Kohort Ibu (KIA-4,5,6).docx

REGISTER KOHORT IBU (ANC, BULIN, DAN BUFAS)

DESA

:

PUSKESMAS

:

KECAMATAN

:

KABUPATEN / KOTA

:

TAHUN

:

DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU  TAHUN 2015

KOHORT ANTE NATAL CARE

Lembar: KIA - 4

PUSKESMAS

: KELOBAK

PROVINSI

: BENGKULU

KELURAHAN

:KEPAHIANG

DESA

: PELANGKIAN

KOTA/KAB.

: KEPAHIANG

BIDAN

: LECI MEIPRONIKA,SST

TELP./FAX

:

KECAMATAN

:KEPAHIANG

BULAN

:

Pemeriksaan Register

Integrasi Program

Ibu

Pelayanan

Bayi 2

s* a

tes

a

ke

Tanggal

No. Ibu

m

ila ke

h aJ

ias

Nama Ibu

(c n

)

)

d

m (

(

a

H iB

a m( g

T

g K(

 Anamnesis

e e K imr

m

)

B B

D g

T U

in

te

e P

P (

all

mc mc

a

T L

G A IL s tu k efl ta

ht

es

la a e

iB

at

je

b

2

3

1) Presentasi : KP : Kepala BS : Bokong / Sunsang LLO : Letak Lintang / Obligue

4

5

6

7

2) Status Imunisasi : T0, T1, T2, T3, T4, T5

8

9

10

11

12

13

14

15

* :  : Jika ya / dilakukan  : Jika tidak

16

) ) M/

inr h

ia

t

(T a

F

d

fif ai

ro P

a

lo

la

if

C

al

As

G

(+i

/

D

es

lisi

u

a

S h

G P

g

*

te

C

/-

(+

in er

sk

(+

U H

e

/

m

ra

B

/V B

a

(+ **

se

ro

r b

e

+( u

T

a V

a O

b b

M

S R

** s

ke

B

b

a

N

) ri

n

s

/n

t la

e H

T

) l

T

H( H(

tik

si )-

)-

/M ids t a

ek O

N

a s u

h

is

o

a

fe

K D

rt H A

a n o N

m

rd In e

a

P K

P

kes

u

in a

u

P n a

R AI

n d

a e a

a

a

L S

P

la

-l S

/ R

a L

T

in R

B

in

g n

a

ib

S sm

a -l

k

a B

in D

ra b

s

R

a d K

la A e K

K 1

Fasilitas Kesehatan***

Oleh***

a **

)

(+ (+

(G a

at

/-

/dr /b

In S

P Ju

p R

ks

s

) /-

l)

u

ut

er m

ku i

) / (+

to

T

K

h la

T

K

u o

n

T

D e

S T

Ja B

JJ

mI

o

*

l)

)-

IA

n n

ta

J d

s

in

is

n

P

i se

1

(G A

/mx

i

(T

Kegiatan Rujukan Komplikasi***

Terdeteksi

TB *

* as

lin

)

)r

n

iz

U F

i

M(

M(

iTs g

/G

)t

Resiko

PMTCT

T

* )

B/

(+ /N

g

) r

m sm

M /-

)

Labolatorium

)

) )

) n

TAHUN :

17

18

19

** : Tulis



20

21

22

23

24

pada salah satu kolom

25

26

*** : Tulis

27



28

29

30

31

nama obat yang diberikan

32

33

34

35

36

37

38

Obat TB : R : Rifampisin H : INH

39

40

41

42

43

44

45

Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol

46

47

48

49

50

51

52

53

Hal : …………………

K

e

KOHORT PERSALINAN IBU PUSKESMAS  ALAMAT TELP./FAX

Lembar: KIA - 5

:

PROVINSI

: BENGKULU

KELURAHAN

:

:

KOTA/KAB.

:

BIDAN

:

:

KECAMATAN

:

BULAN

:

Waktu Persalinan Kala I Aktif

Kala II

Bayi Lahir

NO. IBU

NAMA IBU l

l a g

g m

g a T

g

a T

g m

g aJ

n

m a g

aJ n a T

a

a T

h

B ra

2

1) Presentasi BK : Belakang Kepala PK : Puncak Kepala DH : Dahi

3

MK : Muka BG : Bokong

4

5

6

7

KK : kaki LLO : Letak Lintang/Obligue

8

9

10

11

12

e

P

ra e

a B

ku

n

iB

F

a

ka u

o

Oi

n je

a

se re a

C

d T a

sk

g In

g

n

2) Tempat Persalinan 1. Rumah 4. Puskesmas 2. Poskesdes 5. RB 3. Pustu 6. RSIA

14

15

16

17

7. RS 8. RS ODHA 9. Lain-lain

18

3) Penolong 1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan

19

20

as e

21

4. Dr. Umum 5. Dr. Spesialis 6. Lain-lain

d g n C

a

at e

) .f

la

B

(H

H( P

n

it t

Mi

ias

R

A

t a

i

/M

M/ u

iy

1 > <

23

24

7. Tidak ada

n t b

A B

a

K tos

A

V a

Ib

T a

or

Fasilitas Kesehatan

ni

P

a

nli

B

ek e

Keadaan

/

In

R IA

s L

. u R P

/M M/ H(

R

g

ni a

n

a L

S

(H

laS R

B

a

) )

in S

sar sm

lak

P H

D

in fe

s

is P

D

O b

25

26

27

28

29

*: Tulis jika ya / dilakukan Tulis bila tidak

30

31

32

33

34

35

36

** : Tulis  pada salah satu kolom

37

38

39

40

41

42

al bi T

O

M M

22

1

ri

) m aJ

t g

Komplikasi*

a m aJ

n

u

P 13

IA

u

k P

u

p

U

n e T

K n

tor s

a

n

a

et

itos lo

**

iPl

u s

g

 Alamat m

P

re U

p e

t

s

t a

a

ia

K

2

g

sa in

) 3

)

a

es

U 1

sr

n H

s

y

a

ta

e ia

nli Li

P

aJ n

n a

si

H

m

ir h

) 1

T

l a

m g

aJ n

ail

l a

ar ir

Kegiatan Rujukan

Integrasi Program**

Keadaan **f

t

n No.

Pelayanan

Manajemen  Aktif Kala III**

Persalinan

Plasenta Lahir

TAHUN :

43

*** : Ditulis Nama Obat Obat TB : R : Rifampisin Z : Pyrazinamide H : INH E : Ethambutol

P

u

PEMERIKSAAN IBU NIFAS PUSKESMAS  ALAMAT TELP./FAX

Lembar: KIA - 6

:

PROVINSI

: BENGKULU

KELURAHAN

:

:

KOTA/KAB.

:

BIDAN

:

:

KECAMATAN

:

BULAN

:

Registrasi

Tanda Vital

Pelayanan

Tanggal Pemeriksaan

No. IBU

Nama IBU

IA l)

)

Alamat

K g

e

Tanggal Persalinan

H )

m

1

K r

ku

h

iB

m( K

H

     © 

2

1) KF : KF-1 : 6 jam - 3 hari KF-2 : 8 hari - 14 hari KF-3 : 35 hari - 42 hari

3

4

2) Metode KB 1. Pil 2. Suntik 3. Implant 4. IUD

5

Kondom MOW MOP Cara Lain

6

7

*: Tulis  jika ya / dilakukan Tulis  bila tidak

8

9

V F

e

(T a

A

t

a d at

11

Komplikasi**

m

4

(

Mi

P

A C

D

e

t o

n a

as e

a

n

A

th ca

al

t

a b

o

re tuk

n to F O

p e P

13

14

** : Tulis  pada salah satu kolom

15

16

17

18

D H In

B

kes

r /

S

a L

B

AI R R

R .

u P

) ) M/

in

as

/M in a

n T

u

H( (H

R

g

a ib L

S

Ket

a -l S

e

in

a

la P

W

O 12

P

n

t

a b

inl sm

-l

k fe

a a

K

P P

s in

is

k n

t

Keadaan

a a n

ra Ti

Dirujuk Ke**

n )

x*

2

B

a i

ir

b

S

10

it.

e

ok

**

la

u /B

C 1

p

m/

a

o

u D T

Ib

sak

r l)

*

u

ai

n

to

u

F

Pelayanan KB

Integrasi Program

** *

No.

TAHUN :

19

20

*** : Tulis nama obat yang diberikan

21

22

23

24

25

26

Obat TB : R : Rifampisin H : INH Z : Pyrazynamid E Ethambutol

27

28

29

30

31

Hal : …………..