Lampiran 1
I N F O R M E D C ON ON SE SE N T
Peneliti mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu/saudara dalam penelitian ilmiah yang dilaksanakan oleh Cecep Riswandi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Hubungan Faktor Risiko Usia (> 30 tahun), Jenis Kelamin, dan Diabetes Melitus Tipe 2 Terhadap Prevalensi Hiperurisemia di Puskesmas Tanjung Kabupaten Brebes.
Secara keseluruhan, penderita Hiperurisemia di Puskesmas Tanjung Kabupaten Brebes termasuk Bapak/Ibu/Saudara akan berperan serta dalam penelitian
ini.
Dengarkan
Bapak/Ibu/saudara
dengan
memutuskan
seksama
apakah
informasi
Bapak/Ibu/saudara
ini
sebelum
akan
turut
berpartisipasi atau tidak. Jangan ragu-ragu untuk bertanya jika ada hal-hal yang belum dimengerti. Bila Bapak/Ibu/saudara memutuskan untuk berpartisipasi kami harap Bapak/Ibu/saudara bersedia dilakukan skrining pemeriksaan gula darah sewaktu dan puasa, skrining kadar asam urat, serta mengisi lembar kuesioner yang akan peneliti berikan. Dalam penelitian ini, peneliti akan memeriksa Bapak/Ibu/saudara melalui skrining laboratorium dan memberikan kuesioner yang akan diisikan oleh Bapak/Ibu/saudara mengenai penyakit hiperurisemia, dan diabetes melitus yang diderita. Efek samping yang akan terjadi tidak ada, hanya sedikit sakit ketika Bapak/Ibu/saudara diambil sampel darahnya untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium. Selama penelitian Bapak/ibu/saudara tidak dikenakan biaya. Hasil dari pemeriksaan ini akan dirahasiakan kepada siapapun sehingga hanya peneliti yang mengetahui data-data Bapak/Ibu/saudara.
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN TERTULIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Telah membaca dengan seksama keterangan/ informasi yang berkenaan dengan penelitian ini dan setelah mendapat penjelasan saya mengerti dan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Brebes,....../......./.......... Responden,
Peneliti,
(......................................)
(....................................)
Lampiran 3
Lembar Kuesioner
Hubungan Faktor Risiko Usia (> 30 tahun), Jenis Kelamin, dan Diabetes Melitus Tipe 2 Terhadap Prevalensi Hiperurisemia di Puskesmas Tanjung Kabupaten Brebes
I.
Identitas
Nomer Responden
:
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tanggal Wawancara
:
II. Faktor risiko hiperurisemia
1. Apakah Anda menderita hiperurisemia (peningkatan kadar asam urat dalam darah) ? a. Ya b. Tidak 2. Bila ya, hasil pemeriksaan terakhir asam urat Anda adalah : (Isi sesuai jenis kelamin Anda) (Laki-laki) a. >7,0 mg/dL b. <7,0 mg/dL (Perempuan) a. >6,0 mg/dL b. <6,0 mg/dL
3. Apakah Anda memiliki riwayat keluarga yang mempunyai kadar asam urat tinggi ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah Anda menderita hipertensi atau tekanan darah tinggi ? a. Ya b. Tidak 5. Jika ya, berapa hasil pemeriksaan terakhir tekanan darah Anda ? a. ≥140/90 mmHg b. <140/90 mmHg 6. Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan untuk tekanan darah tinggi ? a. Ya b. Tidak 7. Jika ya, obat tekanan darah tinggi apa yang sedang Anda konsumsi ? a. Kaptopril b. Amlodipin c. Furosemid 8. Apakah Anda mengkonsumsi hasil laut seperti ikan, cumi, ataupun sejenis seafood ? a. Ya b. Tidak 9. Jika ya, seberapa banyak Anda mengkonsumsi setiap harinya ? a. >3 potong sedang b. 1-3 potong sedang c. <1 potong sedang 10. Apakah Anda mengkonsumsi daging-dagingan? a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, seberapa banyak Anda mengkonsumsinya setiap harinya? a. >3 potong sedang b. 1-3 potong sedang c. <1 potong sedang 12. Apakah Anda mengkonsumsi kacang-kacangan (kacang tanah, kedelai, tempe tahu) ? a. Sehari makan 3 kali b. Sehari makan 2 kali c. Sehari makan satu kali d. Tidak pernah memakannya dalam 1 minggu (jarang) 13. Apakah Anda mengkonsumsi alkohol ? a. Ya b. Tidak 14. Apakah Anda menderita diabetes melitus atau kencing manis ? a. Ya b. Tidak 15. Jika ya, berapa pemeriksaan kadar gula darah te rakhir Anda ? a. >160 mg/dL b. 110-160 mg/dL c. <110 mg/dL
III.
Hasil Pemeriksaan
1.
Kadar asam urat
= ............ mg/dL
2.
Kadar gula darah sewaktu
= ............ mg/dL
3.
Kadar gula darah puasa
=............. mg/dL
4.
Tekanan darah
= ............ mmHg
5.
Berat badan
= ............ kg
6.
Tinggi badan
= ............ cm
7.
Indeks massa tubuh
= ............ kg/m2
