KUISIONER PENELITIAN PENGARUH KARAKTERISTIK MASYARAKAT( PENGETAHUAN, AKSES/JARAK, PENDIDIKAN, UMUR, JENIS KELAMIN) TERHADAP UTILISASI PUSKESMAS (PEMANFAATAN PELAYANAN PUSKESMAS) BLANG ASAN DESA MATANG MESJID KECAMATAN PEUSANGAN KABUPATEN BIREUEN.
I.
Identifikasi Responden 1. Nama Responden
:
2. Umur Responden
: a. < 18 tahun b. > 19 tahun
3. Jenis Kelamin
II.
:
Laki-laki
Perempuan
Pendidikan a. Tinggi (Lulus akademi, politeknik, sekolah tinggi, institut, dan universitas) b. Menengah (Lulus SMU, MA, SMK, MAK sederajat) c. Dasar (SLTP/Lulus SD/tidak lulus SD/tidak sekolah)
III.
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas (Utilisasi) 1. Apakah yang anda lakukan ketika sakit ? a. Membawanya ke pelayanan kesehatan b. Membawanya ke dukun/pengobatan alternatif c. Tidak dibawa kemana-mana 2. Jika salah satu anggota keluarga anda sakit, apakah anda langsung membawanya kepuskesmas? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 3. Dimanakah tempat yang pertama kali anda kunjungi diketika sakit?
a. Pusat pelayanan kesehatan b. Dukun/pengobatan alternatif 4. Apakah anda yakin dengan pengobatan yang diberikan oleh petugas kesehatan di pelayanan kesehatan? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 5. Apakah anda selalu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di Puskesmas Blang Asan? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
IV.
Pengetahuan 1. Apa yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan? a. Kegiatan yang diselenggarakan pusat-pusat pelayanan kesehatan untuk meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat b. Kegiatan untuk penyembuhan penyakit c. Tidak tahu 2. Sepengetahuan anda apa yang dimaksud dengan sarana pelayanan kesehatan? a. Tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan b. Tempat untuk memperoleh pengobatan jika sakit c. Tidak tahu 3. Sepengetahuan anda apa yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan tingkat pertama? a. Pelayanan kesehatan yang bersifat pokok yang sangat dibutuhkan oleh masyarakat dan bersifat pelayanan rawat jalan b. Pelayanan kesehatan bagi kasus-kasus atau penyakit berat c. Tidak tahu
4. Sepengetahuan anda apa yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan tingkat kedua? a. Pelayanan kesehatan lebih lanjut yang bersifat rawat inap b. Pelayanan kesehatan yang bersifat pokok yang sangat dibutuhkan oleh masyarakat dan bersifat pelayanan rawat jalan c. Tidak tahu 5. Sepengetahuan anda apa yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan tingkat ketiga? a. Pelayanan
kesehatan
yang
bersifat
komplek
yang
umumnya
diselenggarakan oleh tenaga-tenaga b. Pelayanan kesehatan yang bersifat pokok yang sangat dibutuhkan oleh masyarakat dan bersifat pelayanan rawat jalan c. Tidak tahu.
V.
Akses/Jarak 1. Apakah letak puskesmas jauh dari rumah? a. Ya b. Tidak 2. Berapa jauh kira-kira jarak puskesmas dengan tempat tinggal anda? a. ≤ 1 KM b. ≥ 1 KM 3. Bagaimana keadaan sarana transportasi untuk berobat kepuskesmas? a. Dekat b. Jauh c. Tidak terlalu jauh 4. Dengan apa anda menuju kepuskesmas? a. Berjalan kaki b. Menggunakan kenderaan roda dua c. Menggunakan kenderaan roda empat d. Menggunakan jasa ojek
5. Jika tidak ada sarana transportasi apakah tetangga anda mau mengantar? a. Bersedia b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
