Tugas Farmakoterapi II
Oleh :
KIKI RISKADEWI 0911013104
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2012
1
1.
AMENORRHEA Amenorrhea adalah gangguan dalam sistem reproduksi wanita, sehingga membuatnya
tidak mengalami menstruasi secara rutin setiap bulannya. Amenorrhea terbagi dalam dua bagian yaitu amenorrhoe primer dan sekunder. Amenorrhea primer yaitu tidak adanya menstruasi pada usia 16 tahun dalam perkembangan seksual sekunder yang normal atau tidak adanya menstruasi pada usia 14 tahun karena tidak adanya perkembangan seksual sekunder yang normal. Amenorrhea sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama tiga siklus atau selama 6 bulan pada wanita yang sebelumnya mengalami menstruasi.
EPIDEMIOLOGI Pada populasi umum amenorrhea primer terjadi kurang dari 0,1%, sedangkan
amenorrhea sekunder 0,7% sampai 4% dan lebih sering terjadi pada wanita yang lebih muda dari 25 tahun dengan riwayat menstruasi yang tidak teratur.
ETIOLOGI Penyebab utama dari amenorrhea ini adalah kehamilan yang belum bisa dipastikan.
Sehingga tes kehamilan urin menjadi salah satu langkah pertama dalam evaluasinya. Untuk memudahkan diagnosis dan pengobatan, perlu dipertimbangkan organ yang terlibat dalam siklus menstruasi yang meliputi uterus, ovarium, hipofisis anterior, dan hipotalamus. Penyebab paling umum amenorrhea sekunder dalam urutan prevalensi adalah penekanan hipotalamus (33%), anovulasi kronis (28%), hiperprolaktinemia (14%), kegagalan ovarium (12%), dan gangguan rahim (7%) .
PATOFISIOLOGI Dalam penentuan etiologi dan patofisiologi amenorrhea harus dipertimbangkan organ
dalam hipotalamus,pituitary,ovarium dan uterus.
Sistem organ
Uterus/rahim
Kondisi
Asherman sindrom
Patofisiologi
Postcurettage / penempelan rahim pasca operasi
Kelainan rahim bawaan
Perkembangan uterus
2
yang abnormal Ovarium
Turner sindrom
Disgenesis gonad genetik kelainan lain
Anterior pituitary
Hipotiroid
Pengobatan(anti psikotik,verapamil)
Kehilangan folikel lebih awal
Racun gonad
Prolaktin menekan
(mensekresi adenoma)
Kelainan genetik yang lain
Kemoterapi/radiasi
Hipofisis prolaktin
Kurangnya folikel ovarium
Kegagalan ovarium prematur
sumbu HPO
TRH menyebabkan ↑ prolaktin, kelainan lain
↑ Prolaktin menekan sumbu HPO
Hipotalamus
"Fungsional" amenorrhea
↓ sekresi GnRH
hipotalamus
berdenyut tanpa adanya
Gangguan makan
kelainan lain
Latihan
Anovulasi / PCOS
↓sekresi GnRH berdenyut, ↓ FSH dan LH sekunder terhadap penurunan berat badan
↓ sekresi GnRH berdenyut, ↓ FSH dan LH sekunder untuk lemak tubuh rendah
Asynchronous gonadotropin dan produksi estrogen, pertumbuhan endometrium tidak normal.
3
a. Rahim / Outflow Saluran
Beberapa kelainan anatomi saluran kelamin wanita dapat menyebabkan amenore. Amenore primer adalah Anomali kongenital seperti himen imperforata atau agenesis rahim dapat diketahui dengan pemeriksaan. Amenore sekunder kondisi yang diperoleh dari saluran kelamin, seperti Sindrom Asherman atau stenosis servik. b. Ovarium
Fungsi ovarium yang normal sangat penting untuk terjadinya menstruasi. Ovarium harus merespons dengan tepat follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormon (LH) oleh estrogen dan mensekresi progesteron dalam urutan yang tepat untuk mempengaruhi pertumbuhan dan shedding endometrium. Kegagalan ovarium secara dini terjadi ketika folikel tidak layak tetap dalam ovarium. Seperti pada menopause, estrogen tidak akan diproduksi dalam jumlah yang cukup untuk merangsang pertumbuhan endometrium pada tidak adanya folikel. Pada seorang wanita muda dari 30 tahun, amenore karena Ovarium sangat berperan. Ovulasi diperlukan oleh folikel (badan estrogen yang mensekresi) untuk menjadi korpus luteum (badan progesteron yang mensekresi). Tanpa ovulasi, urutan yang tepat dari produksi estrogen, produksi progesteron, dan estrogen / progesteron penarikan tidak akan terjadi. Hal ini dapat mengakibatkan amenore. anovulasi bisa terjadi sekunder terhadap penyakit tiroid, kelebihan androgen (PCOS), atau kronis penyakit.
TERAPI NON FARMAKOLOGI Terapi nonfarmakologi untuk amenorrhea bervariasi tergantung pada penyebab
awalnya. Amenorrhea sekunder pada anoreksia kemungkinan mempengaruhi kenaikan berat badan. Pada wanita muda dengan olaraga yang berlebihan merupakan penyebab yang utama, dianjurkan untuk mengurangi olahraga.
TERAPI FARMAKOLOGI Untuk kondisi hypoestrogenik terkait dengan amenorrhea primer atau sekunder,
tersedia estrogen (bersama dengan progestin). Dapat diberikan dalam bentuk kontrasepsi oral (OC) atau patch estradiol. Adapun tujuan terapi estrogen pada kelompok pasien ini yaitu untuk
mengurangi
resiko
osteoporosis
dan
meningkatkan
kualitas
hidup.
Jika 4
hiperprolaktinemia diidentifikasi sebagai penyebab amenorrheae, penggunaan bromocriptine atau cabergoline, agonis dopamin, menghasilkan penurunan konsentrasi prolaktin dan dimulainya kembali menstruasi. Bromokriptin membutuhkan beberapa dosis per hari, tetapi cabergoline ditakar dua kali seminggu. Progestin telah lama digunakan untuk menginduksi perdarahan pada wanita dengan amenore sekunder. Beberapa faktor yang memprediksi khasiat progesteron yaitu konsentrasi estrogen ≥ 35 pg / mL dan ketebalan endometrium (semakin besar ketebalan, semakin besar jumlah perdarahan). Efektivitas progestin untuk amenore sekunder bervariasi tergantung pada formulasi yang digunakan. Adapun hasil yang diharapkan pada terapi amenore adalah untuk tuk mengembalikan siklus menstruasi normal. Selain itu, tujuan pengobatan meliputi pelestarian kepadatan tulang, pencegahan keroposan tulang, dan pemulihan ovulasi, sehingga meningkatkan kesuburan seperti yang diinginkan. Amenore akibat hipoestrogenisme dapat mempengaruhi kualitas hidup melalui induksi hot flashes (prematur kegagalan ovarium), dispareunia, dan, pada wanita sebelum pubertas, kurangnya sekunder seksual karakteristik dan tidak adanya menarche. Pengobatan pasien ini akan ditargetkan pada membalikkan efek ini.
5
2.
MENORRHAGIA Menorrhagia adalah kehilangan darah menstruasi lebih besar dari 80 ml per siklus.
Definisi ini telah menjadi pertanyaan akibat beberapa faktor termasuk kesulitan dalam menentukan jumlah kehilangan darah pada praktek kliniknya. Selain itu banyak juga terjadi pada wanita dengan menstruasi berat tetapi kehilangan darah kurang dari 80 mL karena pengobatan.
EPIDEMIOLOGI Tingkat menorrhagia pada wanita yang sehat berkisar antara 9% sampai14%
ETIOLOGI Penyebab menoragia dapat dibagi menjadi gangguan sistemik dan kelainan rahim
khusus, kehamilan, termasuk kehamilan intrauterin, kehamilan ektopik, dan keguguran, harus menjadi diagnosis diferensial yang utama untuk setiap wanita yang mengalami menstruasi berat. Dalam penelitian beberapa remaja dengan menoragia akut, gangguan perdarahan yang mendasari yaitu 3% sampai 13% dari presentasi ruang darurat. Meskipun menurut von Willebrand pada populasi umum penyakit ini terjadi 1%, prevalensinya pada wanita dengan menorrhagia dapat mencapai 20%. Awalnya terlihat sebagai menstruasi berat pada remaja. Hypothyroidism juga mungkin menyebabkan menstruasi berat. Rahim khusus penyebab menorrhagia lebih sering terjadi pada wanita yang lebih tua yang melahirkan anak dan termasuk fibroid, adenomiosis, endometrium polip, dan keganasan ginekologi.
TERAPI NON FARMAKOLOGI Intervensi non farmakologi untuk menorrhagia meliputi bedah yang umumnya
digunakan untuk pasien yang tidak memberikan respon pada pengobatan farmakologis. Intervensi ini dapat bervariasi berupa ablasi endometrium konservatif untuk hysterectomy.
TERAPI FARMAKOLOGIS Salah satu obat yang digunakan untuk menorrhagia yaitu obat antiinflamasi
nonsteroid (NSAID) yang digunakan hanya selama menstruasi. Penggunaan NSAID berhubungan dengan penurunan 20% hingga 50%
kehilangan darah pada 75% wanita.
Menorrhagia juga dapat diobati dengan AKDR-intrauterine device (IUD) dan merupakan perawatan yang sangat efektif yang berperan untuk mengurangi aliran menstruasi paling
6
sedikit 90%. Terapi progesteron baik selama fase luteal dari siklus menstruasi atau selama 21 hari, dimulai pada hari ke 5 setelah hari pertama haid, yang menyebabkan pengurangan 32% menjadi 50% pada kehilangan darah menstruasi. Namun, penggunaan progesteron belum terbukti lebih unggul dari obat-obat lainnya, termasuk penggunaan NSAID. Penggunaan progesteron tidak boleh bersamaan dengan benefit kontrasepsi.
7
3.
PENDARAHAN ANOVULATORY Perdarahan
anovulatori
adalah
terminologi
standar
yang
digunakan
untuk
menggambarkan perdarahan dari endometrium rahim sebagai akibat dari disfungsi sistem menstruasi, khususnya luka anatomi pada rahim. Pendarahan anovulatori juga disebut sebagai disfungsi atau pendarahan rahim yang tidak teratur.
EPIDEMIOLOGI Perdarahan anovulatoir adalah bentuk paling umum dari pendarahan rahim nonsiklik .
Sejauh ini PCOS adalah penyebab paling umum, dengan prevalensi berkisar antara 4% sampai 8% dalam berbagai laporan, tergantung pada kriteria diagnostik yang digunakan (misalnya, PCOS-NIH atau PCOSRotterdam). Penyebab umum lainnya pada wanita dewasa yaitu hiperprolaktinemia (Sekitar 10% kasus), hipotalamus amenorrhoe, juga dikenal sebagai hipogonadisme hipogonadotropik (sekitar 10% dari kasus), dan kegagalan ovarium prematur (sekitar 10% dari kasus). Penyebab umum lainnya pada wanita dewasa termasuk hiperprolaktinemia (sekitar 10% kasus) amenore, hipotalamus, juga dikenal sebagai hipogonadisme hipogonadotropik (sekitar 10% dari kasus), dan kegagalan ovarium prematur (sekitar 10% dari kasus). Penyakit tiroid dapat mencetus terjadinya anovulasi, dan sekitar 23% kasus hipotiroidisme dan 21% dari kasus hipertiroidisme berhubungan dengan menstruasi yang tidak teratur.
ETIOLOGI Kebanyakan remaja akan mengalami siklus anovulasi fisiologis dalam beberapa tahun
pertama setelah menarche karena hipotalamus-hipofisis-gonad sumbu mereka tepat pada waktunya. Namun, jika seorang remaja belum mengalami siklus menstruasi yang teratur dalam waktu 5 tahun, maka perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk penyebabnya, seperti PCOS, harus dipertimbangkan. Ketika menstruasi tidak teratur terkait dengan perdarahan yang signifikan, penting untuk mempertimbangkan gangguan perdarahan keturunan sebagai penyebabnya, terutama pada remaja. Wanita yang mengalami anovulasi dalam tahun reproduksinya harus dievaluasi penyebab patologisnya, termasuk PCOS, disfungsi tiroid, hiperprolaktinemia, penyakit hipofisis primer, kegagalan ovarium prematur, disfungsi hipotalamus, gangguan makan, penyakit adrenal, dan androgen penghasil tumor. Wanita di tahun perimenopause mungkin mengalami fisiologis siklus anovulatoir karena setiap waktu
8
kadar estrogen dapat menurun. Tanpa memandang usia, evaluasi untuk hiperplasia endometrium dan / atau kanker endometrium harus diperhatikan saat perempuan mengalami perdarahan yang berlebihan dengan siklus anovulasi. Ketika mempertimbangkan etiologi anovulasi, tidak jarang pada kondisi yang berdampingan (seperti PCOS dan hipotiroidisme), masing-masing memberikan kontribusi bagi wanita gejala konstelasi. Semua etiologi umum harus dipertimbangkan ketika mulai evaluasi untuk anovulasi.
PATOFISIOLOGI Siklus menstruasi normal terjadi melalui interaksi yang kompleks antara hipotalamus,
kelenjar pituitari, ovarium, dan endometrium. Dalam sebuah siklus ovulasi, ovarium menghasilkan folikel estrogen secreting yang merespon pelepasan FSH dari pituitari. Endometrium berproliferasi di bawah pengaruh produksi estrogen ini. Pada tingkat kritis konsentrasi estrogen, hipofisis diinduksi untuk menghasilkan "LH surge," yang menghasilkan kaskade of events di ovarium, yang berpuncak pada ovulasi. Setelah dibebaskan dari oosit, folikel menjadi
progesteron yang memproduksi korpus
luteum. Endometrium mengatur masuknya sekretori endometrium dengan adanya progesteron yang memadai. Jika konsepsi dan implantasi tidak terjadi, involusi korpus luteum diprediksi menyebabkan penurunan estrogen dan progesteron dan mengatur aliran menstruasi sebagai sloughs endometrium. Jika ovulasi tidak terjadi , progesteron tidak akan diproduksi, dan endometrium akan terus berproliferasi. Akhirnya endometrium akan menjadi begitu tebal dan tidak dapat didukung oleh produksi estrogen lanjutan. Hal ini akibat tidak terkontrolnya pengelupasan sporadis endometrium, karakteristik dari perdarahan yang tak terduga dan pendarahan berat anovulasi. Anovulasi dapat disebabkan oleh beberapa etiologi. Pada masa remaja, hipotalamus hipofisis mengalami ketidakdewasaan yang menyebabkan tidak terdapatnya LH surge yang diperlukan untuk ovulasi. Pada pasien anoreksia, hipotalamus kehilangan banyak pengeluaran denyut GnRH, yang menyebabkan rendahnya tingkat produksi FSH dan LH, cukup untuk produksi estrogen tetapi t idak cukup untuk menginduksi ovulasi.
9
10
TERAPI NON FARMAKOLOGI Pemilihan terapi non farmakologi untuk pendarahan anovulasi tergantung pada
penyebab yang mendasarinya. Pada wanita usia reproduksi dengan PCOS, penurunan berat badan mungkin bermanfaat. Pada wanita usai melahirkan atau yang belum memberikan respon medis, ablasi endometrium atau reseksi dan histerektomi merupakan pilihan bedah. Pemilihan prosedur harus didasarkan pada keputusan bersama dengan pasien. Dalam jangka pendek, ablasi tampaknya mengakibatkan kurangnya morbiditas dan periode pemulihan lebih pendek. Namun, sejumlah besar wanita akhirnya menjalani histerektomi dalam 5 tahun berikutnya.
TERAPI FARMAKOLOGIS Estrogen adalah pengobatan yang dianjurkan untuk pendarahan akut parah karena
dapat menstabilkan endometrium. Setelah penggunaan
estrogen untuk mengontrol
perdarahan akut, terapi lanjutan mungkin diperlukan untuk mencegah kambuhnya. Penggunaan OC memenuhi kondisi ini dan memberikan kontribusi untuk memprediksi siklus menstruasi. Kontrasepsi oral membantu mencegah pendarahan anovulatoir berulang dengan menyediakan progestin dan hormon penekan ovarium dan produksi adrenal androgen. Secara tidak langsung, meningkatkan hormon seks- mengikat globulin (SHBG). SHBG mengikat androgen dan mengurangi konsentrasi yang bersirkulasi. Untuk wanita dengan tingkat androgen yang tinggi dan tanda-tanda yang terkait (misalnya, hirsutisme), kontrasepsi oral yang mengandung ≤ 35 mcg etinil estradiol adalah pengobatan pilihan. Secara teoritis, penggunaan OC dengan progesteron memiliki dampak lebih besar pada peningkatan SHBG dan dapat dijadikan pertimbangan, namun sampai saat ini tidak ada
kontrasepsi pilihan yang terbaik bagi para perempuan (misalnya, mereka
dengan PCOS) . Pada wanita yang kontraindikasi dengan estrogen atau dengan efek samping yang tidak dapat diterima, yang hanya mengandung produk progesteron sebaiknya diperhatikan. Pertimbangan ini untuk wanita yang mengalami menorrhagia berhubungan dengan pendarahan anovulatori. Pada wanita dengan PCOS, penggunaan depot dan MPA oral intermiten akan menekan gonadotropin pituitari dan sirkulasi androgens. Penggunaan progesteron siklik dapat berkhasiat pada wanita yang lebih tua dari 40 tahun yang mengalami perdarahan anovulatoir.
11
Secara khusus, jika kehamilan bukan hasil yang diinginkan dari pengobatan, pilihan lain adalah progesteron yang mengandung levonorgestrel IUD. Penggunaan
metformin
dan
thiazolidinediones,
termasuk
pioglitazone,
akan
meningkatkan sensitivitas insulin. Pada pasien dengan PCOS, ini dikaitkan dengan penurunan konsentrasi androgen yang beredar, peningkatan ovulasi dan peningkatan toleransi glukosa. Penggunaan ini dapat dikaitkan dengan peningkatan SHBG yang terjadi melalui peningkatan sensitivitas insulin. Metformin dan thiazolidinedione digunakan untuk perdarahan anovulatoir yang berhubungan dengan PCOS yang bermanfaat tidak hanya untuk perdarahan anovulatoir dan kesuburan tetapi juga untuk meningkatkan toleransi glukosa dan penurunan keseluruhan risiko penyakit jantung jangka panjang. Bagi wanita yang sedang hamil, metformin kategori B untuk kehamilan, dan pioglitazone dan rosiglitazone adalah kategori C. Jika tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan kesuburan melalui induksi ovulasi, klomifen sitrat merupakan pilihan. Pengobatan dengan 50 mg / hari selama 5 hari dapat dimulai antara hari ke 3 dan ke 5 dari siklus menstruasi. Hal ini sering terjadi setelah induksi penarikan perdarahan dengan progesteron seperti MPA 10 mg per hari secara oral selama 10 hari. Jika ovulasi tidak terjadi dengan dosis klomifen, maka dosis mungkin perlu ditingkatkan menjadi 100 mg / hari. Dalam kasus yang jarang terjadi, dapat ditingkatkan 50 mg bertahap sampai 250 mg / hari.
12
4.
DISMENORE Dismenore adalah salah satu keluhan ginekologi yang paling umum ditemui. Hal ini
didefinisikan sebagai kram nyeri panggul yang terjadi pada atau sesaat sebelum menstruasi. Dismenore primer menyebabkan rasa sakit di pengaturan anatomi panggul normal dan fisiologi. Dismenore sekunder dikaitkan dengan patol ogi panggul yang mendasarinya.
EPIDEMIOLOGI Tingkat kejadian dismenore yaitu antara 20% sampai 90%. Kehadirannya mungkin
berhubungan dengan gangguan yang signifikan saat bekerja dan sekolah. Faktor risiko termasuk usia muda, menstruasi berat, nulliparity, menarke dini, dan perokok.
ETIOLOGI Untuk sebagian besar pasien, dismenore terkait dengan siklus ovulasi yang normal
siklus dan anatomi panggul normal. Hal ini disebut sebagai primer, atau fungsional, dismenore. Namun, sekitar 10% dari remaja dan dewasa muda mengalami menstruasi yang menyakitkan, suatu penyebab yang mendasar yang ditemukan pada anatomis atau fisiologis.
PATOFISIOLOGI Mekanisme yang paling signifikan untuk dismenore primer adalah pelepasan
prostaglandin dan leukotrien ke dalam cairan menstruasi,dimulai suatu respon inflamasi dan mungkin vasopresin yang menyebabkan vasokonstriksi. Penyebab dismenore sekunder termasuk stenosis serviks, endometriosis, infeksi panggul,sindrom kemacetan panggul, polip rahim atau leher rahim, fibroid rahim, penghalang saluran kelamin luar, dan panggul adhesions. Kehamilan dan keguguran harus diperhatikan pada dismenore.
TERAPI NON FARMAKOLOGI Beberapa terapi non farmakologi digunakan untuk mengatasi dismenore diantaranya,
terapi panas topikal, olahraga, dan diet vegetarian rendah lemak untuk mengurangi intensitas dismenore. Perubahan diet dapat mempersingkat durasi dismenore. Aplikasi panas topikal melalui sebuah patch perut selama 12 jam / hari berturut-turut telah terbukti sama efektifnya dengan 400 mg ibuprofen dosis tiga kali sehari. Karena topikal panas, olahraga, dan perubahan pola makan tidak memberikan efek sistemik, terkait dengan sedikit atau tanpa resiko dibandingkan dengan pilihan farmakologis yang ada. Pilihan non farmakologi lainnya
13
yang tersedia untuk digunakan setelah intervensi farmakologis gagal dilakukan adalah penekanan saraf listrik transkutaneustranskuta, akupresur, dan acupuncture.
TERAPI FARMAKOLOGIS Mengingat peran prostaglandin dalam patofisiologi dismenore, NSAIDs adalah
pengobatan
pilihan awal. Yang paling umum digunakan yaitu naproxen dan ibuprofen.
Semua NSAID memiliki kecenderungan untuk menyebabkan gangguan pencernaan dan ulserasi, sehingga mereka harus diberikan dengan makanan atau susu untuk meminimalkan efeknya. Pilihan agen diatas dari yang lainnya mungkin didasarkan pada biaya, kenyamanan, dan kepercayaan pasien. Pemberian dosis awal (dua kali biasanya untuk dosis tunggal) dari NSAID yang digunakan, diikuti dengan dosis yang biasanya dianjurkan sampai gejalanya teratasi. Rekomendasi alternatif untuk memulai NSAID pada awal menstruasi atau mungkin bahkan pada hari sebelumnya dan melanjutkan perawatan di sekitar waktu munculnya gejala. Untuk pasien yang kontraindikasi dengan NSAID, preparat hormonal harus dipertimbangkan. Acetaminophen lebih rendah dari pada NSAID untuk pengobatan gangguan ini. Kontrasepsi oral efektif dalam meningkatkan dismenore dengan menghambat proliferasi jaringan endometrium. Penurunan ini memberikan kontribusi jaringan untuk pengurangan derivat prostaglandin dalam endometrium yang menyebabkan nyeri panggul. Percobaan 2 sampai 3 bulan dari dosis OC diperlukan untuk menentukan apakah pasien akan memberi respon terapi. Pemulihan signifikan pada dismenore ringan, sedang, dan berat telah tercatat dengan penggunaan kontrasepsi oral. Preparat ini memiliki manfaat lain, seperti pencegahan kehamilan, meningkatkan jerawat, dan mengurangi risiko kanker ovarium. Meskipun formulasi monophasic mungkin lebih berkhasiat untuk indikasi ini, namun bukti yang mendukung terbatas. Depot MPA dapat dipertimbangkan untuk pengobatan dismenore. Karena nyeri panggul dari dismenore berkaitan dengan prostaglandin yang dilepaskan selama menstruasi, maka amenorrhae penyebab dismenore akan dihilangkan. Produk lain progesteron untuk pengobatan dalam mengatasi dismenore adalah AKDR-LNG. Data Observasional menunjukkan kemampuannya untuk mengurangi dismenore dari 60% menjadi 29% setelah 3 tahun penggunaan, begitupun dengan depot MPA, pengurangan ini seperti efek sekunder dalam mengurangi aliran menstruasi. Kontrasepsi oral efektif dalam meningkatkan dismenore dengan menghambat jaringan proliferasi endometrium. Penurunan ini memberikan kontribusi jaringan untuk pengurangan endometrium yang diturunkan prostaglandin yang menyebabkan panggul pain. Percobaan 2 14
sampai 3 bulan dari dosis OC diperlukan untuk menentukan apakah pasien akan merespon therapy.Perbaikan yang Signifikan dalam dismenore ringan, sedang, dan berat telah terbukti dengan penggunaan kontrasepsi oral. Agen ini memiliki manfaat lain, seperti pencegahan kehamilan, meningkatkan jerawat, dan mengurangi risiko kanker ovarium. Depot MPA dapat dipertimbangkan untuk pengobatan dismenore,kemampuannya untuk membuat amenorrheic kebanyakan pasien dalam waktu 1 tahun dari penggunaan. Karena nyeri panggul dari dismenore adalah berkaitan dengan prostaglandin yang dilepaskan selama mens.Produk lain progesteron yang dipertimbangkan untuk mengobati dismenore adalah AKDR-LNG. Data observasi
menunjukkan kemampuannya untuk mengurangi dismenore dari 60% menjadi
29% setelah 3 tahun penggunaan .
15
5.
PREMENSTRUAL SINDROM DAN PREMENSTRUAL DYSPHORIC GANGGUAN PMS adalah gejala konstelasi termasuk gangguan mood ringan dan gejala fisik yang
terjadi sebelum menstruasi dan berakhir dengan inisiasi dari menstruasi.
EPIDEMIOLOGI Sampai dengan 90% dari wanita mengalami satu atau lebih gangguan mood atau
gejala somatik sebelum atau selama menstruasi dalam siklus ovulasi. Gejala umum termasuk suasana hati dysphoric, lekas marah, kecemasan, gangguan tidur, perubahan nafsu makan, kurang konsentrasi, retensi cairan, nyeri payudara, dan berbagai jenis sindrom nyeri.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI PMDD adalah gangguan kejiwaan yang kompleks dengan beberapa penentu biologis,
psikologis, dan sosial budaya. Meskipun perubahan hormonal siklik berkaitan dengan PMS dan PMDD. Ketika ovulasi ditekan dengan pengobatan atau pembedahan maka gejala membaik. Beberapa bukti menunjukkan bahwa gejala PMS dan PMDD ada kaitannya dengan rendahnya tingkat progesteron metabolit allopregnanolone sentral yang aktif dalam fase luteal dan / atau lebih rendah kortikal kadar asam γ -aminobutyric padafase folikular. Wanita dengan PMS dan PMDD menunjukkan peningkatan kepekaan terhadap progesterone. Sejumlah studi menunjukkan adanya hubungan antara PMS dan PMDD dengan rendahnya kadar serotonin. Sebuah studi menunjukkan bahwa, meskipun gejala efektif yang sama, fungsi hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) dalam PMS dan PMDD berbeda dari yang terlihat pada gangguan depresi. Secara khusus, wanita dengan PMS menunjukkan penurunan rangsangan terhadap respon axis HPA, sedangkan tanggapan ini meningkat pada wanita dengan gangguan depresi. Meskipun beberapa studi lintas budaya menunjukkan bahwa gejala fisik PMS adalah konsisten pada budaya, gejala afektif negatif adalah bagian dari "Menstruasi sosialisasi" yang negatif pada budaya barat.
16
TERAPI NON FARMAKOLOGI Intervensi gaya hidup harus dimulai dan diikuti selama 2 bulan saat pasien mulai
menunjukkan gejala, meskipun kurangnya intervensi signifikan yang mendukung kemanjuran data percobaan klinis menurut laporan ada. Beberapa p erubahan gaya hidup untuk wanita dari yang ringan sampai sedang pada gejala pramenstruasi termasuk mengurangi asupan kafein, gula, dan sodium dan meningkatkan olahraga. Vitamin dan mineral, seperti vitamin B6 (50100 mg setiap hari) dan kalsium karbonat (1.200 mg setiap hari), telah diamati untuk membantu mengurangi gejala fisik yang terkait dengan PMS. Sebuah peninjauan uji klinis menyimpulkan bahwa pilihan tersebut tidak memiliki efikasi dan data keamanan dan karena itu tidak boleh direkomendasikan: obat-obatan herbal, obat homeopati, suplemen makanan, relaksasi, pijat terapi, pijat refleksi, perawatan chiropractic, dan biofeedback.
TERAPI FARMAKOLOGIS Jika gejalanya menetap setelah 2 bulan dan gaya hidup modifikasi, terapi
farmakologis dapat dipertimbangkan untuk penanganan PMDD. Selama dekade terakhir, penggunaan selektif serotonin reuptake inhibitor (SSRI) untuk gangguan ini telah diamati secara signifikan.
17
Penelitian telah menunjukkan hasil yang relatif sangat positif terhadap sebagian gejala yang berkaitan dengan PMDD. Agen alternatif lain yang telah diamati diantaranya selektif serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor venlafaxine, serta kontrasepsi oral, trisiklik antidepresan, dan agonis GnRH. Terapi farmakologis lini pertama untuk pengobatan PMDD adalah SSRIs seperti citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, dan sertraline. Obat ini baik diberikan terus menerus atau hanya selama fase luteal dari siklus menstruasi. waktu yang ideal untuk memulai terapi tidak diketahui (lihat Kontroversi Klinis), dan bukti baru menunjukkan keberhasilan apabila dimulai pada awal gejala. SSRI berkhasiat di lebih dari setengah dari pasien yang diobati dibandingkan dari mereka yang menerima placebo. Beberapa penelitian melaporkan 50% atau lebih,pengobatan dengan SSRI lebih memberikan efek dibandingkan dengan baseline. Peningkatan ini tercatat selama siklus pertama penggunaan.
18
6.
DISFUNGSI EREKSI Disfungsi ereksi adalah kegagalan untuk mencapai ereksi yang dibutuhkan untuk
hubungan seksual,yang dikenal pula dengan istilah impotensi.
EPIDEMIOLOGI Terjadinya disfungsi ereksi cukup pada pria yang lebih muda dari 40 tahun.
Massachusetts Studi Aging Male, survei cross-sectional dari sampel acak sebanyak 1290 orang di wilayah Boston, dilakukan selama periode dari tahun 1987 sampai 1989. Ini melaporkan prevalensi keseluruhan dari 52% untuk setiap tingkat disfungsi ereksi pada pria berusia 40 sampai 70 tahun, dengan prevalensi 40% pada pria berusia 40 tahun, dan prevalensi 67% pada pria berusia 70 tahun.Dalam penemuan terbaru Health Professional Follow-Up Study lebih dari 31.000 laki-laki berusia 53 sampai 90 tahun, prevalensi disfungsi ereksi adalah 33%. Walaupun disfungsi ereksi terkadang diasumsikan sebagai gejala proses penuaan pada pria, namun hal ini masih tidak jelas apakah kejadian berkaitan secara langsung dengan peningkatan usia pasien. Disfungsi ereksi mungkin merupakan hasil dari kondisi medis pasien (misalnya, hipertensi, arteriosklerosis, hiperlipidemia, diabetes melitus,atau gangguan kejiwaan) atau mungkin dari obat yang pasien gunakan untuk mengobati penyakitnya. Sebagai contoh, hingga 50% pasien dengan diabetes mellitus menyebabkan disfungsi ereksi, dan obat seperti β-bloker berhubungan dengan tingginya insiden disfungsi ereksi.
ETIOLOGI
PATOFISIOLOGI DE dapat terjadi karena abnormalitas pada salah satu dari 4 sistem(pembuluh
darah,saraf,hormonal,dan psikologis)yang diperlukan untuk ereksi normal atau karena kombinasi beberapa abnormalitas. Disfungsi ereksi yang dikarenakan masalah pembuluh darah,saraf,atau hormonal disebut disfungsi ereksi organic. Disfungsi ereksi yang disebabkan abnormalitas dari system ke empat misalnya penerimaan psikologis pasien terhadap ransangan seksual disebut juga disfungsi ereksi psikogenik.
19
Penis memiliki dua corpora kavernosa yang memiliki banyak sinus saling berkaitan yang berisi darah yang menyebabkan ereksi. Penis juga mempunyai satu korpus spinosum yang mengelilingi uretra dan membentuk kelenjer penis. Asetilkolin bekerja sama dengan neurotransmitter lain (missal guanilat monofosfat siklik, adenosin monofosfat sikilik,polipeptida intestine vasoaktif) untuk memproduksi vasodilatasi arteri penis sehingga terjadi ereksi. Beberapa penyebab disfungsi ereksi organik adalah penyakit yang menyebabkan terhambatnya alirann darah ke corpora kavernosum, terhambatnya konduksi saraf ke otak dan penyakit-penyakit yang berkaitan dengan hipogonadisme. Beberapa penyebab disfungsi ereksi psikogenik adalah malaise,rasa gugup/depresi reaktif saat akan berhubungan seks ,sedasi,penyakit Alzheimer,penyakit hipotiroidisme,dan gangguan mental. Pasien dengan disfungsi ereksi psikogenik umumnya memiliki respon yang lebih tinggi terhadap gangguan dibandingkan pasien dengan disfungsi ereksi organic Kebiasaan social(seperti merokok,minum-minuman beralkohol yang berlebihan) juga dapat menyebabkan disfungsi ereksi.
TERAPI NON FARMAKOLOGI
1.
Alat kesehatan Vacuum Erectin Devices(VEDs)merupakan terapi pilihan pertama untuk pasien yag
telah berumur(tua). VEDs sebaiknya dibatasi untuk pasien yang memiliki hubungan seksual yang stabil karena onset kerja yang lambat yaitu sekitar 30 menit. Untuk memperpanjang ereksi,pasien dapat juga menggunakan pita penyempit atau cincin tensi(tension ring) yang ditempatkan pada pangkal penis untuk mempertahankan darah arteriolar dan menurunkan aliran vena keluar dari penis. VEDs dapat digunakan sebagai terapi kedua setelah kegagalan penggunaan obat oral dan Injeksi. Penambahan alprostadil pada VEDs dapat meningkatkan laju respon. VEDs dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sickle cell . VEDs harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang sedang menggunakan warfarin karena dapat menyebabkan priapisme dengan mekanisme yang belum diketahui secara jelas. 2.
Operasi Pemasukan prosthesis penis dengan operasi merupakan pengobatan yang paling
invasive untuk disfungsi ereksi yang digunakan setelah gagal menggunakan pengobatan 20
kurang invasive dan untuk pasien yang tidak dapat menerima pengobatan lain. Efek samping dari pemasukan prosthesis termasuk onset infeksi dini atau lambat,kegagalan mekanik dan erosi pada saluran penis.
TERAPI FARMAKOLOGI
a)
Inhibitor fosfodiesterase Fosfodiesterase mperantarai katabolisme dari guanilat monofosfat siklik,suatu
neurotransmitter vasodilator di jaringan. Kecuali dinyatakan lain,informasi umum berlaku untuk seluruh kelas fosfodiesterase inhibitor,sildenafil diberi tanda khusus karena sildenafil merupakan obat pertama yang dipasarkan dan paling banyak dipelajari. Agen palinh baru yaitu tadalafil dan vardenafil memiliki profil farmakokinetik yang berbeda. Inhibitor fosfodiesterase merupakan isoenzim selektif tipe 5 pada jaringan genital. Penghambatan isoenzim ini pada jaringan non genital seperti jaringan nonvaskuler,otot polos trakeal dan platelet)dapat meyebabkan efek samping.inhibitor fosfodiesterase merupakan terapi lini pertama untuk pasien yang usianya lebih muda. Sildenafil 25 hingga 100 mg,menginduksi ereksi memuaskan 56% sampai 82% pasien. Untuk respon terbaik,pasien harus melakukan stimulasi seksual. Untuk respon tercepat,pasien harus mengkonsumsi sildenafil dalam keadaan lambung kosong sedikitnya 2jam sebelum makan. Dua agen lain dapat diminum tanpa dipengaruhi makanan. Untuk absorbs maksimal,pasien harus menghindari konsumsi sildenafil atau fardenafil bersamaan dengan makanan yang berlemak. Makanan berlemak tidak mempengaruhi absorbsi dari tadafil. Jika dosis pertama tidak efektif,pasien dapat mencoba 5-8 dosis. Beberapa pasien dapat memperoleh
keuntungan
dari
peningkatan
dosis
hingga
100
mg
sildenafil,20mg
fardenafil,atau 20 mg tadalafil. Pasien harus menghindari penggunaan dosis yang melebihi dosis resep karena dosis yang lebih tinggi tidak meningkatkan respon. Tergantung pada inhibitor fosfodiesterase,dosis harus dikurangi pada pasien yang berusia lanjut,pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal atau yang menerima inhibitor sitokrom P450 3A4. Pada dosis biasa,efek samping yang umum terjadi adalah sakit kepala,muka kemerahan,dyspepsia,kongesi hidung dan pusing. Sildenafil dan vardenafil menurunkan tekanan darah sistol/diastole sebanyak 8 hingga 10/5 hingga 6 mmHgosis diberikan. Meskipun kebanyakan pasien
asimtomatik,antihipertensi multiple,nitrat dan based line
hypotension dapat meningkatkan resiko efek samping. Walaupun tadafil tidak menurunkan tekanan darah,tapi zat ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit 21
kardiovaskuler. Inhibitor fosfodiesterase harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan resiko renitis pigmentosa . pasien yang berpengalaman kehilangan penglihatan scara tiba-tiba harus dievaluasi sebelum melanjutkan pengobatan. Tadafil ikarenakan hubungannya dengan skit otot dan punggung yang ditemui pad 7-30% pasien. Inhibitor fosfodiesterase dikontraindikasikan pada pasien yang mengkonsumsi nitrat. Inhibitor fosfodiesterase tidak boleh diadministrasikan selama 4 jam bersamaan dengan antagonis sdrenergik. b)
Regimen penggantian testosterone Regimen penggantian testosterone mengembalikan kadar testosterone hingga rentang
normal. Regimen ini diindikasikan untuk pasien simtomatik dengan hipogondisme sebagai konfirmasi dengan konsentrasi testosterone rendah. Meskipun dapat mengobati disfungsi ereksi secara langsung,regimen penggantian testosterone dapat mengobati disfungsi ereksi secara sekunder dengan oeningkatan libido. Biasanya dalam beberapa hari atau minggu dari mulainya
terapi,regimen
dapat
mengembalikan
kekuatan
otot,hasrat
seksua
dan
meningkatkan mood. Testosterone dapat diberikan secara oral,parenteral,atau transdermal. Regimen injeksi lebih disarankan dikarenakan efektifitasnya,tidak mahal,dan tidak memiliki masalah BA,atau efek samping hepatotoksik dibanding regimen iral. Testosterone patch dan gel lebih mahal dibandingkan sediaan lain dan digunakan pada pasien yang tidak dapat menerima sediaan injeksi. Sebelum memulai menggunakan pengganti testosterone,pasien umur 40 tahun atau lebih harus di screening untuk mengetahui adanya hyperplasia prostat benigna dan kanker prostat. Untuk menjamin pengujian pengobatan yang memadai,pasien harus melakukan pengobatan secara continue selama 2-3 bulan. Obat pengganti testosterone dapat menyebabkan retensi natrium yang dapat meniingkatkan berat badan atau memperparah hipertensi,gagal jantung kongesti dan edema,ginekomastia dan polisitemia. Testosterone eksogen juga bisa memperparah hyperplasia prostat benigna dan mempercepat pertumbuhan kanker prostat. Pengganti testosterone oral dapat menyebabkan hepatotoksik,peningkatan aktifitas enzim transaminase hati ringan hingga penyakit hati yang serius. c)
Alprostadil Alprostadil atau prostaglandin E1,menstimulasi adenil siklase untuk meningkatkan
produksi adenosine monofosfat siklik,yaitu suatu neurotransmitter yang meningkatkan aliran darah ke corpora dan pengisian daerah ke daerah tersebut. Alprostadil dapat digunakan 22
sebagai terapi tunggal untuk manajemen disfungsi ereksi dan umum diresepkan ketika gagal dengan VEDs dan dengan inhibitor fosfodiesterase,serta pasien-pasien yang tidak bisa menggunakan kedua terapi tersebut. Intrauretral alprostadil,125 hingga 1000mcg harus diberikan 5 hingga 10 menit sebelum berhubungan. sebelum pemberian,pasien harus mengosongkan kandung kemih secara lengakap. Penggunaan lebih dari 2 kali sehari tidak direkomendasikan . pasangan wanita mengalami rasa panas pada vagina,gatal,dan nyeri mungkin berhubungan dengan transfer alprostadil dari uretralaki-laki ke vagina selama berhubungan. d)
Injeksi intrakavernosa Alprostadil intrakavernosa efektif pada 70-90% pasien. Namun,terdapat proporsi pasien
yang tinggi yang berhenti menggunakan karena kurang efektif, ketidaknyamanan penggunaan, tidak alami, ereksi tidak spontan, fobia jarum, ketertarikan yang kurang, dan terapi yang mahal. Alprostadil intrakavernosa sudah digunakan secara sukses yang dikombinasikan
dengan
alat
papaverin,fentolamin,atropine)
ereksi dengan
vakum
atau
mekanisme
aksi
agen
vasoaktif
(seperti
yang
berbeda.
Inhibitor
fosfodiesterase tidak ditambahkan kedalam intrakavernosal alprostadil karena bisa menyebabkan perpanjangan ereksi dan priapisme. Alprostadil intrakavernosa bekerja cepat dengan onset 5-15 menit. Durasi kerja tergantung dosis dan biasanya dalam rentang dosis yang biasa diberikan,obat bekerja sedikitnya selama 1jam. Dosis biasa alprostadil intrakavernosaadalah 10-20 mcg, dosis maksimal 60mcg. Pasien harus memulai dengan dosis awal 1,25 mcg dan ditingkatkan dari 1,25 sampai 2,5 mcg dalam interval 30 menit yang merupakan dosis terendah yang menghasilkan ereksi selama 1jam dan tidak menghasilkan efek samping. Dalam prktek klinik,bagaimapun kebanyakan pasien memulai dengan 10 mcg dan dititrasi dengan cepat. Untuk meminimalisasi resiko komplikasi, pasien harus menggunakan dosis efektif terendah. Alprostadil
intrakavernosa
harus
diinjeksikan
5-10
menit
sebelum
berhubungan
menggunakan injeksi 0,5 inci,no 27 atau 30 ja rum atau menggunakan auto injector. Penggunaan maksimum dari injeksi adalah sehari sekali dan tiga kali seminggu. Intrakavernosa alprostadil umum ber hubungan dengan efek samping local, biasanya selama tahun
pertama terapi. Efek samping meliputi plak kavernosa atau fibrosis pada daerah
injeksi,nyeri penis dan priapisme. Nyeri penis umumnya berupa nyeri sedang,tetapi priapisme membutuhkan tindkan medis segera. 23
Terapi injeksi intrakavernosa harus digunakan secara hati-hati pada pasien yang dengan risiko priapisme (misal penyakit sickle sel atau gangguan limfoproliferatif) dan komplikasi pandarahan sekunder oleh injeksi.
Adapun tujuan pengobatan DE adalah meningkatkan kuantitas dan kualitas dari ereksi penis untuk hubungan seksual. Pendekatan umumnya adalah melakukan langkah pertama dalam penanganan disfungsi ereksi dengan mengidentifikasi dan jika mungkin mencegah factor penyebab. Psikoterapi dapat digunakan sebagai monoterapi untuk disfungsi ereksi psikogenik atau sebagai tambahan untuk penanganan spesifik. Pilihan pengobatan meliputi penggunaan alat medic,obat-obatan dan operasi. Walaupin tidak ada pilihan yang ideal,cara yang paling tidak invasive menjadi pilihan pertama.
24
25
