LAPORAN KASUS THT TONSILITIS KRONIK DENGAN OKLUSI TUBA
DYAH GUPITA 1102010084
Pembimbing : Kol (Purn) dr.Tri Damijatno Sp.THT Letkol Ckm dr.Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp.THT-KL
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK- KEPALA & LEHER RS. TK II MOHAMMAD RIDWAN MEUREKSA KESDAM JAYA PERIODE 21 APRIL 2014 – 24 24 MEI 2014 1
I. IDENTITAS
Nama
: Tn. A. C
Jenis Kelamin
: Pria
Usia
: 55 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Konstruksi
Pendidikan
:-
Alamat
: Jakarta
Tanggal Pemeriksaan : 10 Juli 2014 Autoanamnesa
II. ANAMNESA Keluhan Utama
Kurang pendengaran pada telinga kanan Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS. M. Ridwan Meuraksa dengan keluhan Telinga kanan kurang mendengar, yang dirasakan sejak 9 hari yang lalu. Gejala ini dirasakan
hilang timbul dan terasa seperti penuh pada telinga. Tidak ada keluhan pada telinga kiri pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya telinga berdengung pada telinga kanan.
Keluhan tersebut juga dirasakan hilang timbul. Beberapa minggu sebelumnya pasien mengalami nyeri saat menelan di tenggorokan , namun saat ini sudah membaik. Pasien juga mengatakan bahwa, ia sering mengalami keluhan nyeri
2
tenggorokan beberapa kali, khususnya setelah mengonsumsi gorengan, makanan pedas atau minum air es. Keluhan keluarnya cairan dari telinga disangkal oleh pasien. Keluhan adanya trauma telinga atau di kepala disangkal pasien. Keluhan hidung meler dan batuk disangkal pasien. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya
pernah
mengalami
keluhan
yang
sama,
berupa
kurang
pendengaran, dan nyeri menelan. Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, alergi obat, alergi makanan, dan gastritis disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Kebiasaan
1. Pasien suka minum minuman dingin/es, makan gorengan, dan makanan pedas. 2. Pasien merokok setengah bungkus sehari
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dilingkungan yang baik. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis 3
Tanda Vital
: Tekanan darah : 130/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 22 x/menit Suhu tubuh : 37 o C
STATUS GENERALIS
Kepala
: Normocephal
Mata -
Konjungtiva
: Anemis -/-
-
Sklera
: Ikterik -/-
-
Pupil
: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+
Leher ( submandibula)
: Pembesaran kelenjar limfe (+)
Thorax - Inspeksi
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri
- Palpasi
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri
- Perkusi
: Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi Cor
: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: SN Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen - Inspeksi
: Simetris datar
- Auskultasi
: Bising usus (+) N
- Palasi
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi
: Timpani pada lapang abdomen
Ekstremitas - Edema
:
-
-
- Sianosis
:
-
-
4
Neurologis - Refleks fisiologis
:
+/+
- Refleks patologis
:
-/-
Genitalia
: Tidak diperiksa
STATUS LOKALIS A. TELINGA
BAGIAN PREAURIKULER
AURIKULER
KELAINAN
KANAN
KIRI
Kongenital
-
-
Radang
-
-
Tumor
-
-
Trauma
-
-
Nyeri tekan tragus
-
-
Kongenital
-
-
Radang
-
-
Tumor
-
-
Trauma
-
-
-
-
Nyeri tekan
-
-
Hiperemis
-
-
Sikatriks
-
-
Fistula
-
-
Fluktuasi
-
-
Kongenital
-
-
Kulit
-
-
Sekret
-
-
Serumen
-
-
Edema
-
-
Jaringan granulasi
-
-
Massa
-
-
RETROAURIKULER Edema
CAE
5
MEMB. TIMPANI
Warna
Putih perak
Putih perak
+
+
+ pukul 5
+ pukul 7
Retraksi
+
-
Sekret
-
-
Intak Refleks Cahaya
Gambar
Membran timpani intak
Refleks cahaya (+) pukul 7 Membran timpani
refleks cahaya (+)
intak
pukul 5 CAVUM TIMPANI
Tidak dapat dinilai
TES PENDENGARAN
KANAN
Tidak dapat dinilai
KIRI
TES RINNE Tidak dilakukan
TES WEBER TES SWABACH
TES FUNGSI TUBA PERASAT TOYNBEE
PERASAT VALSAVA
KANAN
KIRI
Membran timpani tidak
Membran timpani tertarik ke
bergerak
medial
Telinga masih terasa tertutup
Telinga terasa terbuka
6
B. HIDUNG
PEMERIKSAAN KEADAAN LUAR
KANAN
KIRI
Bentuk dan Ukuran
Normal
Normal
Mukosa
Normal
Normal
RHINOSKOPI
Sekret
-
-
ANTERIOR
Krusta
-
-
Konka Inferior
-
-
Septum deviasi
-
-
Polip tumor
-
-
Pasase udara
(+)
(+)
septum
Mukosa
ditengah
Konka inferior Konka media RHINOSKOPI
Mukosa
POSTERIOR
Sekret Choana
Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius
C. CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIAN
KETERANGAN
MUKOSA
Normal
LIDAH
Normal
GIGI GELIGI
Normal
UVULA
Normal, ditengah
7
PILAR
Normal , simetris + / +
HALITOSIS
-
TONSIL: -
Mukosa
Normal
-
Besar
T2 – T1
-
Kripta
Melebar +/+
-
Detritus
+/+
-
Granula
+/+
-
Perlengketan
-/-
-
Gambar
-
Mukosa
Normal
-
Granula
-
-
Post nasal drip
-
FARING
8
LARING -
Epiglotis
Tidak diperiksa
-
Kartilago arytenoid
Tidak dilakukan
-
Plika aryepiglotika
Tidak dilakukan
-
Plika vestibularis
Tidak dilakukan
-
Plika vikalis
Tidak dilakukan
-
Rima glotis
Tidak dilakukan
-
Trakea
Berada ditengah (Tidak diperiksa)
Keterangan: 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Kartilago aryepiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea
D. MAXILLOFACIAL
BAGIAN
KETERANGAN
MAXILLOFACIAL -
Bentuk
-
Parese N. Cranialis
Simetris -
9
E. LEHER
BAGIAN
KETERANGAN
LEHER -
Bentuk
Simetris, tidak ada deviasi trakea
-
Massa
-
KGB normal
Trakea di Tengah
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang belum dilakukan. V, RESUME
Seorang laki-laki usia 55 tahun datang ke RS MRM 9 hari yang lalu dengan keluhan:
Telinga : 1. Gangguan pendengaran pada telinga kanan 2. Telinga terasa penuh 3. Telinga kanan berdengung Status Lokalis Telinga dan PF Telinga dengan Otoskop : Didapatkan retraksi pada membran timpani telinga kanan Tes fungsi tuba : Perasat Toynbee: membran timpani kanan tidak bergerak, Perasat Valsava: telinga kanan masih terasa tertutup.
Tenggorokan : 1. Riwayat nyeri menelan beberapa minggu yang lalu, namun saat ini sudah membaik
10
Status Lokalis Tenggorokan (Cavum Oris dan Orofaring) dan PF menggunakan Spatel lidah didapatkan : Tonsil didapatkan : - Besar T2-T1 - Kripta melebar +/+ - Detritus +/+ - Granula +/+ Pemeriksaan penunjang belum dilakukan. PERMASALAHAN
Anamnesis
Telinga :
Telinga kanan pendengaran
Pemeriksaan fisik
Menggunakan
otoskop
berkurang sejak 9 hari yang
didapatkan
lalu disertai rasa penuh di
membran timpani telinga kanan
telinga kanan.
retraksi
Pemeriksaan
pada
fungsi
tuba
didapatkan :
Tenggorokan :
1.
Toynbee
:
membran
timpani kanan tidak bergerak
Nyeri menelan beberapa minggu yang lalu dan sudah
Perasat
2.
Perasat Valsava : telinga kanan masih terasa tertutup
membaik. Suka menkonsumsi makanan berminyak dan minum es.
Menggunakan
spatel
lidah
didapatkan : 1. Tonsil didapatkan : - Besar T2-T1 - Kripta melebar +/+ - Detritus +/+ - Granula +/+
11
DIAGNOSIS KERJA
1. Tonsilitis Kronik 2. Oklusi Tuba Eustachius
DIAGNOSIS BANDING
Telinga : 1. Otitis Media Efusi : peradangan pada telinga tengah, dengan akumulasi cairan di telinga tengah, tidak ada perforasi membrane timpani, tanpa tanda-tanda infeksi. 2. Otitis Media Akut stadium 1 3. Masa Nasofaring
Neoplasma jinak
Neoplasma ganas
Tenggorokan : 1. Tonsilitis Kronik Baterial 2. Tonsilitis Kronik Non-bakteria
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx)
Tenggorok :
1. Uji kultur dan Uji resistensi kuman dari swab mukosa tenggorok. Untuk mengetahui bakteri kuman yang menginfeksi. 2. Pemeriksaan Laboratorium (darah lengkap, fungsi hemostasis). Untuk mengetahui Hb, leukosit, trombosit, Ht, diff count , BT/CT dalam darah.
Telinga :
1. Timpanometri : mobilitas gendang telinga, fungsi tuba eustachius, kondisi kavum timpani 2. Audiometri : Pendengaran 3. Endoskopi nasofaring : untuk melihat ada atau tidaknya masa di nasofaring
RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx)
Tonsilitis Kronik o
Lokal : 12
- Obat kumur yang mengandung desinfektan.
Oklusi Tuba : o
Antibiotik adekuat (amoxycilin (80-100mg/kgBB/hari per oral).
o
Dekongestan sistemik (pseudoefedrin)
o
Antiinflamasi
RENCANA LANJUTAN
:
1. Tonsilitis Kronik • Tonsilektomi : Indikasi absolut a) Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan napas atas,disfagia berat,gangguan tidur, atau terdapat komplikasi kardiopulmonal b) abses peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik dan drainase, kecuali jika dilakukan fase akut. c)
Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
d)
Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi
2. Indikasi relatif a) Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak diberikan pengobatan medik yang adekuat b)
Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak ada respon terhadap pengobatan medik
c) Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik kuman resisten terhadap β-laktamase.
MONITOR o
Subjektif : o
Memantau telinga
keluhan-keluhan
berdengung.
seperti gangguan
Menanyakan
apakah
pendengaran,
keluhan
tersebut
membaik/ berkurang, atau malah memburuk. Menanyakan keluhan lain yang mungkin dirasakan.
o
Objektif : 13
o
Menilai keadaan membran timpani
o
Menilai ukuran tonsil
o
Evaluasi Indikasi Tonsilektomi
EDUKASI
Minum obat teratur. Hindari makanan atau minuman yang mengiritasi seperti minum dingin/es, makan gorengan dan makanan pedas. Hiegen mulut dengan obat kumur. Mencuci tangan sebelum makan dan setelah beraktivitas. Banyak minum air hangat. Istirahat cukup Menghentikan kebiasaan merokok perlahan-lahan Berlatih perasat Valsava di rumah Kembali ke dokter setelah obat habis. Berdoa agar lekas sembuh
KOMPLIKASI Komplikasi Tonsilitis Kronik :
-
Daerah sekitar :
o
Obstruksi Saluran Nafas Atas (OSNA) : Akibat tonsil yang melebar dan mengakibatkan gangguan pernafasan.
o
Otitis Media Akut secara perkontnuitatum
o
Abses peritonsil : Apabila tidak segera dilakukan tonsilectomy
o
Abses retrofaring
Secara limfogen/hematogen : o
Septicemia : Bisa menyebabka kejang karena kuman/bakteri
o
Endokarditis
o
Nefritis : Peradangan pada ginjal akut akibat bakteri pada tonsil
o
Miokarditis : Peradangan pada otot jantung
o
Arthritis : Melalui penyebaran hematogen atau limfogen
o
Uveitis
o
Dermatitis 14
Komplikasi Oklusi tuba o
Otitis media akut stadium supurasi dan perforasi.
o
Otitis media kronis
PROGNOSIS
QUO AD VITAM
: ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM
: ad bonam
15
