KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN AKTIVITAS SEHARI-HARI PADA LANSIA DI DESA DATAH BILANG KABUPATEN KUTAI BARAT TAHUN 2012
A.
Karakteristik Responden
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin : 4. Pekerjaan
:
5. Pendidikan
:
Lampiran 3
B.
Dukungan keluarga dengan tingkat kemandirian lansia Petunjuk pengisian : Isilah dengan memberi tanda ( √ ) atau mengisi pada tempat yang tersedia dengan jawaban yang sesuai .
No 1
Pertanyaan
Apakah klien (lansia) mendapat motivasi atau dorongan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
2
Apakah klien ( lansia) dibantu oleh keluarga untuk melakukan aktivitas.
3
Apakah keluarga meluangkan waktunya untuk berkomunikasi dengan klien ( lansia)
4
Selama dirumah apakah klien (lansia) selalu diingatkan untuk makan,minum, beribadah dan melakukan aktivitas lainnya.
5
Apakah klien (lansia) meendapatkan perhatian dari keluarga
6
Pernahkah klien (lansia ) diberikan pujian pada waktu melakukan aktivitas
7
Pernahkan klien(lansia) melakukan aktivitas bersama dengan keluarga
8
Jika klien(lansia ) melakukan kegiatan apakah
Ya
Tidak
Lampiran 3
keluarga membuatkan jadwal 9
Apakah klien ( lansia) selalu sendiri,jarang ada keluarga yang menemani.
10
Jika Tidak, berikan alasannya….
C.Tingkat kemandirian aktivitas lansia
No 1
Pertanyaan Apakah klien(lansia) makan tanpa bantuan dari orang lain?
2
Apakah klien (lansia) dapat berpindah dari ketempat tidur dan sebaliknya tanpa bantuan dari keluarga
3
Apakah klien (lansia) dapat menjaga kebersihan diri sendiri tanpa bantuan keluarga
4
Apakah klien (lansia) bias mandi sendiri atau dibantu keluarga
5
Apakah klien (lansia) bias berjalan sendiri dijalan yang datar tanpa bantuan dari keluarga
6
Apakah klien(lansia) bias naik tangga tanpa bantuan dari keluarga
7
Apakah klien (lansia) dapat mengenakan pakaian,
Ya
Tidak
Lampiran 3
termasuk mengenakan sepatu/sandal sendiri tanpa bantuan keluarga 8
Apakah klien(lansia) dapat mengontrol defekasi tanpa bantuan keluarga
9
Apakah mengontrol dan berkemih mendapat bantuan dari keluarga
