Lampiran : Lembar Lembar Kuisioner LEMBAR KUISIONER Faktor yang Berpengaruh Terhadap Kepatuhan Pasien Diabetes Mellitus dalam Penggunaan Insulin dengan Pendekatan Teori Health Belief Model (HBM)
(Studi di RSU Karsa Husada Kota Batu)
Tanggal Pengisian
:
Petunjuk Pengisian
/
/ 2017
:
Isilah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan tepat mulai dari bagian: 1. Isilah identitas diri saudara dengan lengkap 2. Bacalah pertanyaan ini dengan seksama 3. Plihlah jawaban yang paling sesuai dan benar, pengisian kuisioner tersebut dengan cara memberikan tanda centang (√ ) pada jawaban yang dianggap benar. 4. Jawaban saudara adalah benar dan terjamin kerahasiaannya sehingga kejujuran anda dalam menjawab kuisioner ini kamai sangat hargai I. DATA DEMOGRAFI
Tinggi Telah menderita DM (Diabetes Mellitus) selama
:
< 2 tahun
> 2 tahun
Ya
Tidak
Saya pernah menggunakan Insulin :
Jenis Insulin yang pernah atau sedang
digunakan ……………………
II. DATA KHUSUS
Pilihlah jawaban dengan memberikan tada centang ( √ ) pada salah satu jawaban yang paling sesuai menurut anda. A. Perceived Susceptibili ty (persepsi kerentanan) No 1 2
3 4 5
Pertanyaan Saya beresiko terkena Diabetes Mellitus (DM) Pola hidup yang kurang baik membuat saya beresiko terkena Diabetes Mellitus (DM) Obesitas adalah salah satu resiko saya dapat terkena Diabetes Mellitus (DM) Keturunan merupakan salah satu faktor penyebab Diabetes Mellitus (DM) Mengkonsumsi terlalu banyak gula (glukosa) merupakan faktor penyebab Diabetes Mellitus (DM)
SS
S
TS
STS
SS
S
TS
STS
SS
S
TS
STS
B. Perceived Severity (persepsi keseriusan) Sikap Pasien dalam menghadapi Diabetes Mellitus No Pertanyaan 1 Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit yang berbahaya 2 Diabetes Mellitus (DM) dapat menyebabkan kematian 3 Jika saya terkena Diabetes Mellitus (DM) maka saya tidak dapat sembuh 4 Kondisi saya akan menjadi buruk jika saya sering lalai dalam menggunakan insulin 5 Saya merasa mendapatkan luka yang sukar kering apabila menyuntikkan insulin berulang kali pada tempat yang sama C. Perceived Benefitsm (persepsi manfaat) No 1
2
3 4
Pertanyaan Saya merasa konseling yang diberikan oleh tenaga medis sangat bermanfaat untuk mengendalikan penyakit Diabetes Mellitus (DM) saya Apabila saya menggunakan insulin sesuai aturan yang telah diberikan oleh tenaga medis, kadar gula darah saya akan dapat dikendalikan Saya bisa menggunakan insulin dengan benar setelah diberikan konseling oleh tenaga medis Saya merasa penggunaan insulin pen lebih mudah dibandingkan dengan penggunaan insulin injeksi yang menggunakan suntikan
5
Dengan diet dan olahraga penyakit Diabetes Mellitus (DM) saya dapat dikendalikan D. Perceived Bariers (persepsi hambatan)
No 1
Pertanyaan Saya merasa keluarga tidak mendukung pengobatan Diabetes Mellitus (DM) saya 2 Saya adalah seorang yang tidak menjaga pola makan dengan baik 3 Saya adalah seseorang yang tidak pernah melakukan diet sehat 4 Olahraga adalah aktivitas yang berat bagi saya 5 Saya merasa kesusahan untuk mengontrol berat badan saya 6 Saya sering lalai dalam menggunaan insulin 7 Saya merasa sangat sulit untuk memberikan suntikan insulin dengan dosis dan waktu yang tepat setiap harinya 8 Saya merasa dengan menggunakan insulin membuat saya kesulitan dalam memenuhi tanggung jawab saya baik ditempat kerja maupun dirumah 9 Saya merasa tidak mampu untuk melakukan pemeriksaan gula darah sendiri saat saya merasakan tubuh saya lemas 10 Saya tidak mempunyai waktu untuk kontrol ke dokter
SS
S
TS
STS
SS
S
TS
STS
E. Cues to action (persepsi perilaku) No 1 2
3 4 5 6 7
Pertanyaan Saya pergi berobat karena dorongan orang lain Saya pergi berobat karena sudah mendapatkan informasi sebelumnya Saya mendapatkan informasi tentang Diabetes Mellitus (DM) dan pengobatan dari brosur Saya mendapatkan informasi tentang Diabetes Mellitus (DM) dan pengobatan dari televisi Saya mendapatkan informasi tentang Diabetes Mellitus (DM) dan pengobatan dari internet Rumah Sakit tempat saya kontrol selalu memberikan pengingat dalam bentuk pesan singkat atau SMS Saya menggunakan alarm sebagai pengingat menggunakan insulin
F. Self-effi cacy (persepsi kepercayaan diri) No 1
Pertanyaan Saya yakin penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang saya alami dapat dikendalikan 2 Saya mampu untuk menormalkan gula darah jika hasil pemeriksaan menunjukkan gula darah saya tinggi 3 Saya mampu untuk mempertahankan berat badan saya setelah menggunakan insulin 4 Saya mampu untuk rutin memeriksakan diri minimal sebulan sekali ke rumah sakit 5 Saya mampu untuk memberikan insulin secara teratur sesuai dengan aturan walaupun saat sedang bepergian 6 Saya mampu untuk menyuntikkan insulin sendiri sebagai upaya untuk mengendalikan gula darah saya 7 Saya mampu menyiapkan insulin sendiri agar tidak merepotkan orang lain 8 Saya mampu menentukan lokasi injeksi (suntikan) sendiri 9 Saya mampu untuk menyimpan insulin dengan benar agar khasiat insulin tidak berubah 10 Saya mampu menangani kemungkinan efek samping penggunaan insulin
