PREVENCION EN SALUD MENTAL Intervenciones Efectivas y Opciones Políticas
Guillermo Rivera MD, PhD. Médico Psiquiatra Doctorado en Salud Mental Santa Cruz - Bolivia
Introducción •
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La prevención de los trastornos mentales es una prioridad de la salud pública. Los trastornos mentales tienen múltiples determinantes: requieren un abordaje integral. La prevención efectiva reduce el riesgo de trastornos mentales. La implementación debe estar guiada por la evidencia disponible. El conocimiento de las políticas y programas exitosos debe ser compartido. La prevención debe tomar en cuenta los aspectos culturales. La prevención efectiva requiere enlaces intersectoriales.
Salud Pública: Prevención de los Trastornos Mentales La prevención de los trastornos mentales pretende “reducir la incidencia, prevalencia, recurrencia de los trastornos mentales, el tiempo de permanencia de los sintomas, o la condición de riesgo para una enfermedad mental, previniendo o retrasando las recurrencias, y también diminuyendo el impacto de la enfermedad en las personas afectadas, sus familias y la sociedad. Mrazek & Haggerty, 1994
Tipos de Prevención • Universal: Dirigidas al público en general, sin factores de riesgo identificados. • Selectiva: Dirigida a individuos o grupos en riesgo de desarrollar un trastorno mental. Según la presencia de factores de riesgo biológicos, psicológicos o sociales. • Indicada: Dirigida a sujetos con alto riesgo, identificados por signos minimos o sintomas prodromicos de enfermedad o marcadores biologicos que indican predisposición, pero insuficientes para hacer diagnostico. Mrazek & Haggerty, 1994
Factores de Riesgo y Factores Protectores. • Incrementan la posibilidad de desarrollar síntomas mas graves y/o mas prolongados de enfermedad mental.
• Condiciones que mejoran la resistencia de las personas a los factores de riesgo y los trastornos. • Modifican las respuestas personales a las agresiones del medio ambiente. Rutter, 1985
Factores Protectores. • Genéricos: Son comunes para diversos trastornos mentales. Reforzarlos protegen de una variedad amplia de enfermedades. Ejlo: La pobreza y el abuso en la niñez: ansiedad, depresión, abuso de sustancias. • De riesgo especifico: Relacionados al desarrollo de un trastorno en particular. Ejlo: Pensamiento negativista – depresion – depresión mayor – suicidio. OMS, 2005.
Determinantes Ambientales, Sociales y Economicos • Condiciones precarias de vida: Pobre salud mental, depresión, baja autoestima. • Urbanización, discriminación racial, inesta bilidad económica: Aumentan la morbilidad psiquiatrica. • Guerra, conflictos sociales: Estrés Postraumatico, depresión, ansiedad, problemas relacionados con el alcohol.
Patél & Jane-Joplis, 2005 Mussisi, Mollica & Weiss 2005
Determinantes Individuales y Determinantes Familiares Pueden ser biológicos, emocionales, cognitivos, comportamentales, comportamentales, interpersonales. Son de gran impacto, pueden persistir por generaciones • Abuso infantil, enfermedad mental mental en los padres – en la infancia: depresión, ansiedad. • Disfunción de pareja – t. de la conducta en niñosn iñosDepresión femenina – abuso de alcohol en ambos • TDAH – problemas del comportamiento – t. de la conducta – abuso de alcohol - depresión. Hoefnagels, 2005 Dyer & Halford, 1998
Macroestrategias para disminuir el riesgo y mejorar la calidad de vida • Nutrición: Iodización de la sal y el agua • Vivienda: Mayor sensación de bienestar físico y mental, menor criminalidad, mayor participación comunitaria. • Acceso a la educación: Reducción de la depresión en mujeres adultas. • Seguridad económica: BRAC – Mayor Bienestar psicologico en mujeres. OMS, 2005
Macroestrategias para disminuir el riesgo y mejorar la calidad de vida • Fortalecer las redes sociales: CTC – disminución de la violencia social. • Reducción de los daños de las sustancias adictivas: - Aumento de impuestos, disminución de la publicidad, supresión de carteles. - Reducción del uso de sustancias durante el embarazo. OMS, 2005
Promocionar una infancia saludable • Intervenciones basadas en el hogar: The Prenatal and Infancy Home Visiting Programme Por un periodo de dos años enfermeras entrenadas visitaron hogares de adolescentes pobres embarazadas. Los recién nacidos de los hogares visitados tuvieron 400g mas que sus similares no visitados, hubo una reducción del 75% de partos prematuros, y una considerable disminución de abuso infantil. En los sgtes. 4 años se observo menos castigos paternales, 82% de las madres mejoro su empleo, pospusieron por mas de 12 meses el segundo embarazo, y los niños presentaron mejor desarrollo intelectual. A
Reducción del abuso infantil • Intervenciones en el hogar: En madres solteras • Estrategias de autodefensa: Mayores habilidades.
Ante la enfermedad paterna • Alto riesgo en hijos de personas per sonas con t. mentales o adicciones. 50% mas de posibilidades - depresión • Transmisión transgeneracional • Desarrollo de factores protectores: psicoeducación ps icoeducación resiliencia, desarrollo redes sociales.
Hoefnagels, 2005 Beardslee et al, 1988
Fortalecer la resiliencia y reducir el riesgo en las escuelas • Programas de construcción de habilidades generales: Reducción: impulsividad, inhibición. Mejora: cognición, habilidades sociales • Cambios en el ambiente escolar: Reducción del comportamiento agresivo en chicos problema • Programas multidimensionales: Mejorías ostensibles en el aprovechamiento escolar y el comportamiento
Shure, 1997; Spivack, 1988 Felner et al, 1993
Intervenciones en el trabajo • Perdida de empleo/Desempleo: empleo/Desempleo: JOBS Progr. • Estrés laboral: The Caregiver Support Progr. Incluyo a 10 cuidadores y 10 supervisores de salud mental. Recibieron 6 sesiones de entrenamiento de 4 hrs. Se busco: a) entendimiento y fortalecimiento de las redes de trabajo b) Participación del trabajador en las decisiones c) Enseñar a los sujetos técnicas de entrenamiento para desarrollar en sus trabajos d) Técnicas para mantención a largo plazo. Resultados: Mayor apoyo laboral, mejor clima de trabajo en equipo, mayor habilidad para manejar los Desacuerdos y la sobrecarga de trabajo y mayor Heaney, Pricen& Rafferty, satisfacción laboral. 1995
Apoyo a los refugiados • Efectos perniciosos deletéreos en la salud mental de individuos, familias y comunidades. • Prevenir la guerra, intervenciones tempranas, ofertar apoyo emocional, económico, social, rcconstrucción rcconstrucción de los servicios médicos. Musisi, Mollica & Weiss, 2005
• Estrés Postraumático, depresión, ansiedad. • Abuso de sustancias, cambios personalidad, suicidios, psicosis.
Envejecimiento mentalmente saludable • Ejercicio físico: Menos caídas, Depresión,hipertensión • Apoyo social: Prog: Trabar amistades • Detecc & intervenc. tempranas: Mejor costo-efectivid • Prevención del suicido: líneas de ayuda, reminiscencias, reminiscencias, grupos de autoayuda.
Li et al, 2001 Stevens & van Tilburg, 2000 Shapiro & Taylor, 2002
Envejecimiento mentalmente saludable • Enfermedades Artritis, sordera, médicas crónicas: perdida de movilidad. • Apoyo a cuidadores Psicoeducación y ancianos indigentes: Aumento de estrés y Depresión – Pscoeduc. • Prevención de la demencia: Evitar golpes, controlar presión. Riemsma et al., 2002; Mulrow et al., 1990 Sorensen, Pinquart & Duberstein, 2002 Cooper, 2002; Forette et al., 1998, 2002.
Los Pasos Necesarios • Implementación y valoración de los programas: - En base a la evidencia sobre factores de riesgo y protectores. Según necesidades de la comunidad. - Los programas deben estar basados en la efectividad y costo efectividad - El abordaje abordaje multidisciplinario multidisciplinario mejora la salud física y mental, reduce el los riesgos de d e padecer trastornos mentales y además genera beneficios sociales y económicos OMS, 2004
Los Pasos Necesarios • Diseminación y adopción: - Intercambio global de información favorece la implementación implementación a larga escala. - Desarrollo de sistemas sistemas de difusión nacional nacional e internacionalmente: internacionalmente: Acceso a la l a información y difusión de la totalidad de los resultados • Adaptación y revisión: - Según las necesidades culturales - Realizar modificaciones según efectividad. - Revisión y reinvención según necesidades. OMS,
Los Pasos Necesarios • Implementación: - Elegir programas comprobados ampliamente ampliamente - Desarrollar estándares sensibles a las diferencias • Asegurar la implementación de calidad: - Monitorear retroalimentación cualitativa - Seguimientos largo plazo: Impacto y duración • Asegurar la implementación de calidad: - Seleccionar estrategias viables según el contexto. OMS,
Condiciones Necesarias Políticas: • Desarrollar una política nacional: - En equilibrio con el tratamiento y como parte de la salud pública - Orientadas a diferentes escenarios y etapas de la vida. - Integradas a múltiples sectores. Desarrollar atención primaria-secundaria: - Resaltar los resultados comunes.
Condiciones Necesarias Capacidad de construcción y entrenamiento:
• Desarrollo de programas de entrenamiento: - Cada país debe desarrollar iniciativas para capacitar a sus recursos humanos - Debe sumar a sus sistemas educativos ya existentes: S. Pública, atención primaria, etc.
Desarrollo de programas internacionales: - En colaboración a organizaciones internacionales. Orientados a países de bajo y medianos ingresos.
Condiciones Necesarias • Investigación y alegato: - Expandir la capacidad de investigación - Definición de prioridades: Estudios multiculturales, longitudinales, abarcativos, intersectoriales, identificación de las estrategias mas eficientes en costo efectividad, desarrollo de guías estándar. - Mejorar los acuerdos sobre los estándares en evidencia y sensibilidad a la cultura y el contexto. - Facilitar la colaboración entre investigadores, políticos y efectores de salud. OMS,
Condiciones Necesarias • Recursos e infraestructura: infraestructura: - Desarrollar infraestructura para la sustentábilidad: Espacio propio, fondos para educación, evaluación, fomentar la coordinación de las partes interesadas - Coordinación nacional y local: el estado debe coordinar y favorecer las iniciativas dentro de un programa nacional intersectorial. - Colaboración entre ONGs y Estado. OMS,
En resumén: 1. La prev preven enci ción ón de lo loss tras trasto torn rnos os mentales es una prioridad de la salud pública 2. Lo Loss tras trasto torn rnos os me ment ntal ales es tien tienen en múltiples determinantes; la prevención requiere un esfuerzo multidisciplinario 3. La prev preven encción ión efe efecctiva tiva pued uede reducir el riesgo de trastornos mentales. 4. La imp imple lem menta entacción ión deb debe e ser guiada por la evidencia disponible
En resumén: 1. Prog Progra rama mass y polí políti tica cass exit exitos osas as están ampliamente disponibles. 2. El co cono noci cimi mien ento to de la efec efecti tivi vida dad d basada en la evidencia necesita mayor expansión. 3. La prev preven encción ión ne neces esiita ser sensible a la cultura y los recursos disponibles en el medio. 4. Lo Loss re resulta ultad dos bas asa ados en la comunidad requieren inversión humana y financiera.
En resumén: 9. La prevención efectiva requiere enlaces intersectoriales. 10. La protección a los derechos humanos es la mayor estrategia para prevenir los trastornos mentales.
Hoy en día no podemos hacer un diagnostico preciso, todo lo que podemos hacer es miserable, es la descripción de la clínica y algo sobre el tratamiento. Norman Sartorius, 1997. 32
