1 Kuesioner Anak Balita

KUESIONER KESEHATAN BAYI DAN BALITA SURVEI KESEHATAN BAYI DAN BALITA KELURAHAN : ........................ INSTALASI PELAKSANA : Program sarjana S1 Kedokteran Umum Universitas Diponegoro

Persetujuan Setelah Penjelasan ( INFORMED CONSENT ) Bapak/ Ibu/ Saudara Yth : ................................ ................................ Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 FK UNDIP survei kesehatan bayi dan balita di ............................................. ................................................................... ............................., ......., maka kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Sdr untuk memberikan kesediaan guna melakukan tindakan lebih l anjut. Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa pengisian kuisioner di Kelurahan ............................. dilakukan oleh mahasiswa S1 FK UNDIP. Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah dapat diketahui deskripsi kesehatan bayi dan balita di Kelurahan ........................... ini dan dapat diketahui permasalahan yang ada sehingga dapat dicari solusi bagi permasalahan tersebut. Risiko yang timbul tidak ada, subyek tidak akan dikenakan biaya tambahan. Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya Bapak/Ibu/Sdr menghendaki untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan menghormati keputusan tersebut. Atas kesediaan Bpk/Ibu/Sdr ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih.

Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk ikut sebagai responden.

Semarang, Responden Nama Terang : Alamat

1

:

I. DATA RESPONDEN A. Identitas Kepala Keluarga 1 No responden 2. Alamat

3. 4.

Usia Jenis Kelamin

5.

Agama

6.

Pendidikan terakhir

7.

Pekerjaan

8.

Penghasilan Keluarga

9.

Pengeluaran Keluarga per bulan

10. Jumlah anggota keluarga dan yang masih menjadi tanggungan 11. Tinggal bersama

12. Biaya hidup ditanggung oleh

RT: RW: .......... tahun / Tahun Kelahiran : ........ 1. Laki- laki 2. Perempuan 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 1. Tidak sekolah 2. Lulus SD/ sederajat 3. Lulus SMP/ sederajat 4. Lulus SMA/ sederajat 5. Lulus Akademi 6. Lulus Perguruan Tinggi 7. Lain – Lain – lain lain .................. 1. Tidak bekerja 2. PNS 3. ABRI / POLRI 4. Wiraswasta 5. Karyawan swasta 6. Petani / Nelayan 7. PRT / Buruh 8. Pensiun ( pekerjaan sebelumnya : ............................) 9. Lain – Lain – lain lain : ................ 1. < Rp 200.000,00 2. Rp 200.000,00 – Rp Rp 500.000,00 3. Rp 500.000,00 – Rp Rp 1.000.000,00 1.000.000,00 4. Rp 1.000.000,00 - Rp1.200.000,00 Rp1.200.000,00 5. Rp 1.200.000,00 - Rp2.000.000,00 Rp2.000.000,00 6. > Rp2.000.000,00 Rp2.000.000,00 1. < Rp 1.000.000,00 / bulan 2. Rp 1.000.000,00 – 1.000.000,00 – Rp Rp 2.000.000,00/ 2.000.000,00/ bulan 3. ≥ Rp 2.000.000,00 / bulan .................... .................... orang dan ............... orang 1. Suami / Istri 2. Keluarga ( Anak, menantu, sanak saudara 3. Sendiri 4. Lain – Lain – lain lain ............................ ............................ 1. Sendiri 2. Keluarga 2

3. LSM 4. Lain – Lain – lain lain .......................

B. Identitas Ibu

1. 2.

Nama Alamat

3. 4.

Usia Jenis Kelamin

5.

Agama

6.

Pendidikan terakhir

7.

Pekerjaan

II.

/

RT: RW: .......... tahun / Tahun Kelahiran : ........ 1. Laki- laki 2. Perempuan 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 1. Tidak sekolah 2. Lulus SD/ sederajat 3. Lulus SMP/ sederajat 4. Lulus SMA/ sederajat 5. Lulus Akademi 6. Lulus Perguruan Tinggi 7. Lain – Lain – lain lain .................. 1. Tidak bekerja 2. PNS 3. ABRI / POLRI 4. Wiraswasta 5. Karyawan swasta 6. Petani / Nelayan 7. PRT / Buruh 8. Pensiun ( pekerjaan sebelumnya : ............................) 9. Lain – Lain – lain lain : ................

ASKES DAN PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bagaimana pembiayaan kesehatan anak : a. Tanggungan pribadi/keluarga b. ASKES c. Asuransi Kesehatan Pribadi d. JAMKESMAS e. JAMSOSTEK f. Lain – Lain – lain lain ...... 2. Untuk jawaban d dan e, e , apakah penggunaan JAMKESMAS / JAMSOSTEK dapat memudahkan anak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan? a. Ya, alasan : ............................................ .................................................................. ............................................. ....................... 3

b. Tidak, alasan : ......................................................................................... 3. Untuk jawaban b dan c, apakah penggunaan ASKES / asuransi pribadi untuk bantuan kesehatan dapat memudahkan anak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan? c. Ya, alasan : ......................................................................................... d. Tidak, alasan : ......................................................................................... 4. Apakah tempat tinggal anak dekat dengan Pelayanan Kesehatan a. Dekat b. Jauh ( > 5 km )

KUESIONER KESEHATAN BAYI DAN BALITA

I.

Identitas Bayi/Balita

1 2 3 4

Nama Tempat dan tanggal lahir (lihat identitas umum) Usia (dihitung dari hari lahir) Jenis kelamin (lihat identitas umum)

5 6

Anak ke (lihat identitas umum) Status anak dalam keluarga (lihat identitas umum)

Pengasuhan Anak 8 Siapakah pengasuh utama anak? 9 Jika pengasuh anak tidak di rumah, siapakah yang mengasuh anak? Identitas Pengasuh 10 Nama Kode 0 jika tidak mempunyai pengasuh 11 Usia Kode 0 jika tidak mempunyai pengasuh 12 Pendidikan terakihir Kode 0 jika tidak mempunyai pengasuh

.....tahun.....bulan.....minggu.....hari 1. Laki-laki 2. Perempuan ..... dari.....bersaudara 1. Anak kandung 2. Anak angkat 3. Anak tiri

II.

13

14

15

1. Tidak Sekolah 2. Tidak Lulus SD 3. Lulus SD/sederajat 4. Lulus SMP/sederajat 5. Lulus SMA/sederajat 6. Lulus Perguruan Tinggi 99. Lainnya, sebutkan......... 2. Ya 1. Tidak

Apakah pengasuh pernah mengikuti kursus/pelatihan ketrampilan mengasuh anak? Hubungan dengan anak Kode 0 jika tidak mempunyai pengasuh Durasi anak bersama pengasuh

1. Bukan keluarga, sebutkan..... 2. Keluarga, sebutkan...... ............jam 4

16

Kode 0 jika tidak mempunyai pengasuh Sudah berapa lama mengasuh anak Kode 0 jika tidak mempunyai pengasuh

...........bulan

III. Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran Bayi/Balita A. Riwayat Kehamilan 17 Riwayat kehamilan ibu saat G..........P..........A......... mengandung anak tersebut 18 Apakah ibu pernah memeriksakan 1. Tidak menderita penyakit kandungan selama kehamilan 2. Diabetes Mellitus (kencing manis) 3. Tekanan darah tinggi (>140/90 mmHg) 4. Kejang 5. TORCH 6. Sakit kuning 7. Tuberkulosis paru 99. Penyakit lainnya, sebutkan...... 19 Jika ya berapa kali memeriksakan 1. <4 kandungan? 2. ≥4 20 Apakah ibu pernah mengalami 2. Ya penyakit selama kehamilan? 1. Tidak 21 Pada usia kehamilan berapakah saat 3. Aterm (37-42 minggu) anak ini dilahirkan? 2. Prematur (<37 minggu) 1. Postterm (>42 minggu) B. Riwayat Persalinan 23 Dimanakah proses persalinan 4. Rumah sakit, Rumah sakit bersalin bayi/anak ini? 3. Puskesmas 2. Praktek bidan 1. Rumah sendiri 99. Lain-lain:................ 24 Siapakah penolongnya? 3. Dokter spesialis kandungan 2. Dokter umum, bidan 1. Dukun bayi 99. Lain-lain:........... 25 Bagaimanakah proses kelahiran bayi 3. Normal / spontan ibu? 2. Dengan tindakan (vakum/forcep) 1. Operasi 26 Berapakah berat badan bayi saat lahir? 5. ≥2500 – 4000 gram (normal) 4. 4000 gram (makrosomi) 3. 1500-2499 gram (BBLR) 2. 1000-1499 gram (BBSLR) 1. <1000 gram (BBLASR) 27 Apakah bayi langsung menangis saat 2. Ya lahir? 1. Tidak 0. Tidak tahu 28 Berapa jarak kelahiran dengan anak ......bulan 5

29

IV. 30

31

32 33

35

36

37

38 39 40 41

sebelumnya? (lihat identitas umum) Apakah ada kelainan bawaan?

2. Ya 1. Tidak

Status Gizi, Pertumbuhan, Perkembangan dan Imunisasi Apakah di lingkungan ibu terdapat 2. Ya posyandu? 1. Tidak 0. Tidak tahu Apakah bayi / balita ibu sering 2. Teratur (usia 0-36 bulan: 1 bulan dibawa ke posyandu? sekali, 36-60 bulan: 2 bulan sekali) 1. Jarang (pernah tapi tidak teratur) 0. Tidak pernah 99. Tidak ada posyandu bayi balita Apakah bayi / balita anda punya 2. Ya KMS atau buku KIA? 1. Tidak, alasan........................ Apakah buku KIA terisi? 3. Teratur 2. Tidak teratur 1. Tidak diisi 0. Tidak punya Bagaimana garis pertumbuhannya? 2. Baik: N1 (catch up growth); N2 (lihat KMS pada 2 bulan terakhir, (normal growth) cocokkan dengan grafik di bawah 1. Kurang: T1 (growth flatering; T2 halaman ini) (flat growth); T3 (loss of growth) 0. Tidak punya KMS atau buku KIA atau tidak tercatat dengan baik Apakah anak mendapat kapsul 2. Ya vitamin A kapsul biru (usia 6 – 11 1. Tidak bulan, 1x / th)? 0. Usia responden >11 bulan Apakah anak mendapat kapsul 2. Ya vitamin A kapsul merah (usia 1-5 1. Tidak tahun, 2x / th)? 0. Usia responden <1 tahun

Berat Badan BB (diukur oleh petugas) Panjang Badan / Tinggi Badan PB/TB (diukur oleh petugas) Lingkar Lengan Atas LiLA (diukur oleh petugas) Status gizi (diplotkan ke grafik Z score)

Kg Cm Cm 1. Obese (skor Z>3) 2. Overweight (skor Z>2) 3. Risiko overweight (skor Z>1)

6

4. Normal (2≤Z≤1) 5. Wasted (skor Z<-2) 6. Severe wasted (skor Z<-3)

Cara pengisian KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan) 1. Isikan kuesioner sesuai dengan usia responden (anak tersebut)  Untuk usia, dilakukan pembulatan ke bawah. Karena tidak ada KPSP untuk anak usia 7 bulan, maka diberikan pertanyaan dari KPSP usia 6 bulan. 2. Tuliskan di kolom skor apabila jawaban (YA) = 1 , dan jawaban (TIDAK) = 0 3. Coding di SPSS =  Total skor <6 = curiga penyimpangan  Total skor 7-8 = kurang  Total skor 9-10 = pertumbuhan dan perkembangan baik 4. Untuk pertanyaan mengenai warna, harap membawa kertas berwarna 5. Untuk pertanyaan mengenai penyusunan balok, harap membawa aqua gelas sebagai ganti balok 6. Untuk pengukuran berat badan dan panjang badan, harap membawa midline dan timbangan kaki. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan untuk anak 3 bulan

Pertanyaan

Jenis gerak

Jawaban

1. Pada waktu bayi telentang, apakah masingmasing lengan dan tungkai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak terarah/tak terkendali.

Gerak kasar

Ya

Tidak

2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat clan menatap wajah anda?

Sosialisasi&kemandirian

Ya

Tidak

3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

Gerak halus

Ya

Tidak

5. Pada waktu bayi telentang, apakah. ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

Gerak halus

Ya

Tidak

6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum,apakah ia tersenyum kembali kepada


Ya

Tidak

7

Skor

anda? 7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya seperti pada gambar ini?

Gerak kasar

Ya

Tidak

8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut 45° seperti pada

Gerak kasar

Ya

Tidak

9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada gambar?

Gerak kasar

Ya

Tidak

10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

gambar ?

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan untuk anak 6 bulan

Pertanyaan

Jenis gerak

1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?

8

Gerak halus

Jawaban Ya

Tidak

Skor

2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak clan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya

Gerak kasar

Ya

Tidak

3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

Gerak halus

Ya

Tidak

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti padA gambar ?

Gerak kasar

Ya

Tidak

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau sebaliknya?

Gerak kasar

Ya

Tidak

7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?


Ya

Tidak

8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.

Gerak halus

Ya

Tidak

9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam jangkauan tangannya?

Gerak halus

Ya

Tidak

9

10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

Gerak kasar

Ya

Tidak


Pertanyaaan 1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

Jenis gerak Gerak kasar

Jawaban Ya Tidak

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda?benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai.

Gerak halus

Ya

Tidak

3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau di belakang kursi?

Gerak halus

Ya

Tidak

4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering, dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini.

Gerak halus

Ya

Tidak

5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab YA bila ia mencoba berdiri dan sebagian berat badan

Gerak kasar

Ya

Tidak

10

Skor

tertumpu pada kedua kakinya. 6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis, kacang?kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti gambar ?

Gerak halus

Ya

Tidak

7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama 60 detik?

Gerak kasar

Ya

Tidak

8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri?


Ya

Tidak

9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diamdiam datang berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar kedatangan anda? Suara keras tidak ikut dihit ung. Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan atau bisikan.

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak


Pertanyaaan 1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian muncui dan menghilang secara berulang-ulang di hadapan anak, apakah ia mencari anda atau mengharapkan anda muncul kembali?

Jenis gerak Sosialisasi&kemandirian

Jawaban Ya Tidak

2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil tersebut dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali?

Gerak halus

Ya

11

Tidak

Skor

3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi/meja?

Gerak kasar

Ya

Tidak

4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: “ma-ma”, “da-da” atau “papa”. Jawab YA bila ia mengeluarkan salah — satu suara tadi.

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan anda?

Gerak kasar

Ya

Tidak

6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal? la akan menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya.


Ya

Tidak

7. Apakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti kacang atau kismis, dengan meremas di antara ibu jari dan jarinya seperti pada gambar?

Gerak halus

Ya

Tidak

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan?

Gerak kasar

Ya

Tidak

9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata yang lengkap). Apakah ia mencoba meniru menyebutkan kata-kata tadi ?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panel tidak ikut dinilai.

Gerak halus

Ya

Tidak


Pertanyaaan 1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup, panci tidak ikut dinilai

12

Jenis gerak Gerak halus

Jawaban Ya Tidak

Skor

2. Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan berpegangan?

Gerak kasar

Ya

Tidak

3. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuh kemandirian kaq bantuan.


Ya

Tidak

4. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “mama” jika memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatakan salah satu diantaranya.

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

5. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?

Gerak kasar

Ya

Tidak

6. Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?

Gerak kasar

Ya

Tidak

7. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?

Gerak kasar

Ya

Tidak

8. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan


Ya

Tidak

9. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?

Gerak kasar

Ya

Tidak

10. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu seperti pada gambar ini

Gerak halus

Ya

Tidak


Pertanyaaan 1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuhkan bantuan.


Jawaban Ya Tidak

2. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “mama” jika memanggil/melihat ibunya?

Bicara&bahasa

Ya

13

Tidak

Skor

3. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?

Gerak kasar

Ya

Tidak

4. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?

Gerak kasar

Ya

Tidak

5. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai clan kemudian berdiri kembali?

Gerak kasar

Ya

Tidak

6. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan.


Ya

Tidak


Gerak kasar

Ya

Tidak

8. Apakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar ?

Gerak halus

Ya

Tidak

9. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda?

Gerak halus; Sosialisasi&kemandirian

Ya

Tidak

10. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum dari tempat tersebut tanpa tumpah?


Ya

Tidak


Pertanyaaan 1. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?


Jawaban Ya Tidak

2. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau


Ya

14

Tidak

Skor

mengeluarkan suara yang menyenangkan.


Gerak kasar

Ya

Tidak

4. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari clan jari telunjuk seperti pada gambar ?

Gerak halus

Ya

Tidak

5. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda?

Gerak halus

Ya

Tidak

6. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas clan minum dari tempat tersebut tanpa tumpah?


Ya

Tidak

7. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang anda lakukan?


Ya

Tidak

8. Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas Gerak halus Ya Tida kubus yang lain t anpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5-5.0 cm

Gerak halus

Ya

Tidak

9. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain “papa” dan “mama”?.

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

10. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? (Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya)

Gerak kasar

Ya

Tidak


Pertanyaaan 1. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah 15


Jawaban Ya Tidak

Skor

tangga, apakah anak meniru apa yang anda lakukan? 2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 — 5 cm.

Gerak halus

Ya

Tidak

3. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain "papa" clan "mama"?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? (Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya).

Gerak kasar

Ya

Tidak

5. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya? (topi clan kaos kaki tidak ikut dinilai).

Gerak halus; Sosialisasi&kemandirian

Ya

Tidak

6. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada seseorang.

Gerak kasar

Ya

Tidak

7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?


Ya

Tidak

9. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika diminta?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

10. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.

Gerak kasar

Ya

Tidak


Pertanyaaan

Jenis gerak 16

Jawaban

Skor

1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, Sosialisasi & atau celananya? (topi clan kaos kaki tidak ikut dinilai)


Ya

Tidak

2. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada Binding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada seseorang.

Gerak kasar

Ya

Tidak

3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar paling seclikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

4. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?


Ya

Tidak

5. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika diminta?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

6. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) Gerak kasar ke depan tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.

Gerak kasar

Ya

Tidak

7. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?

Gerak halus

Ya

Tidak

8. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.

Gerak halus

Ya

Tidak

9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”, “mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

10. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambargambar ini tanpa bantuan?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

17


Pertanyaaan 1.Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk? 2.Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.


Jawaban Ya Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

3.Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”; “mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai. 4.Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambargambar ini tanpa bantuan?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

5.Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter? 6.Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini: “Letakkan kertas ini di lantai”. “Letakkan kertas ini di kursi”. “Berikan kertas ini kepada ibu”. 7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar garis lain di samping garis tsb.

Gerak kasar

Ya

Tidak

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

8.Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai.

Gerak kasar

Ya

Tidak

18

Skor

Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari? 9.Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? 10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

Sosialisasi&kemandirian Gerak kasar

Ya Ya

Tidak Tidak


Pertanyaaan 1.Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? 2.Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

Jenis gerak Sosialisasi&kemandirian Gerak kasar

Jawaban Ya Tidak Ya Tidak

3.Setelah makan, apakah anak mencuci clan mengeringkan tangannya dengan balk sehingga anda tidak perlu mengulanginya? 4.Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih? 5.Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari? 6.Jangan membantu anak clan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?


Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

7.Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.

Gerak halus

Ya

Tidak

8.Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain clan mengikuti aturan bermain?


Ya

Tidak

9.Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat pinggang).


Ya

Tidak

19

Skor


Pertanyaaan 1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter? 2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya? 3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih? 4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari? 5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?


Jawaban Ya Tidak


Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm. 7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain? 8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)

Gerak halus

Ya

Tidak


Ya

Tidak


Ya

Tidak

9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.

Bicara & bahasa

Ya

Tidak

Skor


Pertanyaaan 1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2-5 – 5 cm.

20


Jawaban Ya Tidak

Skor

2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?


Ya

Tidak

3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)


Ya

Tidak

4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti. 5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan. "Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?" "Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?" "Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?" Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah "menggigil" ,"pakai mantel’ atau "masuk kedalam rumah’. Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan" Jika lelah, jawaban yang benar adalah "mengantuk", "tidur", "berbaring/tidur-tiduran", "istirahat" atau "diam sejenak" 6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? 7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

Bicara&bahasa

Ya

Tidak


Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

8. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata "lebih panjang". Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. Tanyakan: "Mana garis yang lebih panjang?" Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi. Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar? 9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

Gerak halus

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

21

10. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: "Letakkan kertas ini di atas lantai". "Letakkan kertas ini di bawah kursi". "Letakkan kertas ini di depan kamu" "Letakkan kertas ini di belakang kamu" Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di belakang”

Bicara&bahasa

Ya

Tidak


Pertanyaaan 1. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak . Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan. “Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?” “Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?” “Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?” Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil” ,”pakai mantel’ atau “masuk kedalam rumah’. Jika lapar , jawaban yang benar adalah “makan” Jika lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”, “berbaring/tidur -tiduran”, “istirahat” atau “diam sejenak”. 2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? 3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih? 4. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata “lebih panjang”. Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. Tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?” Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi. Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar? 5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

22

Jenis gerak Bicara&bahasa

Jawaban Ya Tidak


Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

Skor

6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: “Letakkan kertas ini di atas lantai”. “Letakkan kertas ini di bawah kursi”. “Letakkan kertas ini di depan kamu” “Letakkan kertas ini di belakang kamu” Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan” dan “di belakang” 7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak


Ya

Tidak

8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katak an pada anak : “Tunjukkan segi empat merah” “Tunjukkan segi empat kuning” ‘Tunjukkan segi empat biru” “Tunjukkan segi empat hijau” Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

Bicara&bahasa

Ya

Tidak

Gerak kasar

Ya

Tidak


Ya

Tidak

merah

kuning

biru

hijau

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki? 10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?

Imunisasi Kolom di bawah ini sebaiknya diisi dengan melihat KMS. Bila tidak memungkinkan, dapat pula menanyakan pada ibu/pengasuh. 42. Umur / bulan Jenis Sudah (2)/ Belum Tanggal Umur Lengkap (1)/ Tidak tahu(0) diberikan bayi saat (2)/tidak Imunisasi Sesuai umur Saat Lahir Hepatitis B1 0 bulan Polio 0 1 bulan Hepatitis B2 0 – 2 bulan BCG 2 bulan DPT 1 23

4 bulan 6 bulan

43.

44.

9 bulan Jika tidak sesuai jadwal, mengapa? Selain imunisai di atas, apakah anak ibu pernah diberikan imunisasi lain?

Polio 1 DPT 2 Polio 2 DPT 3 Polio 3 Hepatitis B 3 Campak 1. Tidak tahu 2. Lupa 3. Lainnya…. 2. Ya Sebutkan…….. 1.Tidak

V. Makanan dan Asupan Gizi Petunjuk Pengisian : Isi kolom di bawah ini menurut kelompok usia anak saat ini. A.Bayi Umur 0 - 6 bln 46.

Kapan bayi pertama kali disusukan pada ibunya?

4.Langsung setelah lahir 3.Beberapa jam setelah lahir 2.Lebih dari satu hari setalah lahir 1.Tidak pernah 0.Tidak tahu 9.Responden masuk kelompok usia lain

47.

Apakah bayi masih minum ASI?

48.

Dalam sehari berapa kali bayi diberi ASI?

49.

Jika tidak, mengapa ASI tidak diberikan lagi?

2.Ya, sebutkan………..bulan 1.Tidak(lanjut pertanyaan nomor 4) 9.Responden masuk kelompok usia lain 0.Sudah tidak minum ASI 1.<5x/hari 2.5-8x/hari 3.>8x/hari 9.Responden masuk kelompok usia lain 1.Masalah pada ibu, sebutkan……………… 2.Masalah pada bayi, sebutkan…………….. 99.Lainnya:……………………………….. 0.Masih mendapat ASI 9.Responden masuk kelompok usia lain

50.

52.

53.

Apakah bayi sudah diberikan makanan/minuman/vitamin selain ASI? Apakah makanan atau minuman yang diberikan sebagai pendamping ASI? Berapa kali sehari bayi

2.Belum 1.Sudah, sejak……….. 9.Responden masuk kelompok usia lain …………………………………………………… ………. 0.Belum diberikan MP-ASI 9.Responden masuk kelompok usia lain 3.<2x /hari 24

diberikan makanan/minuman [endamping ini?

54.

Apakah ibu mengetahui pentingnya ASI Eksklusif?

2.2-4x/hari 1.>4x/hari 0.Belum diberikan MP-ASI 9.Responden termasuk kelompok usia lain 2.Ya 1.Tidak

Anak usia 7-24 bulan 55.


56.


57.


58.


4.Langsung setelah lahir 3.Beberapa jam setelah lahir 2.Lebih dari satu hari setalah lahir 1.Tidak pernah 0.Tidak tahu 9.Responden masuk kelompok usia lain 2.Ya, sebutkan………..bulan 1.Tidak(lanjut pertanyaan nomor 4) 9.Responden masuk kelompok usia lain 0.Sudah tidak minum ASI 1.<5x/hari 2.5-8x/hari 3.>8x/hari 9.Responden masuk kelompok usia lain 1.Masalah pada ibu, sebutkan……………… 2.Masalah pada bayi, sebutkan…………….. 99.Lainnya:……………………………….. 0.Masih mendapat ASI 9.Responden masuk kelompok usia lain

59.

61.

Apakah bayi sudah diberikan makanan/minuman/vitamin selain ASI? Apakah makanan atau minuman yang diberikan sebagai pendamping ASI?

62.

Berapa kali sehari bayi diberikan makanan/minuman [endamping ini?

63.

Apakah ibu mengetahui jenis MP-ASI yang harus diberikan?

2.Belum 1.Sudah sejak 9.Responden masuk kelompok usia lain …………………………………………………… ………. 0.Belum diberikan MP-ASI 9.Responden masuk kelompok usia lain 3.<2x /hari 2.2-4x/hari 1.>4x/hari 0.Belum diberikan MP-ASI 9.Responden termasuk kelompok usia lain 2.Ya 1.Tidak

Anak usia 2 - 5 tahun 64.


4.Langsung setelah lahir 3.Beberapa jam setelah lahir 25

2.Lebih dari satu hari setalah lahir 1.Tidak pernah 0.Tidak tahu 9.Responden masuk kelompok usia lain 65.

66.

67.

68. 70. 72. 73.

74. 75.

Apakah anak mendapatkan ASI eksklusif (pada usia 06 bulan?) Kapan makanan pendamping ASI diberikan pertama kali? Makanan pendamping ASI apakah yang diberikan pertama kali?

2.Ya 1.Tidak 9.Responden masuk kelompok usia lain 1.<6 bulan 2.>6 bulan 9.Responden termasuk kelompok usia lain ……………………………………………………… ……… 9.Responden masuk kelompok usia lain

Jenis makanan yang dikonsumsi sehari - hari Apakah anak sulit makan?

……………………………………………………… ……… 2.Ya 1.Tidak 2.Ya 1.Tidak 2.Ya 1.Tidak

Apakah berat badan anak sulit naik? Apakah sering mengkonsumsi makanan ringan? Apakah anak suka pilih – pilih makanan? Apakah anak menghabiskan makanan tiap kali makan?

2.Ya 1.Tidak 2.Ya 1.Tidak

Anak usia 7-24 bulan 76.


4.Langsung setelah lahir 3.Beberapa jam setelah lahir 2.Lebih dari satu hari setalah lahir 1.Tidak pernah 0.Tidak tahu 9.Responden masuk kelompok usia lain

77.


78.


79.


2.Ya, sebutkan………..bulan 1.Tidak(lanjut pertanyaan nomor 4) 9.Responden masuk kelompok usia lain 0.Sudah tidak minum ASI 1.<5x/hari 2.5-8x/hari 3.>8x/hari 9.Responden masuk kelompok usia lain 1.Masalah pada ibu, sebutkan……………… 2.Masalah pada bayi, sebutkan…………….. 99.Lainnya:……………………………….. 0.Masih mendapat ASI 9.Responden masuk kelompok usia lain 26

80.

81.

Apakah bayi sudah diberikan makanan/minuman/vitamin selain ASI? Bila sudah diberikan makanan pendamping ASI, pada usia berapa mulai diberikan pertama kali?

82.

Apakah makanan atau minuman yang diberikan sebagai pendamping ASI?

83.

Berapa kali sehari bayi diberikan makanan/minuman pendamping ini?

84.

Apakah ibu mengetahui jenis MP-ASI yang harus diberikan?

2.Belum 1.Sudah 9.Responden masuk kelompok usia lain …………………………………………………… ………. 0.Belum diberikan MP-ASI 1.<6 bulan 2.>6 bulan 9.Responden masuk kelompok usia lain …………………………………………………… ………. 0.Belum diberikan MP-ASI 9.Responden masuk kelompok usia lain 3.<2x /hari 2.2-4x/hari 1.>4x/hari 0.Belum diberikan MP-ASI 9.Responden termasuk kelompok usia lain 2.Ya 1.Tidak

Higienitas Pribadi Bayi / Balita Bayi (usia kurang dari 1 tahun) 86.

87.

88.

89. 90. 91.

Apakah alat makan bayi (dot dan botol susu) dibersihkan dengan cara direbus sebelum digunakan Apakah alat makan bayi (botol/sendok) dipakai bersama?

2.Ya 1.Tidak 0.Tidak menggunakan dot/botol susu 2.Ya 1.Tidak 0.Tidak menggunakan 2.Ya 1.Tidak selalu 0.Tidak 1.<2x 2.2x 1.<4x 2.>4 1.Popok kain 2.Pampers 3.Keduanya 4.Tidak keduanya 0.Tidak memakai pampers 1.<3x 2.>3x

Apakah sebelum menyiapkan makanan bayi ibu selalu mencuci tangan memakai sabun? Berapa kali ibu memandikan bayi dalam sehari? Berapa kali ibu mengganti baju dan atau pakaian dalam bayi dalam sehari? Apakah anak ibu menggunakan popok atau pampers?

93.

Sebearapa sering ibu mengganti pampers?

94.

Apakah setiap kali mandi menggunakan

0.Tidak pernah 27

sabun mandi? 95.

Dalam satu minggu, berapa kali anak dicuci rambutnya?

96.

Apakah bayi memiliki handuk sendiri?

97.

Apakah kuku anak dipotong secara rutin jika panjang? Apakah kuku ibu / pengasuh dipotong secara rutin jika panjang?

98.

Kode : Baik = 15 – 18

1.Kadang – kadang 2.Selalu 1.,2x /minggu 2.2x /minggu 3..2x /minggu 0.Tidak pakai handuk 1.Bersama 2.Sendiri 2.Ya 1.Tidak 2.Ya 1.Tidak Total Skor

=

(3)

Cukup = 11 – 14 (2) Kurang = 7 – 10

(1)

Balita (usia 1 – 5 tahun) 99.

100. 101. 102.

103. 104.

Apakah sebelum menyiapkan makanan balita?anak ibu selalu mencuci tangan memakai sabun? Apakah balita/anak dibiasakan mencuci tangan sebelum makan? Apakah balita/anak memiliki kebiasaan jajan? Berapa kali ibu memandikan balita/anak dalam sehari?

2.Ya 1.Tidak

Berapa kali ibu mengganti baju dan atau pakaian dalam balita/anak dalam sehari? Apakah setiap kali mandi menggunakan sabun mandi?

1.<2x 2.>2x 0.Tidak pernah 1.Kadang – kadang 2.Selalu 1.,2x /minggu 2.2x /minggu 3..2x /minggu 0.Tidak pakai handuk 1.Bersama 2.Sendiri 2.Ya 1.Tidak

105.

Dalam satu minggu, berapa kali anak keramas?mencuci rambut?

106.

Apakah anak memiliki handuk sendiri?

107.

Apakah kuku anak dipotong secara rutin jika panjang?

108.

109.

2.Ya 1.Tidak 2.Ya 1.Tidak 1.<2x 2.>2x

Dalam 1 hari berapa kali anak menyikat gigi atau disikati giginya oleh Ibu/Pengasuh? Kapan waktu menyikat gigi?

1. <2x/hari 2. ≥2x/hari 2. Setelah sarapan & sebelum tidur 1. Hanya salah satu atau saat mandi 28

0. Tidak keduanya 2. Ya 1. Tidak

110.

Apakah anak ini memiliki sikat gigi sendiri? Total skor Kode: Baik=20-24 (3) Cukup=15-19 (2) Kurang=10-14 (1)

VII. Status Riwayat Penyakit Bayi/Balita 83. Apakah bayi/balita Anda pernah didiagnosis menderita penyakit oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)? No. Macam Penyakit Ya Tidak Tidak (2) (1) Tahu (0) 1. a. ISPA ( dalam 1 bulan terakhir ) b. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita demam, batuk, pilek, hidung tersumbat, atau bersin-bersin, nyeri tenggorokan/nyeri menelan, sesak nafas, suara serak, lesu, dan lemas? 2. a. Pneumonia/radang paru ( dalam 1 bulan terakhir) b. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita panas tinggi disertai batuk, pilek, suara serak, nyeri tenggorokan, nafas cepat dan pendek, tarikan atau cekungan pada dada saat inspirasi dalam, sesak nafas, dan menjadi kebiruan? 3. a. Demam Tifoid ( dalam 1 bulan terakhir ) b. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita demam >7 hari, terutama pada malam hari, nyeri perut, sembelit/diare, muntah, lidah kotor dengan pinggir merah? 4. a. Malaria ( dalam 1 bulan terakhir ) b. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita panas tinggi disertai menggigil (perasaan dingin), panas naik turun secara berkala, berkeringat, sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal atau tanpa gejala malaria tetapi sudah minum obat antimalaria? 5. a. Diare/mencret ( dalam 1 bulan terakhir ) b. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan kotoran/tinja lembek/cair? 6. a. Campak/morbili ( dalam 12 bulan terakhir ) b. Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita panas tinggi disertai batuk kering, pilek, radang tenggorok, mata merah dengan banyak kotoran pada mata, bercak bercak merah pada kulit mula-mula timbul dibelakang telinga, tengkuk, kemudian menyebar keseluruh tubuh? 7. a. Tuberkulosis paru/TB paru ( dalam 12 bulan terakhir ) b. Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita demam lama, batuk lama (≥3 minggu) disertai dahak atau dahak bercampur darah, dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas? 29

1 Kuesioner Anak Balita

Recommend Documents