KUISIONER Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian Unmet Need pada pasangan usia subur (PUS) di Kelurahan Sempaja Selatan Kecamatan Samarinda Utara tahun 2010 Petunjuk Wawancara Ketika memulai melakukan wawancara, sebelumnya ucapkan salam, perkenalkan diri serta jelaskan maksud dan tujuan wawancara. Kemudian tanyakan kesediaan responden untuk diwawancara. Setelah itu lakukan wawancara dengan sopan dan sesuai norma-norma yang berlaku. Catat hasil wawancara, ucapkan terimakasih dan perjanjian untuk kembali jika diperlukan. A. Identitas Responden A1. Nama Responden A2 Umur Responden A3 Apa pendidikan terakhir ibu? 1. Tidak sekolah/Tidak se kolah/Tidak tamat ta mat 2. SD dan sederajat 3. SMP dan sederajat se derajat 4. SMU/SMK dan sederajat 5. Perguruan Tinggi A4 Apa pekerjaan suami ibu? 1. PNS/POLRI/TNI/ABRI 2. Swasta 3. Petani 4. Nelayan 5. Buruh Lain-lain, sebutkan« A5 Berapa penghasilan suami ibu/bulan 0. < Rp.1.047.500,1. Rp.1.047.500,B. Pengetahuan Ibu tentang KB B1 Apa yang dimaksud dengan KB? ( ) untuk menghindari kehamilan yang tidak diinginkan ( ) pengaturan kelahiran ( ) menentukan menentukan jumlah anak dalam keluarga ( ) mengatur jarak kelahiran B2 Apa tujuan dari KB? ( ) Mencegah Mencegah terjadinya ledakan penduduk ( ) Mengatur kehamilan ( ) Tercapainya NKKBS
B3
Apa yang dimaksud dengan kontrasepsi? ( ) mencegah mencegah kehamilan baik yang bersifat sementara/menetap ( ) menunda kehamilan/menjarangkan kelahiran ( ) mengakhiri masa kehamilan/melahirkan kehamil an/melahirkan B4 Apa tujuan dari kontrasepsi? ( ) Menunda kehamilan ( ) Menjarangkan kehamilan ( ) Mengakhiri kesuburan B5 Sebutkan jenis-jenis kontrasepsi yang diketahui ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant ( ) Spiral ( ) Kondom C. Dukungan Suami C1 Apakah suami mendukung untuk menggunakan KB? 0. Tidak mendukung (Lanjut C2) 1. Mendukung (Lanjut C3) C2 Apa alasan suami tidak mendukung untuk menggunakan KB? 1. Mahal 2. Efek samping 3. Mengurangi keharmonisan keluarga 4. Tidak mengerti tentang KB 5. Agama C3 Dalam hal apa biasanya suami mendukung untuk menggunakan KB? ( ) memberikan memberikan biaya untuk membeli alat KB ( ) mengantarka mengantarkan n ketempat pelayanan KB ( ) mengingatkan/menyaranka mengingatkan/menyarankan n untuk menggunakan KB KB D. Jumlah Anak D1 Berapakah jumlah anak hidup yang dimiliki? dimili ki? 0. > 2 orang 1. 2 orang E. Unmet Need E1 Apakah ibu menggunakan KB? 0. Tidak (Lanjut E5) 1. Ya (Lanjut E2) E2 Jenis KB apa yang digunakan saat ini? 1. Pil 2. Suntik 3. IUD 4. Implant 5. Spiral
E3
E4
E5
Apa alasan menggunakan cara/alat KB saat ini? 1. Murah 2. Aman 3. Efektif 4. Tidak ada efek samping 5. Mudah dilepas 6. Selera suami Apa alasan mengikuti program KB? ( ) Ingin anak ditunda ( ) Tidak Tidak ingin ingin anak lagi ( ) Mengikuti program program pemerintah pemerint ah Apa alasan tidak menggunakan KB? 1. mahal 2. efek samping 3. Mengurangi keharmonisan keluarga 4. Tidak mengerti tentang KB 5. TIAL 6. Lain-lain
