LAPORAN KASUS KOLESISTOLITIASIS
Oleh: Rasyad Wicaksono 11110300007
Pe!"i!"in#: d$% Adi&o!o Wida$so' S()*K+),
-O,UL KEPANITERAAN KLINIK IL-U )E,A. RU-A. SAKIT U-U- PUSAT /AT-AWATI PRORA- STU,I PEN,I,IKAN ,OKTER /AKULTAS KE,OKTERAN ,AN IL-U KESE.ATAN UNIERSITAS ISLA- NEERI S2ARI/ .I,A2ATULLA. AKARTA 014
BAB 1 PENDAHULUAN
Penyak Penyakit it batu empedu empedu sudah sudah merupak merupakan an masalah masalah kesehat kesehatan an yang yang penting penting di negara barat.
1
Angka Angka kejadian kejadiannya nya lebih dari 20% populas populasii dan insiden insiden meningkat meningkat
dengan bertambahnya bertambahnya usia .
2
Di negara Barat, batu empedu mengenai 10% orang
dewasa. Angka prealensi orang dewasa lebih tinggi di negara Amerika !atin "20%# $0% dan rendah di negara Asia "&%#$%.
&
Di Amerika 'erikat, terhitung lebih dari 20 juta orang Amerika dengan batu empedu dan dari hasil otopsi menunjukkan angka kejadian batu empedu paling sedikit 20% pada wanita dan (% pada laki#laki di atas umur empat puluhan. Di )nggris, sekitar *,* juta orang dengan batu empedu dan dilakukan dilakukan lebih dari *0 ribu kolesistektomi kolesistektomi tiap tahunnya.
$
'edangkan di )ndonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. 'ebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. +isiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan dan komp kompli lika kasi si rela relati ti ke-i ke-il. l. ala alaup upun un demi demik kian, ian, seka sekali li batu batu empe emped du
mula mulaii
menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesiik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat.
1
'ekitar 1 juta pasien baru terdiagnosis mengidap batu empedu per tahun, dengan dua pertiga pertiganya nya menjala menjalani ni pembedah pembedahan. an. Angka Angka kematian kematian akibat akibat pembeda pembedahan han untuk untuk bedah saluran empedu se-ara keseluruhan sangat rendah, tetapi sekitar 1000 pasien meninggal setiap tahun akibat penyakit batu empedu atau penyulit pembedahan.
2
Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru /ltrasonograi "/' "/' maka banyak banyak penderi penderita ta batu kandung kandung empedu empedu yang yang ditemuka ditemukan n se-ara se-ara dini sehingg sehingga a dapat dapat di-egah di-egah kemungk kemungkinan inan terjadi terjadinya nya komplika komplikasi. si. 'emakin 'emakin -anggih -anggihnya nya peralatan dan semakin kurang inasinya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan moralitas.
*
BAB 2 ILUSTRASI KASUS
2.1.
IDENTITAS
ama
An. 34
/mur
15 tahun
6enis 7elamin
Perempuan
'tatus Pernikahan Belum menikah 'uku
6awa
Pendidikan
'3A
Pekerjaan
Pelajar
Alamat
6l. Pan-oran Pan-oran Barat Barat 8) 9 no $2
Agama
)slam
:anggal 3asuk +' 15 4ktober 201*
2.2.
ANAMNESIS
Anamnesis Anamnesis dilakukan dilakukan se-ara autoanamnesis autoanamnesis pada tanggal tanggal 15 4ktober 201* pada Bangsal +awat )nap :eratai /tara lantai &
Keluhan Utama
yeri perut kanan atas sejak 1 bulan '3+'. Riwayat Penyakit Sekaan!
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 bulan '3+'. yeri biasanya timbul setelah makan. ejala nyeri terasa seperti sensasi ditusuk ; tusuk pada perut kanan atas, lama#kelamaan semakin memberat dan menjalar ke punggung atas sisi kanan. Awalnya nyeri yang dirasakan berlangsung selama *#1* menit, masih dapat ditahan oleh pasien, dan tidak mengganggu aktiitas, kemudian bila diberikan obat#obatan maag oleh pasien, nyeri dirasa berkurang. 'ejak & hari '3+', nyeri terasa lebih berat, membatasi aktiitas, dan berlangsung &0 menit ; <0 menit. yeri tidak memberat dengan batuk, menarik napas, atau pun berpindah posisi. Pasien merasa mual tiap kali makan namun pasien masih bisa makan & kali sehari dalam porsi ke-il. :idak ada keluhan muntah. BA7 seperti teh "= pekat dan BAB normal. 3ata terlihat kuning "#. Demam "#, batuk "#, sesak "#, dan nyeri dada "#, penurunan berat badan "#, muntah darah "#. 7eluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
+iwayat sakit kuning "#, D3 "#, hipertensi "#, alergi obat dan makanan "#, hepatitis "#.
Riwayat Penyakit Kelua!a
+iwayat sakit kuning dalam keluarga "#. +iwayat penyakit batu dalam keluarga "#. +iwayat hipertensi "= ibu pasien, diabetes mellitus "#. Alergi "#
Riwayat S"#ial
Pasien adalah anak pertama dari & bersaudara. Pasien mengaku sering mengkonsumsi daging dan sedikit makan sayur maupun buah. Pasien tidak begitu memperhatikan keseimbangan asupan makanannya. 'ehari ; hari pasien lebih sering makan jajanan di sekitar sekolah daripada di rumah. +iwayat konsumsi alkohol "#, merokok "#, )>D/ "#, dan konsumsi jamu "#.
PEMERIKSAAN $ISIK %1& 'kt"(e 2)1*+ 7eadaan /mum :ampak sakit sedang 7esadaran ?omposmentis "?' @ 1* BB ($ kg :B 1<0 -m 'tatus ii ii lebih ")3: @ &2,( kgm 2 :anda >ital
2.3. • • • • •
:ekanan Darah 11050 mmCg
rekuensi adi
5$ Emenit
rekuensi Pernapasan 15 Emenit
'uhu
&<,& o?
Statu# ,eneali# •
7ulit 'awo matang, hiperpigmentasi "#, suhu raba hangat, lembab, turgor -ukup,
•
ikterus "# 7epala
• •
mudah di-abut. 3ata :elinga
deormitas "#, rambut hitam, distribusi merata, rambut tidak konjungtia anemis ##, s-lera ikterik ## normotia ==, serumen minimal ==, sekret ##, nyeri tekan
## • • • • •
Cidung deiasi septum "#, sekret ## 3ulut oral hygiene sedang. :enggorokan aring hiperemis "# !eher 7B tidak teraba membesar, 6>P * ; 2 -mC 24 Paru Pemeriksaan
7anan
7iri
)nspeksi depan
Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis.
)nspeksi belakang
Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis.
•
•
•
Palpasi depan
>o-al remitus simetris kanan dan kiri.
Palpasi belakang
>o-al remitus simetris kanan dan kiri.
Perkusi depan
'onor
'onor
Perkusi belakang
'onor
'onor
Auskultasi depan
'uara napas esikuler Rhoncii "# Wheezing "#
'uara napas esikuler Rhoncii "# Wheezing "#
Auskultasi belakang
'uara napas esikuler Rhoncii "# Wheezing "#
'uara napas esikuler Rhoncii "# Wheezing "#
6antung )nspeksi Palpasi Perkusi
)ktus kordis tidak tampak )ktus kordis teraba di )?' > 1 jari medial garis midklaikula sinistra Batas atas jantung )?' )) garis parasternal sinistra. Batas kiri jantung di )?' > 1 jari medial garis mid-lai-ula sinistra. Batas kanan jantung di )?' )) garis parasternal dekstra.
Auskultasi
' ) dan )) regular, murmur "#, gallop "#
Abdomen )nspeksi Palpasi
datar, supel, enektasi "# supel, nyeri tekan "= pada region hipokondrium kanan dan
epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, Murphy sign "=. Perkusi timpani, pekak hepar "=, nyeri ketok "# Auskultasi bising usus "= normal 9kstremitas akral hangat ==, edema ##, ?+: F 2G
2.-. PEMERIKSAAN PENUNAN, a. La("at"ium
:anggal Pemeriksaan
1(10201*
ilai +ujukan
Cemoglobin "gdl
1&,2
12,( ; 1<,(
Cematokrit "%
&H
&& ; $*
!eukosit ribuu!
10,2
$,* ; 1&,0
:ombosit "ribuu!
*2*
1*0 ; $$0
9ritrosit "jutau!
$,H$
&,(0 ; *,20
>9+ "l
(1,&
(0,0 ; 100,0
C9+ "pg
2<,&
2<,0 ; &$,0
7C9+ "gdl
&2,0
&2,0 ; &<,0
+D "%
1&,*
11,* ; 1$,*
Basoil "%
0
0;1
9osinoil "%
2
1;&
etroil "%
*5
*0 ; 50
!imosit "%
&$
20 ; $0
3onosit "%
&
2;(
Citung jenis
3asa perdarahan "menit
1,0 ; &,0
3asa pembekuan "menit
2,0 ; <,0
'4: "/l
&$
0 ; &$
'P: "/l
*2
0 ; $0
Protein total "gdl
5,20
<;(
Albumin "gdl
$,<0
&,$ ; $,(
lobulin "gdl
2,<0
2,* ; &
0,$0
0,1 ; 1,0
Bilirubin "mgdl
total
Bilirubin "mgdl
direk )/2)
Bilirubin
indirek 0,2
F0,2 F0,<
"mgdl /reum "mgdl
10
20 ; $0
?reatinin "mgdl
0,<
0,< ; 1,*
D' "mgdl
(<
50 ; 1$0
a "mmoll
1$0
1&* ; 1$5
7 "mmoll
$,0$
&,10 ; *,10
?l "mmoll
10&
H* ; 10(
AP:: "detik
25,1
2<,& ; $0,&
7ontrol AP::
&0,5
#
P: "detik
10,(
11,* ; 1$,*
7ontrol P:
1&,<
#
)+
0,5*
#
Cemostasis
7esan
:rombositosis,
peningkatan enim transaminase, peningkatan bilirubin direk.
(. Rai"l"!i 1. R"nt!en Th"ak#
:rakea di tengah. 6antung
elongasi aorta "#, ?:+ F *0%
Paru
kedua hilus tidak menebal, -orakan brronkoaskuler tidak
meningkat, paarenkim paru baik. kedua sinus dan diaragma baik. Dinding dada dan soft tissue dalam batas normal. 7esan -or dan pulmo dalam batas normal.
2. US, Cepar besar dan bentuk dalam batas normal, ekhostruktur parenkhim
homogen, tan tampak sollesi okal. 'truktur askuler dan bilier intra hepatik tak melebar. 7andung empedu, tampak lesi hiperekhoik dengan diameter 1& mm intralumen. 7esan ?holelithiasis 2.*.
RESUME
An. 34, 15 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 bulan '3+'. yeri mun-ul tiba#tiba, terasa seperti ditusuk, biasanya mun-ul setelah makan, menjalar ke punggung atas sisi kanan, tidak dipengaruhi pergerakan dan posisi, berlangsung &0#<0 menit. BA7 seperti teh "=, mual "=, penurunnan nasu makan "=. Demam "#. Pada pemeriksaan isik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, status gii lebih. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan pada palpasi nyeri tekan pada regio hipokondrium kanan dan epigastrium, Murphy sign "=. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan •
•
2..
2.&.
!aboratorium, didapatkan kesan trombositosis, peningkatan enim transaminase, peningkatan bilirubin direk. +adiologi +ontgen thoraks dalam batas normal. /' ?holelithiasis DIA,N'SIS Diagnosis 7erja o ?hole-ystolithiasis Diagnosis Banding ?holesistitis o PENATALAKSANAAN
Diet rendah lemak. 4mepraole 2 E 20 mg Para-etamol & E *00 mg
Pembedahan
2.3.
laparoskopi
kolesistektomi.
PR',N'SIS
Ad itam
bonam
Ad un-tionam
dubia ad bonam
Ad sanationam
dubia ad bonam
Dilakukan operasi laparoskopi kolesistektomi tanggal 1H10201* !aporan operasi
A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya )nsulasi ?42 melalui eres, masukkan trokar 10mm dan kamera di subumbilikus
dan 2 buah trokar *mm. :ampak perlekatan omentum dengan kantong empedu dan hepar, dinding
menebal, batu "= Perlengketan dibebaskan )dentiikasi duktus sistika dan a sistika, diligasi dan dipotong. 7antong empedu, gas, dan trokar dikeluarkan. Batu empedu lk 1& mm !uka operasi dijahit lapis demi lapis. 4perasi selesai.
Diagnosis pre operasi ?holelithiasis Diagnosis post operasi ?holelithiasis post laparoskopi kolesistektomi 4bat Pelastin 2 E 1 gram 4mepraole & E 20 mg DeEketoproen & E 2* mg
BAB 4 TINAUAN PUSTAKA
2.1. DE$INISI
7olelitiasis
disebut
juga
sinonimnya
adalah
batu
empedu, gallstones, biliary calculus. )stilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.
<
7olelitiasis atau batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material yang menyerupai batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu "kolesistolitiasis atau di dalam saluran empedu "koledokolitiasis atau pada kedua#duanya 5.
ambar 1. !okasi Batu empedu
2.2. EPIDEMI'L',I
)nsiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% sedangkan angka kejadian di )ndonesia tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia :enggara. <
Peningkatan
insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut G* sG emale "wanita, ertile "subur#khususnya selama kehamilan, at "gemuk, air, dan orty "empat puluh tahun. :iap tahun *00.000 kasus baru dari batu empedu ditemukan di Amerika 'erikat. 7asus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia pubertas, sedangkan pada anak#anak jarang. 4rang gemuk ternyata mempunyai resiko tiga kali lipat untuk menderita batu empedu. )nsiden pada laki#laki dan wanita pada batu pigmen tidak terlalu banyak. Ani 'ali membuktikan bahwa diet tidak berpengaruh terhadap pembentukan batu, tetapi se-ara tidak langsung mempengaruhi jenis batu yang terbentuk. Cal ini didukung oleh peneliti dari 6epang yang menemukan bukti bahwa orang dengan diet berat biasanya menderita batu jenis kolesterol, sedangkan yang
dietnya tetap biasanya menderita batu jenis pigmen. aktor keluarga juga berperan dimana apabila keluarga menderita batu empedu kemungkinan resiko untuk menderita penyakit tersebut dua kali lipat dari orang normal (.
2.4. EMBRI'L',I
?ikal bakal saluran empedu dan hati adalah sebuah penonjolan sebesar & mm di daerah entral usus depan. Bagian -ranial tumbuh menjadi hati, bagian kaudal menjadi pankreas, sedangkan bagian sisanya menjadi kandung empedu. Dari tonjolan berongga yang bagian padatnya kelak menjadi sel hati, di antara sel hati tersebut tumbuh saluran empedu yang ber-abang ; -abang seperti pohon.
<
2.-. ANAT'MI KANDUN, EMPEDU
7andung empedu merupakan kantong berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan panjang sekitar $#< -m dan berisi &0#<0 ml empedu. 7andung empedu terletak tepat dibawah lobus kanan hati. 7andung empedu terdiri atas undus, korpus, inundibulum, dan kolum. undus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inerior hepar, dimana undus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung tulang rawan -osta )8 kanan. 9mpedu dibentuk oleh sel#sel hati dan ditampung di dalam kanalikuli. 7emudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum inter lobaris. 'aluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. 7emudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum men-apai duodenum terdapat -abang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus.
ambar 2. Anatomi sistem hepatobilier
Pembuluh arteri kandung empedu adalah a. -ysti-a, -abang a. hepati-a kanan. >. -ysti-a mengalirkan darah langsung kedalam ena porta. 'ejumlah arteri yang sangat ke-il dan ena ; ena juga berjalan antara hati dan kandung empedu H. Pembuluh lime berjalan menuju ke nodi lymphati-i -ysti-ae yang terletak dekat -ollum esi-a ellea. Dari sini, pembuluh lime berjalan melalui nodi lymphati-i hepati-um sepanjang perjalanan a. hepati-a menuju ke nodi lymphati-i -oelia-us. 'ara yang menuju kekandung empedu berasal dari pleEus -oelia-us H.
2.*. $ISI'L',I KANDUN, EMPEDU
a. Pembentukan dan 7omposisi 9mpedu Cati memproduksi empedu dan mengekskresikannya ke kanalikuli empedu. Pada dewasa normal, saat mengkonsumsi makanan menyebabkan produksi empedu di hati sekitar *00 ; 1000 m! empedu per harinya. 'ekresi dari empedu merupakan respon terhadap rangsangan neurogenik, humoral, dan kimia. 'timulasi agal meningkatkan sekresi empedu, yang mana rangasangan terhadap n.
splanknikus menyebabkan penurunan aliran empedu. C?! yang ikut berperan dalam proses pen-ernaan protein, dan asam lemak, di duodenum menstimulasi pelepasan sekretin dari duodenum yang kemudian meningkatkan produksi dan aliran empedu. Aliran empedu dari hati melalui duktus hepatikus, yang kemudian memasuki duktus hepatikus komunis, melalui duktus koledokus, yang berakhir di duodenum. Dengan singter 4ddi yang intak, aliran empedu akan langsung ke kandung empedu. 10 9mpedu terdiri atas air, elektrolit, garam empedu, protein, lipid, dan pigmen empedu. 7onsentrasi natrium, kalium, kalsium, dan klorin di empedu sama dengan di plasma atau -airan ekstraselular. pC empedu hepati- biasanya netral atau sedikit lebih basa, tetapi dengan diet yang beariasi menyebabkan peningkatan protein di empedu sehingga pC menjadi lebih asam. aram empedu primer, -holate, dan -henodeoEy-holate,disintesis dari kolesterol pada hati, kemudian dikonjugasikan dengan taurin dan glisin, yang pada empedu bertindak sebagai anion "asam empedu yang diseimbangkan oleh natrium. aram empedu diekskresikan ke empedu oleh hepatosit dan turut dalam proses pen-ernaan dan absorbsi lemak di usus. Di usus, sekitar (0 % dari asam empedu yang terkonjugasi diabsorbsi di ileum terminal, sisanya kemudian didehidrooksilasi "dekonjugasi oleh bakteri usus, membentuk asam empedu sekunder deoEy-holate dan litho-holate yang diabsorbsi di kolon, kemudian dibawa kembali ke hati, dikonjugasikan, dan disekresikan ke empedu. 'ekitar H* % dari asam empedu direabsorbsi dan kembali ke hepar melalui sistem ena portal, sehingga disebut sebagai sirkulasi enterohepatik. !ima persen diekskresikan ke eses. 10 'intesis kolesterol dan osolipid di hepar merupakan prinsip sehingga lipid dapat ditemukan pada empedu. arna dari empedu berhubungan dengan pigmen bilirubin diglukuronida, yang merupakan produk metabolik dari hemoglobin, dengan konsentrasi pada empedu 100 kali lebih tinggi dibanding pada plasma. Di usus, bakteri kemudian mengkoersinya ke dalam urobilinogen. 10 b. ungsi 7andung 9mpedu
7andung empedu, duktus bilier, dan singter 4ddi bersama ; sama bekerja untuk menyimpan dan mengatur aliran empedu. ungsi utama dari kandung empedu adalah untuk mengatur kadar dan menyimpan empedu hepar dan dan membawa empedu ke duodenum sebagai respon terhadap makanan. 10
- Absorbsi dan 'ekresi Pada kondisi puasa, sekitar (0 % dari empedu disekresikan oleh hati yang disimpan di kandung empedu. Proses penyimpanan tersebut dapat terjadi karena adanya kapasitas absorti dari kandung empedu, yang mana mukosa kandung empedu memiliki kekuatan absorbsi per unit area dari tiap struktur. 7andung empedu dengan -epat mengabsorbsi natrium, klorida, dan air yang menyebabkan
perubahan
komposisi
empedu.
Absorbsi
yang
-epat
ini
merupakan salah satu mekanisme dalam men-egah peningkatan tekanan pada sistem bilier
pada kondisi di bawah normal.
+elaksasi yang bertahap
pengosongan empedu selama keadaan puasa juga berperan penting dalam memelihara tekanan intraluminal agar relatie rendah pada saluran bilier.
10
'el ; sel epitel dari kandung empedu mensekresikan 2 produk yang penting ke lumen kandung empedu yaitu glikoprotein dan hydrogen. 7elenjar ; kelenjar pada
mukosa inundibulum
dan
leher
dari kandung
empedu
mensekresikan mu-us glikoprotein yang diyakini melindungi mukosa dari eek litik empedu dan memasilitasi aliran empedu melewati duktus sistikus. 3u-us ini memberikan warna putih pada empedu yang dapat ditemukan pada kondisi hidrop kandung empedu akibat dari obstruksi duktus sistikus. :ransport ion hydrogen olehh epitel kandung empedu menyebabkan penurunan pC dari empedu. 7ondisi asam menyebabkan pemadatan kalsium sehingga kondisi pC yang turun men-egah terbentuknya presipitasi garam kalsium. 10
- Aktiitas 3otorik Pengisian kandung empedu diasilitasi oleh kontraksi tonik dari singter 4ddi, yang men-iptakan gradient tekanan antara duktus bilier dan kandung
empedu. 'elama ase puasa kandung empedu tidak terisi se-ara pasi. 'ehubungan dengan ase )) dari proses pen-ernaan berupa pergerakan dari kompleks motorikk myenterik pada usus, kandung empedu se-ara berulang mengeluarkan sejumlah empedu ke duodenum. Proses ini dimediasi oleh hormone motilin. 'ebagai respon terhadap makanan, pengosongan kandung empedu merupakan koordinasi respon motorik dari kontraksi kandung empedu dan relaksasi singter 4ddi. 'alah satu stimulus yang paling berperan dalam pengosongan kandung empedu adalah hormone kolesistokinin "??7 yang dilepaskan oleh mukosa duodenum sebagai respon terhadap makanan. 7etika terdapat rangsang makanan, kandung empedu mengeluarkan *0 ; 50 % isinya dalam waktu &0 ; $0 menit. Dalam <0 ; H0 menit kandung empedu kemudian terisi kembali se-ara bertahap. Cal ini berhubungan dengan berkurangnya kadar ??7. Cormone dan jalur neural lain juga berperan dalam koordinasi kandung empedu dan singter 4ddii. Deek pada aktiitas motorik kandung empedu berperan dalam nukleasi kolesterol dan pembentukan batu kandung empedu.
-
10
+egulasi eurohormonal 'ara agus menstimulasi kontraksi dari kandung empedu, dan simpatis
splanikus
menghambat
aktiitas
tersebut.
4bat
;
sara obat
parasimpatomimetik menyebabkan kontraksi kanduung empedu, sedangkan atropine menyebabkan relaksasi. 'e-ara neural, lengkung releks pada singter 4ddi dengan kandung empedu, lambung, dan duodenum mengkoordinasikan aliran empedu ke duodenum. Distensi antrum pada lambung menyebabkan kontraksi kandung empedu dan relaksasi singter 4ddi.
10
+eseptor ; reseptor hormonal terletak pada otot polos, pembuluh darah, sara, dan epitel kandung empedu. ??7 merupakan hormone peptide yang berasal dari sel epitel saluran -erna bagian atas dan ditemukan dalam konsentrasi yang sangat tinggi pada duodenum. ??7 dilepaskan ke pembuluh darah oleh asam, lemak, asam amino pada duodenum. aktu paruh ??7 dalam plasma 2 ; & menit dan dimetabolisme oleh hati dan ginjal. ??7 se-ara
langsung bekerja pada reseptornya di otot polos kandung empedu dan menstimulasi kontraksi kandung empedu. ??7 juga menyebabkan relaksasi dari bagian terminal duktus bilier, singter 4ddi, dan duodenum, stimulasi ??7 pada kandung empedu dan saluran bilier juga dimediasi oleh sara agus kolinergik. Pada pasien yang telah melakukan agotomi, respon terhadap ??7 berkurang dan ukuran serta olume kandung empedu meningkat. 10 >)P menghambat kontraksi
dan menyebabkan
relaksasi
kandung
empedu. 'omatostatin dan analognya merupakan inhibitor yang poten terhadap kontraksi kaandung empedu. Pasien yang mendapat terapi analog somatostatin dan dengan somatostatinoma memiliki insidensi yang tinggi terhadap batu kandung empedu, sehubungan dengan inhibisi kontraksi kandung empedu. Cormone lain seperti substansi P dan enkealin berpengaruh terhadap kontraksi kandung empedu namun mekanismenya belum jelas. 10 -. 'ingter 4ddi 'ingter 4ddi mengatur aliran empedu "dan produk pankreas ke duodenum, men-egah regurgitasi isi duodenum ke saluran bilier,
dan empedu ke kandung
empedu. 'ingter 4ddi memiliki struktur yang kompleks yang berungsi independen dari otot duodenum dan me-iptakan tekanan yang tinggi antara duktus bilier dan duodenum. 'ingter 4ddi memiliki panjang $ ; < mm dan memiliki tekanan basal sekitar 1& mmCg di atas tekanan duodenum. Pada manometri, singter menunjukkan kontraksi asik dengan rekuensi $ kali per menit dan amplitudo 12 ; 1$0 mmCg. 'ingter se-ara primer mengontrol pengaturan aliran empedu. +elakksasi terjadi bila terdapat peningkatan ??7, yang menyebabkan berkurangnya amplitude kontraksi asik dan mengurangi tekanan basal, sehingga terjadi peningkatan aliran empedu ke duodenum "ambar $.
'elama kondisi puasa,
aktiitas singter 4ddi dikoordinasikan dengan pengosongan kandung empedu parsial periodi- dan peningkatan aliran empedu yang terjadi selama ase ))) kompleks mioelektrik. 10
ambar &. 9ek ??7 pada kandung empedu dan singter 4ddi. A. 7ondisi puasa, kontraksi singter 4ddi dan pengisian kandung empedu. B. +espon terhadap makanan, singter 4ddi relaksasi dan pengosongan kandung empedu. *
2.-. $AKT'R RISIK'
7olelitiasis paling sering terjadi pada wanita, terutama pada wanita dengan multiparitas, konsumsi pil 7B, obesitas, berat badan kurang, dan peningkatan trigliserida serum. Diet memegang peran yang penting terhadap supersaturasi kolesterol. Batu kolesterol tidak terjadi pada egetarian. Batu kolesterol paling sering terjadi pada populasi yang mengikuti diet Barat yang mengandung lemak hewani yang tinggi. )nsidensi kolelitiasis juga meningkat pada pasien D3 yang kemungkinan disebabkaan oleh perubahan pada ungsi motorik ataupun absorbsi pada kandung empedu. 7olelitiasis juga dapat terjadi pada keluarga tertentu, namun aktor gentik yang mendasarinya belum dapat dijelaskan. Beberapa data menunjukkan bahwa aktor genetik sekitar &0 % berpengaruh terhadap kolelitiasis, sedangkan aktor lingkungan memiliki persentase 50 %, yang mana diet merupakan aktor lingkungan yang utama.
11
7ondisi puasa yang lama, reseksi ileum, agotoomi, kondisi hemolitik, dan sirosis merupakan aktor risiko tambahan, dan mayoritas menyebabkan pembentukan battu
oigmen hitam. 'tasis duktus bilier, kista ?BD, pan-reatitis kronik, kolangitis sklerosis, dan diertikkel periaterian duodenal merupakan aktor risiko primer terhadap pembentukan batu pigmen -oklat. 11 :abel 1. aktor +isiko 7olelitiasis $akt" Ri#ik" K"lelitia#i# '(e#ita# 5 Kehamilan Multi6aita# 7anita '(at 8 "(atan 9 :e;tia<"ne/ e#t"!en 6"#tmen"6au#e Diet Penyakit ileum/ e#ek#i atau by pass Penin!katan u#ia I 4besitas dideinisikan sebagai )3: J &0 kgm 2
-
2.*. PAT'$ISI'L',I
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap "1 pembentukan empedu yang supersaturasi, "2 nukleasi atau pembentukan inti batu, dan "& berkembang karena bertambahnya pengendapan. 7elarutan kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan semua batu, ke-uali batu pigmen. 'upersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi bila perbandingan asam empedu dan osolipid "terutama lesitin dengan kolesterol turun di bawah harga tertentu. 'e-ara normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. 9mpedu dipertahankan dalam bentuk -air oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidroilik dari garam empedu dan lesitin. 6adi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam empedu rendah, atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yang litogenik. Pembentukan
12
batu
dimulai
hanya
bila terdapat suatu nidus atau inti
pengendapan kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu pengendapan. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri, ragmen parasit, epitel sel yang lepas, atau partikel debris yang lain diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan. 12
2.. MANI$ESTASI KLINIS
Batu empedu mungkin tidak menimbulkan gejala selama berpuluh tahun, 50% hingga (0% pasien tetap asimtomatik seumur hidupnya. ( Penderita batu empedu sering mempunyai gejala#gejala kolestitis akut atau kronik. Bentuk akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada abdomen bagian atas, terutama ditengah epigastrium. !alu nyeri menjalar ke punggung dan bahu kanan " Murphy sign. Pasien dapat berkeringat banyak dan berguling ke kanan#kiri saat tidur. ausea dan muntah sering terjadi. yeri dapat berlangsung selama berjam#jam atau dapat kembali terulang.
<
ejala#gejala kolesistitis kronik mirip dengan ase akut, tetapi beratnya nyeri dan tanda#tanda isik kurang nyata. 'ering kali terdapat riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati atau latulen yang berlangsung lama. 'etelah terbentuk, batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah, atau dapat menimbulkan komplikasi. 7omplikasi yang paling sering adalah ineksi kandung empedu "kolesistitis dan obstruksi pada duktus sistikus atau duktus koledokus. 4bstruksi ini dapat bersiat sementara, intermitten dan permanent. 7adang# kadang batu dapat menembus dinding kandung empedu
dan menyebabkan
peradangan hebat, sering menimbulkan peritonitis, atau menyebakan ruptur dinding kandung empedu. <
2.&. DIA,N'SIS 2.&.1. Anamne#i#
'etengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. 7eluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap
makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. +asa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 1* menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. :imbulnya nyeri kebanyakan perlahan#lahan tetapi pada &0% kasus timbul tiba#tiba.
<
Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke pun-ak bahu, disertai mual dan muntah. !ebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. 7alau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik naas dalam.
<
2. &.2. Pemeik#aan $i#ik
1. Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. :anda 3urphy positi apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik naas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik naas.
<
2. Batu saluran empedu Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam ase tenang. 7adang teraba hati dan sklera ikterik. Perlu diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari & mgdl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis.
<
2. &.4. Pemeik#aan Penun=an!
1. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirii, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. 7adar bilirubin serum yang tinggi
mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. 7adar osatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut.
<
Penyaringan bagi penyakit saluran empedu melibatkan penggunaan banyak tes biokimia yang menunjukkan disungsi sel hati yaitu yang dinamai tes ungsi hati. Bilirubin serum yang diraksionasi sebagai komponen tak langsung dan langsung dari reaksi >an den bergh, dengan sendirinya sangat tak spesiik. alaupun sering peningkatan bilirubin serum menunjukkan kelainan hepatobiliaris, bilirubin serum bisa meningkat tanpa penyakit hepatobiliaris pada banyak jenis kelainan yang men-akup episode bermakna hemolisis intraaskular dan sepsis sistemik. :etapi lebih laim peningkatan bilirubin serum timbul sekunder terhadap kolestatis intrahepatik, yang menunjukkan disungsi parenkim hati atau kolestatis ekstrahepatik sekunder terhadap obstruksi saluran empedu akibat batu empedu, keganasan, atau pankreas jinak.
1$
Bila obstruksi saluran empedu lengkap, maka bilirubin serum memun-ak 2* sampai &0 mg per 100 ml, yang pada waktu itu eksresi bilirubin sama dengan produksi harian. ilai J&0 mg per 100 ml berarti terjadi bersamaan dengan hemolisis atau disungsi ginjal atau sel hati. 7eganasan ekstrahepatik paling sering menyebabkan obstruksi lengkap "bilirubin serum 20 mg per 100 ml, sedangkan batu empedu biasanya menyebabkan obstruksi sebagian, dengan bilirubin serum jarang melebihi 10 sampai 1* mg per 100 ml. Alanin
1$
aminotransferase "dulu
dinamai
'4:,
serum
glutamat#oksalat
transaminase dan Aspartat aminotransferase "dulu 'P:, serum glutamat#piruat transaminase merupakan enim yang disintesisi dalam konstelasi tinggi di dalam hepatosit. Peningkatan dalam aktiitas serum sering menunjukkan kelainan sel hati, tetapi peningkatan enim ini " 1#& kali normal atau kadang#kadang -ukup tinggi tetapi sepintas bisa timbul bersamaan dengan penyakit saluran empedu, terutama obstruksi saluran empedu.
1$
Fosfatase alkali merupakan enim yang disintesisi dalam sel epitel saluran
empedu. Pada obstruksi saluran empedu, aktiitas serum m eningkat karena sel duktus meningkatkan sintesis enim ini. 7adar yang sangat tinggi, sangat menggambarkan obstruksi saluran empedu. :etapi osatasi alkali juga ditemukan di dalam tulang dan
dapat meningkat pada kerusakan tulang. 6uga meningkat selama kehamilan karena sintesis plasenta.
1$
2. Pemeriksaan +adiologis oto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10#1*% batu kandung empedu yang bersiat radioopak. 7adang kandung empedu yang mengandung -airan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan oto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di leksura hepatika.
<
&. Pemeriksaan /ltrosonograi "/' /ltrasonograi mempunyai derajat spesiisitas dan sensitiitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan /' juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena ibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan /' punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.
10
/ltrasonograi sangat bermanaat pada pasien ikterus. 'ebagai teknik penyaring, tidak hanya dilatasi duktus biliaris ekstra dan intra hepatik yang bisa diketahui se-ara meyakinkan, tetapi kelainan lain dalam parenkim hati atau pankreas "seperti massa atau kista juga bisa terbukti. Pada tahun belakangan ini, ultrasonograi jelas telah ditetapkan sebagai tes penyaring awal untuk memulai ealuasi diagnostik bagi ikterus. Bila telah diketahui duktus intrahepatik berdilatasi, maka bisa ditegakkan diagnosis kolestatis ekstrahepatik. 6ika tidak didapatkan dilatasi duktus, maka ini menggambarkan kolestatis intrahepatik. 7etepatan ultrasonograi dalam membedakan antara kolestatis intra dan ekstrahepatik tergantung pada derajat dan lama obstruksi saluran empedu, tetapi jelas melebihi H0% .Distensi usus oleh gas mengganggu pemeriksaan ini.
1$
$. 7olesistograi /ntuk penderita tertentu, kolesistograi dengan kontras -ukup baik karena relati murah, sederhana, dan -ukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. 7olesistograi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mgdl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan#keadaan
tersebut kontras
tidak
dapat
men-apai hati.
Pemeriksaan kolesistograi oral lebih bermakna pada penilaian ungsi kandung empedu. 5.
<
C)DA '-an " Biliary Radionuclide Scanning 3erupakan pemeriksaan non inasie terhadap hati, kandung empedu, duktus
bilier, dan duodenum dengan inormasi anatomi- dan isiologis. Technetium-labeled deriaties of dimethyl iminodiacetic acid "C)DA diinjeksikan se-ara intraena, yang
kemudian akan dibersihkan oleh sel 7uper pada hati, dan diekskresikan ke kandung empedu. Ambilan oleh hati akan dideteksi dalam waktu 10 menit, kandung empedu, duktus bilier, dan duodenum akan tampak dalam waktu <0 menit pada kondisi puasa. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk diagnosis kolesistitis akut, yang akan menunjukkan gambaran non isual dari kandung empedu, yang dengan -epat mengisi duktus koledokus dan duodenum. Casil false positie pada pemeriksaan ini meningkat
pada pasien dengan stasis bilier dan pada pasien yang mendapatkan nutrisi parenteral. Pengisian kandung empedu dan ?BD dengan pengisian duodenum yang lambat atau tidak ada mengindikasikan adanya obstruksi pada ampula. 7ebo-oran saluran bilier akibat pembedahan pada kandung emppedu atau saluran bilier dapat dikonirmasi dengan pemeriksaan ini. 10 6.
?: ; '-an ?: ; '-an abdomen berada di bawah /' dalam mendiagnosis batu kandung
empedu. ?: ; '-an digunakan untuk menentukan kondisi dari saluran bilier ekstrahepatik dan struktur sekitarnya. Pemeriksaan ini dilakukan paada pasien yang di-urigai keganasan pada kandung empedu, sitem bilier ekstrahepatik, dan kaput pankrea. Penggunaan ?: ; '-an sebagai prosedur untuk menyingkirkan diagnosis banding pada ikterus obstrukti "ambar 1&. ?: ; '-an dapat memberikan inormasi menngenai stadium, termasuk gambaran as-ular pada pasien dengan tumor periampula. 11
ambar 1&. ?: ; '-an pada abdomen kuadran atas terhadap pasien dengan kanker pada distal ?BD. 7anker mengobstruksi ?BD dan duktus pankreatikus. 1. >ena porta. 2. Duktus intrahepatik yang berdilatasi. &. Dilatasi duktus sistikus dan leher kandung
empedu. $. Dilatasi duktus hepatikus komunis. *. Biurkasi aarteri hepati- komunis ke dalam arteri gastroduodenal dan. <. Dilatasi duktus pankreatikus. 5. >ena spllenikus. 7.
12
!ercutaneous Transhepatic "holangiography "P:?
Duktus bilier intrahepatik
dapat
dijangkau
se-ara perkutaneus
dengan
menggunakan jarum ke-il dengan panduan luoroskopik. Bila posisi dari duktus bilier telah dipastikan, kateter dapat dimasukkan "ambar 1$. 3elalui kateter, kolangiogram dapat dilakukan dan terapi dapat dilakukan, seperti drainase dan pemasangan sten. P:? dapat berperan dalam penatalaksanaan bbatu kandung empedu tanpa komplikasi, tetapi paling bermanaat dalam memberi tatalaksana pada striktur dan tumor duktus bilier. P:? dapat menyebabkan kolangitis akibat perdarahan, kebo-oran bilier, dan masalah lainnya akibat penggunaan kateter. 10
ambar $. Diagram skematik P:? dan drainase untuk obstruksi proksimal kolangiokarsinoma. A. Dilatasi duktus bilier intrahepatik dimasuki oleh jarum se-ara perkutan. B. 7awat ke-il
dimasukkan melalui jarum ke duktus. ?. 7ateter yang masukkan bersama kawat, kawat lalu dilepaskan. 7olangiogram dilakukan melalui kateter. D. kateter drainaase eksternal dipasang. 9. kawat panjang dipasang melalui kateter dan melewati tumor ke duodenum. . sten internal dipasang. 10
8.
Magnetic Resonance #maging "3+)
'ejak pertengahan tahun 1HH0, 3+) dapat memberikan gambaran jelas hepar, kandung empedu, dan pan-reas. Penggunaan 3+) dengan teknik dan kontras yang lebih baru, gambaran anatomik dapat lebih jelas. 3+) memiliki sensitiitas dan spesiitas H* % dan (H % dalam mendeteksi koledokolelitiasis. 3+?P " magnetic resonance cholangiopancreatography dapat menjadi pemeriksaan non inasie dalam
mendiagnosis penyakit pada salurana bilier dan pankreas "ambar 1*. 10
ambar *. 3+?P., menunjukkan penebalan pada duktus bilier ekstrahepatik "garis dan duktus pankreatikus "garis berkepala. *
9.
9+?P "9ndos-opi- +etrograde ?holangiopan-reatography 9+?P mapu memberikan inormasi mengenai kondisi saluran bilier dan duktus
pankreatikus serta melihat ampuula dari papilla >ateri. :idak hanya sebagai diagnostik "ambar 1<, 9+?P juga mampu menjadi salah satu teknik terapetik. Pemeriksaan 9+?P membutuhkan keterampilan dan gambar yang memuaskan, serta tidak begitu dalam seperti pada pemeriksaan P:?. 6alur endoskopi -enderung aman karena tidak kontak dengan peritoneum.
12
ambar <. A. 9+?P, endoskop masuk ke duodenum dan kateter pada duktus koledokus.
10
B.
endoscopic retrograde cholangiogram$ menunjukkan batu pada duktus koledokus. Pasien ini telah menjalani gastrektomi partial Polya sehingga endoskop men-apai ampula melalui leksura duodenojejunal. 12
%ndoscopic ultrasound membutuhkan endoskop yang khusus. Casilnya sangat
tergantung pada operator, tetapi menawarkan gambaran non inasie dari duktus bilier dan struktur sekitarnya. )a memiliki bagian untuk biopsy, sehingga dapat digunakan pada kasus dengan tumor. )a juga dapat digunakan untuk mengidentiikasi batu pada duktus bilier, namun kurang sensitie bila dibandingkan dengan 9+?P.
11
2.3. TATALAKSANA
6ika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. yeri yang hilang#timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak.
<
6ika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu "kolesistektomi. Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan at gii dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan.
<
Pilihan penatalaksanaan antara lain •
12
Tea6i N"n Beah
:erapi non bedah merupakan pilihan terapi untuk batu empedu berupa terapi disolusi oral dengan asam empedu, asam ursodeoEy-holi- dan -henodeoEy-holi-K contact dissolution dengan bahan pelarut
organi- "metil tert ; butyl eter, dan
e&tracorporeal shock 'ae biliary lithotripsy . :erapi ini jarang digunakan saat ini. :erapi
disolusi oral diindikasikan batu kolesterol simtomatik dan kandung empedu yang berungsi dengan normal. :erapi ini hanya eekti pada batu kolesterol, oleh karena itu tidak diindikasikan pada batu dengan gambaran radioopak atau bila terdapat kalsiikasi pada gambaran ?: ; '-an. Disolusi batu tersebut berhasil pada $0 % pasien, namun angka kekambuhannya *0 % dalam * tahun bila terapi dihentikan. "ontact dissolution dengan pelarut organi- membutuhkan kanulasi ke kandung empedu dengan inuse pelarut ke kandung empedu. :erapi ini juga hanya eektii pada batu kolesterol dengan angka kekambuhan yang hampir sama dengan disolusi oral. 1& %&tracorporeal shock 'ae lithotripsy merupakan terapi yang -ukup menjanjikan
untuk pilihan terapi non
bedah sebagai tatalaksana batu simtomatik. :erapi ini
dilakukan pada pasien dengan batu tunggal dengan diameter 0,* ; 2 -m, dengan angka kekambuhan yang lebih rendah yaitu sekitar 20 %. 'ekali lagi, hanya sebagian ke-il pasien yang mampu memenuhi -riteria tindakan ini. :erapi ini tidak pernah dianjurkan oleh DA Amerika sebagai terapi disolusi batu empedu. 1&
•
Tea6i (eah
1. 7olesistektomi terbuka 4perasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. 7omplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah -edera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,*%. )ndikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.
12
2. 7olesistektomi laparaskopi 7olesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1HH0 dan sekarang ini sekitar H0% kolesistektomi dilakukan se-ara laparoskopi. (0#H0% batu empedu di )nggris dibuang dengan -ara ini karena memperke-il resiko kematian dibanding operasi normal "0,1#0,*% untuk operasi normal dengan mengurangi komplikasi pada jantung dan paru. 5 7andung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan ke-il di dinding perut.
12
)ndikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. 7arena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. 'e-ara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat -epat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. 3asalah yang belum terpe-ahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi
12
ambar <. Peletakkan trokar pada laparoskopi kolesistektomi. !aparoskopi melalui port 10 mm di atas umbili-us. !ort tambahan lainnya pada epigastrium, subkostae sejajar garis midklaikula dan aksilaris anterior kanan.
ambar 5. 3etode yang salah "A dan benar "B dalam penarikan kandung empedu sehingga duktus sistikus dan duktus koledokus terlihat segaris
ambar (. Diseksi triangle of "alot
ambar H. !aparoskopi 7olesistektomi
BAB -
ANALISA KASUS
Dalam kasus ini, An. 34, 15 tahun, dengan diagnosis kolesistolitiasis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan isik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditemukan pasien datang dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas sejak 1 bulan '3+'. 7eluhan nyeri telah timbul sejak 1 bulan '3+'. Pertama kali pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas kita dapat menduga beberapa kondisi yaitu adanya gangguan di hepar, paru ; paru atau kandung empedu. yeri yang ditemukan pada pasien serupa dengan nyeri kolik yang timbul pada pasien dengan kolelitiasis. 7arena nyeri tidak memberat saat menarik napas ataupun batuk yang biasa ditemukan pada pasien dengan gangguan pada paru. 'ehingga dari anamnesis kita dapat menyingkirkan adanya gangguan pada paru, namun belum daapat menyingkirkan adanya gangguan pada hepar. Pasien juga mengeluh adanya BA7 yang berwarna seperti teh. 7eluhan ini khas ditemukan pada gangguan sistem bilier. amun gangguan yang siatnya intra atau ekstrahepatik belum dapat diketahui. /ntuk gangguan prehepatik dapat disingkirkan karena pada gangguan prehepatik tidak dapat menyebabkan keluhan ini yang mana un-onjugated bilirubin tidak memberikan warna pada urin. /mumnya pada kondisi ikterus obstrukti, dapat ditemukan BAB berwarna seperti dempul. 4bstruksi saluran empedu dapat menghambat bilirubin yang memberi warna pada eses sehingga bila terhambat menyebabkan warna dempul pada eses. arna BAB yang normal pada pasien bisa jadi disebabkan obstruksi yang ditimbulkan oleh batu tidak -ukup besar dan tidak teriksasi sehingga empedu masih bisa mengalir. Pada pasien tidak ada gejala prodromal seperti demam yang biasanya dialami oleh penderita hepatitis, tidak ada gejala muntah darah, BAB warna hitam, sehingga adanya gangguan pada hepar dari anamnesis dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan isik didapatkan status gii lebih dengan obesitas yang se-ara epidemiologis merupakan aktor risiko dari batu empedu. Pada pemeriksaan mata ditemukan tidak s-lera ikterik meski terdapat peningkatan kadar bilirubin. Cal ini
mungkin disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin belum signiikan sehingga bersiat asimtomatik. 'elain itu ditemukan nyeri tekan pada kuadran hipokondrium kanan dan epigastrium. Pada kolelitiasis didapatkan nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomis kandung empedu. 3urphy sign ditemukan positi pada pasien ini. :anda 3urphy positi apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik naas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik naas. Dari pemeriksaan isik hepar dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan
serial darah
ditemukan
adanya
peningkatan
enim
transaminase dan bilirubin. Peningkatan enim transaminase dapat disebabkan oleh adanya gangguan pada hepar dan saluran bilier.
Peningkatan bilirubin direk pada
pasien ini menandakan adanya gangguan atau stagnasi pada segmen post hepati-. Pada pemeriksaan rontgen thoraE didapatkan gambaran normal dari jantung dan paru. 7emungkinan adanya gangguan pada paru pada pasien ini dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan /' abdomen didapatkan kesan kolelitiasis. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan isik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis kolelitiasis. Pada pasien ini dilakukan penatalaksanaan berupa laparoskopi kolesistektomi. Prognosis pada pasien ini ad itam yaitu bonam, ad un-tionam dubia ad bonam, dan ad sanationam dubia ad bonam.
DA$TAR PUSTAKA
1. 'jamsuhidajat +, de 6ong . Buku Ajar )lmu Bedah. 9disi 2. 6akarta Penerbit Buku 7edokteran 9?. 200*.hal *50#*5H 2. '-hwart ', 'hires , 'pen-er . Prinsip#prinsip )lmu Bedah "Prin-iples o 'urgery . 9disi <. 6akarta Penerbit Buku 7edokteran 9?. 2000.$*H#<$. &. !esmana !. Batu 9mpedu dalam Buku Ajar Penyakit Dalam 6ilid 1. 9disi &. 6akartaBalai Penerbit akultas 7edokteran /niersitas )ndonesia.2000.&(0#$. $. uyton A?, Call 69. 'istem 'aluran 9mpedu dalam Buku Ajar isiologi 7edokteran. 'istem empedu dalam Buku Ajar Bedah. 9sentials o 'urgery, edisis ke#2. 6akarta 9?, 1HH<. 121#12& *. Bruni-ardi, . ?harles, Andersen, Dana 7., et al. allbladder and the 9Etrahepati- Biliary 'ystem. )n '-hwartLs Prin-iples o 'urgery. ( th 9dition. :he 3-raw ; Cill ?ompanies. 2005. <. akeeb, Attila, Ahrendt, 'teen A., et al. ?al-ulous Biliary Disease. )n reenieldMs 'urgery '-ientii- Prin-iples and Pra-ti-e. $ th 9dition. !ippin-ott illiams N ilkins. 200<. 5. '-hwart ', 'hires , 'pen-er . Prinsip#prinsip )lmu Bedah "Prin-iples o 'urgery. 9disi <. 6akarta Penerbit Buku 7edokteran 9?. 2000. $*H#$<$. (. 7umar, +ami '. ?otran N 'tanley !. +obbins. Buku A(ar !atologi %disi )* Penerbit 9?. 6akarta. 2005
H. 'abiston Daid ?. Buku A(ar Bedah$ Bagian +* Penerbit 9?. 6akarta. 1HH$ 10.'udoyo A, 'etiyohadi B, Alwi ), 'imadibrata 3, 'etiati '. Buku Ajar )lmu Penyakit Dalam 9disi )> 200<, Pusat Penerbitan Departemen )lmu Penyakit Dalam akultas 7edokteran /niersitas )ndonesia, 6akarta. 11. Be-kingham, )6. AB? 4 Diseases 4 !ier, Pan-reas, And Biliary 'ystem allstone Disease. Dalam British 3edi-al 6ournal >ol 1&, 6anuari 2001 &22"525(
H1;H$.
Aaliable
at
httpwww.pubmed-entral.nih.goarti-lerender.-giOartid@111H&(( 12.Britton, 6ulian, Bi-kersta, 7enneth )., et al. Benign Diseases o :he Biliary :ra-t. 4Eord :eEtbook o 'urgery. 4Eord /niersity Press. 2002.
