KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN MAKANAN ,AKTIVITAS FISIK, DAN RIWAYAT KELUARGA TERHADAP KEJADIAN BERAT BADAN LEBIH DI FK UNAND ANGKATAN 2012, 2013, DAN 2014 A. IDENTITAS RESPONDEN No Responden : Nama : Jenis Kelamin : BP : Tgl Lahir/Bln/Thn : Umur : B. DATA ANTROPOMETRI Berat Badan : Tinggi Badan : Indeks Massa Tubuh : C. RIWAYAT KELUARGA GEMUK 1. Ibu : 2. Ayah :
Ada/tidak* Ada/tidak*
Ket: * coret yang tidak perlu D. KUISIONER AKTIVITAS FISIK INDEKS BAECKE
Pertanyaan 1. Apa pekerjaan utama anda?
2. Di tempat kerja seberapa banyak anda duduk?
3. Di tempat kerja, seberapa banyak anda berdiri?
Respon Aktivitas rendah (menulis, mengemudi, penjaga toko, mengajar, , dll) Aktivitas sedang (kerja pabrik, pertukangan, pertanian, dll) Aktivitas berat pekerjaan dermaga, pekerja knstruksi, olahraga profesional) Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Tidak pernah
Poin 1
3
5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
4. Di tempat kerja, seberapa banyak anda berjalan?
5. Di tempat kerja, berapa kali anda mengangkat benda berat?
6. Setelah bekerja, apakah anda merasa lelah?
7. Di tempat kerja, apakah anda berkeringat?
8. Bila dibandingkan orang yang sebaya dengan saya, pekerjaan saya termasuk?
Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Lebih sangat berat Lebih berat Sama berat Lebih ringan Lebih sangat ringan
2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Index kerja = ((6-(poin untuk duduk)) + SUM (point untuk 7 parameter lain))/8 Indeks Olahraga Pertanyaan 9. Apakah anda berolahraga?
Respon Jika iya, hitung skor olahraga anda (Jumlahkan Poin 9A1-9B3) Skor olahraga = > 12 Skor olahraga 8-12 Skor olahraga 4-8 Skor olahraga 0,01-4 Skor olahraga = 0 Tidak
Poin
5 4 3 2 1 0
Pertanyaan 9.A.1 Olahraga apa yang paling sering anda lakukan? Sebutkan......................
9.A.2 Berapa jam anda melakukan olahraga tsb dalam seminggu ?
9.A.3 Berapa bulan anda melakukan olahraga tsb dalam setahun?
Pertanyaan 9.B.1 Olahraga apa yang kedua paling sering anda lakukan? Sebutkan......................
9.B.2 Berapa jam anda melakukan olahraga tsb dalam seminggu ?
9.B.3 Berapa bulan anda melakukan olahraga tsb dalam setahun?
Pertanyaan 10. Bila dibandingkan orang yang sebaya dengan saya, aktivitas saya selama waktu senggang? 11. Selama waktu senggang apakah anda berkeringat?
Jawaban Intensitas rendah (biliard, melaut, bowling, golf dll) Intensitas sedang (badminton, bersepeda, menari, berenang, tenis) Intensitas tinggi (bertinju, bola basket, sepak bola) < 1 jam 1-2 jam 2-3 jam 3-4 jam >4 jam < 1 bulan
Nilai 0.76
1-3 bulan 4-7 bulan 7-9 bulan > 9 bulan
0.17 0.42 0.67 0.92
1.26
1.76 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 0.04
Jawaban Intensitas rendah (biliard, melaut, bowling, golf dll) Intensitas sedang (badminton, bersepeda, menari, berenang, tenis) Intensitas tinggi (bertinju, bola basket, sepak bola) < 1 jam 1-2 jam 2-3 jam 3-4 jam >4 jam < 1 bulan
Nilai 0.76
1-3 bulan 4-7 bulan 7-9 bulan > 9 bulan
0.17 0.42 0.67 0.92 Respon
Sangat lebih banyak Lebih banyak Sama banyak Kurang Sangat kurang Sangat sering Sering
1.26
1.76 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 0.04
Poin 1 2 3 4 5 1 2
12. Selama waktu senggang apakah anda berolahraga?
Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu
3 4 5 1 2 3 4 5
Index olahraga = (SUM(nilai untuk semua 4 parameter))/4 Indeks Senggang Pertanyaan 13. Selama waktu senggang apakah anda menonton televisi?
14. Selama waktu senggang apakah anda berjalanjalan?
15. Selama waktu senggang apakah anda bersepeda?
16. Berapa menit anda berjalan/bersepeda per hari ke dan dari bekerja, sekolah, berbelanja?
Respon Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Sangat sering 5 menit 5-15 menit 15-30 menit 30-45 menit >45 menit
Index senggang = ((6-(nilai untuk menonton televisi) + SUM (nilai untuk 3 hal lain)) / 4
Index aktivitas fisik = index kerja + index olahraga + index waktu senggang Skor Indeks Baecke, et al. < 7.5 >7.5
Aktivitas ringan Aktivitas sedang
Poin 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
