PRAKTEK KLINIK PROFESI UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS PSIK – FK UNAIR SURABAYA LAPORAN PENDAHULUAN NAMA : NI WAYAN DEWI TARINI NIM : 019930093 B TOPIK
TEMPAT PRAKTEK: RB II TANGGAL : 8-12 April 2002
: ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN POST PARTUM (MASA NIFAS) Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar (Dikaitkan Dengan Patofisiologi, Insiden dan Prognosis Penyakit)
1. PENGERTIAN: Puerperium (masa nifas) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Kejadian yang terpenting dalam nifas adalah involusi dan laktasi. 2. PATOFISIOLOGI: Post partum/masa nifas/puerperium Aspek fisiologis Tanda vital
Sist.kardiovaskuler
Sist.pencernaan
Aspek psikososial Sist.endokrin
Sist.muskuloskletal
Sist.urinaria
Kelahiran bayi
Reproduksi
Perubahan dalam keluarga Adaptasi
Suhu meningkat Breast engorgement
Sensasi eks.bawah Tromboplebitis Edema
Resiko ggn.proses parenting
Nyeri Ggn. Pemenuhan ADL Resiko gangguan proses laktasi Resiko infeksi puerperalis Nafsu makan Meningkat Penurunan tonus abdomen Resiko konstipasi
Prod. Hormon turun. Prolaktin meningkat Prod. ASI
Diuresis Urgensi Urinary frekuency Ggn. Eleminasi BAK
Resiko ggn. Proses parenting
Bradikardia Takikardia Instability vasomotor Diaporesis/menggigil
Tidak beradaptasi
Involusi uteri involusi daerah impalntasi plasenta Cerviks Perubahan pd. vagina Kencang pd clitoris dan labia Luka perineum Pengeluaran kolostrum.
Gangguan rasa nyaman Resiko infeksi puerperalis Ggn.rasa nyaman(nyeri) Resiko ggn proses laktasi
Pemeriksaan Diagnostik 1. 2. 3. 4. 5.
Kondisi uterus: palpasi fundus, kontraksi, TFU. Jumlah perdarahan: inspeksi perineum, laserasi, hematoma. Pengeluaran lochea. Kandung kemih: distensi bladder. Tanda-tanda vital: Suhu 1 jam pertama setelah partus, TD dan Nadi terhadap penyimpangan cardiovaskuler.
Hasil: Kontraksi miometrium, tingkat involusi uteri. Bentuk insisi, edema. Rubra, serosa dan alba. Hematuri, proteinuria, acetonuria. 24 jam pertama ≥ 380C. Kompensasi kardiovaskuler TD sistolik menurun 20 mmHg. Bradikardi: 50-70 x/mnt.
Diagnosa Keperawatan: 1. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan. 2. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih. 3. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan. 4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara. 5. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir. 6. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi. 7. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum.
RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Keperawatan Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.
Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.
Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.
Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan.
Pasien dapat mendemostrasikan status cairan membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, haluaran urine di atas 30 ml/jam, kulit kenyal/turgor kulit baik.
Pola eleminasi (BAK) pasien teratur. Kriteria hasil: eleminasi BAK lancar, disuria tidak ada, bladder kosong, keluhan kencing tidak ada.
Pola eleminasi (BAB) teratur. Kriteria hasil: pola eleminasi teratur, feses lunak dan warna khas feses, bau khas feses, tidak ada kesulitan BAB, tidak ada feses bercampur darah dan lendir, konstipasi tidak ada.
ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara adekuat.
Rencana Intervensi
Rasional
Pantau: Tanda-tanda vital setiap 4 jam. Warna urine. Berat badan setiap hari. Status umum setiap 8 jam. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Konsultasi dokter bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Pantau: cairan masuk dan cairan keluar setiap 8 jam.
Mengidentifikasi penyimpangan indikasi penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
Kaji haluaran urine, keluhan serta keteraturan pola berkemih. Anjurkan pasien melakukan ambulasi dini.
Mengidentifikasi penyimpangan dalam pola berkemih pasien.
Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih. Anjurkan pasien untuk berkemih secara teratur. Anjurkan pasien untuk minum 2500-3000 ml/24 jam. Kolaborasi untuk melakukan kateterisasi bila pasien kesulitan berkemih. Kaji pola BAB, kesulitan BAB, warna, bau, konsistensi dan jumlah. Anjurkan ambulasi dini. Anjurkan pasien untuk minum banyak 2500-3000 ml/24 jam.
kemajuan
atau
Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Mencegah pasien jatuh ke dalam kondisi kelebihan cairan yang beresiko terjadinya oedem paru. Mengidentifikasi keseimbangan cairan pasien secara adekuat dan teratur.
Ambulasi dini memberikan rangsangan untuk pengeluaran urine dan pengosongan bladder. Membasahi bladder dengan air hangat dapat mengurangi ketegangan akibat adanya luka pada bladder. Menerapkan pola berkemih secara teratur akan melatih pengosongan bladder secara teratur. Minum banyak mempercepat filtrasi pada glomerolus dan mempercepat pengeluaran urine. Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine untuk mencegah stasis urine. Mengidentifikasi penyimpangan serta kemajuan dalam pola eleminasi (BAB). Ambulasi dini merangsang pengosongan rektum secara lebih cepat. Cairan dalam jumlah cukup mencegah terjadinya penyerapan cairan dalam rektum yang dapat menyebabkan feses menjadi keras. Bising usus mengidentifikasikan pencernaan dalam kondisi baik. Mengidentifiakis adanya penurunan BB secara dini. Meningkatkan pengosongan feses dalam rektum.
Kaji bising usus setiap 8 jam. Pantau berat badan setiap hari. Anjurkan pasien makan banyak serat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran hijau. • Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas • Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh
Kriteria hasil: Menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas. Kelemahan dan kelelahan berkurang. Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri atau dengan bantuan. frekuensi jantung/irama dan Td dalam batas normal. kulit hangat, merah muda dan kering
Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.
Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.
Pasien mendemonstrasikan tidak adanya nyeri. Kriteria hasil: vital sign dalam batas normal, pasien menunjukkan peningkatan aktifitas, keluhan nyeri terkontrol, payudara lembek, tidak ada bendungan ASI.
Infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil: tanda infeksi tidak ada, luka episiotomi kering dan
di atas frek nadi istirahat, catat peningaktan kelebihan kerja jnatung. TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan. • Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas pada • Menurunkan kerja miokard/komsumsi oksigen , dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan menurunkan resiko komplikasi. aktifitas senggang yang tidak berat. • Kaji kesiapan untuk meningkatkan • Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk aktifitas contoh: penurunan menunjukkan tingkat aktifitas individu. kelemahan/kelelahan, TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. • Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas • Dorong memajukan aktifitas/toleransi dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan perawatan diri. aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. • Anjurkan keluarga untuk membantu • Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan pemenuhan kebutuhan ADL pasien. energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. • Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk ditempat tidur • Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan. dari tempat tidur, belajar berdiri dst. Kaji tingkat nyeri pasien.
Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.
Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.
Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri.
Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih.
Mengurangi ketegangan pada luka perineum.
Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.
Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.
Jelaskan pada ibu tetang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.
Mencegah infeksi dan kontrol nyeri pada luka perineum.
Kolaborasi dokter tentang pemberian analgesik bial nyeri skala 7 ke atas.
Mengurangi intensitas nyeri denagn menekan rangsnag nyeri pada nosiseptor.
Pantau: vital sign, tanda infeksi.
Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan.
bersih, takut berkemih dan BAB tidak ada.
Kaji pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah.
Mengidentifikasi kelainan pengeluaran lochea secara dini.
Kaji luka perineum, keadaan jahitan.
Keadaan luka perineum berdekatan dengan daerah basah mengakibatkan kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan mudah terkena infeksi.
Anjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara yang benar dan mengganti PAD setiap 3 kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea banyak. Pertahnakan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi). Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.
Gangguan proses parenting tidak ada. Kriteria hasil: ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menyusui).
Beri kesempatan ibu untuk melakuakn perawatan bayi secara mandiri. Libatkan suami dalam perawatan bayi. Latih ibu untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur. Motivasi ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP. Lakukan rawat gabung sesegera mungkin bila tidak terdapat komplikasi pada ibu atau bayi.
Mencegah infeksi secara dini.
Mencegah kontaminasi silang terhadap infeksi. Meningkatkan kemandirian ibu dalam perawatan bayi. Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batih ibu dengan bayi. Perawatan payudara secara teratur akan mempertahankan produksi ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi. Mneingkatkan produksi ASI. Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.
BUKU ACUAN: 1. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad (1994), Obstetri Patologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung. 2. Hacker Moore (1999), Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 3. Hanifa Wikyasastro (1997), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta. 4. Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan:
Pedoman
Untuk
Perencanaan
dan
Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Pendokumentasian
ANALISA DATA No
DATA
Etiologi
Masalah
1.
S: Pasien mengatakan luka jahitan pada kemaluan terasa sakit bila duduk dan bergerak. Pasien juga mengatakan sakit dirasa bila cebok setelah berkemih dan buang air besar. Pasien mengatakan jahitan terasa tegang. Ibu mengatakan payudara terasa bengkak dan nyeri, ASI tidak mau keluar dengan lancar. O: Pasien meringis saat berpindah posisi, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/mnt. S: -O: Luka perineoterapi masih basah, tanda infeksi tidak ada, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, pasien meringis bila berpindah posisi, S: 37,20C. S: Pasien banyak bertanya tentang perawatan bayinya, pasien mengatakan belum pernah sebelumnya merawat bayi, pasien mengatakan persalinan ini adalah persalinan yang pertama kali. O: Pasien terlihat canggung dalam merawat bayi (menggendong, memandikan, menyusui bayi), Ibu primipara, usia 21 tahun, ASI keluar belum lancar, bayi sering menangis karena kecukupan ASI kurang terpenuhi.
Peregangan perineum, luka episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara.
Nyeri.
Trauma jalan lahir; perineoterapi.
Resiko infeksi.
Kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.
Resiko gangguan proses parenting.
2.
3.
Paraf
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri b/d Peregangan perineum, luka episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara. Data penunjang: S: Pasien mengatakan luka jahitan pada kemaluan terasa sakit bila duduk dan bergerak. Pasien juga mengatakan sakit dirasa bila cebok setelah berkemih dan buang air besar. Pasien mengatakan jahitan terasa tegang. Ibu mengatakan payudara terasa bengkak dan nyeri, ASI tidak mau keluar dengan lancar. O: Pasien meringis saat berpindah posisi, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/mnt. 2. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir; perineoterapi. Data penunjang: S: -O: Luka perineoterapi masih basah, tanda infeksi tidak ada, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, pasien meringis bila berpindah posisi, S: 37,20C. 3. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi. Data penunjang: S: Pasien banyak bertanya tentang perawatan bayinya, pasien mengatakan belum pernah sebelumnya merawat bayi, pasien mengatakan persalinan ini adalah persalinan yang pertama kali. O: Pasien terlihat canggung dalam merawat bayi (menggendong, memandikan, menyusui bayi), Ibu primipara, usia 21 tahun, ASI keluar belum lancar, bayi sering menangis karena kecukupan ASI kurang terpenuhi.
RENCANA INTERVENSI, RASIONAL DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1.
Diagnosa Keperawatan Nyeri b/d Peregangan perineum, luka episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara.
Tujuan dan Kriteria Hasil Pasien menunjukkan tidak adanya nyeri. Kriteria hasil: vital sign dalam batas normal (TD: 110120/70-80 mmHg, N: 70-90 x/mnt), pasien menunjukkan peningkatan aktifitas, keluhan nyeri terkontrol, payudara lembek, tidak ada bendungan ASI.
Rencana Keperawatan Rencana Intervensi Kaji tingkat nyeri pasien.
Implementasi Keperawatan Implementasi Evaluasi
Rasional Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.
Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.
Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri.
Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih.
Mengurangi ketegangan luka perineum.
Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur. Jelaskan pada ibu tentang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak. Delegatif dokter tentang pemberian analgesik Mef. Acid 3x500 mg.
pada
Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI. Mencegah infeksi dan kontrol nyeri pada luka perineum.
Mengurangi intensitas nyeri denagn menekan rangsnag nyeri pada nosiseptor.
Paraf
2.
Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir; perineoterapi
Infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil: tanda infeksi tidak ada, luka episiotomi kering dan bersih, vital sign dalam batas normal (S: 36-370C, N: 70-90 x/mnt).
Pantau: vital sign, tanda infeksi. Kaji pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah. Kaji luka perineum, keadaan jahitan.
Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan. Mengidentifikasi kelainan pengeluaran lochea secara dini. Keadaan luka perineum berdekatan dengan daerah basah mengakibatkan kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan mudah terkena infeksi.
Anjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara yang benar dan mengganti PAD setiap 3 kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea banyak.
Mencegah infeksi secara dini.
Pertahnakan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi).
Mencegah kontaminasi terhadap infeksi.
Delegatif pemberian antibiotika Amoxicillin 3x500 mg.
Antibiotika mampu membunuh kuman penyebab infeksi.
silang
3.
Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.
Gangguan proses parenting tidak ada. Kriteria hasil: ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menggendong, menyusui), bayi tidak menangis, ASI keluar dengan lancar.
Beri kesempatan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri. Libatkan suami perawatan bayi.
dalam
Latih ibu untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur. Motivasi ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP. Lakukan rawat gabung sesegera mungkin bila tidak terdapat komplikasi pada ibu atau bayi.
Meningkatkan kemandirian dalam perawatan bayi.
ibu
Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batih ibu dengan bayi. Perawatan payudara secara teratur akan mempertahankan produksi ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi. Mneingkatkan produksi ASI. Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.
CATATAN PERKEMBANGAN No
Diagnosa Keperawatan
1.
Nyeri b/d Peregangan perineum, luka episiotomi, involusi uteri, pembengkakan payudara. Data penunjang: S: Pasien mengatakan luka jahitan pada kemaluan terasa sakit bila duduk dan bergerak. Pasien juga mengatakan sakit dirasa bila cebok setelah berkemih dan buang air besar. Pasien mengatakan jahitan terasa tegang. Ibu mengatakan payudara terasa bengkak dan nyeri, ASI tidak mau keluar dengan lancar. O: Pasien meringis saat berpindah posisi, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/mnt.
2.
Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir; perineoterapi. Data penunjang: S: -O: Luka perineoterapi masih basah, tanda infeksi tidak ada, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, pasien meringis bila berpindah posisi, S: 37,20C.
3.
Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi. Data penunjang: S: Pasien banyak bertanya tentang perawatan bayinya, pasien mengatakan belum pernah sebelumnya merawat bayi, pasien mengatakan persalinan ini adalah persalinan yang pertama kali. O: Pasien terlihat canggung dalam merawat bayi (menggendong, memandikan, menyusui bayi), Ibu primipara, usia 21 tahun, ASI keluar belum lancar, bayi sering menangis karena kecukupan ASI kurang terpenuhi.
Evaluasi Perkembangan
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN NY. E.K DENGAN POST PARTUM HARI I, DI RUANG BERSALIN II, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 08 – 09 APRIL 2002
( Disusun Sebagai Bahan Laporan Praktek Profesi Keperawatan Unit Maternitas)
Oleh:
NI WAYAN DEWI TARINI NIM. 019930093 B
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2002
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS DENGAN JUDUL: ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN NY. E.K DENGAN POST PARTUM HARI I, DI RUANG BERSALIN II, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 08 – 09 APRIL 2002
Disahkan Sebagai Laporan Kasus Praktek Keperawatan Tahap Profesi Di Ruang Bersalin II, Tanggal 12 April 2002
Pembimbing Akademik,
Pembimbing Ruangan,
(............................................)
(..........................................)
