INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN KOMUNITAS KOMU NITAS
A.
DATA UMUM I. IDENTITAS No. KK : ……………. Pengumpul Data : …………………. Nama Kepala Keluarga : ……………. Tgl. Pengumpulan Data : …………………. Alamat Tempat Tinggal Tinggal : ……………. RT….RW….No.Ruma RT….RW….No.Rumah h …. Status Penduduk : ( ) Asli!enetap ( ) !usiman Kepemilika ikan rumah : ( ) Pri"adi II. DATA DATA DEMOGRAFI No.
Nama
#mur (Th$l)
%enis Kelamin
&u".dgn KK
Pendidikan
Agama
Ke'a'atan
Pekeraan
Ket
III. III . DAT D ATA A STATUS STATUS KESEH K ESEHAT ATAN AN No.
Nama
$$ (kg)
TD (mm&g)
Anemia (&" ika perlu)
Penakit * thn terakhir
Ri+aat penakit keturunan
Penakit saat ini (keluhan)
IV. DATA STATUS KESEHATAN *. Adakah Adakah anggota anggota keluarga keluarga ang ang meninggal meninggal dalam dalam * (satu) (satu) tahun tahun terakhir terakhir ( ) Ada ( ) Tidak ada
,. %ika %ika adaada- siapa siapa …………. …………. Tahun ahun !eninggal pada usia "erapa Pene"a" kematianna …….. NO /
WAWANCARA 01N2K#N2AN 31 31S1K Rumah *. $erap $erapaa luas luas lanta lantaii "angu "angunan nan ruma rumah: h: ……m ……m44
*.
,. ,.
6.
%uml %umlah ah kama kamarr tidu tidur r ( ) tidak ada ( ) satu kamar tidur 6. ( ) ,56 ,56 kama kamarr tidu tidurr ( ) le"i le"ih h dari dari 6 kama kamarr tidu tidur r Ke"i Ke"ias asaa aan n mem" mem"uk ukaa en ende dela la <. ( ) 7a ( ) Tidak
OBSERVASI/PENGUKURAN %eni %eniss lant lantai ai ruma rumah h ( ) tanah (se"agian "esar) ( ) plester- u"in- keramik ( ) papan- kau Tipe "ang "angun unan an ruma rumah h ( ) permanen ( ) semi permanen ( ) non permanen 0uas 0uas en ende dela la dan dan lu" lu"an ang g angi angin n ( ) 8,9 8,9 luas luas lantai lantai ( ) ;,9 ;,9 luas luas lantai lantai Ke"er Ke"ersih sihan an dala dalam m ruma rumah h dan dan pekar pekarang angan an ( ) "ersih ( ) kurang "ersih
<.
Adakah ke"iasaan menemur kasur ( ) 7a ( ) Tidak Kesehatan air *. Darimana air untuk masak dan minum *. ( ) sumur pompa ( ) sumur gali ( ) mata air ( ) air sungai ,. Air untuk mandi dan men'u'i ,. ( ) sumur pompa ( ) sumur gali 6. Ke"iasaan keluarga melakukan pem"ersihanpengurasan penampungan air ( ) * = seminggu ( ) , = seminggu ( ) ;, = seminggu ( ) lain5lain <. Apakah ada penampung air untuk masak dan 6. minum ( ) 7a ( ) Tidak Pem"uangan sampah *. Adakah tempat penampungan sampah ( ) 7a ( ) Tidak ,. Pengolahan sampah selanutna ( ) di"akar ( ) ditim"un ( ) di"uang ke kali ( ) lain5lain
/1
%arak sum"er air dengan penampung kotoran ( )8>m ( ) > sd *9 m ( ) ; *9 m Keadaan ?isik air ( ) "er+arna ( ) "er"au
Penampungan air untuk masak dan minum ( ) ter"uka ( ) tertutup
*.
Kondisi tempat penampungan sampah di rumah a. Tempat ( ) tertutup ( ) ter"uka ". /ektor ( ) ada ( ) tidak ada %ika ada enis @ektor: ( ) tikus ( ) namuk ( ) lalat ( ) ke'oa ( ) aning ( ) ku'ing
Kondisi am"an *. Adakah tempat pem"uang tina di rumah ( ) 7a ( ) Tidak
*.
Kondisi am"an keluarga ( ) $ersih ( ) Tidak "ersih
Pem"uangan Air 0im"ah *. Apakah ada saluran air lim"ah ( ) 7a ( ) Tidak
*.
Saluran air lim"ah ( ) Ter"endungmampet
K!#N1KAS1 *. Adakah sarana komunikasi *. ( ) 7a ( ) Tidak ,. %enis "ahasa ang digunakan sehari5hari ( ) 1ndonesia ( ) Daerah ( ) Asing 6. $agaimana metode penampaian in?ormasi kesehatan ang i"u"apak harapkan ( ) media elektronik (radioT/) ( ) media 'etak (Koranmaalah) ( ) posandukader ( ) pertemuan antar masarakat
/11
BKN!1 *. $erapa penghasilan seluruh keluarga tiap "ulan ( ) 8 Rp. C>9.999-5 ( ) Rp. C>9.999-5 5 Rp. *.999.999-5 ( ) Rp. *.999.999-5 5 Rp. *.>99.999-5 ( ) Rp. *.>99.999-5 5 se"utkan ……….. ,. Adakah sarana pengamanan untuk rumah ( ) 7a ( ) Tidak
/111
TRANSPRT DAN KBA!ANAN *. Sarana transportasi keluarga ( ) 7a ( ) Tidak ,. Adakah sarana pengamanan untuk rumah ( ) 7a ( ) Tidak
1
( ) tidak "ersih
RBKRBAS1 *. Apakah keluarga menediakan +aktu khusus untuk rekreasi ( ) 7a ( ) Tidak
*.
( ) 0an'ar
7ang digunakan se"agai sarana ( ) pesa+at telepon ( ) Koran ( ) maalah ( ) lain5lain
"ser@asi transportasi ( ) Pri"adi ( ) #mum
PBND1D1KAN *. %enis pendidikan kesehatan apa ang di"utuhkan ( ) Kesehatan i"u dan anak ( ) Eara penanggulangan kesehatan ( ) pem"inaan kesehatan lansia ( ) pem"inaan kesehatan remaa ( ) lain5lain- tuliskan ………………………..
1
PB0A7ANAN KBSB&ATAN DAN SS1A0 *. %enis sarana pelaanan kesehatan ang paling diman?aatkan keluarga untuk penanganan masalah kesehatan ( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter praktik ( ) Pera+at Klinik ( ) $idan praktik ( ) Klinik dokter keluarga ,. Kapan +aktu ang "aik menurut $apak1"u untuk menerima penuluhan kesehatan ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) !alam 6. Dimana tempat ang "aik "agi $apak1"u mendapat penuluhan kesehatan ( ) di rumah ( ) Puskesmas ( ) lain5lain ( ) Pertemuan kelompok ( ) "alaikantor RTRW
11
KB$1%AKAN DA0A! KB0#AR2A *. Adakah peraturan5peraturan ang di"erlakukan di keluarga ini ( ) 7a ( ) Tidak ,. Siapa ang paling "erpengaruh di keluarga dalam pemeliharaan kesehatan ( ) Aah ( ) Anak ( ) 1"u ( ) 0ain5lain 6. Siapa pengam"il keputusan dalam keluarga ( ) Aah ( ) Anak ( ) 1"u ( ) 0ain5lain
111
PBR10AK# &1D#P SB&AT *. 3rek+ensi makan keluarga dalam sehari ( ) * kali ( ) , kali ( ) 6 kali ( ) ; 6 kali ,. Adakah anggota keluarga ang merokok ( ) 7a ( ) Tidak %ika ada- siapa …………………………… 6. !enurut keluarga apakah olah raga itu penting ( ) 7a ( ) Tidak
I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
No.
Diagnosa Kepera+atan
Tuuan #mum
Tuuan Khusus
Strategi 1nter@ensi
Ren'ana Kegiatan
B@aluasi Kriteria Standar
Sum"er
Tempat
P
Palangka Raa ............... ,9*>
(…………………………)
PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN
No.
!asalah Kesehatan
Keterangan Pembobotan *. Sangat Rendah ,. Rendah 6. Eukup < Ti i
A $ E
D B 3 2 & 1 % K Total
A F Resiko teradi $ F Resiko parah E F Potensial untuk pendidikan kes
Prioritas
PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN
No.
!asalah Kesehatan
Keterangan Pembobotan *. Sangat Rendah ,. Rendah 6. Eukup <. Tinggi >. Sangat tinggi
A $ E
D B 3 2 & 1 % K Total
A F Resiko teradi $ F Resiko parah E F Potensial untuk pendidikan kes D F !inat masarakat B F !ungkin diatasi 3 F Sesuai program pemerintah 2 F Tempat & F Waktu 1 F Dana % F 3asilitas kes K F Sum"er daa
Palangka Raa- .-................ ,9*>
(…………………………)
Prioritas
II.
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Tanggal
Diagnosa Kepera+atan
1nter@ensi Kepera+atan
&asil
Palangka Raa- ............... ,9*>
(…………………………)
III.
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
No.
!asalah Kepera+atan
B@aluasi
Analisa 3aktor pendukung
3aktor pengham"at
Palangka Raa- ........................ ,9*>
(…………………………)
FORMAT RENCANA KERJA (PLANNING OF ACTION/POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
No
!asalah diarre
Tuuan Diare tdk teradi
Ren'ana Kegiatan 5 5 5
Demo 'u'i tangan Pen"erian oralit dll
Sasaran 1"u,
Waktu *6 uni
Tempat
Dana
P
Rumah i"u A
Rp. >9 r"
*. p+t S ,. paRT,
