Kohort Ibu Nifas

KOHORT IBU NIFAS

DESA

:

PUSKESMAS

:

KABUPATEN / KOTA

TAHUN

: 20

:

KOHORT IBU NIFAS PUSKESMAS  ALAMAT  ALAMAT TELP / FAX

:… …… ………………………………………………………….

PROVINSI

:… …… ………………………………………………………….

: …………………………………… ………………………………………………………… ………………………. ….

KABUPATEN

: ……………………………………… ………………………………………………………… ……………………. ….

: …………………………………………………………….

KECAMATAN

: …………………………………………………………….

Tanggal Periksa

Alamat Dusun / Desa

No

No. Ibu

(1

()

1). KF 2) : Metode KF1 2 - 3am KB 4 * #ari 1. 5A6 KF) 2  #ari ). Kondom 4 1+ #ari *. Pil KF* 2 *- #ari +. "untik 4 +) #ari ,. Im7lant

(*

-. . . 0.

I8D 59: 59P %ara 6ain

N am a I b u Tgl. Persalinan

(+

'2

(,

'' 2

  Tulis 3ika ;a / Tulis 7ada dilakukan sala# satu   Tulis X bila tidak

(-

Registrasi

Hr Ke

KF1

TD !mmHg

"u#u $

(

(

(0

1(

Tanda Vital

%atat Di &uku Fe !Tab !Tab / &oto &otol l KIA'

11

1)

Pelayanan

Vit. Vit. A Ibu Ibu''

1*

Lembar KIA  – 3c DESA

: …………………………………………………………….

BIDAN

: …………………………………………………………….

BULAN

: …………………………………………………………….

Integrasi Program

Pelayanan K&

Pemeriksaa n 9bat Anti 9bat Anti %D+ 5alaria ' ' T& '' !Ko7i/ml 1+

  kolom

1,

***

 : Tulis nama obat yang diberikan

1-

Obat TB : R 2 Ri>am7isin H 2 INH ? 2 Pyra@yna myd = 2 =t#ambut ol

Foto T#ora< '

1

Kom7likasi ''

:aktu 5etode ) Pelaksanaa n

1

TAHUN : ……………………..

10

Diru3uk Ke ''

Kom7likasi / =>ek "am7ing

PPP

In>eksi

HDK

)(

)1

))

)*

Keadaan

6ain6ain Puskesmas R. R. &e &ersalin R" R "IA / R"&

)+

),

)-

)

R"

)

6ain6ain Tiba !H !H/5

)0

*(

Pulang !H/5

Ket

*1

*)