NA"A : FI#$I "% &I'$A& K(LAS : IIB DI) K(P($A*A K(P($A*A+AN +-AS: P$OS(S DAN DOK"(N+ASI Saran Penggunaan Label Diagnosis Gunakan diagnosis ini pada pasien yang tidak menunjukan tanda-tanda tetapi beresiko mengalami gangguan pada permukaan kulit atau kerusakan lapisan kulit , jika tindakan pencegahan tidak di lakukan. Adanya lebih dari satu faktor resiko resiko meningkatkan kecenderungan kerusakan kerusakan kulit apabila resiko resiko kerusakan integritas kulit terjadi akibat akibat imobilisa imobilisasi si dan bila system system tubuh tubuh yang lain juga juga ber beresik esiko o ter terhada hadap, p, pert pertim imba bang ngka kan n peng penggu guna naan an diag diagno nosi sis s resik esiko o disu disuse se syndrome. NANDA Kerusakan inntegritas kulit ,resiko
NOC
NIC
issue integrity : skin and ucous membranes $emodialys akses Kriteria hasil : *ntegritas kulit yang baik bias di pertahankan (sensasi,elastisit as,temperature, hidrasi,pigmenta si idak ada luka/lesi pada kulit erfusi jaringan baik enunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang ampu melindungi kulit dan mempertahanka n kelembaban kulit dan peraatan alami
Pressure anageent Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar $indari kerutan pada tempat tidur kulit agar aga kebersihan kulit tetap bersih dan kering obilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap dua jam sekali onitor kulit akan adanya kemerahan 0leskan lotion atau minyak /baby oil pada daerah yang tertekan onitor akti+tas dan mobilisasi pasien onitor status nutrisi pasien emandikan pasien dengan sabun dan air hangat Insision site !are embersihkan , memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang di tutupi dengan jahitan,klip atau straples onitor proses kesembuhan area insisi onitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi 1ersihkan area sekitar jahitan atau staples , menggunakan lidi kapas steril Gunakan preparat antiseptic, sesuai program Ganti balutan pada inter2al aktu yang sesuai biarkan
•
•
Defnisi : perubahan/gangguan epidermis dan atau dermis : Batasan karakteristik : Kerusakan lapisan l apisan kulit Kerusakan (dermis Gangguan permukaan kulit (epidermis Faktor yang berhubungan : !ksternal : "at kimia, radiasi #sia yang ekstrim Kelembapan $ipertermia, hipotermia %aktor mekanik (mis, gaya gunting &shearing forces' edikasi )embab *mobilitasi +sik *nternal : erubahan status cairan erubahan pigmentasi erubahan turgor %aktor perkembangan Kondisi Kondisi ketidak •
•
•
• •
•
•
•
•
seimbangan nutrisi(mis.obesita s,emasiasi enurunan imunologis enurunan sirkulasi Kondisi gangguan metabolic
luka tetaap terbuka(tidak di balut sesuai program
