces se propone: sortear la discusión apasionada y sin matices que acompaña a la ley desde su entrada en vigencia, destacar lo que en este tema particular se considera un aporte de gran valor al Campo de la Salud Mental y al ejercicio profesional de la Psiquiatría, e intentar brindar una mirada alternativa sobre el tema en particular a la que el autor de este artículo está escuchando en boca de sus colegas en un a priori al caminar por los pasillos del ejercicio de la profesión.
DESARROLLO Y DISCUSIÓN En el marco de la ley se conceptúa a la Salud Mental como un “proceso determinado por” distintos componentes, estableciendo en su artículo 3° que “en ningún caso puede hacerse
diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de: a) status político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso; b) demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona, c) elección o identidad sexual y d) la mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización”. En este punto es importante “aprender” a dialogar con el mundo jurídico, porque para nosotros los médicos, la
existencia de antecedentes de tratamientos y de internación es un dato clínico a ponderar en un contexto y no es el mero fundamento de un diagnóstico, que es lo que subyace al cuerpo teórico que inspira la norma. De hecho en el ámbito del Derecho Penal, específicamente en el ámbito de la defensa, ocurre paradójicamente lo contrario a lo que aquí la ley desea prevenir, esto es que la mera existencia de antecedentes psicopatológicos pretende ser presentada como la justificación de una defensa de inimputabilidad. En su artículo 5° la ley es categórica al enfatizar que “la existencia de diagnóstico en el campo de
la salud mental no autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o incapacidad, lo que sólo puede deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada situación particular en un momento determinado” (lo subrayado corresponde al autor).
En relación a la no presunción de incapacidad la ley refuerza lo previsto por el artículo 52 del Código Civil (“las personas de existencia visible son capaces de adquirir derechos o contraer
obligaciones. Se reputan tales todos los que en este Código no están expresamente declarados incapaces”) y el artículo 140 (“Ninguna persona será habida por demente, para los efectos que en
este Código se determinan, sin que la demencia sea previamente verificada y declarada por juez competente”). Esta forma de atender a lo particular guarda relación con el concepto de Salud
Mental que esta ley contempla. En relación a la cuestión de la evaluación del riesgo, aquí es la primera mención que la norma hace a la cuestión y lo hace aludiendo al riesgo de daño, pero no cualquier riesgo de daño, sino aquel que se encuentra ligado a una situación particular y a un momento determinado. De este modo podría intentarse una primera aproximación al concepto de riesgo como aquel compuesto por los siguientes 4 puntos cardinales: I) riesgo de daño, II) deducido a partir de una evaluación interdisciplinaria, III) de cada situación particular y IV) en un momento determinado. En esta primera referencia explícita la ley plantea que su noción de riesgo es un atributo del momento y de la situación. Si se considera que el Diccionario de la Real Academia Española define estado en su primera acepción como la “situación en que se encuentra alguien o algo, y en especial cada uno de sus sucesivos modos de ser o estar” y al riesgo “como la contingencia o proximidad de un daño”, se puede entender que la ley entiende al riesgo de daño como un atributo de estado, esto
es una situación en la que alguien se encuentra y luego puede salir. Una situación de proximidad de daño , de modo que si consideramos que por su parte el mencionado diccionario define daño
“como el efecto de dañar” y a dañar como “causar detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o
molestia”, se puede afirmar que para la ley el riesgo de daño constituye un estado, un modo de estar en proximidad de causar un perjuicio. Esta noción de estado debe resultar familiar al pensamiento médico puesto que la inflamación, las emergencias médicas, quirúrgicas y muchas de las psiquiatricas son precisamente eso, estados, pero no cualidades estáticas y diácrónicas. Al menos, en el ámbito de lo asistencial y a la hora de decidir por coacción una restricción de la libertad, tal diferenciación y precisión es muy útil. Es más propio del pensamiento médico diagnosticar un estado de riesgo que una condición de peligrosidad (que es un atributo de la persona). Qué es lo que se evalúa? El riesgo, el atributo de estado, la contingencia del menoscabo, en un momento y en una situación dada. Por qué tantos recaudos alrededor del concepto? Por qué el riesgo es el primer término de una fórmula tripartita que constituye el meridiano a través del cual el equipo interdisciplinario decidirá o no la coacción hacia la internación. Por su parte la presencia de lo interdisciplinario, además de enriquecer con miradas diversas, robustece una indicación que fomenta un accionar violento, en el sentido de vencer su resistencia y avanzar sobre la libertad personal de un paciente dado. El artículo 7° inciso “d” resalta el derecho de los pacientes a “recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria” (lo subrayado es propio). Si se
compara el texto del artículo con el equivalente al principio 9 de Naciones Unidas se advierte que allí se lee que “todo paciente tendrá derecho a ser tratado en las condiciones menos restrictivas posibles y con un tratamiento menos restrictivo o invasivo posible” de modo que
nuestra norma en este inciso puntual, implicó un avance respecto de aquellos en tanto privilegia el criterio terapéutico que es por donde debe empezar una indicación sanitaria. Al momento de participar en la indicación de una internación involuntaria, el psiquiatra debe tener presente que se encuentra ante una situación de tensión entre principios bioéticos: beneficencia versus autonomía y entre derechos humanos: vida (por la vía del derecho a la salud) vs. derecho a la libertad. De modo tal que la indicación de internación, si bien en nuestro campo es un problema de orden sanitario aunque dilemático, también constituye la representación de un problema jurídico en la medida en que toda internación coaccionada implica una clara
conculcación de derechos humanos que debe ser justificada. De allí las precauciones que la ley adopta a la hora de configurar los requisitos del riesgo. Antes se mencionaba que el riesgo es el primer término de una fórmula tripartita que constituye el meridiano a través del cual el equipo interdisciplinario decidirá o no la coacción hacia la internación. Los otros dos términos adjetivan al mismo. El artículo 20° de la ley estipula que “la internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o terceros.” (lo subrayado es propio). Apelando nuevamente al diccionario de la Real Academia de la Lengua Española se advierte que en él se define como cierto aquello que es “conocido como verdadero, seguro, indubitable” e inminente como lo que “amenaza o está para suceder prontamente”. De este modo completa la noción de riesgo presentada en el artículo 5°, al agregarle al riesgo, su carácter indubitable y amenazante. Se advierte en este artículo que antepone la palabra “situación” que enfatiza la cualidad de estado que más arriba se señalara. Por lo tanto la noción de riesgo que propone la ley al ser indubitable (cierta) y próxima (inminente), en una situación
dada y particular (situación/estado) connota implícitamente un elevado
cuantum
sintomático,
una determinada gravedad atento a que la única manera de poder diagnosticar la certeza y la inminencia es a expensas de que se manifiesten una serie de determinados síntomas de envergadura clínica y por lo tanto pronóstica. Esta gravedad debería, a criterio de quien esto escribe, haber integrado la fórmula del artículo 20°, para restringir aún más el fundamento de la coacción, reforzar la prevención de las internaciones “defensivas” y al mismo tiempo tornar bien
claro el marco legal de la práctica de modo que el psiquiatra y ahora los miembros del equipo se sientan enfáticamente protegidos por la norma. Porque debe quedar bien en claro que la norma prohíbe la internación por riesgo potencial lo cual debe invitar al debate, porque potencial significa en nuestra lengua “que tiene potencia” y potencial “que tiene capacidad para ejecutar algo o producir un efecto”. Lo potencial es no cierto, pero puede ocurrir. La cuestión se
complejiza aún más si se toma en consideración la competencia para rechazar la indicación de un usuario de salud en estado de lucidez, pero excede los objetivos de este artículo. Esta forma de conceptualizar el riesgo como fundamento de la internación involuntaria presenta otra arista compleja si se la considera en conjunto con la figura del abogado de la internación que
introduce el artículo 22° en consonancia con fallos de nuestra Corte atento a que éstos, y sobre todo al principio de la entrada en vigencia de la norma, suelen interpelar al equipo interdisciplinario con la siguiente pregunta: ¿El paciente hoy y ahora está con riesgo cierto e inminente? y como lógicamente está en la naturaleza de la terapéutica que dicha certeza e inminencia se atenúen hasta disiparse ante la respuesta negativa a veces pretenden el alta inmediata. Aquí conviene nuevamente recordar el artículo 7° acerca de los derechos de los paciente en su inciso “d”, cuando la ley destaca el derecho a recibir la terapéutica más
conveniente y que el ámbito en donde transcurre la internación es del orden de lo sanitario, y que exigir el alta en forma prematura es una omisión de un recurso terapéutico que satisface un derecho fundamental del hombre: el derecho a la salud y a la vida. Finalmente la ley modifica el artículo 482 del Código Civil, que es el único del Código de fondo que acepta la privación de la libertad bajo ciertas condiciones. El “viejo” mencionado artículo establecía en su primer párrafo: “El demente no será privado de
su libertad personal sino en los casos en que sea de temer que usando de ella, se dañe a sí mismo o dañe a otros…”. Por su parte el “nuevo” artículo 482 establece en su primer párrafo: “No podrá
ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, quien deberá ser debidamente evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobación y control judicial” (lo subrayado es propio). Algunas críticas desde las di sciplinas
jurídicas señalaron que la variación en el uso de los términos es producto de una mala técnica legislativa. Es interesante destacar que la ley se basa en una concepción y una corriente de pensamiento que precisamente no quiere mencionar la palabra enfermedad mental, y sin embargo aquí lo hace y la acepta sin ninguna aclaración. Pero lo importante aquí es señalar que la modificación de este artículo del Código Civil era necesaria porque es aquí donde se reemplaza a la noción de la peligrosidad que está implícita en la alusión “en que sea de temer”. La temerabilidad es peligrosidad y este era el principio rector del antiguo Código. La condición exigida era el peligro mientras que el daño podía ser potencial. Por su parte el artículo 629 del Código Procesal Civil de la Nación en su segundo párrafo establecía: “si se tratase de un presunto demente que ofreciese peligro para sí o terceros, el juez ordenará su internación en un establecimiento público o privado”. Al respecto si bien la ley explícitamente deroga la ley 22914
y nada dice respecto de este artículo resulta claro que ha sido derogado in fine puesto que la posibilidad de indicar una internación que la ley le faculta al juez en las previsiones del artículo 21°, es el para el caso en el cual un equipo interdisciplinario ya dictaminó acerca de la situación de riesgo cierto e inminente, y el servicio responsable de la cobertura de salud se niega a efectivizarla. En la mencionada modificación el artículo 482 quedó conformado con otros dos párrafos que establecen lo siguiente: “Las autoridades públicas deberán disponer el traslado a un
establecimiento de salud para su evaluación a las personas que por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en riesgo cierto e inminente para sí o terceros” y por último “A pedido de las personas enumeradas en el artículo 144 el juez podrá, previa información
sumaria, disponer la evaluación de un equipo interdisciplinario de salud para las personas que se encuentren afectadas de enfermedades mentales y adicciones, que requieran asistencia en establecimientos adecuados aunque no justifiquen la declaración de incapacidad o inhabilidad”.
Al respecto es importante señalar que las personas enumeradas por el mencionado artículo 144 del Código Civil son: 1° el esposo o esposa no separados personalmente o divorciados vincularmente; 2° Los parientes del demente; 3° El Ministerio de Menores y 4° Cualquier persona del pueblo cuando el demente sea furioso, o incomode a sus vecinos. Aquí puede advertirse que ante un paciente que presenta indicadores de riesgo cierto e inminente o ante un paciente que se niega a ser evaluado y que según indicios existirían tales presupuestos de riesgo se podría concurrir a la Defensoría de Menores e Incapaces para que solicite al juez que disponga de una evaluación interdisciplinaria acerca de su situación de riesgo. Debe advertirse también que el SAME forma parte de las autoridades públicas a las que alude el segundo párrafo del actual artículo 482 del Código Civil. Estas previsiones abren nuevos recursos atento a que la ley involucra a nuevos actores o a viejos actores que como el SAME o agencias políticas de salud eran renuentes en su participación en el proceso de re derivación o de traslado.
CONSIDERACIONES FINALES Y CONCLUSIONES (PRELIMINARES) La ley de Salud Mental se inscribe en un proceso histórico, casi dialéctico, entre dos visiones que quizás no debieran ser antitéticas sino complementarias. En resumen, el bagaje teórico e ideológico que alimentó la norma en su núcleo conceptual duro considera que la psiquiatría
manicomializante cumpliría una función disciplinadora a través de la caracterización como enfermedades a distintos posicionamientos subjetivos del ser humano, sus distintos padecimientos psíquicos y a sus manifestaciones reactivas a un orden normatizante y por lo tanto a través de ese proceso se despojaría al sujeto de su condición de tal. La noción de la psiquiatría manicomial no requiere del asilo propiamente dicho, por lo tanto la crítica a nuestra disciplina se extendió hacia los dominios de lo ambulatorio apuntando a nuestra estética, ética, nuestra concepción de enfermedad, nuestros sistemas diagnósticos y nuestras terapias somáticas. Por otra parte, esta escuela considera que el sistema judicial se encuentra subsumido a un orden psiquiátrico hegemonizante,
conformandose una díada disciplinadora constituida por el
psiquiatra-juez. Es por eso que con la ley el poder decisional del psiquiatra se diluyó en la indicación de internación dentro del equipo intersdisciplinario, se evita toda mención acerca de la enfermedad mental como término y se la reemplaza por la de padecimiento mental y por estas razones también se desplaza la intervención del juez de poder indicar la internación (Ley 22914; artículo 482 del Código Civil previo a su modificación, artículo 629 del CPCCN) a la función de contralor de la legalidad de la misma (para algunos autores jurídicos esto chocaría con la letra del artículo 18 de la Constitución Nacional) salvo una sola situación prevista pero igualmente consecuente con una decisión del equipo interdisciplinario. Pero es un error considerar que la sanción de esta importante ley sea la consecuencia de dos cosmovisiones enfrentadas, dos epistemologías irreconciliables, doctrinas o ideologías contrapuestas de nuestro folcklore. En realidad forma parte de un proceso universal, continuado y en progreso que se da en el mundo occidental en relación a garantizar para todas las personas el derecho a la salud mental y el pleno goce de los derechos humanos de aquellos padecientes, el respeto a la autonomía del paciente, el derecho a la diferencia y en definitiva a la libertad y que coloca al psiquiatra en una situación de tensión máxima: lo obliga a satisfacer el derecho a la salud de las personas (en particular el deber de asistencia y cuidado) y por el otro le advierte y le exige el respeto a la libertad de un modo permanente. Tal decisión implica por su naturaleza una conculcación de derechos. Toda la práctica de la medicina implica lesión e invasión. Sin embargo hay supuestos de enfermedades aceptados con facilidad pero no ocurre lo mismo con la psiquiatría, en todo el mundo.
Aún entendiendo como ha sido planteada la discusión, ¿no es acaso una buena noticia una ley que “tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental” (artículo 1°); que
no presuponga incapacidad o riesgo de daño a partir de un diagnóstico, que incorpore los Principios de Naciones Unidas, que fomente la interdisciplina, que obligue a distintos actores del sistema a actuar en procura del cumplimiento de sus lineamientos (artículo 15°: “…en ningún
caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cuál el Estado debe proveer los recursos a través de los organismos públicos competentes”; artículo 18: “…en caso de que la prolongación de la internación fuese por
problemática del orden social, el juez deberá ordenar al órgano administrativo correspondiente la inclusión en programas sociales y dispositivos específicos y la externación a la mayor brevedad posible…”), que ordene las internaciones actualizando la normatización con la doctrina de
nuestra Corte (por ejemplo el respeto a la regla del debido proceso), que limite la práctica de la internación asilar y la “defensiva”, que sólo exija la internación fundada en la presencia de
indicadores de riesgo cierto e inminente, dejando la posibilidad de la internación voluntaria como opción terapéutica más adecuada?. En un caso judicial de responsabilidad profesional de renombre que conmocionó a nuestra ambiente y que ya concluyó su sustanciación con fallos confirmados en la primera instancia penal, en la Cámara de Casación Penal y con acuerdo de suspensión de juicio a prueba en la instancia del Tribunal Oral hubo una pregunta pericial que merece una reflexión a tenor de la nueva normativa. Se preguntó a los peritos si la persona que infortunadamente falleció varios días después de retirarse de una institución a la que ingresó lúcido y voluntariamente presentaba peligrosidad para sí y para terceros al momento del egreso. Hoy con esta ley, esa pregunta no podría ser formulada y en cambio sí se interrogaría acerca de si dicha persona al momento de retirarse de la internación se encontraba en una situación de riesgo cierto e inminente de daño. Esta pregunta refleja mejor la realidad clínica y la capacidad pronóstica que tienen nuestros instrumentos diagnósticos ya que al evaluar el riesgo, se valora el atributo de estado, la contingencia del menoscabo, en un momento y en una situación dada. El mundo Occidental pone al psiquiatra en una encrucijada, lo critica por ser una especie de policía de la mente, pero lo ubica precisamente en el lugar de policía al exigirle el respeto a la
libertad del paciente pero no a expensas de su propia existencia. Allí exige precisiones y luego reprocha mediante la privación ilegítima de la libertad o mediante las formas de la culpa. La extrapolación del polémico concepto de peligrosidad de la Criminología (probabilidad de volver a delinquir) al ámbito de la administración de salud fue una solución muy costosa para los pacientes (por la psiquiatría defensiva) y para los psiquiatras por la exigencia de infalibilidad que la pretensión positivista le atribuyó a la mencionada noción. La nueva Ley de Salud Mental, al respecto marca una nueva línea conceptual y una nueva dirección. Hoy entonces se admite que un paciente puede entrar y salir de una situación de riesgo cierto e inminente de daño, se admite que un paciente lúcido puede retirarse de una internación voluntaria a expensas de decidir no seguir la opción terapéutica más aconsejable y que el psiquiatra ya no está sólo, sino que forma parte de un colectivo que es el equipo interdisciplinario. La noción de riesgo que propone la ley al exigirlo indubitable (cierto) y próximo (inminente), en una situación dada y particular (situación/estado) connota implícitamente un elevado
cuantum
sintomático, una determinada
gravedad atento a que la única manera de poder diagnosticar la certeza y la inminencia es a expensas de que se manifiesten una serie de determinados síntomas de envergadura clínica suficiente y por lo tanto pronóstica. Pero para alcanzar ese grado de “precisión” es necesario convivir con el riesgo no cierto (incierto) y no inminente (latente) que es el potencial y se ha visto que potencial connota la capacidad de ejecutarse o de producir efecto. El espíritu y la letra de la Ley 26657 proponen esta convivencia. ¿Qué opinarán los jueces del fuero penal cuando llegado el momento deban expedirse acerca de un caso en donde la potencia devino en daño?. Quizás la reglamentación de la ley deba contemplar específicamente esta situación.
