Lampiran 1 LEMBAR KUESIONER DATA DEMOGRAFI HUBUNGAN POSISI MENERAN DENGAN KEJADIAN RUPTUR PERINEUM PADA IBU BERSALIN DI RSIA AISYIYAH SAMARINDA TAHUN 2018
Petunjuk Pengisian
Semua pertanyaan harap di jawab
Untuk nomor 1 sampai 7 dijawab sesuai pernyataan yang diberikan
Untuk pernyataan selanjutnya diisi dengan memberikan tanda checklist ( ) pada tempat yang telah disediakan
Setiap pernyataandijawab hanya dengan satu jawabab yang sesuai menurut anda
7. Jumlah anak yang yang hidup sekarang :..............orang
8. Agama
9. Suku
10. Pendidikan
11. Pekerjaan
:(
) Islam
(
(
) Kristen Protestan
(
) Kristen Katolik
:(
) Hindu ( ) Budha
) Batak
(
) Bugis
(
) Jawa
(
) Banjar
(
) Lain - lain...............
:(
) SD
(
) SMU
(
) SMP (
(
) Perguruan tinggi
(
) Lain - lain..................
:(
) PNS
) Akademi (D-I/D-II/D-III)
(
) Ibu Rumah Tangga
(
) Peg-Swasta ( ) Wiraswasta
(
) Lain - lain..............
Lampiran 2
LEMBAR OBSERVASI RESPONDEN HUBUNGAN POSISI MENERAN DENGAN KEJADIAN RUPTUR PERINEUM PADA IBU BERSALIN DI RSIA AISYIYAH SAMARINDA TAHUN 2018
No.
Responden
Posisi Meneran
Miring Kiri
Terlentang
Derajat Ruptur Perineum I II III IV
Lampiran 5
LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN
Saya Herdiani Salfina adalah mahasiswi D-IV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Kaltim. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “
Hubungan Posisi Meneran Dengan Kejadian Ruptur Perineum Pada Ibu
Bersalin di RS Ibu dan Anak Aisyiyah Samarinda Tahun 2018 . Penelitian ini ”
merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Kaltim. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu dan bayi ibu untuk menjadi responden dalam penelitian. Partisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi dari semua informasi yang diberikan akan di rahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian ini. Jika ibu bersedia untuk menjadi responden, saya mohon agar dapat menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesediaan ibu. Atas partisipasinya saya mengucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Herdiani Salfina
Lampiran 6
LEMBAR PERSETUJUAN ( INFORMED CONSENT ) UNTUK BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN
Saya telah membaca dan mengerti informasi yang tercantum pada lembar informasi dan telah diberi kesempatan untuk mendiskusikan dan menanyakan hal tersebut. Saya kirim SETUJU untuk menjadi responden dalam penelitian
ini. Dan saya mengerti bahwa saya dapat menolak untuk ikut dalam penelitian ini. Saya sadar bahwa dapat mengundurkan diri dari penelitian ini.
