LAMPIRAN KUESIONER Dengan hormat, saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang memohon kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner tentang “ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS HIDUP PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD. TUGU SEMARANG”. Terima kasih atas kesediaan waktu saudara.
M Fahmi Arfai Identitas Responden Data Pribadi 1. 2. 3. 4.
Nama Umur Jenis Kelamin Status
: :……tahun….bulan : ( ) Laki- laki : ( ) Belum Menikah
( ) Perempuan ( ) Menikah
( ) Janda/ duda 5. Pendidikan
: ( ) Tidak tamat SD ( ) SMP
( ) SD ( ) SMA
( ) Perguruan Tinggi 6. Tanggal hemodialisis awal 7. Lamanya hemodialisis 8. Pekerjaan
:…………………….(tanggal/bulan/tahun) :……….tahun……bulan……minggu : ( ) PNS/ TNI/ Polri ( )Wiraswasta ( ) Pegawai BUMN ( ) dll ( ) Pegawai Swasta
Survei Kesehatan Untuk Pasien Yang Menjalani Dialisis (SF-36)
Survei ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktifitas yang biasa. Jawablah pertanyaan ini dengan tanda chek (√) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu jawaban dari setiap pertanyaan. 1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang? 1. Sangat-sangat baik
4. Sedang
2. Sangat baik
5. Buruk
3. Baik 2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang? 1. Lebih baik dari pada setahun yang lalu 2. Kadang-kadang lebih baik dari pada setahun yang lalu 3. Sama seperti tahun yang lalu 4. Kadang-kadang lebih buruk dari pada setahun yang lalu 5. Lebih buruk sekarang dibanding setahun yang lalu 3. Hal berikut ini mengenai aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas anda ? Jika Ya seberapa besar Aktifitas
a.
b.
c.
d. e. f. g.
h.
1. Ya, Sangat Terbatas
Aktivitas berat, seperti berlari, mengangkat benda yang berat, berpartisipasi dalam olah raga Aktivitas sedang, seperti menggeser meja, mengepel lantai, mendorong vacum cleaner, bowling, atau bermain golf Mengankat atau membawa belanjaan, mengangkat barang yang ringan 7-10 kg Menaiki anak tangga beberapa lantai Menaiki anak tangga 1 lantai/jalan mendaki ± 100 m Membungkuk, berlutut atau jongkok Berjalan lebih dari 1 km
Berjalan beberapa (±500m)
ratus
meter
2. Ya, Terbatas
tidak
3. Tidak, Tidak terbatas sama sekali.
i. j.
Berjalan seratus meter Mandi dan berpakaian sendiri
4. Selama 1 bulan terakhir, apakah anda mempunyai masalah pada pekerjaan anda atau aktivitas rutin lain yang disebabkan oleh kesehatan fisik anda ? Seperti berikut : 1. Ya a.
Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau aktivitas lain
b.
Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna
c.
Hanya dapat melakukan pekerjaan/aktifitas tertentu
d.
Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktifitas pokok atau anda membutuhkan harga ekstra untuk melakukan hal tersebut
2. Tidak
5. Selama 1 bulan terakhir, apakah pekerjaan anda atau aktifitas rutin yang lain terganggu karena masalah emosional seperti berikut ini (depresi/stress/cemas) 1. Ya
2. Tidak
Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan (tetap) atau aktivitas lain Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna Tidak melakukan pekerjaan (rutin) atau aktifitas lain secermat biasanya
6. Selama 1 bulan terakhir, seberapa besar kesehatan fisik atau masalah emosional menghalangi aktifitas sosial anda yang normal, bersama keluarga, teman,tetangga atau kelompok ? 1. Tidak sama sekali 4. Agak besar 2. Sedikit 5. Sangat besar 3. Lumayan 7. Seberaba besar rasa nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 1 bulan terakhir ini 1. Tidak ada sama sekali 4. Nyeri sedang 2. Nyeri sangat ringan 5. Nyeri sekali 3. Nyeri ringan 6. Luar biasa nyeri 8. Selama 1 bulan terakhir, apakah sering rasa nyeri tersebut mengganggu pekerjaan normal anda (termasuk pekerjaan di dalam dan di luar rumah) 1. Tidak sama sekali 4. Cukup sering 2. Sedikit 5. Sangat sering 3. Sedang-sedang 9. Pertanyyan ini mengenai perasaan anda dan bagaimana pikiran anda selama 1 bulan terakhir. Setiap pertanyaan berikut satu jawaban yang mendekati dengan apa yang anda rasakan dalam 1 bulan terakhir : a. Apakah penuh semangat
1. waktu
b.
Apakah anda selalu ragu-
Setiap
2. Sering
3. Kadang-
4. Sekali-
kadang
sekali
5. Jarang
6. Tidak pernah
ragu dalam menghadapi c.
sesuatu? Pernahkah anda merasa
d.
begitu tenteram? Apakah anda merasa
e.
begitu tenteram Apakah anda
merasa
f.
penuh energy? Apakah anda
merasa
g.
kecewa atau sedih? Apakah anda merasa
h.
lelah atau loyo? Apakah anda
i.
orang yang bahagia? Apakah anda merasa
merasa
capek?
10. Selama 1 bulan terakhir seberapa lama kesehatan fisik atau masalah emosi yang mengganggu aktifitas sosial anda (seperti mengunjungi kawan, saudara dan yang lainnya) 1. Selalu 4. Sekali-sekali 2. Sering sekal 5. Tidak pernah 3. Kadang-kadang 11. Menurut anda seberapa besar pernyataan dibawah ini yang sesuai dengan anda. Kalau sesuai seberapa benar, kalau tidak sesuai seberap salah?
1. Sangat benar
2. Benar
3. Tidak tahu
a.
Saya kelihatan lebih mudah
b.
sakit dibanding orang lain Saya merasa sama sehatnya seperti orang lain yang saya
c.
kenal Saya merasa kesehatan saya
d.
akan memburuk Kesahatan saya baik luar biasa
4. Salah
5. Salah sama sekali
Berilah tanda cek (√) pada pilihan yang tersedia; N O
PERTANYAAN
1.
Status Nutrisi Apakah anda sehari-hari makanan pokok berasal dari karbohidrat
2.
(nasi/jagung/singkong/dll) untuk memenuhi keseimbangan nutrisi? Apakah anda pada saat makan di sertai dengan lauk dari protein (ikan,
3.
daging, tahu, tempe, dll) untuk menjaga keseimbangan nutrisi saudara? Apakah anda saat makan di sertai dengan sayuran untuk memberi rasa segar, melancarkan proses menelan makanan, dan melancarkan proses
4.
pengeluaran dari tubuh guna menjaga keseimbangan nutrisi ? Setelah makan, apakah saudara mengkonsumsi buah (papaya, pisang,
5.
jeruk, dsb) yang berfungsi menjaga keseimbangan nutrisi saudara ? Apakah anda sering minum air mineral sehingga dapat menyebabkan
6.
nutrisi yang kurang seimbang? Lamanya menjalani hemodialisa Apakah anda saat menjalani hemodialisa dalam seminggu sebanyak 2-
7.
3 kali? Apakah anda rutin melakukan hemodialisa sesuai dengan jadwal yang
8.
sudah di tentukan? Apakah anda pernah mengalami kejenuhan dalam melakukan
YA
TIDAK
9.
hemodialisa? Apakah dari keluarga
mendukung selama anda menjalani proses
hemodialisa? 10.
Anemia Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa pernah mengalami bibir
11.
kering (pucat)? Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa merasa ujung tangan dan
12. 13.
kaki terasa dingin (akral dingin)? Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa pusing? Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa lemah,
14.
letih, lesu (Hipotensi)? Apakah anda saat menjalani hemodialisa rutin memeriksakan darah ke lab (Hb)?
15.
Hipertensi Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering mengalami
16.
pusing? Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering merasa jantung
17.
berdebar-debar? Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering cepat lelah dalam
18.
beraktivitas? Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa sering sulit bernafas
19.
setelah melakukan aktivitas berat? Apakah anda sebelum menjalani hemodialisa pernah merasa vetigo (terasa berputar)?
