1. CONTOH Kuesioner Komunitas - Print

KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

Isilah kolom kolom yang tersedia dibawah dibawah sesuai sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudarai! Bapak/Ibu/Saudarai!

*# Nama Kepala Keluarga

+

,# Jenis kelamin

+ - / P!

.# Tang Tangga gall -ahi -ahir/ r/Um Umur ur

+

# Pend endidika ikan

+

0# Peker1a r1aan

+

2# "gama

+

6# Komposisi Keluarga

:

*9# Penghasilan keluarga rata:rata tiap bulan *# Ke;il dari (p# *#999#9995: ,# (p# *#999#9995:s/d (p#.#999#9995: .# -ebih dari (p# .#999#9995: **# Pengeluaran total keluarga dalam * bulan *# Ke;il dari (p# *#999#9995: ,# (p# *#999#9995: s/d (p# .#999#9995: .# -ebih dari (p# .#999#9995: *,# "pakah keluarga dapat menabung *#
*#

"pakah ;ahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu+ a#
6# Jenis 1amban keluarga + a# ;emplung b# plengsengan ;# leher angsa *9# Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ibu a# $ibakar b# $ibuang ketanah kosong ;# $ikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan d# $ibuang sembarangan e# -ain:lain5 sebutkan########################################## **# "pa sarana pembuangan air limbah  spal ! dirumah tangga bapak/ibu a# 'ot / (iol ;# Tidak ada b# Sungai d# -ain:lain5 sebutkan>>>>>> *,# Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut a# Terbuka mengalir d# Terbuka tergenang b# Tertutup mengalir e# Tertutup tergenang ;# Tidak ada got D# Tidak berDungsi

*# Berapa usia ibu sekarang? a# @ ,9 tahun b# ,* E .0 tahun A.0 tahun ,# Berapa tinggi badan ibu >>>>>># 8m .# Berapakah penambahan berat badan ibu selama kehamilan sekarang? Sebutkan >>>>>kg # Berapa usia kehamilan ibu saat ini ? Trimester I 9 E . bulan! a. Trimester II  E 2 bulan!  b. c. Trimester III 3 E 6 bulan! 0# Kehamilan ke berapa ibu saat ini ? a# ke:* b# ke:, ;# A . 2# Berapa 1arak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya? a. @ * tahun ;# , E 0 tahun * E , tahun d# A 0 tahun  b.

;#

a# "da b# Tidak   *,# Berapa kali ibu makan pil penambah darah selama hamil? * sehari! a. Teratur  b. Tidak teratur kadang:kadang! c. Tidak sama sekali d. -ain:lain5 sebutkan>>>>>>>## *.# "pakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ? a. > b# Tidak5 mengapa ?sebutkan>>>>>##

*# ,# .#

Berapakah usia bayi ibu saat ini? >>>>#! "pakah ibu menyusui bayi ibu? a.
6# *9#

d# -ain:lain5 sebutkan>>>>>>## "pakah ibu membersihkan puting susu sebelum menyusui? a#
**# "pakah ibu menggunakan kedua payudara ibu se;ara bergantian untuk menyusui? a# >>>>>>## *,# "pakah ibu menyendawakan bayi ibu setelah menyusui? a#
*# a# b#

Berapa 1umlah bayi dan bayi dirumah ? * orang ;# , orang A , orang d# Tidak ada

4# *# ,# .# # 6# *# ,# .# # *9# *# ,# .# # 0#

%enurut ibu apa manDaat Posyandu ? Tempat menimbang Balita Tempat penyuluhan kesehatan Tempat mendapatkan Imunisasi Tempat mendapatkan P%T %enurut ibu apa manDaat imunisasi ? Untuk kekebalan penyakit tertentu Untuk menghindari penyakit Tidak ada kegunaannya -ain:lain sebutkan>>>>># Bila tidak mendapatkan imunisasi5 kenapa ? Takut anak sakit $ilarang suami Kesibukan Posyandu 1auh %alas

0# -ain:lain sebutkan>>>>>#

*# ,# .# # a# b# ;# 0# 2# a# b# 3# a#

Berapa usia balita ibu saat ini>>>>>>>>>>>>>#th Berat badan saat ini>>>>>>>#kg Berapa tinggi badan balita saat ini>>>>>>>##;m Siapa yang menolong persalinan balita ibu### $ukun Pelayanan kesehatan puskesmas/(umah sakit/$okter praktek/bidan! -ain:lain5 sebutkan>>>># Berapa berat badan balita ibu saat lahir>>>>># "pakah balita ibu ditimbang setiap bulannya >>>>>>>>> Tidak5 kenapa>>>>>>>>> "pakah balita ibu menderita penyakit tertentu 2 bulan terakhir ini >>>>>>>> b# Tidak  

a# 'igi berlobang b# Penyakit kulit5 sebutkan ########################### ;# Penurunan prestasi bela1ar5 sebutkan kesulitan memba;a5 kesulitan berhitung5 kesulitan berkosentrasi5 hiperaktiD! d#'angguan personal hygiene e# 'angguan penglihatan 0# "lat transportasi yang digunakan anak untuk berangkat dan pulang sekolah ? a# 1alan kaki b# o1ek  ;# angkutan umum d# mobil pribadi 2# "pakah anak beker1a disamping bersekolah ? a# ya5 sebutkan ################################ b# Tidak 

3# -ain:lain5 sebutkan>>## 0# &rganisasi rema1a yang diikuti rema1a anda ikuti saat ini *# (ema1a %es1id ,# Perkumpulan Pemuda .# Perkumpulan &lahraga # Tidak ada 2# "pakah rema1a anda merokok ? a#
*# "pakah ibu/bapak tahu manDaat KB *# Untuk men1arangkan kehamilan ,# %embatasi 1umlah anak  .# %eningkatkan kese1ahteraan ibu dan bayi

# )lek hitam pada wa1ah 0# %engurangi kesuburan 2# dll5 sebutkan>>>>>>>

*#

%enurut Bapak / Ibu usia berapa yang dikatakan dengan lansia a# 0:09 th b#0*:02 th ;# A02 th ,# "pakah bapak/ibu pernah mendengar tentang Posyandu -ansia + a# Pernah b# Tidak pernah .# Penyakit apa yang diderita bapak/ibu 1awaban boleh lebih dari satu! *# $arah tinggi # (ematik   ,# Jantung 0# Sesak naDas .# Sakit gula 2# -ain:lain5 sebutkan>## # "pakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan se;ara rutin? ,#
# Penga1ian / wirid 0# -ain:lain5 sebutkan>>>>

Perumahan dan lingkungan -ingkungan terbuka

Batas wilayah Tingkat sosial ekonomi

 Jelaskan tentang mayoritas 1enis bangunan5 bentuk  rumah5 kondisi lantai serta 1arak antar rumah# Jelaskan pula kondisi pekarangan rumah dan penggunaannya Jelaskan apakah di kelurahan terdapat lahan kosong yang bersemak5 tidak dimanDaatkan dan kotor5 ataukah semua lahan sudah dimanDaatkan se;ara maksimal untuk  perumahan5 perkebunan5 apakah terdapat lapangan olah raga Jelaskan batas:batas wilayah menurut batasan geograDis Jelaskan bagaimana hubungan antar masyarakat5 kegiatan bersama yang dilakukan oleh masyarakat5 1enis peker1aan masyarakat

FORMAT PENAPISAN MASALAH (SCORING) No

Diagnosa Keperaa!an

Kri!eria A $

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

To!a" S#ore

Ke!erangan Keterangan kriteria : . !esuai dengan peran  pera"at komunitas #. $esiko ter%adi &. $esiko para' (. )otensi untuk diberikan  pendidikan kese'atan *. +nterest untuk komunitas ,. Kemungkinan diatasi -. $elean dengan  program pemerinta' /. ersedia tempat +. ersedia "aktu . ersedia dana K. ersedia asilitas . ersedia sumberdaa

Keterangan pembobotan : 1. !angat renda' 2. $enda' 3. &ukup 4. inggi 5. !angat tinggi 

25

RENSTRA (POA) KEPERA%ATAN KOMUNITAS Ke"o&po' re&aa No

Diagnosa 'eperaa!an

Tan (O!#o&e)

Ren#ana 'egia!an (In!er*en!ions)

A'!i+i!as

S!ra!egi

Sasaran

Hari,!an gga"

Te&p a!

Kri!e ria

E*a"asi S!an-ar

26

FORMAT IMPLEMENTASI DAN E.ALUASI No

Diagnosa Keperaa!an

Tangga"

I&p"e&en!asi

E*a"asi

*aluasi struktur :

*aluasi proses :

*aluasi 'asil :

27

28