KUESIONER KUESION ER PENGKAJIAN PENGKAJ IAN KEPERAWA KEPERAWATAN KOMUNITAS KOMUNI TAS
Nama kepala keluarga
:
•
Pekerjaan
:
•
Alamat
:
•
Tingkat Pendidikan
:
•
Data Kesehatan Keluarga Nama Usia Jenis kelamin
Keluhan kesehatan Penyakit yang Tinggi badan berat keluarga dide dideri rita ta 3 bula bulan n badan terakhir
Petunjuk pengisian : !erilah tanda "#$ pada salah satu ja%aban yang sesuai dengan pendapat !apak &bu A. EKONOMI '( !erapakah penghasilan rata)rata keluarga setiap bulan * a( + 3,' juta b( - 3,' juta .( Jaminan kesehatan di keluarga keluarga anda* a( Askes d( Jamkesda g( /ainnya (((( b( Jamkesmas e( !PJ0 1( 0urat Keterangan Tidak 2ampu0KT2 ( Tidak ada B. FAKTOR INGKUNGAN INGKUN GAN SUMBER AIR
3( Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri untuk 24K "mandi 1u1i dan kakus$ * a( 5a b( Tidak 6( Jika 5a, 5a, apa jenisnya * a( 0umur gali e( 0umur Pompa b( 0ungai ( 0umur !or 1( 2ata air g(/ain) lain, sebutkan : ((((((((((( d( /edengPA2 7( Dari mana mana sumber sumber air untuk untuk keperluan keperluan minum* minum* a( masak sendiri b( membeli "air galon$
8( Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah "septi1 tank$ : a( + '9 m b( - '9 m PEMBUANGAN AIR IMBA! ( Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah * a( 5a b( Tidak ;( Jika 5a, jenisnya : a( ( 4ara pembuangan sampah keluarga ? a( Dibakar d( Di sembarang tempat b( Ditimbun e( Di tong sampah 1( di sungai ( lainnya (((( '9( 1ara pengelolaan sampah a( di bakar b( Ditimbun KEPEMIIKAN KAN"ANG TERNAK
1( /ainnya (((
''( Pemilikan kandang ternak : a( Ada b( Tidak '.( !ila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk * Diluar rumah 1( Didalam rumah 2enempel rumah '3(!ila mempunyai he%an ternak, bagaimana 1ara pemanaatan kotoran ternak, bagaimana 1ara pemanaatan kotoran ternak* a( Ditampung 1( Dibuang sembarang tempat b( Ditimbun d( /ain)lain, sebutkan((((((((((((((((((((((((( #. KOMUNIKASI '6( 2elalui apakah keluarga menerima inormasi tentang kesehatan * a( T@ d( Radio g( /ainnyaa=( b( Koranmajalah e( Penyuluhan di PuskesmasPosyandu 1( daran dari Desa ( Papan pengumuman RB(Desa '7( melalui apakah keluarga menerima inormasi tentang kegiatan pelayanan kesehatan yang di adakan di %ilayah ini * a( 020 d( Toa 2asjid b( telepon e( /ainnya ((((( 1( papan ino D( KEAMANAN "AN TRANSPORTASI '8( 0arana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga untuk pergi ke sarana pelayanan kesehatan: a( !us d( Andong g( /ainnya=(( b( Angkutan umum e( 2otor pribadi 1( !e1ak ( 2obil Pribadi '( !erapa Jarak dari rumah ke pelayanan kesehatan * a( + ' km
b( - ' km E. PEA$ANAN KESE!ATAN "AN SOSIA ';( Penyakit yang diderita selama 3 bulan terakhir : a( &0PA !atuk, Pilek h( Kulit "gatal)gatal, panu, kudis$ b( T!4Clek i( ipertensi tekanan darah tinggi 1( Asma j( Karies gigi d( TyphoidTipes k( ( &normasi materi kesehatan yang pernah didapat a( perilaku hidup sehat dan bersih "P!0$ 1( Pen1egahan hipertensidarah tinggi b( Kesehatan /ingkungan d( /ainnya (((( 1( Pen1egahan D!D .9( &normasi kesehatan yang diperlukan a( perilaku hidup bersih dan sehat e( Penggunaan air bersih b( kebersihan lingkungan "kerja bakti$ ( Penanganan demam pada anak 1(pen1egahan D!D g( Pen1egahan hipertensidarah tinggi d( pen1egahan D2ken1ing manis h( /ainnya ((((((((( F. MASAA! MATERNA%KESE!ATAN IBU .'( tenaga kesehatan yang ada di lingkungan* a( Dokter 1( Pera%at b( !idan d( 0emua ada ..(!erapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a( ' F 1( 3 F e( - 6F b( . F d( 6 F ( Tidak pernah .3( pada a%al kehamilan trimester pertama "')3 bulan$ sering mengalami * a( mual dan muntah 1( lemas b( pusing d( Tidak ada keluhan .6( Pelayanan kesehatan yang ada di lingkungan * a( Pengobatan Tradisional d( Rumah sakit b( Klinik dokter e( Puskesmas 1( Klinik !idan R! ( /ainnya (((( G. REKREASI .7( Penggunaan %aktu luang * a( Nonton T@ 1( Jalan) jalan "2all, Pantai, Pengunungan, dll$ b( !erkunjung ke rumah saudara d( /ainnya (((( .8( Rekreasi di luar rumah a( 0etiap hari 1( ' bulan sekali e( /ainnya ((( b( ' minggu sekali d( Tidak pernah .( Rekreasi yang ada di lingkungan rumah * a( 2all e( /ainnya ((( b( Taman !ermain 1( /apangan d( tidak ada
WINS!IE" SUR&E$
OKASI PENGAMATAN
:
KEOMPOK
:
"ETAI TIPE PERKAMPUNGAN%PE"ESAAN Perumahan 0emi usaha /ingkungan usahabisnis Perkampungan Kontrakan ingkungan te'pat tingga( Rumah tinggal "terpisah antara rumah satu dengan yang lainnya$ Apartemen /ainnya U'u) a)ea pe)u'a*an !angunan baru !angunan lama tetapi terpelihara bagus !angunan banyak yang rusak ingkungan '( Tampaknya umum alaman, jalan, pekarangan Tanaman Patung, tanda)tanda seni .( !ahaya lingkungan Polusi udara 0ampah Area bermain yang berbahaya Penerangan jalan Alat pemadam kebakaran /alulintas Polisianggota pengamananpenyebrangan jalan untuk anak sekolah 3( 0umber)sumber "yang ada dan yang tidak ada$ Tempat belanja a 2inimarket b 0upermarket 1 Pasar tradisional Transportasi a Angkutan umum b Gjek Rekreasi a /apangan terbuka
TEMUAN
b Taman Pendidikan a PAUD b TK 1 0D d 02P e 02A Pusat agama a 2asjid mushola b
Pe+,'an -a-ana)a
N, '
Pe)tan/aan Kegiatan apa saja yang rutin di lakukan di %ilayah ini *
.
Kapan saja jad%al kegiatan rutin yang biasa dilakukan
