Kohort Ibu Nifas

KOHORT IBU NIFAS

DESA

:

PUSKESMAS

:

KABUPATEN / KOTA

TAHUN

: 20

:

KOHORT IBU NIFAS PUSKESMAS

: …………………………………………………………….

PROVINSI

: …………………………………………………………….

ALAMAT

: ……………………………………………………………. 

KABUPATEN

: …………………………………………………………….

TELP / FAX

: ……………………………………………………………. 

KECAMATAN

: …………………………………………………………….

Registrasi

Tanda Vital

Pelayanan C

No

Tanggal Periksa

No. Ibu

Nama Ibu

F

u

k

Ib to

o

B

/

©

u

A

it

V b

a

(T B

i u

h

u

D

t

ta

a S

*

T D

Alamat Dusun / Desa Tgl. Persalinan

Hr Ke

KF1)

(m m H g )

e

K

02

1). KF KF-1 : 6 jam – 3 hari KF-2 : 8 hari – 14 hari KF-3 : 36 hari – 42 hari

03

04

2) : Metode KB 1. MAL 2. Kondom 3. Pil 4. Suntik 5. Implant

05

6. 7. 8. 9.

IUD MOW MOP Cara Lain

06

*

07

: Tulis jika Ya / dilakukan Tulis X bila tidak

08

09

10

u l)

IA *

01

.

11

12

13

** : Tulis atu

pada salah

Lembar KIA DESA

: …………………………………………………………….

BIDAN

: …………………………………………………………….

BULAN

: …………………………………………………………….

Integrasi Program P 4 m

O

C D e

la a

A

s l)

a n

14

kolom

*

15

h B

s

a

** *

17

n

tu a

2

18

a

p

P

p

a

k

P

o m

a n

m g

19

Tulis nama obat yang diberikan

a

R

a in

22

23

24

25

Obat TB : R : Rifampisin H : INH Z : Pyrazynamid E : Ethambutol

a

K (H

t

g

a

28

n (H

e

/M in

27

la

-L S

B

26

u ib

a

S n

s

T in

P

L R /

li a

/

*** :

m

rs s

K s

21

e

IA

Keadaan

S

k -L

i

20

R e

B

.

R s

u in

D k

i

P a

H fe

s in

Dirujuk Ke **

L In

P li

k a

)

x

K S

k

k e

ra T

fe W

d o

16

la to

ti ti

e e

n n

* a

T

t ri

k m

A

P M

to

a

ri p

o t

b

e o

a

O a

Komplikasi **

E

F b

M

(K i/

Pelayanan KB

TAHUN : ……………………..

/M )

29

)

30

31

32

 –  3c