Ley de Salud Mental - Compendio de Trabajos.pdf

CONVENCIÓN NACIONAL - UNIÓN CIVICA RADICAL INSTITUTO DE POLITICAS PÚBLICAS

COMISION DE SALUD

Diciembre 2017 Ley Nacional de Salud Mental 26657 Compendio de Trabajos Presentados

Ley Nacional de Salud Mental 26657- Consideraciones Dra Liliana González La ley de SM 26657, sancionada el 25/11/2010, promulgada el 03/12/2010 y reglamentada el 28/05/2013, cuenta como antecedentes nacionales a la ley de Internación 22914 que ha quedado derogada por la presente, la Ley de SM de Río Negro y, la Ley de los Derechos de los pacientes 26529, Informe sobre DDHH –Vidas Arrasadas del CELS (año 2007) y actualmente coexiste con la Ley de SM 448 de CABA. Claramente la LNSM puntualiza y remarca la importancia de la protección de los derechos de los pacientes, no por ello debemos olvidar que la Ley 26529 de los Derechos de los Pacientes ya se había pronunciado a favor de ellos, por lo que a prima facie, pareciera una redundancia de normas al respecto. La preparación y elaboración de la Ley contó con representantes de DDHH, el Cels, Psicólogos, etc, pero estuvo ausente la opinión de la UBA y de las Asociaciones de Psiquiatras reconocidas por la comunidad de especialistas. LA LNSM PLANTEA CAMBIO DE PARADIGMAS •

De la Incapacidad a la PRESUNCIÓN de CAPACIDAD universal

•

Del concepto de peligrosidad al de RIESGO cierto e inminente

•

Del concepto de enfermedad al de PADECIMIENTO

• De la exclusión por internaciones prolongadas a la INCLUSIÓN COMUNITARIA •

De la acción individual al EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE TRABAJO

•

De un enfoque tutelar a otro del PLENO EJERCICIO de los DERECHOS

• Traslado de INTERDISCIPLINARIO

las

responsabilidades

del

• Del cierre de las instituciones monovalentes INSTITUCIONES POLIVALENTES.

Juez a

al

EQUIPO

internaciones en

• De la confianza al profesional médico a la sospecha en su praxis por una posición ANTIPSIQUIÁTRICA 1-DE LA INCAPACIDAD A LA PRESUNCIÓN DE CAPACIDAD UNIVERSAL La evaluación de la capacidad de los pacientes se efectuará cada 3 años por Equipo Interdisciplinario y se especificará qué funciones el paciente no podrá desarrollar y de esta forma determinar el grado de incapacidad para la misma, por lo tanto deja de ser “incapaz” total. 2-DEL CONCEPTO DE PELIGROSIDAD AL DE RIESGO CIERTO E INMINENTE El concepto de riesgo cierto e inminente, descartando el término peligrosidad, tiene su fundamentación en poder despegarse el imaginario social de éste último término, tratando de evitar el criterio de “enfermo peligroso”. El término peligrosidad ha quedado relegado para el ámbito penal exclusivamente. 3-DEL CONCEPTO DE ENFERMEDAD AL DE PADECIMIENTO

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Algunos profesionales, criticaron la utilización de términos como sufrimiento o padecimiento para definir el objeto de una legislación, por las consecuencias que puede acarrear, especialmente el riesgo de patologizar carencias sociales. Marcelo Torino (2010), vicedecano de la Facultad de Medicina de la UBA, planteó que la definición padecimiento mental tiene una carga polisémica que la vuelve muy imprecisa y permite ciertos deslizamientos de sentido inadecuados: “una persona que vive en condiciones precarias, de pobreza, marginación, carencias habitacionales, tiene sin lugar a dudas, un padecimiento mental, pero esto no debe conducir a un tratamiento por su salud mental, sino a una solución a su pobreza, que es la fuente de su sufrimiento” 3-DE LA EXCLUSIÓN POR INTERNACIONES PROLONGADAS A LA INCLUSIÓN SOCIAL El CELS elaboró entre otros, el texto “Vidas Arrasadas” que fue tomado como paradigma de la violación de los derechos de los pacientes en los hospicios de nuestro país, y desde donde se debía operar el cambio del mismo, hacia otro paradigma que ubicara al paciente como sujeto de derechos. En esta línea, en una sesión del Senado por la discusión de la LNSM previamente a su sanción, consideraban a los pacientes psiquiátricos internados como “detenidos” y a los pacientes dados de alta “sobrevivientes de la psiquiatría”. La generalización expuesta manifiesta una apreciación que no se corresponde con todas las instituciones y menos aún con las que no tienen características de hospicio, por lo que se puede inferir que la postulación general es un prejuicio. Además es responsabilidad de las políticas de salud el abandono que sufrieron los hospitales de enfermos mentales generando instituciones sin recursos económicos con la consiguiente cronificación y desinterés por los pacientes allí hospitalizados Si no se cuenta con un plan nacional específico y con los recursos económicos para disponer del armado de una red de efectores, nada es posible cambiar, solo podremos contentarnos con hacer la maquinaria de leyes que por otro lado son declamatorias pero no defienden los intereses de los pacientes. 4-DE LA ACCIÓN INDIVIDUAL al EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE TRABAJO El énfasis en la interdisciplina, la cual debe caracterizar las prácticas de los equipos significa que se equipara a los miembros de los mismos en relación a la toma de decisiones y a la posibilidad de ocupar cargos de gestión y dirección de servicios. Incluso los tratamientos psicofarmacológicos se prevén en el marco de abordajes interdisciplinarios. El Equipo Interdisciplinario Interviene en todos los actos asistenciales y en las decisiones y para la indicación de internación se requiere que uno de los integrantes fuera médico psiquiatra o psicólogo lo que contradice la Ley de ejercicio profesional ya que las internaciones psiquiátricas, por un tema de incumbencia las pueden indicar los médicos psiquiatras, no los lic en psicología. En el art 12, se puede además observar un sesgo prejuicioso en relación a los profesionales médicos pues en aclara que la medicación no se administrará como castigo. Tal afirmación surge de la presunción de que sí ,se utiliza como castigo, colocando a los profesionales médicos en un lugar similar al de torturador.

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5-DE UN ENFOQUE TUTELAR-JUDICIAL A OTRO DEL PLENO EJERCICIO DE LOSDERECHOS y DEL PARADIGMA POSITIVISTA AL PARADIGMA HUMANISTA y DE LOS DERECHOS HUMANOS La LNSM, sigue el rumbo inaugurado con la Ley de Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones (Ley 26.529, 2009), en el sentido de un cambio de paradigma en relación a la atención en salud mental, donde el paciente es considerado fundamentalmente como sujeto de derechos. Los principales tópicos tratados en esta última norma, refieren a la confección y manejo de la historia clínica, las condiciones de visitas y comunicación en la internación, la validación de las directivas anticipadas y el consentimiento informado como garantía de autonomía de las personas la entrega en mano del art 7 a todo paciente internado en forma involuntaria. 6-TRASLADO DE LAS INTERDISCIPLINARIO

RESPONSABILIDADES

DEL

JUEZ

AL

EQUIPO

En relación a la figura de los magistrados, la norma establece diferencias novedosas con respecto a todas las leyes anteriores, pues ha acotado su función produciéndose un corrimiento de la figura del juez hacia el EID, a saber: -El Juez no puede indicar una internación involuntaria: Con la vigencia de la norma anterior la disposición de internación involuntaria estaba dirigida por los magistrados así como los traslados y/o el alta .En el presente la responsabilidad es del EID, lo que implica que hasta que se denuncie la internación en las 10 hs que ordena la Ley , el responsable de la privación de la libertad es el EID, este hecho no está contemplado en la Ley del Ejercicio Profesional o sea que si bien es un acto legal pues la norma lo ordena, no es legítimo o no está legitimado. -El Juez sólo puede ordenar una internación cuando un sistema médico se niega habiendo una indicación del EID. -El Juez sólo autoriza o deniega internaciones. -Sí puede requerir informes -No autoriza altas ni permisos. Es una función reservada al EID que debe informar su indicación al Juez. No hay jueces de turno para resolver situaciones complejas y urgentes .Por lo tanto cuando un paciente se encuentra en situación de riesgo y se niega a la internación y la fuerza pública no responde a la solicitud del profesional, no se puede recurrir a ningún estamento superior. En consecuencia el paciente se encuentra más desprotegido que antes en que se podía recurrir al Juez de turno, y además no se resguarda su derecho al tratamiento indicado y al derecho a la vida, ya que estas situaciones pueden desencadenar en un suicidio. 7-DE LA INTERNACION MONOVALENTE A INTERNACIONES BREVES EN HOSPITAL GENERAL Como continuación de la norma que la precede, la LNSM propone el cierre de todas las instituciones monovalentes y su sustitución por instituciones polivalentes u otros efectores, que si bien no están especificados en el texto, se infiere que los dispositivos son Hostal, casa de Medio Camino, Hospital de Noche ,viviendas asistidas , hospitales y/o clínicas polivalentes, etc. 3

El fundamento se basa en la suposición de que todas las instituciones monovalentes generan el proceso de manicomialización que se explicara, constituyendo en sí mismo un prejuicio ya que la manicomialización puede operarse en cualquier dispositivo donde no se contemple la singularidad y subjetividad del paciente. Es en este sentido que Amarante (2) y Rotelli (3) plantean respecto de la desmanicomialización: “La cuestión no se soluciona con el cierre de los manicomios sino con la transformación del modelo manicomial. Con todo, la aprobación de la Ley no significa en absoluto la extinción de los manicomios que continúan existiendo (como mentalidad) en los ambulatorios, hospitales de día, centros de convivencia, casas protegidas, etc, a menos que se verifique un cambio en el nivel del saber, de la información y de las prácticas asistenciales. Más que eso: las prácticas manicomiales existen y deberán continuar existiendo en las instituciones, en los lugares de trabajo, en las casas de familia, etc. El verdadero cambio pasa por la transformación de las prácticas cotidianas, de los ejercicios sociales, y las instituciones y servicios que asumirán la responsabilidad total de la transformación. Un manicomio no se define entonces como un hospital psiquiátrico ni tampoco como un hospicio, sino que es un conjunto de aparatos científicos, legislativos, administrativos, de códigos de referencia y de relaciones de poder que se estructuran entorno ala objeto enfermedad”. En ese sentido se ha tomado la base del informe del Centro de estudios Legales y Sociales , que produjo el escrito “Vidas Arrasadas” .En el mismo se describen situaciones degradantes ocurridas en hospicios donde el abandono y la denigración a los pacientes es la norma. Claramente se puede inferir la ausencia del control sanitario del estado en aquéllas instituciones, por lo que podría resolverse con una adecuada función, en vez de horizontalizar la problemática a todas las instituciones monovalentes de salud mental ,aún a las que efectuaran tratamientos adecuados, dignos y breves. Se debería diferenciar y definir qué no es, o al menos no debería ser desmanicomializar o desinstitucionalizar: no es abandonar a los pacientes, dejarlos en la calle, dejarlos sin atención. Tampoco es negar la internación, en los casos en los que realmente es necesario. La LNSM no se está refiriendo a expulsar a los pacientes, sino a refuncionalizar el sistema. En CABA y Conurbano, se ha producido el cierre de 16 instituciones de internación psiquiátrica desde la década de los años 90, produciéndose la apertura de 3, con lo que el balance es de 13 instituciones cerradas. Por otra parte a partir de 1996 con la creación del PMO (Programa Médico Obligatorio) que fija 30 días de internación por año, se obtuvo una reducción significativa de internaciones psiquiátricas. Podemos concluir que en realidad, la externación de pacientes y la disminución de las instituciones se han producido por una medida administrativa y no terapéutica, y mucho menos por la intervención de los abogados del Estado. Para la transformación institucional se contempla en el art 32 la adjudicación de un presupuesto que hasta la fecha no se ha implementado, pues en la actualidad en nuestro sistema asistencial no se cuenta con los efectores suficientes cuando no inexistentes y la mayoría de los dispositivos mencionados no poseen habilitación del GCBA ni del Ministerio de Salud por lo que se hace imposible el cumplimiento de la norma. 4

Además en dicha sustitución de monovalentes por “dispositivos alternativos” no se puede modificar la situación laboral de los trabajadores. Si las internaciones se produjeran en las Clínicas polivalentes se incrementarían los costos en un 100% aproximadamente y por otro lado, los hospitales polivalentes no están en condiciones de responder a la demanda de camas de la población, ni por cantidad ni por falta de adecuación o estructura ya que en capital existen aprox. 700 camas de internación psiquiátrica solamente del subsector privado, lo que demuestra que no se ha tomado en cuenta, la densidad poblacional, la incidencia de las patologías agudas y la tasa de internaciones que corresponden a las mismas . En Rio Negro a partir de la Ley de salud Mental donde se disolvieron las instituciones psiquiátricas monovalentes, los pacientes deben internarse en hospitales polivalentes y la Provincia presenta una tasa mínima de internación. Lo que no se aclara es que dicha tasa la han logrado porque las internaciones se efectúan en las provincias circundantes o en CABA. Este hecho se opone al espíritu de la ley ya que se trata de no desinsertar al paciente de su medio y poder trabajar con la familia. Seguramente no hay tratamiento regular posible a 500 Km o más de distancia y es oportuna la pregunta acerca de qué recuperación puede lograrse sin el trabajo familiar ya que en muchos casos no pueden viajar y de qué recuperación se habla cuando se desinserta a un paciente de su entorno social. Disposiciones en relación a las internaciones. Se establece que todo paciente internado en forma involuntaria debe tener derecho a la defensa, por lo tanto si no tiene un abogado el estado lo proveerá, por lo que se crea la figura del Defensor Técnico del art 22. Otra innovación es la creación en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa, de un órgano de Revisión con el objeto de proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios. El mismo sería el encargado de controlar el cumplimiento y la adecuación de las prácticas a la LNSM. En referencia al impacto en el derecho argentino, modifica el Código Civil al eliminar el concepto de peligrosidad y sustituirlo por el de riesgo cierto e inminente como criterio de internación involuntaria 8-DE LA CONFIANZA AL PROFESIONAL MÉDICO A LA SOSPECHA EN SU PRAXIS El concepto de los profesionales médicos está desvalorizado en la presente LNSM y se desliza una posición prejuiciosa en relación al saber hacer, en el art.8 donde plantea el tema de la medicación como castigo, o de internaciones innecesarias. Se podría pensar en la figura del médico casi como la de un represor? es este el nuevo paradigma? No solamente constituye una afrenta e injuria, sino que es absolutamente falaz, ya que la función del médico es asistir a los pacientes para que justamente recuperen la libertad perdida por los síntomas de su enfermedad. El prejuicio y la desconfianza hacia los profesionales médicos y hacia las instituciones de internación es transmitida por los profesionales del Estado, en la persona de los abogados del art 22, que si bien se supone que resguardan los derechos de los pacientes, sin embargo actúan generando ruptura de la adherencia al tratamiento, ruptura en la transferencia con los terapeutas y el sentimiento por parte de los pacientes de que la internación les es inconveniente , por lo que el cuidado proviene del exterior. Uno de los derechos de los pacientes, que es a recibir el tratamiento adecuado termina vulnerado. 5

CONSECUENCIAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA La práctica se ha visto modificada por la presencia de los Organismos del estado que visitan a los pacientes: a)Unidad de Letrados del art 22 (UL) b)Órgano de Revisión (OR), y c) Equipo Interdisciplinario de Derechos Humanos. a-UL del Art 22 Se analizarán las acciones del letrado y del equipo Interdisciplinario de la Unidad de Letrados del art 22, fundamentalmente en relación al paciente, su familia y la Institución en situación de Internación Psiquiátrica: PACIENTE -Vulnera la intimidad: la UL incursiona en elementos de la intimidad del paciente que por su incumbencia profesional, no posee las herramientas necesarias para hacerlo, sobre todo en momentos de descompensación del mismo; solicita entrevistar a pacientes que se niegan, violentando la situación; en una institución se le impidió el ingreso al piso porque ha leído reportes de enfermería con datos de pacientes voluntarios, hecho contrario a la ley. No respeta los horarios de almuerzo o descanso de los pacientes. -Abuso de derecho y exceso de abordaje: visita al paciente varias veces a la semana e inclusive varias veces por día, lo que ha ocasionando en algunos casos, una ruptura de la transferencia hacia su terapeuta , y obstaculiza el tratamiento generando la idea de desconfianza a la institución y que la internación no es necesaria o en otros casos ha planteado al paciente la internación como iatrogénica, que debería hacer uso de su libertad , que está encerrado , etc. generando o reforzando la idea de perjuicio y sospecha. Además es acompañado en oportunidades por un equipo técnico (psiquiatra y psicólogo) lo que genera el exceso de abordaje en pacientes agudos que no están en condiciones , por lo menos en esa etapa, de ser evaluados con dicha frecuencia, tomando en cuenta que además el paciente puede ser visitado por agentes de otros organismos. -Intromisión arbitraria y abusiva: Ha prometido el alta a pacientes que no estaban en condición de externación, con una clara intromisión arbitraria y abusiva en el campo de los especialistas en Salud Mental, y en la circunstancia del paciente, lo que produce modificaciones en el sujeto sufriente. -Pacientes drogadependientes: por su lógica falta de formación no puede manejar la manipulación de estos pacientes, por lo que ha generado promesas de alta, contrarias al trabajo del equipo tratante, conducentes a agravar el cuadro de riesgo, produciéndose en algunos casos franca descompensación al finalizar la visita con crisis de excitación psicomotriz. -Amenaza a la institución de denuncia penal: Contención física: la amenaza en general ocurre en relación a la contención física (aún siguiendo los protocolos establecidos a nivel internacional) de pacientes que así lo requieren debido a la gravedad del cuadro. Además de opinar en relación a la terapéutica como que es un trato “cruel y degradante para el paciente”, estos dichos evidencian un profundo desconocimiento de la especialidad. -Descompensación de pacientes luego de la entrevista: este hecho ocurre frecuentemente ya que no posee la formación necesaria para conducir el tipo de entrevistas que implementa .Desconoce que una palabra o una intervención inoportuna o precisa puede desencadenar un pasaje al acto del paciente. 6

Se desconoce el contenido de las entrevistas que efectúa con los pacientes pero se observan los efectos en la conducta de los mismos (al finalizar una entrevista un paciente rompió parte del revoque de una pared con los puños). FAMILIA En algunos casos hay un incremento del monto de angustia de las familias cuando el paciente insiste en la externación estimulado por la actitud de la UL, pues en general los pacientes consideran que los familiares tienen la posibilidad de su externación, por lo tanto la familia se siente presionada por los reproches del paciente. En ciertas ocasiones la familia ha cuestionado a la institución por permitir la intrusión abusiva del abogado, amenazando trasladar a su familiar a otra institución o dirigiéndose al juzgado .Por lo tanto éstas y otras situaciones producen la prolongación del tiempo de internación pues la intervención del abogado y sus consecuencias, se han transformado en otro elemento para trabajar y resolver terapéuticamente. INSTITUCIÓN Por momentos la cantidad de profesionales que concurren a visitar a los pacientes excede la capacidad de las instituciones y la capacidad del paciente a ser entrevistado, constituyendo un verdadero acoso institucional ya que los organismos y equipos interdisciplinarios que pueden visitar a los pacientes internados a partir de la implementación de la LNSM son aproximadamente 16. Se puede plantear que la UL y el Equipo Interdisciplinario, ejercen violencia institucional y además vulneran los derechos de los pacientes que deberían resguardar b)-ÓRGANO DE REVISIÓN (OR) El organismo ha elaborado diferentes Resoluciones y lineamientos que si bien no son vinculantes marcan una posición, sugieren y si no se cumplen implementan mecanismos de presión y denuncia, a saber: -RESOLUCIÓN S.E. Nº 15/2014: Documento sobre muerte en Instituciones Monovalentes de Salud Mental. Como corolario, el documento considera que toda muerte producida en contexto de encierro merece ser investigada y debe considerarse “muerte dudosa “para lo cual se debe efectuar la denuncia penal correspondiente. La magnitud de la medida es tal ,que ubica al equipo de salud en complicidad o sospecha de “algo “ que ocurre dentro de la institución que produce la muerte y que debería investigarse, aunque el deceso fuera por causa natural y el paciente fuera añoso o con una enfermedad terminal. La función de los profesionales de la salud siempre ha sido la protección del paciente, lograr la mejoría y/o cura y esta resolución constituye una verdadera afrenta a la formación, a la posición ética, estando bajo sospecha de un posible homicidio. -Tratamiento de niños: El OR ha denunciado y solicitado en una institución, abstenerse de diagnosticar descompensación psicótica en un menor para evitar la estigmatización y de utilizar antipsicóticos pues es una…“práctica opuesta al tratamiento de la salud mental en niños” y que constituye “maltrato o trato degradante y son violatorias de la normativa nacional e internacional en la materia"… 7

Los diagnósticos no son definitivos en la infancia. Efectivamente habrá que evaluar la evolución y la variación de la sintomatología en el niño en las diferentes etapas evolutivas de su crecimiento, pero no se pueden negar los síntomas con los que se presenta en la consulta. Por otro lado, creer que efectuar un diagnóstico transitorio en un niño es estigmatizarlo, es prejuicioso, y no hacer lo necesario para que los síntomas cedan una irresponsabilidad. c) Organismo de Derechos Humanos (DDHH) dependiente del Ministerio de Justicia: Dicho organismo, a través de su Equipo Interdisciplinario, concurrió a la internación, a entrevistar a un paciente homicida, como consecuencia de su productividad psicótica. En la entrevista que mantuvieron, ejercieron presión e inducción sobre un sujeto vulnerable e hiposuficiente, con lógica asimetría con sus entrevistadores, y frente al despliegue de poder de seis integrantes interrogándolo en relación a la libertad, el trabajo y la autonomía, se puede concluir claramente que constituye un ejercicio de violencia. Se puede observar una vez más la intromisión y violencia institucional con la que operan la UL , el OR y el Organismo DDHH Por otro lado los pacientes y la institución se encuentran en una situación de verdadero acoso institucional pues son visitados regularmente y/o solicitan informes, 16 equipos Interdisciplinarios de diferentes organismos, a saber: 1-Abogados de la UL del art 22 de adultos 2-EID art 22 adultos 3-Abogados de la UL del art 22 de niños 4-EID art 22 niños 5-EID de DDHH 6-DNSM 7-Ministerio de Salud 8-GCBA 9-Auditores de las Obras Sociales- Prepagos 10-Curadores 11-Asesoría General Tutelar 12-Trabajadoras sociales de los Juzgados 13-Defensores zonales 14- Defensores de la Nación15-Comisión de seguimiento del tratamiento Institucional Neuropsiquiátrico 16-Jueces La visita de algunos de los organismos mencionados se prolonga entre 3 y 4 horas pues además de la entrevista recorren todas las instalaciones para ello se ha requerido mas RRHH y a veces no se dispone de espacio físico pues puede ocurrir que concurran tres equipos al mismo tiempo . Hay pacientes que han sido evaluados por once profesionales en un mismo día. 8

Entonces: cuál es el tratamiento posible con semejante interferencia, atropello e intromisión abusiva? Es posible un tratamiento en tales circunstancias? Como consecuencia de la intrusión y del control excesivo, se pueden observar mecanismos de autocensura en la actitud de algunos profesionales y fuerzas de seguridad, con frases como “ahora con la ley de salud Mental no se puede internar” o “no se puede internar niños”, “si el paciente no quiere no se puede” sometiéndolo al abandono con la consiguiente falta de tratamiento. Este es un mensaje engañoso a la población, planteando una oposición a la internación psiquiátrica y a los pacientes internados, transmitida por profesionales que no tienen suficiente experiencia o que su posición es ideológica y devela una intervención falsa respecto a lo fáctico y funcional respecto al poder. Es necesario tener en cuenta que dentro de los DDHH, el derecho a la vida es el primordial y personalísimo y se debe resguardar sobre todo cuando se está frente a pacientes con riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. La modalidad de implementación de la LNSM incumple con la norma respecto a la internación. La misma la incluye en caso de riesgo cierto e inminente para sí o terceros, la UL parece excluirla cuando plantean al paciente involuntario, que tiene derecho a ser externado, o a rechazar el tratamiento, o que resulta iatrogénico. Se entiende que la UL deba transmitirle al Juez la solicitud del paciente, pero no intervenir directamente con el mismo. El paciente involuntario habitualmente , es traído, carece del juicio crítico, de voluntad y lucidez para decidir .Si el juicio no está desviado, está interferido por el estado de ánimo o tóxico y resulta obvio que si es involuntario va a demandar irse. Se consignan en la H.C. detalladamente los motivos por los que se evaluó el riesgo no obstante no se toma en cuenta. El paciente puede ser manipulador (ocurre con los adictos), el psicótico puede ocultar el delirio y los paranoicos querulantes, reivindicativos pueden presentar delirios verosímiles, circunstancias que un abogado no puede discriminar debido a su formación. Un paciente que ingresa en forma involuntaria no demanda, la mayoría no tiene conciencia de enfermedad; se debe trabajar terapéuticamente para lograr que se genere el necesario vínculo, adherencia, transferencia, generar una confianza que el paciente no tiene, explicarle por qué está internado, esperarlo, a veces confrontarlo, realizar las entrevistas con sus allegados, recoger la información, evaluar los síntomas, descartar organicidad, decidir la medicación, en fin todo lo que pone en marcha el tratamiento; lograr también un vínculo con la familia, explicar, informar, acompañar. Si en esos primeros días se le plantea que se puede oponer a la internación, que es iatrogénica o que puede pedir el alta, el problema es con las incumbencias de los abogados, y la responsabilidad profesional del equipo técnico del mismo. Dichas intervenciones incorrectas generan en el paciente mayor resistencia, crisis de excitación psicomotriz oposición, eventual contención física, intento de fuga, refuerzo de medicación, todas situaciones innecesarias y agregadas a su problemática. Luego desilusión porque no llega la supuesta orden de externación y muchos concluyen que el abogado los estuvo “engañando”, Son días que se pierden de trabajo terapéutico y la consiguiente prolongación de internación. Planteado a los abogados responden “los paradigmas cambiaron”. 9

Se puede plantear una especie de abuso de derecho ya que con su palabra y en forma involuntaria y por desconocimiento generan nuevos síntomas pues en su formación lógicamente no se incluye la práctica psiquiátrica. Además como se ha explicitado anteriormente, se producen múltiples entrevistas con los pacientes hasta en el mismo día por parte del EID y el abogado representante de la UL y DNSMyA, que interfieren con los terapeutas y se considera que esta injerencia abusiva y arbitraria genera un exceso de exposición de los pacientes vulnerables donde no sólo se viola el derecho a la intimidad, sino también se vulnera el derecho a la privacidad de sus datos con la lectura de la HC. La visita de los defensores también ha generado violación de los derechos de los pacientes pues desde la posición de desconfianza que se observa, pareciera necesario descubrir “algo oculto o perjudicial o carcelario” que los ha llevado por ejemplo, a la lectura de historias clínicas de pacientes internados en forma voluntaria, sin el consentimiento institucional. Este lamentable hecho coloca a las instituciones en infracción de la ley de los derechos de los pacientes, de la 26657 y de la ley de protección de datos y secreto profesional. Se puede observar además que el mensaje que transmiten los defensores a los pacientes no es resguardar sus derechos en la internación sino evitarla, considerar que no es necesaria pese al riesgo que implicó la misma, entonces se minimiza el riesgo y esto sí que es entendido por los pacientes. Preocupa que con el aumento de la vulnerabilidad psicosocial, la intencionalidad suicida y homicida ,los múltiples homicidios que se ven a diario últimamente , el abuso de sustancias y alcohol, el aumento de las diferentes modalidades de violencia, la problemática psicosocial de los menores, con una gravedad cada vez mayor, den prioridad al derecho a la libertad sin considerar derechos también legítimos a la salud y a la vida . Por otra parte se escucha dentro del ámbito de colegas decir “con la nueva Ley, si el paciente no quiere, no puedo internarlo ni trasladarlo” frase reafirmada por la Autoridad Pública ante una negativa a la solicitud de intervención. La responsabilidad profesional no ha cambiado, el Art. 106 del C.P. no se ha modificado, creemos que no hay conciencia de que el abandono de persona sigue existiendo. Algunos organismos estatales llaman habitualmente al ejercicio de la Psiquiatría “PODER PSIQUIÁTRICO” y vemos que el cambio de paradigma que se operó a partir de la Ley 26657 es hacia el “PODER de algunos FUNCIONARIOS DEL ESTADO”. Esta problemática se encuentra centrada a nivel de los dispositivos de internación que es donde ejerce la función y el poder el estado sobre grupos vulnerables. Se puede además analizar el fenómeno desde el concepto de biopoder, tratado por diversos autores como M.Foucault, G Agamben, por citar referentes, quienes plantean que el biopoder produce efectos sobre la vida, utilizando mecanismos de disciplina sobre el cuerpo y regulación sobre la población, invadiendo la vida en su totalidad. Así, es que la disciplina sobre el cuerpo se materializa en los pacientes internados, cuando son inducidos, presionados y descompensados por los representantes del poder y la regulación sobre la población, quedará plasmada cuando se comunique al colectivo mencionado o se implemente en planes de estudio la modalidad descripta que nada tiene que ver con el espíritu de la LNSM. 10

Por lo expuesto se está en condiciones de poder definir la violencia institucional, como aquella realizada por los funcionarios, profesionales, personal y agentes pertenecientes a cualquier órgano, ente o institución pública, que tenga como fin retardar, obstaculizar o impedir un tratamiento posible y vulnerar los derechos de los pacientes. CONCLUSIONES: Desde la Ley 22914 y aún anteriormente mucho se ha avanzado en orden a garantizar los DDHH de las personas afectadas en su salud mental, tanto en el plano normativo como en el fáctico, que se puede comprobar que no siempre van en la misma dirección, es necesario además la transformación social en cuanto a su posición, para superar la estigmatización el prejuicio y la exclusión. En el año 1983 con la Ley 22914 se comenzó por normatizar las internaciones para evitar los excesos y abusos hacia las poblaciones vulnerables, quienes podían estar internadas por años, abandonados por sus familias y que además les sustraían sus propiedades. La tutela Judicial garantizó sus derechos al igual que la mayoría de las leyes que se sancionaron al respecto y especialmente la Ley 448 de GCBA. Luego se alzaron voces en el sentido de oponerse a la judicialización de las internaciones para suprimir la tutela y avanzar en el terreno de la responsabilidad subjetiva y los DDHH. Se puede encontrar una distancia importante entre la intención de la norma y la realidad ya que la intervención de los abogados del estado opera en la misma dirección pero en sentido contrario, al generar conflictos agregados en los pacientes. Por lo expuesto podemos plantear que los Organismos mencionados, UL art 22, OR y DDHH, se encuentran alejados del espíritu de la LNSM, vulneran los derechos personalísimos enunciados en la Constitución Nacional de los pacientes que en realidad deberían resguardar, ejerciendo además violencia institucional, hechos que prolongan la internación no sólo por el intento de la ruptura de la transferencia con el equipo tratante, sino también por los episodios de descompensación que producen. Además se ha operado un corrimiento hacia la “hegemonía de los abogados”, desde una cuestionada “hegemonía médica” y que la novedosa redistribución dista mucho del bienestar que deberían acceder los pacientes a través de su tratamiento. No pareciera que el objeto de intervención fuera el paciente desde el lugar del cuidado, pero sí se observa una extremada preocupación de los Organismos por generar estadísticas de externación, aunque se tratara de internaciones de pacientes con patología aguda o riesgo de vida y con un período breve de la misma, que no supera en general los 30 días. Por lo tanto, podemos concluir que dicha preocupación por el alta obedece a cuestiones de corte ideológico, ajenas a la práctica clínica y al derecho del paciente a recibir el tratamiento adecuado para el momento de su patología. La LNSM contempla adicciones, niños y adolescentes pero no a otros grupos vulnerables como los gerontes que se encuentran en estado de abandono familiar o depositados en instituciones geriátricas, ni se expide en relación a APS, por lo tanto pareciera una Ley más ligada a la internación (hay 15 artículos en referencia) que a Salud Mental en el sentido más amplio, como su nombre lo enuncia. Es de público conocimiento que por las Políticas de Salud implementadas anteriormente, no se ha contado con el presupuesto y por lo tanto, no se puede derivar como correspondiera, a los efectores para el alta de los pacientes institucionalizados. 11

Pese a las voces que hoy se alzan, la situación continúa de igual manera con el agravante que se ordena (sin presupuesto), ajustarse a una norma que puede generar un reproche judicial ante incumplimiento. Hay falta de recursos humanos, en cuanto a profesionales médicos y exceso de psicólogos. Este disbalance más el velo antimédico que se despliega en la LNSM, la presión y amenaza de los abogados sobre la persona de los especialistas, genera una disminución de la elección de la especialidad. La LNSM es una ley muy importante en relación a la declaración de los DDHH y la protección de los pacientes pero la forma de aplicarse es contraria al relato. Demuestra una intención velada de descuido a los pacientes al no destinar presupuesto y a su vez claramente antimédica. Por otro lado para evitar la demanda hospitalocéntrica es necesario generar espacios de APS para contener a los pacientes antes de la consulta en el hospital y luego es necesario contar con los efectores para el alta y como consecuencia no prolongar las internaciones y facilitar la inclusión social. Es necesario evaluar el problema de Salud Pública que se generaría a partir del año 2020 si no se revisa la norma en relación al cierre de las instituciones monovalentes CITAS: (1) Stingo, Néstor: “Sainz, Guillermo y otros: “Ley Nacional de Salud Mental 26657: ”Comentarios Interdisciplinarios”, pág. 129, San Isidro, Centro Norte, 2011. (2) Amarante, Paulo:” Cidadanía y sistemas locais de saúde e reforma psiquiátrica”, Rio de Janeiro: Fiocruz 1998, Pág 94. (3) Rotelli, Franco:”Desinstitucionalizaçao”, San Paulo, Hucitec, 1990, Pág 30. BIBLIOGRAFÍA -Agamben, Giorgio: ”Estado de excepción”, BsAs, Adriana Hidalgo, 2007. -Achával, Alfredo: “Psiquiatría Médicolegal y Forense”, BsAs, Astrea, 2009. Cabello, V “Psiquiatría Forense en el Derecho Penal”, Tomo I, BsAs, Hammurabi, 1981. -CELS, “Vidas arrasadas”, BsAs, CELS, 2007. -Derito Norma: Trabajo “Muerte de causa dudosa”, 2014 -Di Nella, Yago: “Psicología Forense y Derechos Humanos-La práctica psicojurídica ante el nuevo paradigma jus-humanista”, BsAs, Koyatun, 2008. -Di Nella, Yago ”Psicología Forense y Derechos Humanos-El sujeto, la Ley y la Salud Mental”, BsAs, 2011. -DNSMyA: “Guía Básica. Criterios y sugerencias para la adecuación y el desarrollo de la red de servicios de salud mental”, BsAs, 2014. -Foucault Michel, “La vida de los hombres infames”, La Plata, Altamira ,1996. -Goffman Erving, “Internados”,1961 -Kraut, Alfredo Jorge: “Salud Mental-Tutela Jurídica”, Santa Fe, Rubinzal-Culzoni, 2006. -Kraut, Alfredo Jorge “Pacientes Mentales y Derecho Privado, Tutela Jurídica”, Santa Fe, Rubinzal-Culzoni, 2006. 12

-Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación. Secretaría de Derechos Humanos.” Políticas públicas en salud mental: de un paradigma tutelar a uno de derechos humanos”, 2013. -Olmo, Juan Pablo: “Salud Mental y discapacidad”, CABA, Dunken, 2014. -Perske Robert, “La Dignidad del Riesgo y los Retrasados Mentales”, Vol 10, Nº1, febrero 1972 -Sainz, Guillermo y otros: Ley Nacional de Salud Mental 26657:”Comentarios Interdisciplinarios”, San Isidro, Centro Norte, 2011. -Seda Juan Antonio:” Discapacidad intelectual y reclusión”, BsAs, Noveduc, 2011. -Zizek, Slavoj: “Sobre la violencia. Seis reflexiones marginales”, BsAs, Paidos, 2009.

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Comparativa de la Ley de Salud Mental. La Reglamentación de la Ley, y el Proyecto de Reglamentación Lic. Agustín Danilo Moyano CAPÍTULO I DERECHOS Y GARANTÍAS Artículo 1°.- Que la definición de padecimiento mental de la Ley y de la actual Reglamentación de la Ley incluye los conceptos de trastorno y enfermedad que son acordes a clasificaciones internacionales por lo cual no se encuentra razón suficiente para la modificación del Proyecto de Ley que restringe y acota la definición a “trastornos de la conducta”. Artículo 2°.- El Proyecto de Reglamentación adiciona la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, y la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad. CAPÍTULO II DEFINICIÓN Artículo 3°.- Sin modificaciones significativas respecto a la Ley. Artículo 4°.- El Proyecto de Ley adiciona la figura de sectores especializados en adicciones que se integran al programa comunitario. Artículo 5°.- La reglamentación del Proyecto de Ley resulta pertinente, y es acorde a la ley. Capítulo 3 AMBITO DE APLICACION Artículo 6°.- No presenta modificaciones significativas. CAPÍTULO IV DERECHOS DE LAS PERSONAS CON PADECIMIENTO MENTAL Artículo 7°.- El Proyecto de Ley reglamenta el inciso d), e), f), i), j), k), l), n), o), p) sin modificaciones significativas. El inciso j) ya no incluye que debe colgarse un letrero de información de derechos a las personas. El inciso m) modifica la autoridad de aprobación de proyectos de investigaciones clínicas y/o tratamientos experimentales que en vez de ser la Autoridad de Aplicación serán el comité de ética pertinente dispuesto en cada jurisdicción y de acuerdo a las normas del ANMAT o el organismo que cumpla dicha función. CAPITULO V MODALIDAD DE ABORDAJE Artículo 8°.- El Proyecto de Reglamentación dice que el equipo interdisciplinario deberá funcionar bajo la dirección o coordinación del médico experto, lo cual contradice la resolución 343/2009 que sobre Actividades profesionales reservadas a los títulos de Licenciados en Psicología en su artículos 13 dice que los psicólogos pueden “13. Dirigir, participar y auditar servicios e instituciones públicas y privadas, en los que se realicen prestaciones de salud y de salud mental.”. Artículo 9°.- Sin modificaciones significativas. Artículo 10°.- Sin modificaciones significativas. Artículo 11°.- No presenta cambios significativos excepto que El Proyecto de Reglamentación no promueve la estrategia de reducción de daños en caso de adicciones. Artículo 12°.Respecto a la prescripción de medicamentos en la actual reglamentación de la Ley deriva directamente del principio 10 de los “Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental”. El Proyecto de reglamentación presenta otra redacción que también resulta pertinente y razonable pero que no representa una modificación significativa.

CAPÍTULO VI DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Artículo 13°.- El Proyecto de Reglamentación contradice el Art. 13 de la Ley por el cuál se establece que “los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones” y contradice la Resolución 343/2009 que sobre Actividades profesionales reservadas a los títulos de Licenciados en Psicología en su artículos 13 dice que los psicólogos pueden “13. Dirigir, participar y auditar servicios e instituciones públicas y privadas, en los que se realicen prestaciones de salud y de salud mental.”. CAPÍTULO VII INTERNACIONES Artículo 14°.- Sin modificaciones significativas. Artículo 15°.- Leves modificaciones. El Proyecto de ley explicita en el inciso b) que es el trabajador social quien debe gestionar la provisión de los recursos correspondientes y en el inciso d) manifiesta que se debe informar al Juez Interviniente si existe grupo familiar continente y con responsabilidades de cuidado cuya conducta resulte susceptibles de ser tipificada por el Código Penal como abandono de persona o instituto que en el futuro la reemplace. Artículo 16°.- Sin modificaciones significativas. Artículo 17°.- El Proyecto de Reglamentación modifica las instituciones correspondientes a la gestión de las políticas y agrega que si el paciente no pueda brindar datos que permitan identificarlo, o que las gestiones resultaran infructuosas, se deberá solicitar la individualización policial por huellas dactilares. Artículo 18°.- Sin modificaciones significativas. Artículo 19°.- Sin reglamentar. Artículo 20°.- En el Proyecto de Reglamentación se acota la definición de riesgo cierto e inminente exceptuando que sea conocido como verdadero, seguro e indubitable haciendo referencia a la inminencia del daño pero no a la certeza por lo cual la definición no es completa en referencia a la Ley. En el inciso b) La petición del informe ampliatorio la realizará el Juez sólo si considera que el informe original es insuficiente. Artículo 21°.- Sin modificaciones significativas. Artículo 22°.- El Proyecto de Reglamentación exige al abogado defensor “acreditar ante el Ministerio Público de la Defensa local, formación en Derecho de la Salud, a través de posgrado, residencia en derecho y salud, o experiencia comprobable en Salud Mental, adicciones y/o Discapacidad, y 5 años de ejercicio profesional, privilegiando su experiencia en instituciones de salud.”. Y del equipo técnico de la defensa cuyos profesionales “deberán contar con la residencia o concurrencia completa, certificada por autoridad competente, de la especificidad de la materia objeto de regulación y probada formación de grado y posgrado, con la correspondiente actualización y experiencia en el tratamiento de cuadros graves de Salud Mental.”. Artículo 23°.- Sin modificaciones. Artículo 24°.- Sin modificaciones significativas. Artículo 25°.- Sin modificaciones. Artículo 26°.- Sin modificaciones. Artículo 27°.- El Proyecto de Ley en contraposición a la Ley y a los Compromisos Internacionales definiendo a los hospitales monovalentes, llamados por el proyecto como ¨Hospitales especializados en psiquiatría y salud mental¨ como ¨dispositivos alternativos¨, siendo claramente explicitado en el Art. 27 de la ley que "dispositivos alternativos" son aquellos que sustituirán a las instituciones de internación monovalentes, y no su sinónimo.

Artículo 28°.- El Proyecto de Ley insiste en mantener la figura de Hospital Especializado en contraposición a la Ley y a los Compromisos Internacionales , y obliga a derivar allí a pacientes con conductas de heteroagresión, crisis de excitación psicomotriz o de adicción. Artículo 29°.- El Proyecto de Ley quita la obligatoriedad de que el establecimiento que preste la atención tenga un libro de quejas al que tendrán acceso irrestricto tanto la Autoridad de Aplicación, el Órgano de Revisión, el abogado defensor como la Autoridad Judicial, y también quita la iniciativa de La Autoridad de Aplicación de promover espacios de capacitación sobre los contenidos de la Ley y de los instrumentos internacionales de referencia, dirigidos a todos los integrantes del equipo de salud mental. Artículo 30°.- Sin modificación. Artículo 31°.- Sin modificaciones significativas. El Proyecto de Ley quita la obligatoriedad de la Autoridad de Aplicación de publicar el informe anual y remitirlo al Organo de Revisión. Artículo 32°.- Sin reglamentar. Artículo 33°.- Reglamentado en la actual Reglamentación referido a recomendaciones dirigidas a las Universidades Públicas y Privadas, sin reglamentar en el Proyecto de Reglamentación. Artículo 34°.- El Proyecto de Reglamentación no cumple con la acción de promoción del desarrollo de estándares de habilitación y supervisión periódica de los servicios de salud mental sustentada en la Ley, quedando la Secretaría de Derechos Humanos tan sólo como órgano de consulta cuando la Autoridad de Aplicación lo requiera. Artículo 35°.- Sin modificación. Artículo 36°.- Sin reglamentar. Artículo 37°.- Sin modificación. Artículo 38° y Artículo 39°.-. El Proyecto de Reglamentación otorga a la Autoridad de Aplicación la facultad de designar a su Presidente, cercena la posibilidad de contar con equipos técnicos, restringe la posibilidad de que el Órgano pueda hacerse presente en los centros de atención para cumplir sus funciones y establece una modificación en la cantidad y representación de integrantes que constituyen de hecho una mayoría automática, en caso de desempate en vez de desempatar la Defensoría General de la nación lo hace la misma Autoridad de Aplicación. Encontrándose todo esto en contradicción con el Principio número 17 de los “Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental”. Artículo 40°.- En el Proyecto de Reglamentación en el inciso a) el plazo expedito es de 10 días y se deberá remitir la solicitud con copia a la Autoridad de Aplicación Local. En el inciso b) adiciona que el Organismo de Revisión deberá accionar la supervisión acompañado de personal autorizado de la institución y del Ministerio de Salud Local, y obligación de comunicación al juzgado por denuncia de un paciente internado involuntariamente . En el inciso h) Las recomendaciones del Órgano de Revisión, previo a su elevación a la Autoridad de Aplicación serán evaluadas y aprobadas o modificadas por el comité de bioética de la Jurisdicción local. CAPÍTULO XI CONVENIOS DE COOPERACIÓN CON LAS PROVINCIAS Artículo 41°.- Sin modificaciones. CAPÍTULO XII DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS Artículo 42° y 43°.- Se actualiza acorde al nuevo Código Civil y Comercial de la Nación.

NI CHALECO NI MANICOMIALIZACIÓN MEJORAMIENTO EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL Y LAS ADICCIONES Para comenzar un análisis pormenorizado de los aspectos que se están atacando de la medida proyectada, es ineludible aclarar que el acto administrativo proyectado no pretende ni atacar, ni cambiar las prescripciones que en la Ley 26.657 se establecen. Por el contrario, respetando cada una de sus prescripciones, se promueve elevar los estándares de atención y el abordaje de los trastornos mentales en acuerdo a las normas internacionales reconocidas por nuestro derecho interno en la materia que nos ocupa. Entre varias críticas al proyecto se han sostenido expresiones falaces e inexactas, opuestas a las políticas que se vienen manteniendo desde el inicio de mi Gestión en esta Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones y alejadas de los fines que se persiguen con la modificación. El ANEXO de la Reglamentación proyectada en las actuaciones caratuladas sobre modificación del Decreto 603/2010, establece que debe entenderse por padecimiento mental y en ese contexto entiende que refiere a “…todo tipo de trastorno mental o del comportamiento que se encuentre descripto o sea objeto de atención en el Capitulo V de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS, CIE-10º Revisión) y las sucesivas versiones de dicha clasificación. todo tipo de trastorno mental o del comportamiento que se encuentre descripto o sea objeto de atención en el Capitulo V de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS, CIE-10º Revisión) y las sucesivas versiones de dicha clasificación”. La Organización Mundial de la Salud (OMS) es el organismo de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) especializado en gestionar políticas de prevención, promoción e intervención en salud a nivel mundial en tanto la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10) fue respaldada por la Cuadragésima Tercera Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1990 y se empezó a usar en los Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir de 1994. Cabe advertir que la Argentina es uno de los Estados Miembros de esta Organización. En este sentido, asombran las desaprobaciones de algunos profesionales de la Salud respecto del entendimiento de algo esencial como la clasificación de las enfermedades, resulta absurdo sostener que la referencia a dicha clasificación puede significar la afectación de derechos de ninguna índole. Cabe destacar que expresamente se ha dedicado un artículo a Reconocer “…las declaraciones y principios reconocidos por la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, y por la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, como parte integrante del presente, para garantizar la mejora en la calidad y atención de la salud mental de las personas por la presente reglamentación alcanzada”.

Destacándose además que “…la interpretación de los instrumentos internacionales con jerarquía constitucional y aquellos que fueran oportunamente incorporados a nuestro derecho interno por las Leyes N° 26.378 y N° 26.280, debe plasmar el abordaje coherente para la implementación de la Ley objeto de Reglamentación”. Donde pues la Reglamentación puede interpretarse contraria a la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad? Como puede pretenderse que mientras en un artículo se promueve el reconocimiento de aquella Convención, que por otro lado no fue nombrada ni por la Ley ni por el Decreto Reglamentario vigente, a la vez resulte contrario. Como estas afirmaciones, He oído: 1. Que el proyecto es una modificación de la Ley. o Que el Poder ejecutivo no tiene competencias o que es el Congreso el lugar donde debe debatirse. Al respecto es dable aclarar que esto es totalmente falso, el acto administrativo proyectado es un DECRETO y aquí reproduzco su definición para desasnarnos al respecto: DEFINICIÓN DE DECRETO= término que procede del latín decrētum, es la decisión de una autoridad sobre la materia en que tiene competencia. Suele tratarse de un acto administrativo llevado a cabo por el Poder Ejecutivo, con contenido normativo reglamentario y jerarquía inferior a las leyes. El art. 99 inc. 2º de la Constitución Nacional dispone que el Poder Ejecutivo dicta los “reglamentos que sean necesarios para la ejecución de las leyes de la Nación, cuidando de no alterar su espíritu con excepciones reglamentarias.” Se trata de una norma general que, tal como lo dispone el texto constitucional, está subordinado a la ley. Por tanto su validez debiera valorarse, entonces, en comparación con la ley reglamentada. En tal sentido, ha dicho la Corte que la potestad reglamentaria habilita para establecer condiciones o requisitos, limitaciones o distinciones que, aun cuando no hayan sido contemplados por el legislador de una manera expresa, cuando se ajustan al espíritu de la norma reglamentada o sirven, razonablemente, a la finalidad esencial que ella persigue, son parte integrante de la ley reglamentada y tienen la misma validez y eficacia que ésta. Con esta base, y por los fundamentos expuestos oportunamente, se ha considerado proyectar una modificación que permita elevar los estándares para el MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN ATENCIÓN DE SALUD MENTAL Y ADICCIONES.

2. Que encubre una modificación de la Ley N° 26.657 FALSO: La Ley se encuentra plenamente vigente y la aprobación del Decreto proyectado no afecta la observancia de sus normas, las que coincidimos que han sido revolucionarias, y deben sostenerse, no así su reglamentación por encontrar profundas incoherencias en el entendimiento de las incumbencias profesionales y el respeto a las leyes que regulan su ejercicio.

3. Que altera el espíritu de la LEY y/o “tritura”el orden normativo que sostiene el

actual sistema de salud mental. FALSO: puesto que cada artículo propuesto ha sido redactado en estricto acatamiento a la letra de la LEY objeto de reglamentación. 4. Que el nuevo reglamento propone el retorno a los manicomios. FALSO: Propone el régimen de internaciones que reconoce la ley, con los derechos y deberes descritos por la ley, debiendo ponderarse que no todos los abordajes y tratamientos pueden ser acotados a un plazo fijado por una norma y que cada persona merece la atención por el tiempo que su situación particular exija, promoviendo siempre la recuperación y reinserción social del paciente en la comunidad, con sus afectos. Ya desde el dictado de los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, Adoptados por la Asamblea General en su resolución 46/119, de 17 de diciembre de 1991, se ha establecido que “Toda persona que padezca una enfermedad mental tendrá derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo posible, en la comunidad” (Principio 3 s/ La vida en la comunidad). Ahora bien, habrá que preguntarse, en caso de conflicto entre las normas, el criterio profesional del equipo interdisciplinario, el juez, el ministerio público de la defensa, Representante legal si lo hubiere, la figura del apoyo, quien definirá cual es LA “MEDIDA DE LO POSIBLE”, cuál es su alcance y cuál es la responsabilidad de cada organismo, profesional o sujeto que por su acción ocasionare un daño al usuario o a un tercero frente a una crisis del primero Al respecto, el tiempo siempre debe ser el mínimo indispensable, y repudiamos cualquier internación injustificada. Para ellos está el control judicial y el Ministerio público de la defensa, que a través de la Unidad de Letrados ejerce la defensa técnica con el seguimiento de sus equipos interdisciplinarios. El decreto proyectado pretende que los profesionales del Ministerio Público de la Defensa que en el desempeño de sus funciones ejerzan la defensa técnica, sean estos abogados o profesionales de la salud, detenten la expertice necesaria para llevar adelante la representación del usuario, debiendo considerar incluso medidas efectivas que tornen reprochable el actuar de los mismos cuando por su injerencia o inexperiencia ocasionen un daño o retroceso en el tratamiento del usuario.

5. Que Modifica la concepción de la salud mental y reinstala el modelo médico hegemónico de perspectiva biologicista. FALSO: En el Artículo 3°. del ANEXO del Acto Administrativo proyectado se establece que “ …La salud mental debe concebirse como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades y con capacidad de hacer una contribución a su comunidad.

La afectación en la Salud Mental, entendida como alteración en el comportamiento, puede deberse a múltiples y determinados factores biológicos (alteraciones bioquímicas, metabólicos, etc.), psicológicos (experiencias tempranas, vivencias del sujeto, aprendizajes, etc.) y sociales (cultura, ámbito social y familiar, etc.).” 6. Que este proyecto se retrotrae a épocas nefastas gobernadas por el modelo psiquiátrico manicomial.

FALSO: Una afirmación de estas características y en esos términos lejos de significar una crítica fundada revela con un comentario burdo y descalificador los intereses que esconden, los que se encuentran muy alejados del MEJORAMIENTO EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL Y LAS ADICCIONES, LEJOS DE LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD DE LOS USUARIOSEl autor de tal afirmación expresa un particular énfasis por relacionar el proyecto con el modelo “manicomial” que la historia de la salud mental argentina tiene completamente extirpado. Contrario a esas expresiones, y a modo de ejemplo se destacan los siguientes Artículos PROYECTADOS: •

ARTICULO 9°.- La Autoridad de Aplicación promoverá que las políticas públicas en materia asistencial respeten los siguientes principios:

a) Cercanía de la atención al lugar donde vive la persona. b) Garantía de continuidad de la atención en aquellos servicios adecuados y que sean pertinentes para las necesidades de salud de la persona. c) Implementación de la atención por procesos y gestión clínica para la articulación de distintos servicios para garantizar una atención integral de la persona. d) Participación de pacientes, familiares y otros recursos existentes en la comunidad para la integración social efectiva. e) Reconocimiento de las distintas identidades étnicas, culturales, religiosas, de género, sexuales y otras identidades colectivas. Asimismo promoverá políticas para integrar a los equipos interdisciplinarios en todos los niveles de atención, produciendo un proceso integrado desde el primer nivel hasta el tercer nivel de atención, dentro de la estrategia de atención primaria de la salud. Las políticas de abordaje intersectorial deberán incluir la adaptación necesaria de programas que garanticen a las personas con trastornos mentales la accesibilidad al trabajo, a la educación, a la cultura, al arte, al deporte, a la vivienda y a todo aquello que fuere necesario para el desarrollo y la inclusión social.

•

ARTICULO 27.- Deberá entenderse por “manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados”, a aquellas instituciones con formas de funcionamiento y características que conduzcan a prácticas obsoletas o inoperantes, estadías prolongadas injustificadamente y generen consecuencias de hospitalismo y anomia, poniendo en riesgo o vulnerando los derechos humanos de los pacientes.

7. Que se trata de retornar a ese modelo en el que la persona con discapacidad mental no sea ya un sujeto de derecho o que se reconozca expresamente que una persona puede ser declarada completamente incapaz en franca contradicción con las disposiciones del reciente Código Civil y Comercial de la Nación y normas de superior jerarquía FALSO: Resulta imposible creer que por la reglamentación de la Ley 26.657 pudiera retornarse a “UN MODELO” distinto al conseguido en respeto a los Derechos Humanos de las personas que por estar afectadas en su salud mental son alcanzados por las prescripciones de la norma proyectada, la que debe ser interpretada bajo los párametros de la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, y por la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad Parece atinado destacar que el mismo código civil en su Artículo 24 expresa que “…Son incapaces de ejercicio: a) la persona por nacer; b) la persona que no cuenta con la edad y grado de madurez suficiente, con el alcance dispuesto en la Sección 2ª de este Capítulo; c) la persona declarada incapaz por sentencia judicial, en la extensión dispuesta en esa decisión.” Está claro que todos los artículos proyectados deben entenderse en acuerdo a las prescripciones del Código Civil y Comercial de la Nación, y no por que conste la palabra “incapaz” o “incapacidad” ello debe significar discriminatorio. El inc. c de la norma referida hace alusión a la persona declarada incapaz por sentencia judicial y en la extensión dispuesta en dicha resolución. Ello así, pues , en el CCyC la incapacidad resulta una respuesta residual, excepcional y restrictiva —art. 31, inc. b— que solo procede cuando la alternativa menos gravosa de la “restricción a la capacidad” resulte inadecuada frente a la absoluta imposibilidad de la persona de interactuar con su entorno y expresar voluntad, al tiempo que el sistema de apoyos previsto como inicial auxilio en favor del ejercicio de la capacidad aparezca insuficiente (arts. 32, 43 y concs.).

Tradicionalmente en este campo, el concepto jurídico de “capacidad” no se identifica con el bioético de “competencia”, entendido como el discernimiento que puede tener una persona para asimilar una información brindada respecto del acto médico y, en función de ella, adoptar una decisión mediante la adecuada evaluación de las distintas alternativas, sus consecuencias, beneficios y riesgos. Por oposición a la capacidad legal, la competencia es una noción vinculada al ejercicio de los derechos personalísimos que no se valora en un momento preciso, sino que se va formando. Se trata, precisamente, de un elemento de desarrollo evolutivo en el terreno de la Bioética que se identifica con el principio jurídico de capacidad progresiva.

8. Que con el proyecto “…se excluyen así los aportes de disciplinas imprescindibles para la rehabilitación del padecimiento mental, como son la terapia ocupacional, la musicoterapia, la enfermería, la psicología, los acompañamientos terapéuticos y el trabajo social, entre otros….” FALSO: Las disciplinas como la Musicoterapia, la Terapia Ocupacional, la Enfermería, el Trabajo Social o la Psicología, son disciplinas de la salud con reconocimiento científico que basan su práctica en teorías y fundamentos científicos, con jerarquía universitaria y productoras de conocimiento. En consonancia el Artículo 5° proyectado dicta que “El diagnostico con la modalidad interdisciplinaria es condición necesaria para garantizar adecuado tratamiento en pos de la evolución del paciente, apoyándose en los antecedentes familiares, de tratamientos y/u hospitalizaciones para evaluar la mejor terapéutica a llevar a cabo. Dicho diagnostico deberá realizarse con las limitaciones que las leyes de ejercicio profesional establezcan y con el alcance que sus incumbencias profesionales permita, sin que esto importe una estigmatización de quien se encuentra afectado en su salud mental.” Además en el Artículo 8° establece que “ Los integrantes de los equipos interdisciplinarios asumen las responsabilidades que derivan de sus propias incumbencias profesionales individuales en el marco del trabajo conjunto. Debe entenderse a los fines de la reglamentación del presente artículo como “otras disciplinas y campos pertinentes”, a los profesiones de la salud reconocidos por el Ministerio de la Salud de la Nación que posean las competencias otorgadas por las universidades en sus títulos habilitantes y matrículas válidas en cada jurisdicción, para prestar atención a personas con trastornos mentales o del comportamiento, entendidos éstos de conformidad a lo prescripto por el artículo 1º de la Ley Nº 26.657 y el presente Decreto Reglamentario. Las disciplinas enumeradas en el artículo 8° de la Ley Nº 26.657 no son taxativas, sino meramente ilustrativas. Cada jurisdicción definirá las características óptimas de conformación de sus equipos, de acuerdo a las necesidades y particularidades propias de la población, los que deberán funcionar bajo la dirección o coordinación del médico experto. En aquellas jurisdicciones en donde aún no se han desarrollado equipos interdisciplinarios, la Autoridad de Aplicación en conjunto con las autoridades locales, diseñarán programas tendientes a la capacitación de los mismos, estableciendo plazos para el cumplimiento de dicho objetivo.

Hasta tanto se conformen los mencionados equipos, se procurará sostener una atención adecuada con los recursos existentes, reorganizando el recurso humano, a fin de evitar derivaciones innecesarias fuera del ámbito comunitario”. 9. Que Lesionaría y desnaturalizaría el derecho a la defensa técnica de las personas usuarias al establecer que los abogados defensores deben ponderar la opinión del equipo tratante para no inmiscuirse en el esquema terapéutico, circunstancia que “desoiría” la voz y los intereses de la persona usuaria.

FALSO: El artículo 22 proyectado dicta en su parte pertinente “…En el ejercicio de la asistencia técnica el abogado defensor -público o privado- debe respetar la voluntad de la persona internada, en lo relativo a su atención y tratamiento, ponderando la opinión del equipo tratante, para evitar inmiscuirse en el tratamiento ejerciendo influencias que impliquen retrocesos en la indicación terapéutica. El Juez debe garantizar que no exista conflicto de intereses entre la persona internada y su defensor debiendo requerir la asignación de un nuevo defensor si fuese necesario…” Aquí debemos detenernos en los alcances, incumbencias, responsabilidades y límites del ejercicio de la defensa por parte del LETRADO. Así el Código de ÉTICA para los abogados matriculados en el Colegio Público de Abogados de la Capital Federal señala entre los deberes fundamentales del abogado respecto del orden jurídico-institucional: •

Afianzar la Justicia: Es misión esencial de la abogacía el afianzar la justicia y la intervención profesional del abogado, función indispensable para la realización del derecho.

•

Defensa del Estado de Derecho: Es deber del abogado preservar y profundizar el Estado de Derecho fundado en la soberanía del pueblo y su derecho de autodeterminación.

•

Abogacía y Derechos Humanos: Es consustancial al ejercicio de la abogacía la defensa de los Derechos Humanos, entendidos como la unidad inescindible de derechos civiles y políticos, y derechos económicos, sociales y culturales, conforme los contenidos de la Constitución Nacional, y de las declaraciones, cartas, pactos y tratados internacionales ratificados por la República Argentina.

En el mismo plexo, el código puntualiza como deber inherentes al ejercicio de la abogacía: a) Utilizar las reglas de derecho para la solución de todo conflicto, fundamentado en los principios de lealtad, probidad y buena fe. En este sentido, aunque parezca absurdo, debemos aclarar que los deberes del abogado se circunscriben a su campo de actuación y conocimiento, no debiendo extralimitarse en su defensa a órbitas que exceden su misión esencial, misión que debe circunscribirse a las reglas del derecho y no a las reglas médicas o de tratamiento que conciernen al abordaje del equipo tratante interdisciplinario.

Por supuesto que tanto los letrados como familiares ejercen un papel fundamental en la recuperación del usuario afectado en su salud mental, pero no puede concebirse bajo ningún punto de vista la intromisión o injerencia en las indicaciones terapéuticas del equipo tratante e interdisciplinario que aborda su rehabilitación. No hay rehabilitación ni abordaje posible que puedan sostenerse en el tiempo cuando se prescinde de la expertice, conocimiento e indicación terapéutica que el equipo tratante supone adecuada para que el usuario logre alcanzar un estado de bienestar en el cual es consciente de sus propias capacidades y se siente con capacidad de hacer una contribución a su comunidad. Ponderar la opinión del equipo tratante, para evitar inmiscuirse en el tratamiento ejerciendo influencias que impliquen retrocesos en la indicación terapéutica no puede interpretarse en ningún caso como el “desoir la voz y los intereses de la persona usuaria”, siendo la SALUD MENTAL el interés que se procura para conseguir su rehabilitación y reinserción con las garantías que la Ley 26.657 dicta en acuerdo a las prescripciones del Código Civil y Comercial de la Nación, y las Convenciones que rigen en la materia. 10. Que se hayan omitido en la redacción la observancia al Código Civil y Comercial aprobado por la LEY N° 26.994. FALSO: Es totalmente falaz tal afirmación y para ello se copian a continuación las normas proyectada que refieren al CÓDIGO CIVIL Y COMERCIAL DE LA NACIÓN. •

Artículo 7 inc d) “…Deberá perseguirse como regla a la integración familiar, salvo que existan causas graves que, a criterio del equipo tratante, signifiquen un perjuicio para la evolución del tratamiento. Las restricciones deberán fundarse en causas graves en consonancia con el principio 9° ONU, con comunicación al juez interviniente, y en las condiciones previstas por el artículo 555 del Código Civil y Comercial.” Inc k) “Toda persona goza de la aptitud para ser titular de derechos y deberes jurídicos en los términos y condiciones establecidos por el Código Civil y Comercial de la Nación… Dichas decisiones deben realizarse en acuerdo a las prescripciones que regulan el ejercicio de la capacidad de conformidad al Código Civil y Comercial y deben asentarse en la historia clínica. Asimismo, las decisiones del paciente o sus representantes legales, según sea el caso, podrán ser revocadas. El equipo interdisciplinario interviniente deberá acatar dicha decisión y adoptar todas las formalidades que resulten necesarias a fin de acreditar tal manifestación de voluntad, de la que deberá dejarse expresa constancia en la historia clínica.”

l) La información sanitaria del paciente sólo podrá ser brindada a través de medios y tecnologías adecuadas para su comprensión y sólo excepcionalmente se informará a terceras personas, como figuras de apoyo, para que el o los apoyos designados, promuevan la autonomía favoreciendo las decisiones que respondan a las preferencias de la persona protegida de conformidad a las prescripciones del Código Civil y Comercial. •

Artículo 10.- “El instituto del consentimiento informado se rige por las prescripciones establecidas en el Código Civil y Comercial de la Nación, y en particular por el Capítulo III de la Ley Nº 26.529 y su modificatoria, o la que en el futuro la reemplace, debiendo interpretarse ambos sistemas normativos en coherencia y concordancia con los principios internacionales”.

•

Artículo 14.- “…Cuando existan restricciones precisas de carácter terapéutico que recaigan sobre algún familiar o referente afectivo, deberá asegurarse el acompañamiento a través de otras personas de conformidad a lo prescripto por la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, y en acuerdo al Artículo 43 del Código Civil y Comercial, para garantizar que la medida respete los derechos, la voluntad de la persona, y que no haya conflicto de intereses ni influencia indebida.”

•

Artículo 42: “…que en caso de restricciones a la capacidad, deberá estarse a los principios comunes establecidos en los artículos 31 al 40 del Código Civil y Comercial de la Nación”.

•

Artículo 43: “… Para el caso en que una persona se encuentre en riesgo cierto e inminente de daño para sí o para terceros, deberá estarse a lo establecido en el artículo 42 del Código Civil y Comercial de la Nación”

[Escribir texto]

TRABAJO SOBRE LEY DE SALUD MENTAL - FRENTE A ALA CONSECUENCIAS DEL PROYECTO DE LA NUEVA REGLAMENTACIÓN La Ley nacional de Salud Mental 26657/2010 (LNSM) presenta cambios de paradigmas en varios ejes respecto de la norma vigente anterior: 1-Introduce los DDHH2-Modifica la intervención de los Jueces (desplazamiento) 3-Plantea el cierre de los manicomios y todos los monovalentes como Hospital Moyano-Borda-Tobar, clínicas psiquiátricas, comunidades terapéuticas, confundiendo el hospicio con las internaciones breves y de carácter agudo. Como la LNSM fue concebida por Psicólogos no contemplaron las patologías graves que deben ser hospitalizadas en servicios especializados, no siendo funcionales en los polivalentes por la heteroagresividad y desborde de los pacientes de Psiquiatría. Si en este momento no alcanzan las camas de internación , qué ocurrirá con la falta de disponibilidad de camas? Es un verdadero problema de Salud Pública. El cierre está planteado para el año 2020 en el Decreto Reglamentario/ 2013. La propuesta es dejar abierto el plazo y la transformación de los monovalentes en polimodales, que incluyan los dispositivos necesarios para la recuperación del paciente de patología severa (internación-Hospital de Día-Hospital de Noche-Consultorio ExternoAcompañante Terapéutico, etc) 4-Se introduce el concepto de tratamiento por equipo interdisciplinario.Más alla de que siempre ha sido así, lo novedoso es que se trata de homologar las incumbencias borrando las diferencias. Cada disciplina tiene sus particularidades y su Ley de Ejercicio Profesional. Respecto de este punto problemático, una propuesta de solución es la conformación de servicios de Psicología, Psiquiatría y de Salud Mental, este último que abarque a las disciplinas de Musicoterapia, Terapia Ocupacional, Trabajador Social, AT, etc. 5-Se introduce la figura del Abogado y del Órgano de Revisión (Se explicará más adelante ) En el presente escrito se desarrollarán diferentes ítems , que se han recogido de las redes, circulando a partir del conocimiento de que el Decreto Reglamentario y la Reglamentación de la Ley Nacional de salud Mental 26657 estuviera a la firma del Presidente de la Nación. Múltiples asociaciones de todo el país, algunas de dudosa o nula acreditación, elevaron la voz con críticas de lo más variadas y sin fundamento alguno con el objetivo no sólo de generar opinión sino además con la finalidad de recoger firmas en oposición a la firma de la Reglamentación. En oportunidad de entablar diálogo con gran cantidad de firmantes psicólogos, ante la sola afirmación de que lo que circulaba era erróneo, falso y falto de fundamento, comentaban que en realidad no lo habían leído, que solo aportaban su aprobación por confianza a quien se lo solicitaba. Entonces surge la pregunta..quién leyó la Reglamentación? Obviamente que en las organizaciones los abogados debieron haberla leído como mbién es obvio cómo manipulan a los profesionales asociados.

[Escribir texto] Me refiero a los abogados, pues son los que más se han perjudicado con la nueva reglamentación pues se limita su desbordante función y en algunos casos se reemplaza por Profesionales del Área asistencial de Salud Mental. Aclaro que a partir de la sanción de la LNSM se han creado gran cantidad de cargos ocupados por abogados, a título de ejemplo: abogados de la Unidad de Letrados del art 22 de adultos y de niños, abogados de la comisión de DDHH en relación a la internaciones, abogados del Órgano de Revisión, etc. y en todo el territorio de la Nación. He sido convocada por el Ministerio de Salud para integrar la Comisión encargada de la modificación de la reglamentación del año 2013.Trabajamos durante el año 2016 y se entregó el trabajo a fines de dicho año. La versión que circula y de la que se alzan tantas voces contrarias no es idéntica a la trabajada, mantiene sí el espíritu de la original, pero es obvio que ha sufrido modificaciones. Se puede objetar el hecho de que es una Reglamentación superadora de la LNSM y que por momentos pareciera una ley paralela ya que aporta elementos novedosos que no estaban incluidos en la LNSM. No solamente cumple la función de aclarar los términos que podrían resultar dudosos en la LNSM sino que agrega conceptos. Los lectores inadvertidos no cuestionan este punto, cuestionan la reglamentación con las afirmaciones que a continuación detallo. A todas luces resultan por lo menos falaces y que con la sola lectura del articulado de la Reglamentación quedan desmentidas. Igualmente aclararé algunas con la fundamentación necesaria. 1.

NO GARANTIZA DERECHOS INDIVIDUALES

2. CUESTIONAMIENTO DE LA UTILIZACIÓN DEL TRASTORNO MENTAL” EN VEZ DE PADECIMIENTO MENTAL 3.

SE VUELVE A PRÁCTICAS HOSPITALOCÉNTRICAS.

4.

FORTALECIMIENTO DE NOCIONES BIOLOGICISTAS

5. ASIMETRÍAS DE INTERDISCIPLINARIOS.

PODER

6. ESTABLECIMIENTO DE LA DESMEDRO DE LA TRANSDISCIPLINA

DENTRO

DE

HEGEMONÍA

LOS

TÉRMINO

“

EQUIPOS

PSIQUIÁTRICA

7. OPOSICIÓN A QUE EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO CONSTITUIDO POR INTEGRANTES CON MATRÍCULA HABLILITANTE

EN ESTÉ

8. HOMOGENEIZACIÓN Y SEGREGACIÓN DE LAS SINGULARIDADES SUBJETIVAS (ART 5 Y ART 7C) “ PRÁCTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA” 9.

ART 13 -ART 40 LEY EJERCICIO PROFESIONAL

10. PÉRDIDA DE GARANTÍAS DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO , REINSTALA EL ENCIERRO 11.

PENALIZACIÓN A LAS FAMILIAS

12.

RESTRICCIONES DEL ABOGADO DEFENSOR

13.

PÉRDIDA DE AUTONOMÍA DEL OR

14.

MAYOR JUDICIALIZACION

15.

REINSTALA LA IDEA DE PELIGROSIDAD

[Escribir texto] 16.

REINSTALA LA INSTITUCIÓN MANICOMIAL

17.

SE FRENA EL CIERRE DE LOS MANICOMIOS Y CLÍNICAS

1.NO GARANTIZA DERECHOS INDIVIDUALES La garantía de los Derechos del paciente surge de la LNSM que no puede ser modificada por ninguna Reglamentación, además tiene una base constitucional ya que los derechos surgen de los convenios y declaraciones internacionales en el tema de DDHH que ha contraído la Nación y están incluidos en la Constitución Nacional, art 75 inc 22., lo que transforma a la LNSM en supralegal. “ARTICULO 2°.- Reconózcase a las declaraciones y principios reconocidos por la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, y por la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, como parte integrante del presente, para garantizar la mejora en la calidad y atención de la salud mental de las personas por la presente reglamentación alcanzada…” 2.CUESTIONAMIENTO DE LA UTILIZACIÓN DEL MENTAL” EN VEZ DE PADECIMIENTO MENTAL

TÉRMINO “ TRASTORNO

“ARTÍCULO 1°.- Entiéndase por padecimiento mental a todo tipo de trastorno mental o del comportamiento que se encuentre descripto o sea objeto de atención en el Capitulo V de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS, CIE-10º Revisión) y las sucesivas versiones de dicha clasificación” 3.SE VUELVE A PRÁCTICAS HOSPITALOCÉNTRICAS En el art 11 se describe la Red de efectores para evitar el hospitalocentrismo y además ya el Ministerio de salud ha efectuado las normas de habilitación para Viviendas Asistidas contenidas en la Resolución N°1586-E/2017 del 26/09/2017 “ARTICULO 11.- Facúltese a la Autoridad de Aplicación a disponer la promoción de otros dispositivos adecuados a la Ley Nº 26.657, en articulación con las áreas quecorrespondan, promoviendo su funcionamiento bajo la forma de una red de servicios integrados de salud,…Dicha red debe incluir servicios, dispositivos y prestaciones tales como: hospitales e instituciones de internación públicos o privados especializados en la atención de alta complejidad de los trastornos mentales y del comportamiento que así lo requieran, centros de salud, servicios de salud mental y psicopatología de hospitales polivalentes, servicios de internación en hospitales generales para determinadas patologías acordes a la gravedad del paciente, funcionalidad, recursos físicos y recursos humanos de cada institución, viviendas asistidas, hostales, casas de cohabitación, hogares terapéuticos, departamentos asistidos, sistemas de atención de urgencia con o sin internación, centros de atención de la urgencia, centros de rehabilitación psicosocial, con distintos niveles de apoyo, atención ambulatoria, sistemas de apoyo y atención domiciliaria, en articulación con redes intersectoriales, para satisfacer las necesidades de promoción prevención, tratamiento y rehabilitación, que favorezca la inclusión social….”

[Escribir texto] 4.FORTALECIMIENTO DE NOCIONES BIOLOGICISTAS. “ARTICULO 3°.-…..La afectación en la Salud Mental, entendida como alteración en elcomportamiento, puede deberse a múltiples y determinados factores biológicos(alteraciones bioquímicas, metabólicos, etc.), psicológicos (experienciastempranas, vivencias del sujete, aprendizajes, etc.) y sociales (cultura, ámbitosocial y familiar, etc.)…” 5.ASIMETRÍAS DE PODER DENTRO DE LOS EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS. La denuncia no tiene validez ya que lógicamente dentro de un equipo de salud hay asimetrías, no es la misma responsabilidad la que tiene un médico psiquiatra que debe conducir un tratamiento haciéndose cargo de los riesgos que implica el propio ejercicio de la medicina, que un Musicoterapeuta o una Trabajadora Social, por tener habilidades e incumbencias diferentes que surgen de las leyes del ejercicio profesional de las diferentes disciplinas. El planteo de fondo es considerar el concepto de Salud Mental para borrar incumbencias, las diferencias y horizontalizar las funciones.

las

6.ESTABLECIMIENTO DE LA HEGEMONÍA PSIQUIÁTRICA EN DESMEDRO DE LA TRANSDISCIPLINA. Otra falacia ya que surge claramente de la lectura del artículo que no hay hegemonía, es un psiquiatra o un psicólogo. “ARTICULO 16.- …a)…. Los profesionales firmantes, que intervienen directamente en el caso, deberán ser de distintas disciplinas académicas autorizadas legalmente a integrar el equipo asistencial y uno de los cuales deberá ser necesariamente médico psiquiatra o psicólogo…”. 7.OPOSICIÓN A QUE EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO ESTÉ CONSTITUIDO POR INTEGRANTES CON MATRÍCULA HABLILITANTE En este caso el desconocimiento legal es alarmante al no aceptar que el equipo interdisciplinario esté constituido por integrantes matriculados, pues ante un reproche judicial por un acto efectuado por un integrante sin matrícula, el peso de la ley recaerá sobre el matriculado ,quien deberá hacerse cargo por actos de terceros .Desconocen que la matrícula hace que cada uno responda por sí mismo y es una forma de protección. ARTICULO 8°.- Los integrantes de los equipos interdisciplinarios asumen las responsabilidades que derivan de sus propias incumbencias profesionales individuales en el marco del trabajo conjunto….. los profesiones de la salud reconocidos por el Ministerio de la Salud de la Nación que posean las competencias otorgadas por las universidades en sus títulos habilitantes y matrículas válidas en cada jurisdicción,….” 8.HOMOGENEIZACIÓN Y SEGREGACIÓN DE LAS SINGULARIDADES SUBJETIVAS (ART 5 Y ART 7C) “ PRÁCTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA” Esta oposición surge de los grupos de asociaciones de psicoanalistas ya que sostienen que el psicoanálisis no requiere de validación científica pues su postulación no está basada en la ciencia.Lo que no logran comprender es que la formulación de “evidencia científica” está contenida en la LNSM y que no es resorte de una Reglamentación su modificación.Se les ha explicado que deben lograr la modificación de la Ley a través de una nueva Ley pero no lo pueden escuchar…siendo analistas.

[Escribir texto] “ARTICULO 5°.- Para determinar el diagnostico deberá ajustarse a las normas aceptadas internacionalmente y basada en evidencia científica…” “Art 7 c) Las prácticas en la atención debe basarse en fundamentos científicos .ajustados a principios éticos..”.En caso de discrepancias de interpretación respecto del alcance de “prácticasfundadas en evidencia científica”, deberá solicitarse ante la autoridad de aplicacióndictamen aclaratorio y fundado para resolver el desacuerdo.” 9.CUESTIONAMIENTO DEL ART 13 que incluye el PROFESIONAL 17132.

ART 40 LEY EJERCICIO

Respecto de este punto problemático, una propuesta de solución es la conformación de servicios de Psicología, Psiquiatría y de Salud Mental, este último que abarque a las disciplinas de Musicoterapia, Terapia Ocupacional, Trabajador Social, AT, etc. Cada uno con sus diferenciaciones. Respecto de estar en condiciones equivalentes de dirigir por ejemplo un servicio de internación, creo que tendrá que ver con sus incumbencias, no solamente con el borramiento discursivo de las diferencias. ARTICULO 13.- Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones de acceder a cargos públicos y privados, siempre que las normas que regulan sus incumbencias abarquen las competencias del cargo al que se pretende acceder, a cuyos efectos deberá preverse que la designación a un cargogarantice que el facultativo aspirante detente el mayor grado de incumbencia en la salud en pos de beneficiar al paciente y usuario del sistema de salud. A los fines de ocupar el cargo de conducción y gestión de servicios en instituciones deberá valorarse la idoneidad conforme el título de grado universitario, antecedentes e incumbencias, y la capacidad para acceder al mismo,respetándose los criterios previstos por el artículo 40 de la Ley 17.132. 10.PÉRDIDA DE GARANTÍAS DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON CONSUMO PROBLEMÁTICO. El art. 4 es claro en la garantía de los derechos. Respecto de la Comunidades cerradas que causa alarma, es un dispositivo que se requiere en los casos más graves con el que se preserva la vida del paciente que se fuga de las comunidades abiertas y se produce la puerta giratoria en el mejor de los ca sos (internación-comunidad abierta-fugainternación), cuando no la perdida de la vida por compulsión al consumo desenfrenado. “ARTICULO 4°.-( en referencia a adicciones) ..Las políticas públicas en la materia tendrán como objetivo favorecer el acceso a la atención de las personas, garantizando todos los derechos establecidos en la Ley Nº 26.657…. Dichos tratamientos deben realizarse en sectores especializados, los que físicamente podrán situarse en hospitales e instituciones de internación especializadas en el tratamiento de dicha la problemática, ya sea por uso, abuso o adicción; en comunidades terapéuticas abiertas o cerradas; o por medio de tratamientos ambulatorios en consultorios externos; hospitales de día, centros dedía; centros de rehabilitación y centros que establezcan estrategias de reducciónde daños….” 11.PENALIZACIÓN A LAS FAMILIAS La penalización se refiere a las familias abandónicas, que se niegan al trabajao terapéutico, numerosas y con capacidad económica , que no se hacen responsables del familiar enfermo, decidiendo depositarlo en una institución de la que debe egresar al desaparecer los síntomas de riesgo que motivaron la internación. “ARTÍCULO 15.- La duración de la internación debe ser lo más breve posible…

[Escribir texto] Cuando una persona estuviese en condiciones de alta desde el punto de vista de su trastorno mental y existiesen problemáticas sociales o de vivienda que imposibilitaran la externación inmediata, el equipo tratante deberá: d) Informar al Juez Interviniente si existe grupo familiar continente y con responsabilidades de cuidado cuya conducta resulte susceptibles de ser tipificadapor el Código Penal como abandono de persona o instituto que en el futuro lareemplace.” 12.RESTRICCIONES DEL ABOGADO DEFENSOR Los abogados del art 22 deben controlar que no se vulneren los derechos de los pacientes en una internación involuntaria y deben llevar la palabra del paciente al Juez, para ello requieren de una escucha entrenada. Los profesionales de la salud tardamos aprox. 11 años en prepararnos para estar en condiciones de tener autonomía en el tratamiento de los pacientes, los letrados jóvenes del art 22 , se avienen a escuchar y a intervenir sin ningún entrenamiento formal..No sabemos qué escuchan, seguramente lo hacen en un solo plano, el del sentido comú ,e intervienen , no sabemos qué dicen pero sí sabemos los efectos en los pacientes, en muchos casos salen de la entrevista con una crisis de angustia, excitación psicomotriz, diciendo me tienen encerrado, etc .Lo que conlleva una descompensación del paciente y la prolongación de la internación. Si la formación es llamada restricción, podemos reconocer que sí, es una restricción al abuso, al exceso que cometen sobre los pacientes vulnerables que no tienen herramientas de defensa en la situación de internación. “ARTICULO :22..Los abogados defensores deberán acreditar ante el Ministerio Público de laDefensa local, formación en Derecho de la Salud, a través de posgrado, residencia en derecho y salud, o experiencia comprobable en Salud Mental, adicciones y/o Discapacidad, y 5 años de ejercicio profesional, privilegiando su experiencia en instituciones de salud, en pos de garantizar adecuadamente los derechos de los pacientes que se buscan proteger. ….Deberá respetar los horarios de descanso, almuerzo y colaciones del paciente y no podrá vulnerar su intimidad. No podrá prometer alta ni acciones que estén fuera de su incumbencia, no deberá manifestar una actitud de intromisión arbitraria y abusiva cuando un paciente se niega a ser entrevistado o cuando hubiera sido expuesto a múltiples entrevistas ,no deberá interferir en los tratamientos ni en la relación profesional-paciente. Los profesionales del equipo técnico de la defensa deberán contar con la residencia o concurrencia completa, certificada por autoridad competente, de la especificidad de la materia objeto de regulación y probada formación de grado y posgrado, con la correspondiente actualización y experiencia en el tratamiento de cuadros graves de Salud Mental, a fin de no ocasionar con sus intervenciones inexpertas un perjuicio al paciente…..” 13.PÉRDIDA DE AUTONOMÍA DEL OR La denuncia se debe a que se limitaron en la Regalmentación excesos cometidos por el Organismo, como la recomendación de “Muerte por Causa Dudosa” que transformaba al equipo de salud en posibles homicidas ente la muerte de un paciente dentro de un monovalaente, por considerar que la permanencia en él podría haberle causado la muerte y no su patología clínica de base.Además se introdujo la figura del Presisdente designado por el Ministerio de Salud

[Escribir texto] “ARTICULO 38.- El Órgano de Revisión en el ámbito del MINISTERIO PUBLICO DE LA DEFENSA deberá contar con un Presidente designado por el Ministerio deSalud como autoridad de aplicación de la Ley 26.657.El presidente deberá acreditar experiencia clínica asistencial en el área de Salud Mental…..”. “ARTICULO 40.- El Órgano de Revisión desarrollará las funciones… b) A los fines de lograr la supervisión de las condiciones de internación y tratamiento, el Órgano de Revisión podrá ingresar a cualquier tipo de establecimiento, público y privado, en el ámbito del Territorio Nacional, comunicando previamente al área de fiscalización del Ministerio de Salud Local,para permitir la inspección conjunta….. Si se tratará de instituciones polivalentes, el Órgano de Revisión no podrá supervisar áreas o pacientes con problemática de otras especialidades que no sea estrictamente de Salud Mental, absteniéndose de entrevistar a los pacientes voluntarios que no lo deseen en respeto a los Derechos por Ley consagrados….. h) Las recomendaciones del Órgano de Revisión, previo a su elevación a la Autoridad de Aplicación serán evaluadas y aprobadas o modificadas por el comité de bioética de la Jurisdicción local ….” 14.MAYOR JUDICIALIZACION… No se sabe mayor en relación a qué, ya que la Reglamentación respeta todos los puntos de la Ley en relativos a la intervención del Juez y los plazos de denuncia de los pacientes con internación involuntaria. Por otro lado lo que deben estar planteando es que la Ley tienen 15 art relacionados a la Judicialización de las internaciones involuntarias pero eso no constituye un cuestionamiento a la Reglamentación sino a la LNSM en sí misma. 15.REINSTALA LA IDEA DE PELIGROSIDAD En ninguna frase del articulado figura tal aseveración se mantiene el concepto de riesgo cierto e inminente según la LNSM 16.REINSTALA LA INSTITUCIÓN MANICOMIAL “ARTICULO 27.- Deberá entenderse por “manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados”, a aquellas instituciones con formas de funcionamiento y características que conduzcan a prácticas obsoletas o inoperantes, estadías prolongadas injustificadamente y generen consecuencias de hospitalismo y anomia, poniendo en riesgo o vulnerando los derechos humanos de los pacientes…” 17.SE FRENA EL CIERRE DE LOS MANICOMIOS Y CLÍNICAS Se ha tratado en la Reglamentación de abrir el plazo de cierre de las instituciones monovalentes, dejándolo librado a las posibilidades de las Jurisdicciones. Me refiero a Hospitales, Clinicas y Comunidades terapéuticas.

Nadie quiere que la psicología retroceda 50 años; especialmente los psicólogos basados en evidencia. Otra vez sopa: respuesta de un conductista a las declaraciones de las instituciones psicoanalíticas argentinas Algunos de mis artículos —la mayoría, creo— los escribo con cierta alegría e interés. Otros me resultan un tanto más indiferentes –sobre temas que considero importantes pero están un poco más alejadas de mis intereses habituales. Creo que este es el primer artículo que me da fastidio escribir. Permítanme describir un poco el contexto. En Argentina, ha empezado a circular un proyecto de modificación de la reglamentación de la Ley de Salud Mental 26657. Dicha ley fue sancionada en el 2010, y fue reglamentada en el año 2013 por el decreto 603/2013 -la reglamentación de una ley consiste en las instrucciones y reglamentos para aplicar efectivamente una ley, y es una de las atribuciones del Poder Ejecutivo especificadas en el artículo 99 de la Constitución Nacional. De aprobarse, el nuevo decreto reglamentario modificaría la forma en que se aplican varios puntos de la ley de salud mental, y esto ha desatado preocupaciones legítimas entre los profesionales de la salud mental en Argentina. Mi fastidio, y el motivo por el cual estamos publicando esto, es porque frente a esta noticia, las asociaciones psicoanalíticas han respondido de una forma que me hace sospechar que se les ha caído un estante sobre la cabeza, posiblemente uno lleno de libros que no han leído. El texto es el siguiente, tal como se puede leer en las redes sociales de las instituciones: LA SALUD MENTAL RETROCEDE 50 AÑOS EN ARGENTINA APA (Asociación Psicoanalítica Argentina) APdeBA (Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires) EOL (Escuela de la Orientación Lacaniana) Los psicoanalistas argentinos agrupados en distintas instituciones hemos tomado conocimiento de un proyecto de decreto reglamentario de la Ley Nacional de Salud mental N° 26.657. De su lectura se desprende un sentimiento de alarma y preocupación. Es por ello que queremos dejar sentada nuestra posición advertidos de las diversas formas de ascenso de la segregación en el mundo contemporáneo.El decreto que espera la firma del presidente Macri desemboca en una tendencia hacia la homogeneización y, por ende, a la segregación de las singularidades subjetivas. Nos referimos, por un lado, a los artículos 5 y 7 en los cuales se relacionan estrechamente los diagnósticos y los tratamientos validados a prácticas “basadas en evidencia científica”, que denunciamos, no es otra cosa que un conjunto de datos estadísticos de dudosa interpretación que conforman una atmósfera de falsa ciencia, que justificaría el retorno al conductismo, la evaluación y los protocolos. (…) En conclusión, se trata del modelo biomédico-tecnológico como perspectiva dominante.(…) El resaltado es nuestro. El texto avanza un poco más, cosa de la que se han abstenido enérgicamente los colegas. Creo que la crítica más fuerte que se le puede hacer al texto es simplemente leerlo (digamos, cuando alguien se está pegando solo, darle un palo resulta un poco redundante). El párrafo resaltado es de una ignorancia supina. Empecemos por lo obvio: el retorno del conductismo es algo un poco difícil, dado que el conductismo nunca se ha ido a ninguna parte.

Para dar algunos datos que ilustren esto, consideren que la Asociación Internacional de Análisis Conductual (ABAI) que existe desde 1974, tenía en 2008 más de 5000 miembros activos y daba cabida a 60 grupos afiliados que abarcan 12000 miembros en 40 países. También publica 4 journals, el más antiguo de los cuales viene publicándose ininterrumpidamente desde 1937, y no son los únicos journals sobre conductismo, como pueden ver en esta lista de journals recomendados sobre análisis conductual, que abarca 27 publicaciones que han estado en publicación entre 40 y 60 años ininterrumpidamente. El retorno del conductismo es algo un poco difícil, dado que el conductismo nunca se ha ido a ninguna parte Pero ABAI no es la única asociación conductual que existe. Formo parte de la Asociación para Ciencia Contextual Conductual, fundada en 2004 y que tiene unos 7800 miembros. En contraste, la Asociación Mundial de Psicoanálisis, fundada por Miller, tiene 1864 miembros (y como nota de color, la Asociación Psicoanalítica Americana reporta que la edad promedio de sus miembros es de 66 años y va aumentando cada año). Lo que estoy diciendo es que el conductismo no se ha ido, por lo cual temer su retorno es un temor algo extraño. El conductismo ha estado muy activo en los últimos 50 años, con desarrollos que además de las aplicaciones más conocidas en clínica (exposición, activación conductual, etc.) y en trastornos del desarrollo, abarca desarrollos sobre procesos psicológicos generales, lenguaje, funciones simbólicas, aplicacionesa la interacción clínica, manejo de organizaciones, inteligencia artificial y robótica, filosofía de la ciencia, ciencia evolutiva, toma de decisiones, y un largo, muy largo etcétera. Desconocer la presencia de una tradición que involucra a tantas personas y que abarca tantos ámbitos de la ciencia psicológica resulta entre ofensivo y preocupante. Otra ignorancia (no han sido avaros en ese aspecto), si bien un tanto marginal, es la asociación automática de datos estadísticos con conductismo. Para dar una idea de lo pifiado del tema, basta recordar que Skinner quería poner esta dedicatoria en su libro Schedules of Reinforcement: “Dedicado a los matemáticos, estadísticos y metodólogos científicos con cuya ayuda este libro nunca se hubiera escrito”. “Con cuya ayuda”, reitero para el lector distraído. Hace 50 años la cosa estaba bastante mejor para las asociaciones psicoanalíticas, al menos no tenían que lidiar con pestes como conductismo y prácticas basadas en evidencia Curioso es también asociar conductismo con el modelo biomédico, cuando todas las grandes figuras psicoanalíticas han sido de hecho médicos de formación (por ejemplo Freud, Adler, Jung, Lacan, Winnicott, Klein, incluso el local Nasio). Mientras tanto, las principales figuras del conductismo han sido psicólogos (por ejemplo Watson, Skinner, Tolman, Kantor, Sidman, Hayes), que de hecho, se han opuesto repetidamente a los excesos biologicistas en la psicología (basta leer la oposición a las explicaciones biológicas de Skinner en About Behaviorism, o por ejemplo, este artículo de Hayes con el muy sutil título de “Resistiendo el Biologicismo”), y que se han opuesto desde la primera hora a los sistemas diagnósticos como el DSM. Ah, y los laboratorios farmacológicos nunca han puesto un peso para las investigaciones en conductismo, debido a que el análisis conductual en clínica utiliza exclusivamente procedimientos psicológicos (véase exposición, activación, entrenamiento en habilidades, economía de fichas, etc.), por lo cual somos un negocio pésimo. No vendría mal, conseguir financiación para investigación es muy difícil, pero simplemente no sucede. Pero nuevamente, tres instituciones con una larga historia de formación de psicológxs en Argentina parecen desconocer completamente todo esto, y utilizan el término “conductismo” como un epíteto, aparentemente ignorando las contradicciones que ello implica.

Y finalmente, permítanme hacer hincapié en algo que resulta bastante notable: están denunciando que los diagnósticos y tratamientos psicológicos se relacionen con prácticas “basadas en evidencia científica” -probablemente sugieran, como hemos escuchado varias veces, que los diagnósticos se basen en evidencia observacional clínica, la idea de que la clínica demuestra el éxito del tratamiento, es decir, el mismo tipo de evidencia que reclaman para sí prácticas como constelaciones familiares, homeopatía, astrología, etc. Cada cual es libre de utilizar el modelo teórico que quiera, por supuesto, pero si hablamos de salud pública, mínimamente esperamos que las intervenciones y procedimientos no estén avaladas únicamente por la fe, o por experiencias personales (del tipo “hay que pasar por la experiencia para saber”, con todos los sesgos de poder que ello implica). Esperamos un mínimo de evidencia sólida, porque si el nivel de evidencia es el mismo que maneja constelaciones familiares o astrología, careceremos de fundamentos para rechazar que se tiren las cartas en los hospitales públicos como forma de diagnóstico psicológico. Nadie quiere que la salud mental retroceda 50 años, y especialmente no los terapeutas que trabajan con prácticas basadas en la evidencia. Hace 50 años en Argentina no era necesario que lo que uno hacía en sesión tuviera alguna clase de respaldo en evidencia científica. Hace 50 años en Argentina no hacía falta para difundir una teoría demostrar que tenía alguna validez más allá de la especulación del autor. Hace 50 años en Argentina era casi imposible estudiar otra cosa que psicoanálisis en las universidades públicas. Hace 50 años en Argentina era casi imposible recibir otra cosa que tratamientos de orientación psicoanalítica en los hospitales públicos. Hace 50 años en Argentina no se pedía que se hiciera un consentimiento informado minucioso (explicarle al paciente el tratamiento, riesgos, posibles beneficios y alternativas). Hace 50 años en Argentina era perfectamente normal que un tratamiento psicológico se prolongara durante años, más allá de que el paciente experimentara alguna mejoría o no en su vida. Créanme, ningún terapeuta de orientación conductual, terapeuta cognitivo conductual, ni terapeuta que trabaje con modelos basados en evidencia (porque, quién iría a decir, hay modelos basados en evidencia que no son cognitivos ni conductuales), ninguno quiere que la cosa retroceda 50 años. Nadie quiere que la salud mental retroceda 50 años, y especialmente no los terapeutas que trabajan con prácticas basadas en la evidencia El texto que han publicado denuncia especialmente los artículo 5 y el 7 del decreto propuesto. El 7 es demasiado largo para poner aquí, pero podemos ver el artículo 5. El artículo 5 no fue reglamentado en 2013, fue pasado por alto, junto con varios otros, de manera que esta sería la primera reglamentación de ese artículo que, según aduce el texto, conduce derecho al infierno por vía de conductismo, estadística, y mala ciencia: ARTICULO 5°.- Para determinar el diagnóstico deberá ajustarse a las normas aceptadas internacionalmente y basada en evidencia científica. El diagnóstico con la modalidad interdisciplinaria es condición necesaria para garantizar adecuado tratamiento en pos de la evolución del paciente, apoyándose en los antecedentes familiares, de tratamientos y/u hospitalizaciones para evaluar la mejor terapéutica a llevar a cabo. Dicho diagnóstico deberá realizarse con las limitaciones que las leyes de ejercicio profesional establezcan y con el alcance que sus incumbencias profesionales permita, sin que esto importe una estigmatización de quien se encuentra afectado en su salud mental. Como ven, un destilado de maleficencia pura.

Cerrando Lo penoso de todo el asunto es que hay motivos válidos para oponerse al proyecto de decreto reglamentario. El artículo 27 del proyecto, por ejemplo, respecto a los manicomios, es muy objetable y requiere más de una discusión en lugar de ser aprobado sin más, y lo mismo pasa con varios puntos, tanto del decreto de 2013 como del proyecto actual, e incluso de la misma ley. Se trata de una ley que a siete años de su sanción aún no ha sido reglamentada por completo, y se trata de un tema que requiere una discusión general. Pero si bien tengo mis reparos serios con el decreto, la posibilidad que agregue mi firma a un documento que amenaza con el regreso del conductismo, es nula. Si tan sólo hubieran publicado un texto oponiéndose a los cambios y pidiendo que se frenase el decreto, hubieran tenido un poco más de apoyo de mi parte (y de parte de varios colegas). Pero han elegido embarrar la cancha, haciendo gala de desconocimiento y repitiendo la vieja letanía “el conductismo es malo, el conductismo ha muerto”, que ya hemos escuchado una y otra vez en las universidades nacionales con esa sensación persistente de “otra vez sopa”. Psicoanálisis tiene cosas interesantes para aportar cuando deja de mirarse el ombligo, creo que tiene sensibilidades hacia áreas de lo humano que a menudo quedan en segundo plano en otros abordajes psicológicos Hay un capítulo de los Simpsons en el que Homero, teniendo que escribir un texto y habiéndose quedado sin ideas, propone rellenar el espacio faltante con un “Púdrete Flanders”, porque el desprecio que tiene por Flanders le gana a su capacidad de pensar. El texto de estas instituciones es parecido a eso, grita “Púdrete Flanders” inopinadamente, aún cuando la discusión sea sobre otra cosa. O quizá me equivoque, y la discusión no sea sobre otra cosa, y en lugar de escribir y debatir sobre la ley, tengamos que otra vez, tener una discusión académica, mientras las leyes son aprobadas entre el ruido así generado. Y honestamente creo que pueden ser mejores que eso. Personalmente —no es la primera vez que lo escribo—creo que el psicoanálisis tiene cosas interesantes para aportar cuando deja de mirarse el ombligo, creo que tiene sensibilidades hacia áreas de lo humano que a menudo quedan en segundo plano en otros abordajes psicológicos. Creo que puede aportar una voz al debate sobre la ley de salud mental que, personalmente, no querría que quedara afuera, porque de nuevo, en tanto psicólogo con orientación conductual hay algunos rechazos que compartimos. Pero todo lo interesante se desvanece cuando se grita a voz en cuello “Púdrete Flanders”, en medio de la discusión de un tema que concierne no sólo a los psicoanalistas (salvo que se arroguen la exclusividad en la salud mental argentina), sino también a sistémicos, gestálticos, cognitivos, y también, claro, a los conductistas, entre otros. En ese contexto, el “púdrete Flanders” oscurece las aguas y desvía la conversación hacia una batalla con una tradición psicológica que de hecho está bastante de acuerdo con varios puntos que se le critican a la ley (por ejemplo, con las precauciones sobre el modelo médico en psicología, con el rechazo del DSM, con la precaución respecto a cierta metodología de investigación, etc.) Tengamos el debate que necesitamos y queremos con respecto a la ley de salud mental, pero por favor, no otra vez sopa.

Salud Mental y Adicciones – Propuesta a Presentar Dra. Marta Farizano - 26/11/2017 Siguiendo con el mensaje de ayer, este un borrador con ideas relacionado con el Proyecto de Reglamentación. Bueno, qué les parece la idea de llevar a la próxima reunión del 29/11 una opinión escrita consensuada de este grupo de Salud Mental de la UCR sobre este tema? Sería oportuno para dar a conocer nuestra visión del tema y entrar a mostrar presencia organizada en el grupo de Salud. Si lográramos hacer el consenso, la nota la podría leer cualquiera de nosotros, no necesariamente yo que solo estoy incorporando este debate con algunos punteos provisorios. No debemos olvidar que, con todas las coincidencias y también las discrepancias, que cada uno pueda tener respecto de las muchas y variadas intervenciones de la gestión de Andy Blake y ahora en particular de esta nueva Reglamentación de la Ley de Salud Mental, él es un RADICAL de cepa, por lo que sé con orígenes en su juventud militando en Franja Morada y es hoy quien representa, para mi visión, un valioso representante del partido en el mayor nivel de conducción política del estado en Salud Mental y Adicciones. Para poder concretar el consenso, de haber acuerdo en esta iniciativa, empezamos compartiendo este borrador, para ir incorporando opiniones, en lo posible concisas y fundadas. A la Reunión del 29/11 en la sede de UCR de CABA, deberíamos ser ejecutivos y llevar una nota de consenso, si éste se pudiera concretar. Tengamos en cuenta que a una buena parte de la comunidad en general y dentro de ella nuestros colegas que no son del campo psi, el tema salud mental es de interés relativo (recordemos las quejas que le llegaron a Marta, aunque creo que más podrían haber apuntado a cierta virulencia de algunas intervenciones). También tener presente que las enfermedades mentales y los responsables de sus cuidados gozamos de cierto estigma (esto es aun hoy nuestra responsabilidad cambiarlo). Por estas dos causas, la SM no está en la agenda de los decisores de políticas como la prioridad que se merece. Por esta razón, si llevamos un documento consensuado es más factible de aprobarse que plantear, en la misma reunión, la discusión del tema. Más aun, considerando que muchos de los presentes, además un interés que no es igual al nuestro, ni siquiera sepan lo que se plantea en la ley. Para sus contenidos debiera incorporar lo planteado por el Ministro Rubinstein en la nota de Clarín del 23/11. En esa nota, el periodista pide en un momento pasar al tema de la Ley de Salud Mental, que en los últimos días provocó polémica por el intento de reforma: Rubinstein responde "A la reglamentación de la Ley de Salud Mental, tal como está ahora, le falta precisión en algunos aspectos. Hace dos años se la empezó a revisar. … Mi postura es convocar a los grupos que están involucrados, todos los sectores, escuchar sus aportes y contarles cuáles son las controversias. El punto central es la desmanicomialización." Evidencia claramente que el mismo Ministro considera que debe haber cambios en la aplicación de la ley, a concretar mediante una nueva reglamentación. Ahora bien, esta nota menciona que Rubinstein va a convocar a “los grupos que están involucrados”: quien sino nosotros, la UCR, debe emitir opinión, con puntos claros, fundados y consensuados entre los que integramos el grupo de WhatsApp de SM.

Si les parece, los temas a conciliar debieran girar en torno a los siguientes, naturalmente abierto a los que ustedes puedan sugerir: Que apoyamos la iniciativa de la nueva Reglamentación de la Ley de Salud Mental, con los cambios que permitan mejorarla, en un plazo prudencial, estableciendo el acuerdo con los puntos centrales que esta iniciativa propone. Empezando entonces en el punto central del ministro: la transformación de los centros de internación para enfermedades psiquiátricas, públicos y privados. La palabra manicomio, como tal, tiene una connotación negativa muy fuerte, demasiado pasional para mi gusto. Quizás sea más técnico emplear Dispositivo asistencial de internación de enfermedades mentales de agudos o algo así, evitando en lo posible la “pasión” que esta palabra tiene y que muchas veces no conducen a posiciones donde primen conceptos con fundamentos y evidencias. Al respecto les cuento que en setiembre/octubre de este año estuve en Granada con el Dr. Francisco Torres González por tercera vez, pilar de la reforma psiquiátrica en Andalucía. Cuando salió el tema controversial de si debieran cerrar los hospitales psiquiátricos monovalentes, la respuesta fue que si se dan cuatro condiciones esenciales a) generar dispositivos asistenciales adecuados en su estructura, en su número y en la localización apropiadas, b) con recursos humanos capacitados en el manejo de enfermos mentales severos, c) con un protocolo/guía de intervención para el equipo interdisciplinario y d) una financiación asegurada en el presupuesto y como marca la ley, los hospitales psiquiátricos monovalentes sencillamente podrían desaparecer porque no serían necesarios. Claro que solamente asegurando las cuatro condiciones expuestas y con total consistencia en el tiempo futuro. Ampliar el número, los montos y los destinos de los subsidios de Nación para el financiamiento de equipamiento, remodelación o ampliación de 1) sala de psicopatología de los hospitales monovalentes, adaptadas a las normas edilicias que debe tener un servicio de salud mental, para Hogares Protegidos para Mujeres en Situación de Violencia y para Centros de abordaje integral ambulatorio en adicciones 2) para construir de nuevo Viviendas para personas con trastornos mentales que permanecen internados por razones sociales en los hospitales psiquiátricos monovalentes o en instituciones de medio camino. Sobre el Órgano de Revisión, aspecto central también a revisar, no opino porque no conozco del tema lo suficiente. Solo replico lo que Andy menciona en el otro chat: “Para entender la modificación del modelo de OR deberías analizar la diferencia entre un sistema de control “ex post” y un sistema de control “en paralelo “. Es la diferencia entre la sindicatura nacional y la auditoría nacional. La primera monitorea el proceso de ejecución la segunda el resultado de la ejecución. En salud monitorear el resultado es garantizar el perjuicio mientras que monitoreo de proceso es corregir el error.” Estoy ya saliendo de City Bell, donde vivo a escuchar Bossa en Clásica y Moderna, donde actúa Agustín Pereyra Lucena, nuestro Joao Gilberto. Recién mañana retomo WhatsApp El anterior es un borrador subido ayer a la Comisión de Salud Mental , por Pedro. Gargoloff, con la idea de que se sumen los interesados a consensuar un documento . Todavía nadie aportó, sería bueno ya que hubo tanto debate se concrete el acuerdo. Siempre dentro de la subcomisión, no acá. El que quiera aportar y no esté, lo puedo subir a ese Whatssap VAMOS RADICALES

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Ospedali psichiatrici giudiziari: Legge di conversione del DL 81/2014 Legge, 30/05/2014 n° 81, G.U. 31/05/2014 Pubblicato il 04/06/2014 • •

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LEGGE 30 maggio 2014, n. 81 Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 31 marzo 2014, n. 52, recante disposizioni urgenti in materia di superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari. (14G00093) (GU n. 125 del 31-5-2014) La Camera dei deputati ed il Senato della Repubblica hanno approvato; IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA Promulga la seguente legge: Art. 1 1. Il decreto-legge 31 marzo 2014, n. 52, recante disposizioni urgenti in materia di superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari, e' convertito in legge con le modificazioni riportate in allegato alla presente legge. 2. La presente legge entra in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale. La presente legge, munita del sigillo dello Stato, sara' inserita nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. E' fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e di farla osservare come legge dello Stato. Data a Roma, addi' 30 maggio 2014. NAPOLITANO Renzi, Presidente del Consiglio dei ministri Lorenzin, Ministro della salute

Visto, il Guardasigilli: Orlando.

Allegato Modificazioni apportate in sede di conversione al decreto-legge 31 marzo 2014, n. 52 All'articolo 1: al comma 1, la lettera b) e' sostituita dalla seguente: «b) dopo il primo periodo sono aggiunti i seguenti: "Il giudice dispone nei confronti dell'infermo di mente e del seminfermo di mente l'applicazione di una misura di sicurezza, anche in via provvisoria, diversa dal ricovero in un ospedale psichiatrico giudiziario o in una casa di cura e custodia, salvo quando sono acquisiti elementi dai quali risulta che ogni misura diversa non e' idonea ad assicurare cure adeguate e a fare fronte alla sua pericolosita' sociale, il cui accertamento e' effettuato sulla base delle qualita' soggettive della persona e senza tenere conto delle condizioni di cui all'articolo 133, secondo comma, numero 4, del codice penale. Allo stesso modo provvede il magistrato di sorveglianza quando interviene ai sensi dell'articolo 679 del codice di procedura penale. Non costituisce elemento idoneo a supportare il giudizio di pericolosita' sociale la sola mancanza di programmi terapeutici individuali"»; dopo il comma 1 sono inseriti i seguenti: «1-bis. All'articolo 3-ter del decreto-legge 22 dicembre 2011, n. 211, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 febbraio 2012, n. 9, sono apportate le seguenti modificazioni: a) al comma 6, dopo il terzo periodo sono inseriti i seguenti: "A tal fine le regioni, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, nell'ambito delle risorse destinate alla formazione, organizzano corsi di formazione per gli operatori del settore finalizzati alla progettazione e alla organizzazione di percorsi terapeutico-riabilitativi e alle esigenze di mediazione culturale. Entro il 15 giugno 2014, le regioni possono modificare i programmi presentati in precedenza al fine di provvedere alla riqualificazione dei dipartimenti di salute mentale, di contenere il numero complessivo di posti letto da realizzare nelle strutture sanitarie di cui al comma 2 e di destinare le risorse alla realizzazione o riqualificazione delle sole strutture pubbliche"; b) dopo il comma 8 e' inserito il seguente: "8.1. Fino al superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari, l'attuazione delle disposizioni di cui al presente articolo costituisce adempimento ai fini della verifica del Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza". 1-ter. I percorsi terapeutico-riabilitativi individuali di dimissione di ciascuna delle persone ricoverate negli ospedali psichiatrici giudiziari alla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto, di cui ai commi 5 e 6 dell'articolo 3-ter del decreto-legge 22 dicembre 2011, n. 211, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 febbraio 2012, n. 9, e

successive modificazioni, devono essere obbligatoriamente predisposti e inviati al Ministero della salute e alla competente autorita' giudiziaria entro quarantacinque giorni dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto. I programmi sono predisposti dalle regioni e dalle province autonome di Trento e di Bolzano attraverso i competenti dipartimenti e servizi di salute mentale delle proprie aziende sanitarie, in accordo e con il concorso delle direzioni degli ospedali psichiatrici giudiziari. Per i pazienti per i quali e' stata accertata la persistente pericolosita' sociale, il programma documenta in modo puntuale le ragioni che sostengono l'eccezionalita' e la transitorieta' del prosieguo del ricovero. 1-quater. Le misure di sicurezza detentive provvisorie o definitive, compreso il ricovero nelle residenze per l'esecuzione delle misure di sicurezza, non possono durare oltre il tempo stabilito per la pena detentiva prevista per il reato commesso, avuto riguardo alla previsione edittale massima. Per la determinazione della pena a tali effetti si applica l'articolo 278 del codice di procedura penale. Per i delitti puniti con la pena dell'ergastolo non si applica la disposizione di cui al primo periodo»; dopo il comma 2 e' inserito il seguente: «2-bis. Entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto e' attivato presso il Ministero della salute un organismo di coordinamento per il superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari composto da rappresentanti del Ministero della salute, del Ministero della giustizia, delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano, al fine di esercitare funzioni di monitoraggio e di coordinamento delle iniziative assunte per garantire il completamento del processo di superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari. A tal fine l'organismo di coordinamento si raccorda con il comitato paritetico interistituzionale di cui all'articolo 5, comma 2, del citato decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 1º aprile 2008. La partecipazione alle sedute dell'organismo di coordinamento non da' luogo alla corresponsione di compensi, gettoni, emolumenti, indennita' o rimborsi spese comunque denominati. Ogni tre mesi dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto, il Ministro della salute e il Ministro della giustizia trasmettono alle Camere una relazione sullo stato di attuazione delle suddette iniziative»; al comma 3, dopo le parole: «corrispondente riduzione» sono inserite le seguenti: «, per i medesimi anni,».