ANGKET PENGKAJIAN PRAKTEK PREKLINIK KEPERAWATA KEPERAWATAN N KOMUNITAS KECAMATAN KURANJI PADANG TAHUN 2016 Petunjuk Peng!"n:
1. 2. !. ".
Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia Jawaba Jawabann dapat dapat lebih lebih dari dari satu satu () Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan menyebabkan kerugian kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. Jika ingin mengubah mengubah jawaban pilihan# keluarga dapat mencoret mencoret jawaban dengan tanda sama dengan ( $ ) pada jawaban yang akan diganti.
%ontoh pengisian : &nggota keluarga keluarga yang sakit pada pada saat ini : □ 'idak ada &da# sebutkan (siapa dan dan sakit yang yang diderita) diderita) &nak balita# iare iare □
1. ama yang memberikan in*ormasi: ++++++++++++............... ++++++++++++................................... ........................................ ............................... ........... 2. ama ,ahasiswa yang mengkaji: +++++++++++...+++........... +++++++++++...+++............................... ............................................. ......................... !. -arit -aritangga anggall pengumpulan pengumpulan data: tanggal: tanggal: +++++++.++bula +++++++.++bulann : ++++. ++++..++++ .+++++tahu +tahun: n: +++... ". &lamat : +++++++++ ++++++++++++++ +++++++++++ ++++++++++++ ++++++++++++ ++++++++++++ ++++++++++. ++++.
1
/omposisi /eluarga: 'em pat o
ame
tang gal lahir
um ur
tatus J/
00
'0
,'
Perka winan
-ubun gan dengan //
tatus /esehatan Pendidikan
Pekerjaan
Jenis asuransi
ehat
sakit
1. 2. !. ". 3. 4. 5.
2
Gen#g$"%
ote:
,ale
6emale %lient ,arital status
8i*e together in *amily
eath i7orce 9ood relationship not good relationship
•
□ □ □
Penghasilan rata rata keluarga bulan: ;
•
□ □ □
A&
Pengeluaran rata rata keluarga bulan : ;
KONDISI KESEHATAN UMUM
1. Pe Pela layyan anan an /esa /esaha hata tann 1) &ng &nggot gotaa kelua keluarg rgaa yang yang saki sakitt pada pada saa saatt ini ini : □ □
'idak ada &da# sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)+++++++....
2) &pa yang yang biasanya biasanya dilakukan dilakukan keluarga keluarga bila bila ada anggota anggota keluarga keluarga yang yang sakit ,embiarkannya sampai sembuh sendiri □ ,embawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas# mantri#bidan# dll) □ ,embawa berobat ke alternati* dukun □ ,embeli obat di warung □
!
,emberi obat tradisional □ 8ainnya#sebutkan........................... □
!) &pa kebiasaan yang dilakukan keluarga sebelum berobat 0eli obat bebas □ □ Jamu □ tidak ada □ praktek swasta □ bidanperawat ") penyakit yang seing diderita keluarga dalam 4 bulan terakhir □ batuk pilek asma □ □ '0% □ 'ypoid □ &sam urat □ -ipertensi □ dll 3) bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan? □ 0aik () alasannya............ □ 'idak baik () alasannya............ 4) &pakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan# penyuluhan# in*ormasi kesehatan? □ @a () materi yang diperlukan berupa.......... □ tidak 5) Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat □ A 3== meter □ B 3== meter C) umber in*ormasi kesehatan didapat dari '7 □ □ /oranmajalah □ Ddaran dari desa □
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA "& 'A(I )0*12 'ULAN+ ,! -." "," !""t !u$/e
2&
Gsia bayi 0erat badan saat ini 0erat badan lahir Penolong persalinan
: ++++bulan : +++. kg : +++.. kg : ++++..
b. BAYI (1-12 BULAN)
1. &pakah bayi ibu mendapatkan &i ekslusi* ? □ □
□ □ □ □ □
□ □
@a 'idak 2. Jika tidak# apa alasanya ? Produksi & kurang 0ayi tidak mau disusui bu bekerja ,enjaga kecantikan payudara bu sakit !. &pakah ibu memberikan susu *ormula? @a 'idak ". &pakah ada e*ek sampingnya kepada bayi? □ @a □ 'idak
□ □
□ □
□ □ □ □
3. &pakah ibu memberikan makanan pendamping &? @a 'idak 4. Gmur berapa bayi ibu diberi makanan tambahan ? ;4 bulan >4 bulan 5. &pa jenis makanan tambahan yang ibu berikan pada bayi ? 0ubur instan (promina# G# ,ilna#dll) asi tim asi biasa 8ainHlain# sebutkan +++++ C.
3
1=. apakah ada anggota keluarga yang menderita cacat *isik ataupun mental □ &da () berapa orang................nama ................ jenis cacat......................... jenis pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................ □ 'idak ada 11. &pakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan mental □ &da () berapa orang................nama ................ jenis gangguan mental......................... jenis pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................ □ 'idak ada 12. &pakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyalahgunaan obatHobatan □ &da □ 'idak ada 1!. &pakah ada anggota keluarga yang merokok ()berapa orang yang merokok......... nama.................... berapa lama (tahun) berapa banyak okok perhari............ apaka masih merokok atau berhenti.................... masalah yang tejadi...................... jenis pengobatan................. 1". &pakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol () berapa orang yang konsumsi........... alkohol.......... nama..................... berapa lama (tahun)................. 0erapa banyak konsumsi alkohol perhari+++... &pakah sudah pernah berhenti +++++..&pa masalah mereka terhadap alcohol tersebut..........................teatment .................................................. 13. apakah ada anggota keluarga mengkonsumsi obatHobatan lainnya □ □
ada tidak ada ()berapa orang ++.................... ama............................ jenis obat+++++++ berapa banyak+++++..++. berapa lama (tahun)++++++++..++ apakah sudah pernah berhenti atau tidak++...++...apa masalah mereka terhadap obatHobatan tersebut..........................treatment ..........................................
14. &pakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku seksual □
□
&da ()berapa orang............ nama..........apa masalah perilaku seksual yang di alami...................apa jenis treatment................. jika ada masalah perilaku seksual upaya apa yang dilakukan.................................... 'idak ada
15. &pakah ada anggota keluarga yang melakukan olahraga □ &da () kenapa.............................. berapa orang............ nama......................... jenis olahraga...................... lokasitempat....................... berapa kali dalam 4
□
seminggu................. berapa lama............... dengan siapa olahraga................. apakah ada masalah dengan olahraga.......................... 'idak ada
1C. &paka ada keluarga yang melakukan 9eneral check up □ &da ()berapa orang++...++nama+++++...+++dimana++++++.. apa yang dilakukan........................hasil+++++++++++ □
1& □
'idak &pakah ada usia B 13 tahun keatas %heck up untuk hipertensi &da ()kenapa ++++++++++berapa orang +++...+ nama+++..++++ screening lainnya...............................
□
'idak ada
2=. &pakah ada keluarga melakukan check up untuk diabetes mellitus □
□
+++++++...': +++.mm-g
() kenapa..............0erapa orang +++...+nama++++++++..++++ creening lainnya+++++++++++..+++++++. 'idak ada □
21. apakah ada wanita usia !=H4= tahun yang sudah melakukan pemeriksaan pap smear □
□
%heck dan hasil normal ()0erapa orang++++ nama +++++++++++++ %heck dan hasil abnormal ()0erapa orang+++++nama++++++'reatment++++++..
□
'idak check () kenapa+++++++.0erapa orang+... nama+++++0erapa kali +++++dimana+++++++../apan terakhir pemeriksaan+.+&pa hasilnya+++++++
22. apakah ada wanita usia B!3 tahun check up untuk kanker payudara (pemeriksaan 5
sadar) %heck () kenapa ++++... berapa orang +++++ nama ++++++++ kapan □
+++++++ &pa yang dilakukan+++++++++++++. 'idak check
□
2!. apa kebiasaan keluarga dalam konsumsi makanan apakah mereka memeriksa tentang: 'anggal kadaluarsa □ □ /andungan nutrisi □ /omposisi □ arapan penyajian 'idak check □ () kenapa........... 2" . apa kualitas makanan yang dikonsumsi oleh keluarga /onsumsi karbohidrat# lemak# protein# 7itamin dan mineral /onsumsi suplemen () jenis suplement............... berapa orang...... nama ...............
□ □
23. apa kebiasaan diet yang dilakukan keluarga □
□
□
□
□
,engkonsumsi makanan yang tidak sehat () berapa orang................ nama............ ,enggunakan minyak# dan penyedap kimia () berapa orang................ nama............ /onsumsi junk *ood () berapa orang................ nama............ %onsumsi /6%# P&# ,c onald () berapa orang................ nama............ %onsumsi so*t drink () berapa orang................ nama............
24. apa jenis minuman berenergi yang dikonsumsi oleh keluarga □
□
,inum () jenis minuman energy yang dikonsumsi....................... 0erapa orang.................... nama................ 'idak minum
25. Jika memberikan susu *ormula bagaimana cara memberikannya ? □ □
engan botol engan gelas
2C. 0agaimana cara menjaga kebersihannya# jika mengunakan botol susu ? □ icuci dan direbus irendam air panas □ □ icuci saja □ ll.... 2F. &pakah bayi ibu punya /, ? C
□ □
@a 'idak
!=. Jika ya# berdasarkan /, kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ? ,erah □ □ /uning □ -ijau !1. &pakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar ? □ @a □ 'idak !2. Jika ya #sebutkan jenis imunisasinya# (jawaban boleh lebih dari satu) ? 0%9 □ □ Polio □ P' □ %ampak □ -epatitis !!. 0ila tidak# apa alasanya ? 'idak sakit □ 'idak sempat □ □ edang sakit □ 8ainHlain# sebutkan ++++++. !". &pakah bayi ibu selalu ditimbang berat badanya ? □ @a □ 'idak !3. Jika ya# dimana ? Posyandu □ □ Puskesmaspustu □ Praktek dokter □ Praktek bidan !4. 0ila bayi ibu sakit# biasanya berobat kemana ? □
□ □ □ □ □
P& (batuk# pilek# salesma) emam iare %ampak ll# sebutkan ................................................
C&2 'ALITA )1* T"3un+
ama balita : +++++++++++++. Jenis kelamin : a. lakiHlaki b. perempuan Gsia balita : ++++++tahun 0erat badan saat ini : +++. /g 0erat badan saat lahir : +++.. kg 'inggi badan saat ini : +++... cm !F. &pakah balita bu ada mendaptkan pelayanan posyandu? □ @a 'idak □ "=. Jika tidak apa alasannya? +++++++++.. "1. 0erdasarkan /, berat badan anak ibu berada di garis ? □ /uning □ -ijau □ 0awah garis merah "2. &pakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ? /adangHkadang □ □
□ □
asi L sayur asi L lauk pauk
"C. &pakah ibu memberikan suplemen atau 7itamin tambahan ? @a# sebutkan+++++++ □ □ 'idak "F. &pakah anak ibu masih mendapatkan & ? □ @a □ 'idak 3=. &pa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini ? sebutkan+++++++++ 31. Penyakit yang diderita 0alita pada ! (tiga) bulan terakhir : □ 'idak ada □ Panas □ Panas# 0atuk# Pilek iare mencret □ akit kulit □ □ /urang giIi □ 8ainHlain# sebutkan.................................................................. 32. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi 0alita □ icuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak □ icuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar ipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak □ ipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar □ 3!. n*ormasi kesehatan tentang bayi 0alita yang dibutuhkan saat ini 'idak ada □ □ Pentingnya imunisasi bagi 0alita □ %ara menstimulasi tumbuh kembang 0alita □ %ara mengatasi bayi balita kurang giIi %ara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (P&# diare# dll) □ C&4 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ) 6*12 T"3un+
ama anak Jenis kelamin Gsia 'inggi badan 0erat badan
: +++++++++.. : a. lakiHlaki b. perempuan : +++++tahun : ++++cm : +++.. kg
3". Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga □ 'idak ada □ Panas □ Panas# 0atuk# Pilek □ iare mencret □ akit gigi akit kulit (korengan gatalHgatal#dll) □ /urang giIi tidak mau makan □ □ 8ainHlain# sebutkan.................................................... 11
33. /ebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah □ 'idak pernah □ Pernah# tetapi tidak rutin □ 4 jam 41. /ebiasaan waktu tidur istirahat dalam sehari semalan □ A C jam □ C 12 jam > 12 jam □ 42. /ebiasaan membersihkan diri (mandi# gosok gigi# cuci rambut) setiap hari 'idak pernah □ □ Pernah# sekaliHkali □ ering hampir tiap hari 4!. &pakah ibu memberikan suplemen atau 7itamin tambahan ? □ @a# sebutkan++++. □ 'idak 4". &pakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ? □ @a# sebutkan ++++. □ 'idak 43. 0erapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ? □ 1 kali □ 2 kali □ 8ebih 2 kali 'idak pernah □ 12
44. &pakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ? □ Pernah#berapa kali ++++.. 'idak □ 45. &pakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ? □ @a# sebutkan +++.. □ 'idak 4C. /egiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ? 0ermain □ □ ,engaji □ ,enonton 'K □ 8es tambahan □ 8ainHlain sebutkan ++++++ □ 'idak ada '&
5& KESEHATAN REMAJA )12*1 T"3un+
4F. /eluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja : 'idak ada □ akit saat mentruasi pada remaja putri /eputihan pada remaja putri □ akit maag □ □ akit pada daerah kemaluan □ akit dada □ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan □ 8ainHlain# sebutkan.............................. □
5= /egiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah 'idak ada Mlah raga les tambahan /erja ongkrong dengan teman /egiatan
□ □ □ □ □ □ □
51. 0ila ada masalah# biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa □ □ □ □ □ □
'idak ada teman cerita Mrangtua 'eman Mrangtua dan teman 9uru 8ainHlain# sebutkan...............................
52. 0ila anda mendapatkan suatu masalah# apa yang anda lakukan ? 1!
□ □ □ □
□
0ercerita ke orang lain keluarga (orang terdekat) iam ,arah ,engunakan &P& (narkotika# Iat adapti*#seperti minuman alcohol# obatHobat penenang) 8ainHlain sebutkan ++++++.
5!. Perilaku remaja yang kurang sehat 'idak ada □ □ ,erokok □ ,inum minuman keras □ ,inum obat terlarang □ 0egadang keluyuran □ 8ainHlain# sebutkan............................. 5". Mrganisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja □ 'idak ada □ &da# ebutkan....................... 53. n*ormasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini 'idak ada □ /esehatan reproduksi □ □ &P& □ %ara mengatasi kebiasaan merokok □ Perubahan tubuh dan si*at pada masa remaja □ ,asalah kesehatan yang umum pada remaja □ 8ainHlain# sebutkan............................................ 54. ,enurut anda# apakah penyebab utama remaja mengunakan narkoba ? %obaHcoba □ □ ,engatasi masalah □ ngin dianggap orang hebat □ Pengaruh lingkungan □ 8ainHlain sebutkan ++++++.. 55. 'ahukah anda bagaimana e*ek samping dari narkoba ? (jawaban boleh lebih dari satu) □ ukar tidur □ ,alas melakukan akti*itas □ /ehilangan na*su makan ,enambah semangat □ ,udah marah □ □ 'idak tahu 5C. &pakah anda mendapat in*ormasi tentang reproduksi dan seks bebas ? □ @a □ 'idak 5F. Jika ya# dari mana memperoleh in*ormasi tersebut ? □ Mrang tua □ 'eman □ 9uru 1"
,edia massa
□
C=. 0agaimana tanggapan anda mendengar in*ormasi tentang seks bebas : 0iasa □ ,alu □ □ 'abu □ 'ertarik C1. &pakah anda tahu akibat dari seks bebas : □ 'ahu# sebutkan +++++++ □ 'idak tahu C2. Penyakit apa yang diderita oleh remaja sekarang (jawaban boleh lebih dari satu) ? sebutkan ................................................. C& KESEHATAN DEWASA )1*40 t"3un+
C!. /ebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat □ 'idak ada □ ,erokok gopi □ ,inum obat sembarangan □ ,akan tidak teratur □ /urang istirahat (; 4 jam sehari) □ 8ainHlain# sebutkan............................
C". /eluhan yang biasanya dialami : 'idak ada □ ada berdebarHdebar# nyeri dada (jantung) □ akit kepala tengkuk# sulit tidur# mudah marah (hipertensi) □ yeri ulu hati# mual dan tidak na*su makan (gastritis) □ ,udah lapar# sering minum dan buang air kecil (,) □ akit pinggang# punggung# sendi kaki tangan (rematik) □ ,udah lelah# pusing# kurang tenaga (anemia) □ 8ainHlain# sebutkan.......................................................... □
C3. /egiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah 'idak ada □ ,embersihkan rumah □ ,emasak mengasuh anak atau cucu □ 8ainHlain# sebutkan............................................... □
C4. /egiatan rutin yang dilakukan di luar rumah □ □ □ □ □
'idak ada 0ekerja Pengajian Mlahraga 8ainHlain# sebutkan..................................
C&7 I'U MEN(USUI ),! -." "," !""t !u$/e+
Petunjuk pengisian Jawablah pertanyaan dan silanglah ( N) jawaban yan dibawah ini sesuai dengan data 0apakbu 13
dr yang dianggap benar: 1. ama : 2. Gmur : !. Pendidika ibu : ". &pakah ibu menyusui bayi ibu ? @a □ 'idak □
C5. Jika ya# sejak kapan? etelah bayi lahir □ etelah & banyak keluar □ 'idak ingat □
CC. Jika tidak# kenapa?# sebutkan alasannya ...................................... CF. &pakah & yang pertama kali keluar langsung ibu berikan pada bayi ? @a □ 'idak F=. Jika tidak# apa alasannya : □
/arena kuning □ & tersebut sudah basi □ udah kebiasaan □
F1. 0erapa kali ibu menyusui bayi ibu dalam sehari semalam ? !H3 kali □ 3H5 kali □ ebanyak yang diinginkan bayi □
F2. ampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ? Gmur " bulan □ 4 bulan □ 1 tahun □ 2 tahun □
F!. ,enurut ibu# apa yang dimaksud & ekslusi* ? □ 0ayi hanya diberi & sampai umur 4 bulan □ ,enyusui dan memberi susu *ormula sampai umur 2 tahun □ ,enyusui# memberi susu *ormula dan memberi makan F". &pakah ada keluhan saat menyusui? □ @a □ 'idak F3. Jika ya# jenis keluhan? □ &si tidak lancar □ 0engkak □ yeri 14
□ □ □ □ □
Putting lecet Puting tidak menonjol 0ayi binggung puting 0ayi tidak mau menetekmenyusu 8ainHlain# sebutkan........
F4. 0agaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi ibu ? □ /onsultasi ke pelayanan kesehatan □ ,inum obat tradisional □ ibiarkan saja □ 8ainHlain# sebutkan +++++ F5. &pakah sebelum menyusukan bayi# ibu membersihkan payudara ? □ @a □ 'idak FC. Jika ya# bagaimana caranya ? □ engan menggunakan air hangat □ engan mengunakan baby oil □ engan mengunakan air biasa □ ilap dengan kain basah FF. Jika tidak alasannya? □ 'idak tau man*aat □ 'idak sempat □ ,erasa tidak perlu 8ainHlain# sebutkan □ 1==. /ebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat □ 'idak ada □ ,erokok gopi □ ,inum obat sembarangan □ ,akan tidak teratur □ /urang istirahat (; 4 jam sehari) □ 8ainHlain# sebutkan............................ 1=1. /eluhan yang biasanya dialami : □ 'idak ada □ ada berdebarHdebar# nyeri dada (jantung) □ akit kepala tengkuk# sulit tidur# mudah marah (hipertensi) □ yeri ulu hati# mual dan tidak na*su makan (gastritis) □ ,udah lapar# sering minum dan buang air kecil (,) □ akit pinggang# punggung# sendi kaki tangan (rematik) □ ,udah lelah# pusing# kurang tenaga (anemia) □ 8ainHlain# sebutkan........................................................... 1=2. /egiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah □ 'idak ada □ ,embersihkan rumah □ ,emasak mengasuh anak atau cucu □ 8ainHlain# sebutkan............................................... 15
1=!. /egiatan rutin yang dilakukan di luar rumah □ 'idak ada □ 0ekerja □ Pengajian □ Mlahraga □ 8ainHlain# sebutkan................................... C& KELUARGA 'ERENCANA DAN PUS ),! -." "," !""t !u$/e+
1=". 0eberapa usia PG saat ini? □ ; 2= tahun □ 2=H23 tahun
1=3. aat ini apakah PG menggunakan alat kontrasepsi □ @a □ 'idak 1=4. 0ila ya# alat kontrasepsi apa yang digunakan □ /ondom □ /ontapsteril G □ □ Pil □ untik □ mplant 8ainHlain#sebutkan □ 1=5. 0ila tidak# apa alasan pus tidak menggunakan alat kontrsepsi? □ -amil ilarang suami □ □ ngin punya anak □ 'akut e*ek samping □ 8ainHlain#sebutkan 1=C. ari mana pus mendapatkan in*ormasi tentang /0 □ Petugas kesehatan □ Mrang lain ,edia elektronik □ □ ,edia massa □ 8ainHlain#sebutkan 1=F. 0agaimana kondisi kesehatan pus saat ini: □ ehat □ akit □
11=. 0ila sakit# tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan trsebut? □ /epelayanan kesehatan idiamkan saja □ □ Mbat warung □ <rnati*
1C
111. &pakah pus putus /0? □ @a □ 'idak 112. 0ila ya# apa alasannya? □ 'idak cocok □ ilarang agama ilarang suami □ ngin punya anak □ □ 'akut akibatnya 11!. &pakah ada keluhan selama ber /0 □ @a □ 'idak 11". Jika ya# keluhannya adalah? □ Pusing □ -aid terganggu □ ,ual □ /egemukan □ /eputihan# □ ll 113. Jika ya# tindakan yang sudah dilakukan □ 0erhenti □ 9anti alat /0 □ -p menggunakan alat kontrasepsi yang sama 114. Peran suami terhadap alat /0 ,endukung □ 'idak mendukung □ 117. □ □
pasangan usia subur yang menjadi akseptor /0 yang menggunakan /0 tidak
11C. jenis kontrasepsi yang digunakan? □ G □ untik □ Pil □ usuk □ 'ubektomi □ /alender 11& &pakah bu tahu man*aat /0 ?
Gntuk menjarangkan kehamilan □ ,embatasi jumlah anak □ ,eningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi □ ll# sebutkan □
12=. udah berapa lama bu menggunakan alat /0 ? (bulantahun) 1F
121. &pa keluhan ibu selama menggunakan /0 ? -aid tidak teratur □ Perdarahan Perubahan berat badan □ 8ainHlain# sebutkan □
122. &pa e*ek samping pemakaian alat /0 ? /egemukan □ Perdarahan □
,engurangi kesabaran □ /eputihan □ 6lek hitam pada wajah □ 8ainHlain# sebutkan □
12!. imana bu memperoleh layanan /0 ?
C& KESEHATAN LANSIA
ama Gsia 00
: : :
12". /ebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali) □ 'idak # alasannya+++++++++. □ @a 12". /ebiasaan makan secara teratur (pada saat sur7ei) 'idak pernah □ Pernah# tetapi tidak rutin □
123. Jenis makanan yang disediakan untuk 8ansia ama dengan makanan seluruh anggota keluarga □ 'idak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya □ 0erbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya □
124. /ebiasaan minum susu pada lansia 'idak pernah □ Pernah# sekaliHkali □ ering hampir tiap hari □
125. &pakah bapak ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?
2=
Pernah □ 'idak pernah □
12C. ari mana bapakibu tahu tentang posyandu ? 'etangga □ Petugas kesehatan □ 'ele7ise radio □ ,edia cetak □
12F. &pakah bapakibu pernah mengikuti posyandu didaerah ini? Pernah □ 'idak pernah □
1!=. Jika tidak &pakah bapakibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ? @a □ 'idak □
1!1. Jika ya# kegiatan apa saja yang bapakibu inginkan pada posyandu lansia ? (jawaban boleh lebih dari satu) Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan □ enam lansia □ /onsultasi kesehatan □
1!2. Penyakit apa yang diderita bapakibu ?(jawaban boleh lebih dari satu) arah tinggi □ Jantung □ /encing manis □
1!!. &pa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)? 0erobat ke rumah sakit □ 0erobat ke praktek dokter □ 0erobat ke puskesmas □ ibiarkan saja □ Pengobatan alternati* □
1!". &pakah bapakibu memeriksakan kesehatan secara rutin ? @a □ 'idak □
1!3. Jika ya# berapa kali dalam sebulan ? 1!4. 0agaimana akti7itas bapakibu sehariHhari ? □
,andiri tanpa bantuan orang lain 21
engan bantuan minimal dari orang lain □ engan bantuan penuh dari orang lain □
1!5. &pa saja kegiatan yang bapakibu lakukan pada saat usia sekarang ini? 0ekerja □ uduk □
1& KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA ) PH'S+ A& LINGKUNGAN 8ISIK +
Lngkung"n
1!C. &pakah didekat rumah anda terdapat pasar? □
@a# sebutkan.....................................................
□
'idak
1!F. &pakah didekat rumah anda terdapat tempat rekreasi? □
@a# sebutkan.....................................................
□
'idak
1"=. &pakah rumah anda merupakan tempat usaha? □
. @a# sebutkan.....................................................
□
'idak
1"1. 0agaimana kondisi iklim dan cuaca dipedukuhan 9onjen? □
/emarau
□
'idak menentu
□
-ujan
□
8ainHlain#sebutkan......................
1"2.&pakah dengan kondisi iklim dan cuaca tersebut mempengaruhi aktii7itas P-0 keluarga anda? □
@a
□
'idak
1"!. &pakah dengan kondiosi dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi kesehatan keluarga? □
@a 22
□
'idak
jika ya# sebutkan penyakitnya.............................................................. 1"". &pakah keluarga anda senang tinggal dirumah? + Ru%"3 15& tatus kepemilikan 156& Jenis bangunan
O milik sendiri O bulanan O kontrakan O dll+++ O permanen O non permanen O
semiH
permanen 157& 8antai O semen O tanah O papan O plester+++. 15& 8angitHlangit O eternit O kayu O bambu O tidak ada dll 15& &tap rumah O seng O genting O ilalang O lainnya 10& Kentilai : O ada Otidak ada Jenisnya melalu : jendelapintulubang angin 11& Penerangan O listrikO lampu templok 12& Gkuran rumah++++++++++..m2 14& &pakah jendela dibuka sepanjang hari @a □ □ /adangHkadang □ 'idak pernah 15& &pakah cahaya matahari masuk kerumah @a □ □ 'idak 133./eadaan rumah □ □ □ □
156. □ □ □
157. □ □ □
Pencahayaan cukup Kentilasi cukup
'idak pernah /adangHkadang eringsetiap hari Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari Tidak pernah Kadang-kadang Sering/ setiap hari
+ 8"!.t"! ,"9u$ 1& &latHalat masak menggunakan
: O kompor gas O kompor minyak Okompor listrik
O kayu bakar 1& 'empat menyimpan peralatan dapur 160& Kentilasi atap dapur 161& /ebersihan dapur
: O dilemari Orak piring : O ada O tidak : O tidak O cukup
O kurang 2!
/+ S"%9"3 162& Pembuangan sampah : Oada 164& 'empat sampah 165& 8etak pembuangan sampah
Otidak : Oterbuka Otertutup : Osamping rumah Obelakang rumah Odepan
rumah 16& 0arang bekas : Odisimpan Odibuang O ditimbun 166& Jarak tempat sampah dengan sumber air minum :...............m2 167& Pengelolaan sampah ibuat kompos □ □ ibakar □ ibuang terbuka □ ibuang ke tong sampah □ itimbun □ ibuang ke sungai parit got /+ Su%-e$ "$ 16& umber air minum
: Oumur gali OP&, Oungai
O,ata
air
O............ 16& /ondisi tempat penyimpanan air (bentong0&/) □ 'erbuka tertutup □ 170& Pengurasan tempat penampungan air □ 'idak pernah dilakukan □ ; 3 hari : 3 hari □ □ 8ainHlain# sebutkan 171& Penggunaan air minum □ imasak 'idak dimasak □ □ &ir galons 152. /ualitas sumber air minum (jawaban lebih dari satu= □ 0erbau 0erasa □ □ 'idak berbau# tidak berasa# tidak berwarna □ 8ainHlain# sebutkan 174& Jarak sumber air dari E% : O8ebih dari 1= m O/urang dari 1= m 175& Pencemaran air : Oada Otidak HHHHHHHHH kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa............................. 17& /ualitas air : H warna: OkeruhOjernih H bau : Oberbau Otidak berbau Obau belerang. H rasa : Otawar Oasin O........... 154. /ebersihan sumber air : Obaik Ocukup Okurang 155. umber &ir ,inum □ □
,embeli ungai kali anau 2"
□ □
umur 9ali umur Pompa 'angan (P')
15C /eadaan air minum yang digunakan □ □ □
/eruh &ir berwarna# berasa# berbau 'idak berbau# berwarna# berasa (jernih)
/+ J"%-"n;WC ke.u"$g" 17& &pakah rumah ini mempunyai pembuangan
air limbah : O punya
Otidak
bila punya# jenisnya : O sungai Okebun Okolam Ohalaman rumah 10& Jenis jamban : O cemplung Oangsa latrine Omulti latring 11& 8etak jamban : Odidalam Oluar rumah 12& Jarak jamban sumur : Olebih1= m Okurang 1= m 14& Kektor : Oada Otidak Jenisnya :lalatkecoatikusnyamuk 15& /ebersihan jamban : O baik Ocukup Okurang 1C3. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehariHhari □ □ □ □ □
ungai /akus %emplung /akus leher angsa eptik 'ank ,enumpang# sebutkan jenisnya.............
1C4. aluran 8imbah pembuangan air kotor □ □ □ □
'idak ada &da dan /edap &ir &ir 8imbah tergenang 8ainHlain# sebutkan........................
/+ K"%"$ %"n, 17& Pemilikan : Oada Otidak 1& 8etak : Odalam Oluar rumah 1& 0ak mandi : Oada Otidak# terbuat dari ........................... 10& ,enguras bak mandi : +++++++++.kaliminggu 11& /ebersihan : O baik Ocukup Okurang 12& /ebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air □ □ □ □
'idak pernah eminggu 1 kali eminggu 2 ! kali
B 2 minggu sekali
/+ Pe%-u"ng"n "$ .%-"3 14& Jenis limbah 15& 0ak limbah
: Orumah tangga Okandang : Oada Otidak
Oindustri
23
1& /ontruksi : Opermanen Osemi permanen Odarurat 16& aluran limbah : O terbuka Otertutup 17& Jarak limbah dengan sumur : OlebihOkurang dari 1= m 1& 8etak : Odepan rumah Osamping O belakang rumah 1& Kektor : Oada Otidak Jenis 200& 0au limbah 201& /ebersihan
:lalatnyamukkecoa : O ada Otidak : Obaik Ocukup Okurang
<+ K"n,"ng te$n"k 202& Pemilikan 204& Jenis hewan peliharaan
: O punya : Oayam
Otidak Okambing
luas:............ Osapi
O++.. 205& 8etak : Odepan rumah Osamping Obelakang Odalam rumah 20& /otoran dibersihkan :..............kalihari 206& 'empat pembuangan sampah kotoran ternak : Osungai Odalam tanah 207& /ebersihan kandang : Obaik Ocukup Okurang <+ H"."%"n $u%"3 20& Pemilikan 20& Peman*aatan
: Opunya Otidak : Oya Otidak berkebunsayurbuahbeternak...................... 210& 8etak : Odepan Osamping 211& /ebersihan : O baik Ocukup Okurang 212& /andang ternak □ 'idak Punya ternak □ /andang dekat rumah (; 1= ,eter) /andang jauh dari rumah (B 1= ,ater) □ □ /andang menyatu dengan rumah
<+ Lngkung"n $u%"3 214& 9eogra*i rumah 215& Jarak dengan tetangga 21& uasana 216& 8okasi 217& /eadaan halaman rumah □ □ □
luas...................m2 Obelakang rumah
: Odesa Okota Opinggiran Opantai : O jauh Odekat Oberhimpitan : Oramai Otenang : tepi sungaidekat rumahdekat jalan raya
'idak ada tanaman apaHapa (rumput ilalang) itanami tanaman obat itanami kembang bunga
'& EKONOMI
24
21C. &pakah keluarga mempunyai kemampuan untul menyediakan makanan makanH makanan yang bergiIi? □
@a
□
'idak
21F. &pakah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehariHhari? □
@a
□
'idak
□
Jika ya# berikan alasannya+++++++++++++++++
22=. &pakah keluarga memiliki tabungan kesehatan? □
@a
□
'idak
221. &pakah untuk melakukan P-0 membutuhkan biaya yang banyak? □
@a
□
'idak
222. imana msyarakat memenuhi kebutuhan pokok □
Pasar tradisional
□
Pasar
□
walayan
□
Earung
□
ll
%. PD/& 22!. &pakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huru*? □
&da
□
'idak
22". 0erapa anggota keluarga anda yang mengalami buta huru*? Jawab:+++++++ Mrang 223. &pakah ada sumber in*ormasi didusun anda yang dapat diman*aatkan oleh keluarga seperti /oran dinding dan perpustakaan? □
&da
□
'idak
25
224. &pakah anggota keluarga pernah mendapatkan in*ormasi terkait kesehatan balitaremajalansia atau lingkungan? □
@a# kapan+++++
□
'idak
225. n*ormasi
apa
saja
yang
didapatkan
keluarga
terkait
kesehatan
balitaremajalansialingkungan? (seperti giIi untuk balita# merokok# tekanan darah tinggi# mencuci tangan) Jawab:+++++++++++++++++++++++++ .
Pantai
□
Pegunungan
□
'aman
□
kebun binatang
□
'idak ada
22F. imana masyarkat berekreasi? a. Pantai b. Pegunungan c. 'aman d. kebun binatang e. 'idak ada 2!=. 0agaimana cara masyarakat mengisi waktu luang □ □
onton 'K
0erkebun □
stirahat (tidur)
□
8ainHlain# sebutkan
2!1. 0erapa kali melakukan rekreasi □
ering
□
Jarang
□
'idak pernah
2!2. &pakah anda mempunyai kebiasaan makan bersama diluar rumah? □
&da 2C
□
'idak
2!!. ,akanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan diluar? Jawab:+++++++++++++++++++++++++ 2!". Jika anda melakukan rekreasi# apakah balita remaja lansia dibawa? □
@a
□
'idak
2!3. /ebiasaan warga menggunakan waktu senggang? □
0erbincangHbincang
□
membaca
□
,enonton tele7isi
□
lainHlain
E. KEAMAA !A T"AS#$"TAS%
2!4. &pakah terdapat pelayanan keamanan wilayah anda? □
@a
□
'idak
2!5. &pakah terdapat terdapat alat pemadam kebakaran di usun anda? □
@a
□
'idak
2!C. &pakah anda memperhatikan keamanan makanan keluarga anda? □
@a
□
'idak
2!F. &pakah keluarga anda pernah mengalami keracunan makanan? □
@a
□
'idak
() jika ya# berikan alasannya+++++++++++++++++++ 2"=. ,akanan apa saja yang dirasa perlu dibatasi dalam keluarga anda? Jawab:+++++++++++++++++++++++++ 2"1. 0agaimana kondisi jalan yang terdapat didusun anda? □ □
0aik# berasapal baik# berbatu
□
Jelek# beraspal
□
lainH lain
2F
2"2. &pakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di usun anda? □ □
Pernah
'idak
2"!. arana transportasi yang digunakan □
&ngkutan umum# sebutkan
□
/endraan sendiri# sebutkan
2"". &pakah ada kegiatan ronda □
&da
□
'idak
2"3. eberapa sering dilakukan ronda □
ering
□
Jarang
□
'idak pernah
2"4. &pakah pernah terdapat tindakan kejahatan □
@a
□
'idak
2"5.Jika iya# apa saja □
Pencurian
□
Pembunuhan
□
ll
2"C. &pakah ada kon*lik dikomunitas □
@a
□
'idak
2"F.Jika iya# sebutkan 23=. &pakah ada yang stressor di wilayah anda □
@a
□
'idak
!=
231. Jenis stressor di komunitas □
/ejahatan
□
8ingkunganQsosial
□
dll
6. PM8'/ & PD,D<'&-& 232.&pakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan balitaremajalansia ataupun P-0 yang ada dimasyarat? □
&da
□
'idak Jika ada# sebutkan++++++++++++++++++++
23!. &pa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan status kesehatan balitaremajalansia ataupun P-0? Jawab:+++++++++++++++++++++++++ 23". &pa saja kemitraan atau kerjasamayang telah dilakukan oleh pedukuhan dalam #enangggulangi masalah kesehatanbalitaremajalansia taupun P-0? Jawab:+++++++++++++++++++++++++ G& KOMUNIKASI
233. imana masyarakat biasanya berkumpul □
0alai desa
□
musholamasjid
□
lainHlain
□
Pedukuhan
234. &pa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang berhubugan dengan kesehatan? □
'K
□
/oran atau majalah
□
Poster atau brosur
□
□
Penyuluan di puskesmas atau posyandu
235. arimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan balitaremajalansia? !1
