27
LAMPIRAN 2 LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth. Bapak/Ibu ………………. Dengan hormat, Saya Saya yang yang bertan bertanda da tangan tangan dibawa dibawah h ini adalah adalah mahasi mahasiswa swa Progra Program m Studi Studi S Pendidikan Dokter !akultas Kedokteran "ni#ersitas Syiah Kuala $ama % &ul'an $I(
% )*)))++ )*)))++
-kan mengadakan penelitian tentang ubungan -ntara Pengetahuan (asyarakat dengan dengan Sikap Sikap Kesiaps Kesiapsiag iagaan aan Ben0an Ben0anaa Di Desa Desa 1ambun 1ambung g Kota Kota Banda Banda -0eh2. -0eh2. "ntu "ntuk k itu itu saya saya moho mohon n kesed kesedia iaan an Bapa Bapak/ k/Ib Ibu u untu untuk k berp berpar artis tisip ipasi asi men3 men3ad adii respond responden en dalam dalam peneli penelitian tian ini. ini. Segala Segala hal yang yang bersi'a bersi'att rahasia rahasia akan akan saya saya rahasia rahasiakan kan dan saya saya gunak gunakan an hanya hanya untuk untuk kepent kepenting ingan an penelit penelitian ian ini. ini. asil asil penelitian ini diharapkan dapat men3adi bahan e#aluasi yang berman'aat untuk kita bersama. -pabil -pabilaa Bapak/ Bapak/Ibu Ibu bersedi bersediaa men3ad men3adii respond responden, en, maka maka saya saya bermoho bermohon n untuk untuk menandatang menandatangani ani lembar persetu3uan yang tersedia. tersedia. -tas perhatian perhatian dan kesediaan serta ker3asama yang baik dari Bapak/Ibu, saya u0apkan terima kasih.
Banda -0eh, ................+)4
Peneliti
5&ul'an6
28
LAMPIRAN 3 LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang Yang bertanda tangan dibawah ini % $ama
%
"mur
%
-lamat
%
Deng Dengan an ini ini meny menyata ataka kan n bahw bahwaa saya saya tela telah h mend mendap apat atka kan n pen3 pen3el elasa asan n mengenai maksud dari pengumpulan data untuk penelitian mengenai ubungan -ntara Pengetahuan Pengetahuan (asyarakat dengan Sikap Kesiapsiagaan Kesiapsiagaan Ben0ana Di Desa 1ambung Kota Banda -0eh2. "ntuk itu se0ara sukarela saya menyatakan bersedia men3adi responden penelitian tersebut. -dapun bentuk kesedian saya adalah % . Berse Bersedi diaa ditem ditemui ui dan dan memb memberi erika kan n kete keteran ranga gan n yang dipe diperl rluk ukan an untu untuk k penelitian +. Bersed Bersedia ia mengi mengisi si kuesi kuesione onerr penelit penelitian ian Demi Demiki kian anlah lah pern pernya yata taan an ini ini saya saya buat buat deng dengan an seben sebenar arny nyaa dan dan penu penuh h kesadaran tanpa paksaan.
Banda -0eh, ........................+)4 ........................+)4
7esponden
5.......................................6
LAMPIRAN 4
29
KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN MASYARAKAT DENGAN SIKAP KESIAPSIAGAAN BENCANA DI DESA LAMBUNG KOTA BANDA ACEH
$8 79SP8$D9$
%
:-$;;-1 $;;-1 P9$;IS P9$;ISI-$ I-$
% ...... ......... ...... ...... ...... ..... ..
-. ID9$:I ID9$:I: :-S 79SP8 79SP8$D9 $D9$ $ . $ama % +. "mur % .
. $omor 7umah % ?. Pro'esi % *. Pendidikan :erakhir % @. a. -pakah -pakah -nda -nda perna pernah h mengik mengikuti uti pelat pelatiha ihan/w n/work orksho shop/p p/peny enyulu uluhan han tentang keben0anaan % a. Ya b. :idak b .
b. ;unung merapi
d. ;empa bumi
e. :sunami
0. Ban3ir bandang
'. 1ainAlain, sebutkan%
B. P9$; P9$;9: 9:-"-$ "-$ Petun3uk Pengisian
30
d. !eno !enome mena na alam alam yang yang luar luar biasa biasa yang yang meny menyeb ebab abka kan n korb korban an +.
.
3iwa, lingkungan, dan tidak dapat diatasi oleh masyarakat masyarakat Ben0a Ben0ana na yan yang g beres beresik iko o ting tinggi gi dap dapat at meny menyeb ebab abka kan… n… a. Kerugi Kerugian an 'isik 'isik dan menta mentall serta statu statuss kesehata kesehatan n menuru menurun n b. Kehilangan harta benda 0. Pend Pendap apat atan an bert bertam amba bah h d. Kon'li Kon'lik k antar antar komu komunit nitas as masy masyarak arakat at "pay "payaa yang dila dilaku kuka kan n untuk untuk mengura mengurang ngii dampak dampak ben0an ben0ana, a, baik baik se0ara se0ara 'isik struktural melalui pembuatan bangunanAbangunan 'isik maupun non
4.
'isikAstruktural melalui pelatihan dan perundang =undangan disebut… a. Kesi Kesiap apsi siag agaa aan n b. Pen0egahan 0. (itigasi d. :angga nggap p dar darur urat at Pernya Pernyataan taan yang yang benar benar mengen mengenai ai kesiap kesiapsiag siagaan aan ben0an ben0anaa adalah adalah... ... a. Kegiat Kegiatan an untuk untuk menganti mengantisip sipasi asi ben0ana ben0ana dengan dengan berbagai berbagai 0ara 0ara tanpa perlu dilakukan persiapan b. Kegiatan yang dilakukan pas0aben0ana untuk mengendalikan akibat ben0ana 0. Kegiatan Kegiatan yang yang dilakuk dilakukan an untuk untuk mengant mengantisipasi isipasi ben0ana ben0ana melalui melalui
>.
langkah yang tepat guna dan berdaya berda ya guna d. Kegiatan Kegiatan yang yang dilakuk dilakukan an untuk untuk men0egah men0egah ter3adinya ter3adinya ben0ana ben0ana "rut "rutan an siklu sikluss man mana3e a3eme men n ben ben0a 0ana na ada adalah lah.. .... .. a. Ke3adian ben0ana = tanggap darurat = pemulihan = pembangunan = mitigasi = kesiapsiagaan b. Ke3adian ben0ana = pemulihan = pembangunan = mitigasi = pen0egahan = kesiapsiagaan = tanggap darurat 0. Ke3adian ben0ana = tanggap darurat =
pemulihan
=
kesiapsiagaan = pen0egahan = mitigasi A pembangunan d. Ke3adian Ke3adian ben0ana ben0ana = pemulihan pemulihan = pembangun pembangunan an = kesiapsi kesiapsiagaan agaan ?.
*.
@.
= mitigasi = pen0egahan = tanggap darurat Peralat Peralatan an perto pertolon longan gan pertam pertamaa untuk untuk mengha menghadap dapii ben0a ben0ana na adal adalah… ah… a. 8batAo 8batAobat batan an ringan ringan dan kotak kotak PK b. :as :as yang berisi ba3u 0. -lat -lat komu omunika nikasi si d. -lat -lat tran transp spor orta tasi si -pa yang yang haru haruss anda anda laku lakukan kan ketika ketika ben0an ben0anaa tibaAt tibaAtiba iba ter3adi ter3adi… … a. Berla Berlari ri kelu keluar ar bang bangun unan an b. (en0ari perlindungan 0. (emb (ember eres eska kan n bara barang ng d. :ida :idak k mela melaku kuka kan n apap apapun un Pada Pada saat ben0an ben0anaa datang datang,, atas atas dasar dasar apak apakah ah anda anda melak melakuka ukan n e#aku e#akuasi. asi... ..
31
a. -lar -larm m ben0 ben0an ana, a, diser disertai tai deng dengan an peng pengum umum uman an dari dari keu0 keu0hi hik k
.
gampong b. -3akan tetangga 0. Perm Permin inta taan an kel kelua uarg rgaa d. Kepu Keputu tusa san n sen sendi diri ri Pada Pada saat saat ben0an ben0anaa datan datang, g, kema kemanak nakah ah anda anda melakuk melakukan an e#ak e#akuasi uasi… … a. :etap tap dirum irumah ah b. Ke rumah tetangga 0. Ke gedu gedung ng e#ak e#akua uasi si (escape building) d. Ke ma mas3id
). Salah satu 0ontoh 0ontoh dari dari kegiatan kegiatan tanggap tanggap ben0ana ben0ana adalah… a. (emb (embua uang ng samp sampah ah pada pada temp tempat atny nyaa b. Kegiatan e#akuasi dan penyelamatan, termasuk harta benda 0. Kegiat Kegiatan an pen0ar pen0arian ian korban korban ben0an ben0anaa d. (enanam (enanam tanama tanaman n baka bakau u di di pant pantai ai . . 7ehabi 7ehabilita litasi si pas0a pas0a ben0an ben0anaa adala adalah.. h.... a. Kegiat Kegiatan an pen0ar pen0arian ian orang orang hila hilang ng pas0a pas0a ben0a ben0ana na b. Kegiatan pen0arian bantuan pas0a ben0ana agar semua dapat hidup se3ahtera 0. Keg Kegiata iatan n perb erbaika aikan n dan dan pemu pemuli liha han n sem semua aspe aspek k dala dalam m masyarakat agar kehidupan kembali normal d. Kegiat Kegiatan an melakuk melakukan an perbaika perbaikan n sarana sarana dan prasara prasarana na +. (enurut (enurut -nda, -nda, tempatAtem tempatAtempat pat daerah daerah rawan rawan ben0ana ben0ana anatara lain… a. Di seki sekita tarr pan panta taii b. Di sekitar sungai 0. Di 3ala alan raya aya d. Di waru warung ng kopi opi . Ben0anaAben0a Ben0anaAben0ana na di bawah bawah ini yang yang mungkin mungkin ter3adi ter3adi di daerah daerah -nda -nda antara antara lain… (jawaban boleh lebih dari satu) a. ;empa bumi b. 1etusan gunung merapi 0. Ban3ir d. :sunami 4. Salah Salah satu an0aman an0aman tsunami tsunami yang yang dapat merusak merusak pemukim pemukiman an 5kampung 5kampung66 adalah... a. b. 0. d.
;elo ;elomb mban ang g yang yang der deras as -ngin yang ken0ang Keku Kekuat atan an gem gempa pa yang yang ting tinggi gi Badai
>. :indaka :indakan n penyelamata penyelamatan n diri yang yang tepat tepat saat ter3adi ter3adi gempa gempa di di dalam rumah adalah…
32
a. (eru (erund nduk uk sambi sambill melet meletak akka kan n tang tangan an di atas atas kepal kepalaa sambi sambill berusaha keluar rumah b. (enu3u ke rumah tetangga 0. Berd Berdir irii diba dibawa wah h poho pohon n d. :etap :etap berada berada di di dalam rumah dan tidak tidak melakuk melakukan an apapun apapun E. Sika Sikap p Kesia Kesiapsi psiag agaan aan Petun3uk Pengisian Pili Pilihl hlah ah salah salah satu satu 3awa 3awaba ban n yang yang pali paling ng sesu sesuai ai deng dengan an pend pendap apat at atau atau pandangan Bapak/Ibu mengenai pernyataan pernyataan di bawah ini, dengan memberiakan tanda 0he0klist 5
√
6 pada kolom yang tersedia.
Keterangan Pilihan
% Sangat Setu3u
S
% Setu3u
KS
% Kurang Setu3u
S:S
% Sangat :idak Setu3u -lternati'
$8
+
4
>
? *
Pernyataan Saya Saya sebaikn sebaiknya ya terliba terlibatt dalam dalam ren0an ren0anaa kesiapsiagaan ben0ana Seti Setiap ap kelu keluar arga ga seba sebaik ikny nyaa memi memili liki ki peralatan penyelamatan dan e#akuasi sederh sederhan anaa untu untuk k meng mengan antis tisip ipasi asi bila bila ter3adi risiko ben0ana yang tinggi Pasrah Pasrah akan akan datang datangny nyaa ben0an ben0anaa adalah adalah sikap yang tepat, kita 0ukup menunggu ben0ana ter3adi dan tidak perlu melakukan kesiapsiagaan -gar -gar risik risiko o ben0 ben0an anaa dapa dapatt diku dikuran rangi gi,, seb sebaikn aikny ya seti setiap ap angg anggot otaa kelua eluarrga men3ag men3agaa 'ungsi 'ungsi sumber sumber daya daya alam, alam, dan tidak merusak alam Kita harus mengetahui mengetahui peta e#akuasi e#akuasi dan daerah tempat mengungsi Seti Setiap ap angg anggot otaa masy masyara araka katt sebai sebaikn knya ya terlibat akti' dalam rapatArapat persiapan dan dan peren peren0an 0anaan aan peng pengur uran anga gan n risik risiko o ben0ana yang ada di lingkungannya lingkungannya Saat ini kita berada di daerah rawan
SS
S
KS
:S
S:S
33
@
)
+
4 >
ben0ana "paya "paya kesiap kesiapsiag siagaan aan akan akan lebih lebih e'ekti' e'ekti' apab apabila ila hany hanyaa dila dilaku kuka kan n oleh oleh kepa kepala la desa/lurah beserta aparat desa Seti Setiap ap angg anggot otaa masy masyara araka katt sebai sebaikn knya ya terlibat akti' dalam pembangunan sarana e#ak e#akua uasi si dalam dalam rang rangka ka kesia kesiaps psia iaga gaan an ben0ana di daerahnya Peri Pering ngat atan an tand tandaa baha bahay ya tida tidak k perl perlu u dihi dihira rauk ukan an kare karena na itu itu adal adalah ah urus urusan an pemerintah Saat Saat ter3 ter3ad adii ben0 ben0an ana, a, seba sebaik ikny nyaa kita kita mendah mendahulu ulukan kan pertol pertolong ongan an pada pada anakA anakA anak anak,, ibu ibu hami hamil, l, oran orang g tua, tua, dan dan oran orang g 0a0at Saya hanya nya aka akan menolong orang terdekat saya sa3a bila ben0ana ter3adi Saya akan berlari keluar bangunan/gedung saat gempa bumi ter3adi Saya akan menu3u ke gedung penyelamatan (esc (escap apee buil buildi ding ng)) ketika terdengar alarm tsunami Kita sebaiknya tidak panik saat ben0ana ter3adi