KUESIONER PENGEMBANGAN RW SIAGA RW ...... KELURAHAN ………………/ KECAMATAN………………….
Petunjuk Pengisian : 1. 2. 3. 4. 5.
Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan di bawah ini. Isilah jawaban sesuai dengan keadaan anda saat ini dan yang anda rasakan benar. Berilah tanda (X) sesuai dengan jawaban yang benar. Jawaban yang diberikan boleh lebih dari satu. Sangat diharapkan anda menjawab semua pertanyaan di bawah ini.
No
:
Surveyor
:
Tanggal
Nama Kepala Keluarga Utama
:
Jumlah Kartu Keluarga
:
Alamat
:
Suku
:
Agama
:
:
Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
KUESIONER PENGEMBANGAN RW SIAGA RW 10 KELURAHAN CIJANTUNG Identitas Keluarga dan Indikator RW Siaga
No
Nama
Hub.
L/
(inisial)
keluarga
P
Tgl Lahir
Pekerjaan
Tkt pend
Penghasilan per bulan
KMS /TD
BCG
Polio
(1) 0-2 bln
(1-4)
Imunisasi DPT Hep (1-3) (1-4) 2-4,4-8, 8-12 bln
Camp (1-2) 9-15
L /TL
BB (kg)
TB/ PB
LILA
IMT
Peny 3 bln terakhir
(cm)
bln
Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
Jenis Asuransi
Gol Darah
Indikator RW Siaga Kendaraan yg Pendonor dimiliki
Indikator PHBS Kendaraan Siaga
Persalinan GPA Penolong
Merokok aktif
Aktifitas fisik
Diet sayur & buah
Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
I.
KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Status kepemilikan rumah (Kepala Keluarga Utama) : Milik sendiri Rumah Dinas 2. Jenis rumah yang ditempati : Permanen
Semi permanen
Kontrak Tidak permanen
3. Apakah pada saat memasak, asap dapur dapat keluar dengan baik ? Ya Tidak 4. Darimana sumber air minum keluarga ? PAM Air isi Ulang Bila dari air tanah : Apakah pernah diperiksa kualitas airnya ? Kapan dan apa hasilnya ? : 5. Cara menampung air bersih : Bak
Air Tanah
Ember
Gentong/drum
Tidak ditampung
6. Apakah anda mengetahui Program Pemberantasan Sarang Nyamuk ? Ya Tidak Bila Ya : Jelaskan : 7. Program Pemberantasan Sarang Nyamuk yang paling penting adalah (boleh lebih dari satu jawaban) : 3M (Menguras, Mengubur/ Menimbun, dan Menutup) Pengasapan Penggunaan Abate 8. a. Dimana tempat perkembangan jentik nyamuk demam berdarah ? Genangan air bersih Genangan/ tampungan air kotor b. Berapa kali dalam seminggu petugas Jumantik melakukan pemeriksaan ? Sekali dalam setiap minggu Tidak tentu/ tidak rutin Tidak pernah 9. Selain oleh petugas Jumantik, apakah keluarga anda juga memantau adanya jentik ? Ya Tidak 10. Apakah ada kerja bakti di lingkungan ? Ya Tidak Bila Ya : seberapa sering ? Setiap minggu Setiap 2 minggu Setiap bulan Tidak tentu Bila Tidak : Mengapa ? 11. Apakah keluarga anda ikut terlibat dalam kerja bakti ? Ya Kadang-kadang Kapan keluarga anda ikut terlibat dalam kerja bakti ?
Tidak pernah
Bila tidak, mengapa ? Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
12. Dimana anda biasanya membuang sampah ? Kali Got Halaman / pekarangan Tempat pembuangan sampah sementara 13. Bagaimana cara anda mengelola sampah ? Dibakar Ditimbun Dijadikan kompos Langsung dibuang 14. Dimanakah biasanya keluarga Buang Air Besar (BAB) ? WC Pribadi WC Tetangga WC Umum Sungai/kali
WC milik bersama Kebun
15. Berapa jarak septictank dengan sumber air minum ? < 7 meter > 7 meter 16. Bagaimana cara pembuangan air limbah rumah tangga (air cucian, air kotor) ? Dibuang ke got Dibuang ke tanah/ halaman Dibuang ke sungai Dibuang ke septictank 17. Apa saja binatang peliharaan yang ada di rumah ? Ayam Burung Kucing Itik Anjing Lain-lain :
Tidak ada
18. Bila ada ayam atau burung, dimana letak kandangnya? Didalam rumah Diluar rumah 19. Berapa kali anda membersihkan kandang burung/ ayam ? Setiap hari 2X seminggu Tidak tentu
Tidak pernah
II. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT 1. Apakah anda mengetahui tentang bahaya merokok ? Sudah Belum Bila Ya : Sebutkan dan jelaskan !
2. Apakah anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun sampai bersih setiap sebelum makan dan sesudah BAB ? Ya
Kadang-kadang
Tidak pernah
3. Bagaimana cara menyiapkan makanan keluarga ? Potong, cuci, masak, disimpan dalam keadaan tertutup Cuci, potong, masak, disimpan dalam keadaan tertutup. Potong, cuci, masak, disimpan dalam keadaan terbuka. 4. Bagaimana pengadaan makanan sehari-hari keluarga ? Cathering Masak sendiri Tidak tentu Beli di warteg, restoran, atau rumah makan
Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
III. MASALAH KESEHATAN 1. Tindakan pertama yang dilakukan keluarga apabila ada anggota keluarga yang sakit. Berobat ke Bidan Beli obat di warung Berobat ke Puskesmas/ RS/ Dokter Berobat ke Posyandu Berobat ke dukun/ alternative Berobat sendiri, sebutkan : 2. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala DBD ? Bila Ya : Sebutkan !
IV. KELOMPOK RISIKO TINGGI A. BALITA (diisi apabila keluarga memiliki Balita) 1. Apakah keluarga membawa Balita untuk timbang berat badan setiap bulan ? Ya Kadang-kadang Tidak pernah Kemana ? 2. Kapan terakhir kali ibu membawa Balita ke posyandu ? 1 bulan yang lalu (Jadwal Posyandu terakhir) 2 bulan yang lalu Lebih dari 2 bulan yang lalu 3. Sampai usia berapa ibu memberikan ASI ekslusif (ASI saja) ? < 2 bulan 2-3 bulan 4-5 bulan 6 bulan Tidak pernah 4. Mulai usia berapa ibu memberikan makanan tambahan ? < 6 bulan 4-6 bulan > 6 bulan
Tidak tahu
B. IBU HAMIL (diisi oleh keluarga yang memiliki Ibu Hamil) 1. Usia kehamilan saat ini : (sebutkan berapa bulan usia kehamilannya) < 3 bulan 3-6 bulan 6-9 bulan 2. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ? 3. Dimana ibu memeriksa kehamilannya ? Dokter Bidan
Dukun
4. Adakah dana untuk persalinan ? Ada Tidak 5. Ibu berencana akan melahirkan dengan dibantu oleh siapa ? Dokter Bidan
Dukun
6. Apakah ibu memiliki masalah dalam kehamilan sebelumnya ? Anemia Mual muntah berlebihan Hipertensi Tidak ada masalah Perdarahan C. LANSIA (diisi oleh keluarga yang memiliki Lansia) 1. Apakah lansia yang tinggal di rumah anda, terlibat aktif dalam kegiatan Posyandu. Ada Tidak Jika tidak : mengapa ? 2. Usaha yang saya lakukan untuk mempertahankan kesehatan : Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
Berkunjung ke pelayanan kesehatan di Berkunjung ke Posyandu lansia Olahraga teratur Makan suplemen vitamin (Nama vitamin : Rekreasi teratur . Lain-lain :
)
V. KOMUNIKASI 1. Media informasi yang sering digunakan dan dimiliki oleh keluarga : TV HP/Telepon Radio Lain-lain :
Surat Kabar
2. Bagaimana keluarga mendapatkan informasi dari tokoh masyarakat ? Pengumuman keliling oleh petugas Papan pengumuman Dengan selebaran Siaran di mushola/ mesjid Dari mulut ke mulut Lain-lain : VI. MASALAH REMAJA DI LINGKUNGAN 1. Kegiatan apa saja yang dilakukan remaja saat berkumpul ? Pengajian/ kebaktian Karang Taruna Bernyanyi Ngobrol sambil main kartu/ catur Lain-lain : 2. Apakah kegiatan remaja itu bermanfaat bagi remaja itu sendiri/ warga ? Berguna Tidak berguna Sangat mengganggu 3. Bila kegiatan tersebut mengganggu, apa yang dilakukan warga ? Diawasi Dibiarkan Ditegur Lain-lain : 4. Kegiatan apa yang dilakukan remaja untuk mengisi waktu luang ? Nongkrong di mal / tempat hiburan Main play station (PS) Berolahraga Lain-lain : 5. Apakah ada remaja yang pernah mengalami masalah di bawah ini ? dan kapan ? Narkoba HIV/AIDS Mabuk-mabukan Lain-lain : VII. ORGANISASI MASYARAKAT 1. Organisasi yang ada di masyarakat saat ini : PKK KUD Karang Taruna Pengajian Lain-lain :
LKMD Kelompok arisan
2. Apakah organisasinya berjalan dengan lancar ? Jika tidak : Mengapa ?
Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
3. Jika ada masalah dalam organisasi masyarakat, siapa yang berperan penting dalam pengambilan keputusan dan pemecahan masalahnya ? Musyawarah seluruh warga Keputusan ditentukan oleh Ketua RT/ RW/ Tokoh Agama/ Tokoh masyarakat. Minta bantuan lurah Lain-lain : VIII. SARAN/ USUL DARI KELUARGA Bagaimana cara meningkatkan kesehatan & kesejahteraan warga ?
Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
OBSERVASI TINGKAT RUMAH TANGGA Nama Kepala Keluarga Alamat : Pewawancara :
Jenis Vektor Jentik nyamuk
Nyamuk
Tikus Kecoak Lalat Burung
: RT:
RW:
Tempat
Hari /Tanggal : Lamanya : Yang diwawancarai :
Tidak ada
Jumlah Sedikit
Banyak
Kaleng bekas Pot bunga Tempat minum burung Dispenser Selokan Tempat penampungan air kulkas Ban bekas Bak penampungan air Ruang tamu Baju bergelantungan Bunga Dapur Dapur Got Tempat sampah Kamar mandi Dapur Ruang tamu Dapur Tempat sampah Bersih Kotor
Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
Pencahayaan Tanpa Lampu Dengan Lampu
Tempat
Terbaca dengan jarak 30 cm
a. Ruang Tamu b. Dapur c. R.Makan Tempat a. R.Tamu b. Dapur c. R. Makan
Tidak terbaca dengan jarak 30 cm
Watt
Bersih
Tidak bersih
Ada
Tidak
Rapih
Berantakan
Kebersihan rumah Keadaan lantai Pakaian bergelantungan Pengaturan barang
Ventilasi Tetap Tidak tetap
Jenis a. Lubang angin b. Jalusi a. Jendela
Ukuran (cm)
Jumlah
Perhitungan
Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
b. Pintu c.
Kualitas air
Ya
Tidak
Keterangan
Warna Bau Berasa Penggunaan Ruangan Untuk Tidur (Indeks Crowding) Luas Rumah (m2)
Jumlah ruangan
Jumlah orang
dalam rumah
(lihat tabel depan)
Jumlah ruangan yang dipakai untuk tidur
Crowding Index
FORMAT PENGKAJIAN I.
IDENTITAS KELUARGA
Jenis No
Nama
L/P
Hub
Agama
Usia
BB
TB
TD
Suku
Status
Pddkn
Pekjaan
penyakit yg prnh diderita
LILA
Asi ekslusif (*) (bulan)
Untuk Balita Status Imunisasi BCG DPT Polio Hep
Campak
Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
(*) : ASI : tulis mendapat ASI ekslusif selama berapa bulan Imunisasi : tulis sudah mendapat imunisasi berapa kali
Tim Keperawatan Komunitas STIK Sint Carolus, Jl. Salemba Raya 41 Jakarta
