KUISIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI DI PUSKESMAS KELURAHAN MENTENG ATAS KECAMATAN SETIABUDI TAHUN 2011 Instrumen penelitian
No Nama Kepala Keluarga Keluarga Nama Responden Jenis Kelamin
: : : :
A. Identitas Responden & Karakteristik Sosial A1 Umur Kepala Keluarga A2 Um U mur Istri A3 Jumlah Anak _ _ Orang A4 Apa Apa Pendi Pendidi dika kan n form formal al ter terakh akhir ir yan yang g di tem tempu puh h oleh oleh bap bapak ak ? 1. Unive niverrsita sitass 2. Akade Akademi mi dan dan sede sedera raja jatt 3. Tama Tamatt SMA SMA atau atau sed seder eraj ajad ad 4. Tama Tamatt SMP SMP atau atau sed seder eraj ajad ad 5. Tama Tamatt SD atau atau sed seder eraj ajad ad 6. Tida Tidak k Tamat Tamat SD SD atau atau sede sedera raja jad d 7. Tida Tidak k seko sekola lah h
A5
Apa Apa pek peker erja jaan an utam utamaa Bap Bapak ak saat saat ini ini ? 1. PNS 2. Honorer 3. Pega Pegawa waii swa swassta 4. TNI/POLRI 5. Dagang 6. Bur Buruh Bang Bangun unan an 7. Indu Indust stri ri ruma rumah h tan tangga gga 8. Bur Buruh Musi usimam mam 9. Petani 10. tidak tidak bekerja bekerja 11. lain-l lain-lain ain…. …. 12. tidak tahu/lupa
A6
Apa Apa Pendi Pendidi dika kan n form formal al ter terakh akhir ir yan yang g di tem tempu puh h oleh oleh Ibu? Ibu? 1. Unive niverrsita sitass 2. Akade Akademi mi dan dan sede sedera raja jatt 3. Tama Tamatt SMA SMA ata atau u sede sedera raja jatt
……Tahun ……Tahun
4. 5. 6. 7.
Tamat SMP atau sederajat Tamat SD atau sederajat Tidak Tamat SD atau sederajat Tidak sekolah
B. Status Asi Ekslusif B1 Apakah ibu menyusui / Memberikan Asi? 1. Ya 2. Tidak
B2
Kapan ibu pertama kali menyusui bayi ibu yang baru lahir? 1. 0-30 menit setelah lahir sebelum bayi di bersihkan 2. 30 menit – 1 jam setelah kelahiran 3. 6 jam setelah kelahiran 4. 6 – 24 jam setelah kelahiran lebih dari 24 jam
B3
Apakah setelah lahir, bayi ibu langsung diletakkan di atas dada ibu? 1. Ya 2. Tidak
B4
Apakah setelah bayi lahir, bayi ibu diberikan ASI yang pertama kali keluar yang berwarna kekuning-kuningan ? 1. Ya 2. Tidak Diberikan apa selama 3 hari pertama setelah kelahiran, sebutkan...
B5
Sampai usia berapa bayi ibu di berikan ASI saja tanpa diberikan makanan atau minuman lain?......Bulan
B6
Mulai usia berapa bayi ibu mulai di berikan makanan atau minuman selain ASI ?........Bulan
C. Pengetahuan ibu Mengenai ASI eksklusif
C1
Kapan sebaiknya bayi diberi ASI pertama kali setelah lahir? (1) Sebaiknya <30 menit setelah dilahirkan (2) 1-24 jam setelah dilahirkan (3) >24 jam setelah dilahirkan (4) Lain-lain sebutkan...... (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab
C2
Apa yang dimaksud dengan kolostrum? (1) ASI yang keluar pertama kali pada saat atau setelah melahirkan, kental dan berwarna kekuning-kuningan.
(2) (3) (4) (5) (6)
ASI yang keluar selama hamil ASI yang keluar 3 hari setelah melahirkan dan berwarna putih Lain-lain sebutkan...... Tidak tahu Tidak menjawab
C3
Apakah kolostrum dapat diberikan pada bayi? (1) Ya dan harus diberikan (2) Ya tetapi tidak selalu harus diberikan (3) Tidak dapat diberikan (4) Lain-lain sebutkan....... (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab
C4
Apa manfaat dari pemberian kolostrum (ASI jolong) pada bayi? (1) Mengandung zat gizi (2) Mengandung zat kekebalan untuk melindungi tubuh bayi dari berbagai penyakit (3) Merupakan makanan bayi (4) Lain-lain sebutkan......... (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab Apa manfaaat dari pemberian ASI pada bayi? (1) Merupakan makanan bayi (2) Mengandung zat gizi dan kekebalan bagi bayi (3) Supaya bayi cepat kenyang dan tidak menangis (4) Lain-lain sebutkan......... (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab Apa keuntungan dari menyusui untuk ibu? (1) Supaya payudara tidak bengkak (2) Dapat menunda kehamilan dan mengurangi perdarahan setelah melahirkan (3) Tidak ada (4) Lain-lain sebutkan........ (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab Berapa kali sebaiknya menyusui dalam 24 jam? (1) 1-2 kali (2) 3-4 kali (3) Sesuka bayi (4) Lain-lain sebutkan....... (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab
C5
C6
C7
C8
Sebaiknya sampai usia berapa bayi mendapat ASI saja tanpa makanan atau minuman lainnya (Asi eksklusif)? (1) <4 bulan (2) 6 bulan (3) >6 bulan (4) Lain-lain sebutkan..... (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab C9 Sebaiknya makanan atau minuman apa selain ASI yang diberikan pada bayi yang baru lahir, sebelum ASI diberikan? (1) Tidak ada (2) Air gula, air tajin, madu (3) Susu formula (4) Lain-lain sebutkan..... (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab C10 Sebaiknya sejak usia berapa bayi mendapatkan cairan selain ASI? (1) Sejak lahir (2) 1-6 bulan (3) >6 bulan (4) Lain-lain sebutkan...... (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab C11 Sebaiknya usia berapa bulan bayi mendapatkan makanan lumat (bubur susu)? (1) Sejak lahir (2) 1-6 bulan (3) >6 bulan (4) Lain-lain sebutkan...... (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab C12 Sebaiknya usia berapa bulan bayi mendapatkan makanan lembik (nasi tim)? (1) Sejak lahir (2) 1-6 bulan (3) >12 bulan (4) Lain-lain sebutkan..... (5) Tidak tahu (6) Tidak menjawab D. Status Pekerjaan Ibu D1
Apa pekerjaan Utama Ibu saat ini ? 1. PNS 2. Honorer 3. Pegawai swasta 4. TNI?POLRI
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Dagang Buruh Banguna Industri rumah tangga Buruh Musimam Petani tidak bekerja lain-lain…. tidak tahu/lupa
D2
Selama ibu bekerja, apakah ibu memeras/memompa ASI dan kemudian disimpan untuk diberikan ke bayi ibu? 1. Ya 2. Tidak
D3
Tahukah ibu bahwa Undang-undang Tenaga Kerja mengatur bahwa pekerja wanita patut diberi kesempatan untuk menyusui bayinya? 1. Tahu 2. Tidak tahu
D4
D5
Apakah tempat Ibu bekerja memberikan waktu dan/atau kesempatan bagi ibuuntuk memerah atau memompa ASI di tempat kerja? 1. Ya, sebutkan dimana Anda memompa ASI? 2. Tidak Apakah di tempat Anda bekerja tersedia ruang khusus untuk memerah/memompa ASI? 1. Ya 2. Tidak, sebutkan tempat Anda memerah/memompa ASI selama di tempat bekerja
E. Dukungan Keluarga E1 Apakah suami ibu mendukung ibu dalam pemberian Asi ? 1. Ya 2. Tidak, alasan...
E2
Apakah sewaktu menyusui bayi pada malam hari, suami ibu ikut bangun dan menemani ? 1. Ya, selalu 2. Kadang-kadang 3. Tidak pernah
E3
Bagaimana perhatian suami terhadap kondisi fisik ibu setelah melahirkan dan menyusui ?
1. Tidak mengeluh tentang bentuk tubuh ibu 2. Mengeluh karena badan ibu semakin melar dan bentuk payudara semakin kendor 3. Lain-lain, sebutkan... E4
Apakah orang tua ibu atau mertua mendukung ibu dalam pemberian Asi ? 1. Ya 2. Tidak, alasan…..
E5
Sewaktu ibu mengalami kesulitan dalam menyusui bayi dan ibu mengeluh kepada suami/orangtua/mertua, apa tanggapan mereka ? 1. Tidak menanggapi/diam saja 2. Menyarankan untuk memberi susu formula 3. Memberi semangat kepada ibu agar tetap menyusui 4. Lain-lain, sebutkan.....
F. Dukungan Tenaga Kesehatan F1 Sewaktu ibu memeriksa kehamilan, apakah petugas kesehatan pernah memberi penjelasan tentang ASI ? 1. Pernah 2. Tidak pernah
F2
Setelah bersalin, apakah petugas kesehatan pernah memberi penjelasan tentang ASI ? 1. Pernah 2. Tidak pernah
F3
Sewaktu kunjungan neonatal, apakah petugas kesehatan pernah memberi penjelasan tentang ASI ? 1. Pernah 2. Tidak pernah
F4
Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan manfaat dari pemberian ASI eksklusif? 1. Pernah 2. Tidak pernah
G. Volume ASI G1 Apakah Bayi langsung terlelap setelah disusui ? 1. Ya 2. Tidak
G2
Berapa kali bayi disusui dalam sehari? 1. 8-12 kali 2. < 8 kali
3. < 5 4. Tidak disusui 5. Lain-lain,sebutkan... G3
Berapa kali bayi buang air kecil dalam sehari ? 1. 6-8 kali 2. < 6 kali 3. < 3 kali 4. Lain-lain, sebutkan...
H. Keterpaparan Ibu Terhadap Promosi Susu Formula H1 Apakah ibu pernah mendapatkan promosi susu formula ? 1. Pernah 2. Tidak pernah
H2
Ibu mengetahui info tentang susu formula dari mana? 1. Keluarga 2. Teman dekat 3. Tenaga kesehatan 4. Media cetak/elektronik 5. Lain-lain, sebutkan...
H3
Apakah ibu tertarik menggunakan susu formula? 1. Ya, alasan... 2. Tidak, alasan...
H4
Mengapa ibu tertarik menggunakan susu formula? 1. Karena kandungannya 2. Karena praktis 3. Karena harganya 4. Lain-lain, jelaskan...
